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關(guān)于腦外傷的處理原則及進(jìn)展第1頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.臨床救治急診室的急救和診斷;正確和及時(shí)的手術(shù);腦水腫和顱內(nèi)高壓的防治;并發(fā)癥的防治;內(nèi)環(huán)境的維持;良好的康復(fù)治療。
第2頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.1.急診室的急救和診斷內(nèi)容:呼吸道通暢、糾正休克、心肺復(fù)蘇、制止大出血;目的:糾正導(dǎo)致加重繼發(fā)性腦損傷的腦缺血和腦缺氧,減少“二重?fù)p傷”;注意顱腦損傷的診斷和合并傷的診治。第3頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.2.正確和及時(shí)的手術(shù)一旦確定手術(shù),應(yīng)爭(zhēng)分奪秒;手術(shù)去骨瓣減壓傾向于大骨瓣開(kāi)顱,小骨瓣減壓常造成術(shù)后的窗口疝;
第4頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.3.腦水腫和顱內(nèi)高壓的防治仍然是神經(jīng)外科的一個(gè)難題;脫水劑、過(guò)度通氣、腦室引流、巴比妥療法、大劑量糖皮質(zhì)激素、低溫治療。
第5頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.4.并發(fā)癥的防治低氧血癥的糾正;肺部感染的防治;消化道出血的防治;癲癇的防治;深靜脈血栓的防治。第6頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.5.內(nèi)環(huán)境的維持正常體溫或稍低體溫的維持;正常電解質(zhì)的維持;正常血?dú)獾木S持;肝腎功能的維持;營(yíng)養(yǎng)的支持。第7頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六I.6.良好的康復(fù)治療護(hù)理工作的重要性;接觸社會(huì)與增加非特異性刺激的重要性;盡早回到生活環(huán)境有利于患者的康復(fù);長(zhǎng)期昏迷的治療:音樂(lè)刺激、催醒藥物、高壓氧治療第8頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.常見(jiàn)臨床情況低鈉血癥;高鈉血癥;高血糖;肺部并發(fā)癥;心電圖改變;肝功能損害;急性腎功能衰竭;腦梗塞;多器官功能不全綜合征
第9頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.1.低鈉血癥ADH不適當(dāng)分泌綜合征SIADH;(少)腦耗鹽綜合征CWSW。(多)第10頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六
CSWSIADH低鈉血癥存在存在(血清鈉<135尿鈉濃度顯著增高增高尿量顯著增加↓或正常血容量↓↑鈉鹽平衡負(fù)平衡變化的脫水存在無(wú)體重↓↑或不變中心靜脈壓↓↑或正常紅細(xì)胞壓積↑↓或不變血清滲透壓↑或正?!蛩氐图◆5?1頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.2.高鈉血癥常見(jiàn)病因是:大劑量脫水藥,入量限制,附加的體液丟失;GCS評(píng)分與高鈉血癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān);年輕患者較多見(jiàn)。
※年長(zhǎng)者易致低鈉血癥,是由于腎小管吸收功能減退,醛固酮分泌減少,垂體后葉的調(diào)節(jié)功能下降,尿濃縮功能減退。第12頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.3.高血糖重度腦外傷入院或術(shù)后第1天內(nèi)血糖>11.1mmol/l,提示預(yù)后不良;
※可能與下丘腦—腎上腺軸活化及應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。
第13頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.4.肺部并發(fā)癥肺部感染;神經(jīng)源性肺水腫;成人呼吸窘迫綜合征ADRS※作為單臟器損傷,顱腦損傷繼發(fā)ADRS的發(fā)生率僅次于肺損傷。第14頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.5.心電圖改變與顱腦損傷后,兒茶酚胺釋放增加,使心排出量改變有關(guān);還與多種因素調(diào)節(jié)有關(guān),如腦干中樞、植物神經(jīng)功能、激素水平、水電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變。第15頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.6.肝功能損害可能因素:血中和腦內(nèi)細(xì)胞因子含量增高,肝臟內(nèi)自由基水平升高;抗癲癇藥物的使用;目前認(rèn)為白蛋白水平不代表營(yíng)養(yǎng)水平。第16頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.7.急性腎功能衰竭高濃度脫水劑及腎毒性藥物;必須監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。第17頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.8.腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣;顱內(nèi)壓增加會(huì)加重腦循環(huán)障礙;血液粘稠度增加;紅細(xì)胞膜ATP酶活性下降;早期微血栓形成。
※常見(jiàn)并發(fā)癥,易忽略第18頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六II.9.多器官功能不全綜合征時(shí)間:多發(fā)生在重型顱腦損傷后2-9天;部位:肺最常見(jiàn),腎功能不全是最嚴(yán)重;誘因:高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病史、休克、電解質(zhì)紊亂;三大基本原因:嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)。第19頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.幾個(gè)臨床基本問(wèn)題植物生存狀態(tài)與"植物人"補(bǔ)液與脫水;小腦幕裂孔疝與大腦后動(dòng)脈梗塞;第20頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.1.1.植物生存狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)
①自身無(wú)意識(shí),對(duì)外界無(wú)反應(yīng)。②對(duì)視、聽(tīng)、觸及有害刺激無(wú)精神行為反應(yīng)。③無(wú)交流、表達(dá)能力。④睡眠-睜眼周期存在。
⑤下丘腦、腦干機(jī)能尚保留(呼吸、心跳、血壓等)。⑥大小便失禁。⑦顱神經(jīng)及脊髓反射存在但易變動(dòng),同時(shí)腦電圖活動(dòng)、腦干誘發(fā)電位存在。第21頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.1.2.植物生存狀態(tài)分型1月之內(nèi):“暫時(shí)性植物生存狀態(tài)”;1月~1年:“持續(xù)性植物生存狀態(tài)”;>1年:“永久性植物生存狀態(tài)”。
第22頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六
Ⅲ.1.3.96年南京"植物人"標(biāo)準(zhǔn)
①認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行指令;②保持自主呼吸和血壓;③有睡眠周期;④不能理解或表達(dá)語(yǔ)言。⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼;⑥可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng);⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。第23頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.1.4.昏迷/植物人不要把昏迷較長(zhǎng)時(shí)間的病人誤以為是植物人,昏迷者是腦的局部損害引起,其意識(shí)恢復(fù)是可逆性的。植物人則是腦的大面積毀損,僅殘存腦干的功能,因而不能維持醒覺(jué)狀態(tài)。第24頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.2.1.補(bǔ)液與脫水以前認(rèn)為應(yīng)以50%高滲葡萄糖滲透性脫水治療創(chuàng)傷性腦水腫。平衡液或生理鹽水被視為治療重型顱腦傷腦水腫病人的禁忌癥。-錯(cuò);重型顱腦傷病人傷后早期應(yīng)該首選平衡液,不應(yīng)使用5%或10%葡萄糖溶液,禁忌使用50%高滲葡萄糖溶液。-對(duì)。第25頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.2.2.依據(jù)①顱腦傷后血糖越高,死殘率越高;②平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動(dòng)物死殘率高于平衡液;③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果;④顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積,加重腦水腫和神經(jīng)元損害。第26頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.3.小腦幕裂孔疝與大
腦后動(dòng)脈梗塞;第27頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.3.1.小腦幕裂孔疝第28頁(yè),共31頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)59分,星期六Ⅲ.3.2.大腦后動(dòng)脈梗塞小腦幕裂孔疝時(shí),小腦幕游離緣的直接壓迫,及腦干移位,使大腦后動(dòng)脈扭曲、拉長(zhǎng),造成血管的狹窄、閉塞。大腦后動(dòng)脈及其分支如距狀裂動(dòng)脈、顳后動(dòng)脈的閉塞,造成同側(cè)枕葉梗塞。大腦后動(dòng)脈梗塞是小腦幕裂孔疝最為嚴(yán)重
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