抗感染藥物的管理與合理使用課件

抗感染藥物的管理與

合理使用

抗感染藥物的管理與

合理使用臨床用藥相關(guān)法律法規(guī)1、中華人民共和國藥品管理法2001.12.12、中華人民共和國藥品管理法實施條例2002、9.153、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20044、麻醉藥品和精神藥品管理條例2005.11.15、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20076、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20077、處方管理辦法2007.5.18、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）20109、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定201110、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012.8.1臨床用藥相關(guān)法律法規(guī)1、中華人民共和國藥品管理法2001.1抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治檢查標(biāo)準(zhǔn)1、門診患者抗菌藥物使用率≤20%；急診患者≤40%；2、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；3、住院患者抗菌藥物使用強度≤40；4、住院患者微生物送檢率≥30%；5、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率≤30%；6、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種合理率≥90%；7、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機（術(shù)前0.5—2H）合理率≥90%；8、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用療程合理（≤24H）率≥90%；9、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥率=010、介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物使用率=0抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治檢查標(biāo)準(zhǔn)1、門診患者抗菌藥物使用率≤抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容一、嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。1、三級綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院≤50種；2、二級綜合醫(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院≤35種；3、精神病醫(yī)院≤10種；4、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）≤40種；抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容一、嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；6、具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購；7、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；8、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；9、碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬筒怀^3個品規(guī)；10、氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；11、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。12、同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容5、同一通用名稱注射劑型和口服劑抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容二、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；醫(yī)療單位要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率：①限制使用級≥50%；②特殊使用級≥80%；抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容二、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并對目標(biāo)細(xì)菌耐藥率：①≥30%的抗菌藥物，及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；②≥40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；③≥50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選藥；④≥75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治內(nèi)容2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易抗感染藥物的管理與合理使用課件抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店均可隨意購買抗生素飼料中添加抗生素醫(yī)療處方中常開抗生素家庭藥箱中常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素抗生素濫用的現(xiàn)狀抗感染藥物的管理與合理使用課件發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%發(fā)熱性疾病感染性疾病

根據(jù)資料統(tǒng)計在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占50%左右感染性疾病

依據(jù)疾病譜可以看出需要應(yīng)用抗生素僅占1/3左右

抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件過分依賴抗菌素而忽視機體或其它,如外科引流、清創(chuàng)產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥無指征預(yù)防用藥抗感染藥物的管理與合理使用課件抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高醫(yī)藥費開支抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染給藥時間或途徑不當(dāng)感染已控制仍用濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強的藥物不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機會不合理應(yīng)用抗生素的危害抗感染藥物的管理與合理使用課件增加感染機會延誤治療時間：病毒感染用抗生素則干擾診斷機會正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染免疫系統(tǒng)抑制增加感染機會延誤治療時間：病毒感染用抗生素則干擾診斷機會抗生素濫用的原因經(jīng)驗性治療臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠宣傳教育不夠病人要求醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟利益驅(qū)動抗生素濫用的原因經(jīng)驗性治療抗感染藥物的管理與合理使用課件合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能降到最低合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費用合理RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實驗室）病情嚴(yán)重程度本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用RightAntibiotic參考依據(jù)：RightPatient細(xì)菌感染的正確診斷--困難疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥…)RightPatientRightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗性治療）何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）RightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗性治療）三、抗菌藥物的分類、抗菌譜和注意事項三、抗菌藥物的分類、抗菌譜和注意事項抗感染藥物的管理與合理使用課件Β—內(nèi)酰胺類：青霉素類1、青霉素G：芐星；2、青霉素V：口服；3、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯；4、氨芐西林類：阿莫西林；5、抗甲單胞青霉素：羧芐、哌拉、替卡、磺芐、美洛、阿洛；6、美西林7、甲氧西林類Β—內(nèi)酰胺類：青霉素類1、青霉素G：芐星；青霉素類抗菌藥物抗菌譜天然青霉素抗菌譜青霉素V和G對許多革蘭氏陽性、陰性球菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染有效；氨芐青霉素抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類聯(lián)合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染青霉素類抗菌藥物抗菌譜天然青霉素抗菌譜廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌哌拉西林和美洛西林對革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌有效。廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—1

1、定義：是一類新的β—內(nèi)酰胺類藥物2、機制：病原菌對此類抗菌藥耐藥的主要方式是：其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶，使一些藥物β—內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活3、分類：①可逆競爭型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是產(chǎn)酶葡萄球菌感染的首選藥②不可逆競爭型：與酶產(chǎn)生牢固結(jié)合而使酶失活，作用強而廣譜。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—1

1、定義：是一類新的β—內(nèi)酰胺類藥物β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—2

4、不可逆競爭型抑制劑：克拉維酸鉀（常與青霉素類聯(lián)用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最強）；可使MIC明顯下降，增效可達(dá)幾十倍，可使產(chǎn)酶菌株恢復(fù)敏感；但對MRSA感染無效。本類藥物單獨使用幾無抗菌作用。5、此類聯(lián)用藥品需做皮試。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—2

4、不可逆競爭型抑制劑：克拉維酸鉀（頭孢菌素抗菌譜—1隨“代”↑，G陰性菌↑；G陽性菌↓；四代均上第一代頭孢:偏重G陽性菌，對G陰的酶體抗力弱，易耐藥；頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢硫脒（金葡菌有效）、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢：抗酶↑，抗菌譜廣（陰陽），綠膿無效

頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、頭孢尼西，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用頭孢菌素抗菌譜—1隨“代”↑，G陰性菌↑；G陽性菌↓；四代頭孢菌素抗菌譜—2第三代頭孢：耐酶強，G陽↓，綠膿有效頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻肟對革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢：具三代作用，G陽↑，金葡有效頭孢吡肟（馬斯平）保持對假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭孢菌素抗菌譜—2第三代頭孢：耐酶強，G陽↓，綠膿有效頭霉素類—11、具有頭孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C經(jīng)半合成改造側(cè)鏈制得。頭孢美唑、頭孢西丁；2、作用特點：對G陽性菌顯著低于一代頭孢；耐G陰性菌β—內(nèi)酰胺酶性能強，且對G陰性菌作用強；抗菌譜及作用類似二代頭孢；對厭氧菌有較強作用；頭霉素類—11、具有頭孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由鏈頭霉素類—21、頭孢米諾鈉：頭霉素衍生物，作用類似三代頭孢；抑制G陰性菌所特有的細(xì)胞壁脂蛋白（肽聚糖→脂蛋白）生成，對G陰性菌作用較其他同類藥品為強。2、拉氧頭孢鈉：半合成的氧頭孢烯類抗生素，作用近似于三代頭孢；耐β—內(nèi)酰胺酶性能強，細(xì)菌耐藥性發(fā)生低；對厭氧菌有良好作用。頭霉素類—21、頭孢米諾鈉：頭霉素衍生物，作用類似三代頭孢；碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽性菌（MRSA除外）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌；有較好的耐酶性能，與其他β—內(nèi)酰胺類藥物較少交叉耐藥。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他丁（一種脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。氨曲南：單酰胺環(huán)類β—內(nèi)酰胺類抗生素；對于質(zhì)粒傳導(dǎo)的β—內(nèi)酰胺酶較三代頭孢穩(wěn)定，有較好的耐藥性，在本類及其他抗菌藥物不敏感時，可試用本品；本品腦脊液及乳汁濃度低，尿液濃度高，適于治療尿路感染。碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素氨基糖苷類氨基糖苷類：氨基糖+氨基環(huán)醇→易溶于水的堿性抗生素；作用機制：作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使之合成異常蛋白并阻礙已合成的蛋白釋放，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致重要生理物質(zhì)外漏而死亡；為靜止期殺菌劑。不良反應(yīng)：耳毒性（前庭功能失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害）；腎毒性（損害近端腎曲管）；神經(jīng)肌肉阻滯，引起心肌抑制、呼吸衰竭。2010版北京市醫(yī)保目錄將依替米星列為“二線”用藥。氨基甙類抗菌譜需氧革蘭氏陽性，無抗厭氧菌作用腸球菌：僅為革蘭氏陽性菌感染時可考慮與青霉素/阿莫西林或萬古霉素聯(lián)用。氨基糖苷類氨基糖苷類：氨基糖+氨基環(huán)醇→易溶于水的堿性抗生素硝基咪唑類甲硝唑抗菌譜厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好的抗菌活性；國外抗厭氧菌，首選硝基咪唑類，無耐藥次選碳?xì)涿瓜╊愒龠x頭霉素類硝基咪唑類甲硝唑抗菌譜大環(huán)內(nèi)酯類1、概況：由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素；分子中含內(nèi)酯結(jié)構(gòu)，有14、16及15元雜環(huán)。2、作用機制：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬生長期抑菌劑；細(xì)胞內(nèi)作用。3、值得注意的不良反應(yīng)：①酯化的紅霉素的肝毒性②耳鳴和聽覺障礙（靜點），停藥可恢復(fù)。③抑制茶堿代謝。大環(huán)內(nèi)酯類1、概況：由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素；分子中含大環(huán)內(nèi)酯類—24、抗菌譜特點：G陽性菌為主，及軍團菌、肺炎支原體、衣原體、立克次體等；大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)展：紅霉素t1/2約1.5h；羅紅霉素（t1/2約8.4—15.5h）、克拉霉素（t1/2約6h）和阿齊霉素（t1/2約41h）的抗菌譜比紅霉素廣，作用強，半衰期長；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，克拉霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類—24、抗菌譜特點：G陽性菌為主，及軍團菌、肺炎支氟喹諾酮類合成抗菌藥1、作用機制：抑制細(xì)菌雙股DNA形成超螺旋的DNA回旋酶→染色體不可逆損害→細(xì)胞不再分裂→對細(xì)菌細(xì)胞顯示選擇性毒性；2、本類藥不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性影響，與其他類抗菌藥物交叉耐藥；3、由于廣泛應(yīng)用，耐藥菌株增多：DNA旋轉(zhuǎn)酶A或B亞基變異；細(xì)胞膜對藥物通透性↓；→耐藥及同類間及與頭孢類交叉耐藥。氟喹諾酮類合成抗菌藥1、作用機制：抑制細(xì)菌雙股DNA形成超螺氟喹諾酮類合成抗菌藥—24、分類：①一代：萘定酸，局部作用；②二代：吡哌酸；③三代：氟喹諾酮類：抗菌譜廣，G陽性菌及G陰性菌作用增強；④四代：加替沙星、莫西沙星，加強抗厭氧菌及G陽性菌活性；但價格貴。5、不良反應(yīng)：腱炎及腱斷裂風(fēng)險；光過敏；中樞反應(yīng)及精神癥狀；干擾糖代謝等；氟喹諾酮類合成抗菌藥—24、分類：①一代：萘定酸，局部作用；氟喹諾酮類合成抗菌藥—31、氧氟沙星及左氧沙星2、環(huán)丙沙星：組織濃度高于血清濃度；抗G陰性桿菌的重要藥物；非腸屬慢性桿菌感染，需長期服用抗菌藥物的首選環(huán)丙口服劑型；3、呼吸喹諾酮：左氧及莫西；氟喹諾酮類合成抗菌藥—31、氧氟沙星及左氧沙星其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，多種葡萄球菌（MRSA除外）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染；骨組織感染首選；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；抗革蘭氏陽性菌，特別是MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；為保證上述難抗耐藥菌株的感染，特別控制使用。其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，多種葡萄球聯(lián)合應(yīng)用的目的1.擴大抗菌譜，并希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴(yán)重感染；2.希望減少某些耐藥菌株（如結(jié)核菌）；3.減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個抗生素的劑量）。聯(lián)合應(yīng)用的目的1.擴大抗菌譜，并希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件殺菌和抑菌抗菌藥物

殺菌抑菌β-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢四環(huán)素碳素霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類氯霉素氨基甙類克林霉素喹諾酮類磺胺類糖肽類(萬古霉素)利福平甲硝唑殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌抗菌素的時間依賴和劑量依賴

時間依賴劑量依賴

β-內(nèi)酰胺類氨基甙類糖肽類喹諾酮類氯霉素時間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙類抗生素抗菌素的時間依賴和劑量依賴時間依賴抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物

有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過細(xì)胞內(nèi)的防御作用對細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素

肝臟為主腎臟為主頭孢呱酮氨基甙類氯霉素氨曲南克林霉素頭孢菌素強力霉素亞胺培南紅霉素喹諾酮類甲硝唑青霉素奈呋西林三甲氧芐胺嘧啶利福平四環(huán)素類（強力霉素除外）磺胺甲基異惡唑萬古霉素經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素肝臟為主能穿透血腦屏障用于CNS感染

青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、林可霉素、氨基甙類不能進(jìn)入CNS能穿透血腦屏障用于CNS感染青霉素、第3代頭孢菌合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥腦：青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬古霉素、頭孢他定、泰能、頭孢曲松+丁安卡那聯(lián)合用藥對綠膿桿菌有協(xié)同作用合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-哌拉西林或第二、三代頭孢菌素病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點2-3種抗生素用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開各級醫(yī)師開藥范圍低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個窄譜抗生素抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時使用抗生素，有感染者稱治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯誤的合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素盡量不同時使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲藥物不解決問題，反而造成抗菌藥物的過度使用，藥物的毒副作用增加合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染的危險因素抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用RaymondDP將一年的經(jīng)驗性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是減少ICU病人感染的非常有前景的方法抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機體因素。病原微生物、機體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來

細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系

從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重視機體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用所致。細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系從機體角度出發(fā)細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄

防御、免疫細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系

機體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫

治療效果抗菌藥物

病原微生物

機體藥效學(xué)

藥代動力學(xué)藥物劑量細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系機體非特異免疫特異性免疫抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小時。對腸球菌（糞或屎腸球菌）可選用替考拉寧400mg，立即注射或靜滴1次/日銅綠假單胞菌：對頭孢拉定、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南較敏感，可選用上述一種加用氨基糖甙類藥物聯(lián)合應(yīng)用，莫西沙星也可試用針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬古針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥大腸埃希菌：因同時產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次靜點，嚴(yán)重感染可加用氨基糖甙類藥物（丁胺卡那0.4克1次/日靜滴，奈替米星0.3克/日靜滴）或喹諾酮類藥物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次靜點）肺炎克雷柏桿菌：院外感染可用頭孢他定1克日三次靜點，頭孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次靜點，院內(nèi)感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙類藥針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥大腸埃希菌：因同時產(chǎn)生ESBLs和Am針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥不動桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星陰溝桿菌：因產(chǎn)AmpC酶，故首選第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，因為該藥不被AmpC酶破壞

針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥不動桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可特殊情況下抗生素的選擇特殊情況下肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時減量，如林可霉素，克林霉素主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為主要清除途徑者亦為此類劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需要適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素等腎功能減退時不宜應(yīng)用者：四環(huán)素類腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用抗生素在老年人中的應(yīng)用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應(yīng)用毒性低的?－內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑抗生素在老年人中的應(yīng)用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、磺胺類、TMP、氯霉素、甲硝唑、利福平藥物對母體和胎兒有一定的毒性作用或影響者，應(yīng)避免在妊娠期應(yīng)用，如氨基糖甙類、萬古霉素、喹喏酮類、異煙肼等抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用妊娠期可選用的藥物：青霉素類、頭孢菌素類、其他?－內(nèi)酰胺類、林可霉素、克林霉素、磷霉素等只有相對安全尚無絕對安全的藥物抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用妊娠期可選用的藥物：哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)用短效藥物,減少體內(nèi)蓄積,對嬰兒影響小。乳母可在哺乳后立即用藥,并盡可能推遲下次哺乳時間(4h)。睡前哺乳后服藥,夜間暫停哺乳,以避免藥物高峰期哺乳。安全選用藥物：青霉素類和頭孢類，乳汁排泄少。慎用忌用藥物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹諾酮類，甲硝唑，大環(huán)內(nèi)酯類，乳汁與血濃度相似。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)用短效藥物,減少體內(nèi)蓄積,對嬰兒影小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素和去甲萬古霉素藥物明顯耳、腎毒性，小兒應(yīng)避免應(yīng)用。四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不用于8歲以下小兒。喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響避免用于18歲以下未成年人小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用免疫功能受損時抗菌藥物的應(yīng)用盡早開始經(jīng)驗性治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏選擇選擇條件：殺菌劑，對病原菌高度敏感可達(dá)到有效治療濃度，不易耐藥，毒性低，靜脈給藥，足量，增加機體免疫力免疫功能受損時抗菌藥物的應(yīng)用盡早開始經(jīng)驗性治療創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用選擇廣譜，有效(殺菌而非抑菌)，能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌素，兼顧安全、價廉心血管頭頸胸腹壁四肢主要為葡萄球菌，選用第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉，頭孢拉定腹盆腔手術(shù)主要為G-菌，選頭孢二代，頭孢三代，如頭孢呋辛，頭孢噻肟創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用選擇廣譜，有效(殺菌而非抑菌)，能覆蓋SSI創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用下消化道、婦產(chǎn)科、口咽手術(shù)易有厭氧菌感染，第２、３代頭孢菌素加甲硝唑，或用同時具有抗厭氧菌的哌拉西林肝膽手術(shù)可用在肝膽組織中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用下消化道、婦產(chǎn)科、口咽手術(shù)易有厭氧菌感染，第

謝謝!謝謝!抗感染藥物的管理與

合理使用

抗感染藥物的管理與

合理使用臨床用藥相關(guān)法律法規(guī)1、中華人民共和國藥品管理法2001.12.12、中華人民共和國藥品管理法實施條例2002、9.153、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20044、麻醉藥品和精神藥品管理條例2005.11.15、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20076、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20077、處方管理辦法2007.5.18、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）20109、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定201110、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012.8.1臨床用藥相關(guān)法律法規(guī)1、中華人民共和國藥品管理法2001.1抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治檢查標(biāo)準(zhǔn)1、門診患者抗菌藥物使用率≤20%；急診患者≤40%；2、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；3、住院患者抗菌藥物使用強度≤40；4、住院患者微生物送檢率≥30%；5、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率≤30%；6、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種合理率≥90%；7、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機（術(shù)前0.5—2H）合理率≥90%；8、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用療程合理（≤24H）率≥90%；9、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥率=010、介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物使用率=0抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治檢查標(biāo)準(zhǔn)1、門診患者抗菌藥物使用率≤抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容一、嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。1、三級綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院≤50種；2、二級綜合醫(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院≤35種；3、精神病醫(yī)院≤10種；4、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）≤40種；抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容一、嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；6、具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購；7、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；8、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；9、碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬筒怀^3個品規(guī)；10、氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；11、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。12、同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治內(nèi)容5、同一通用名稱注射劑型和口服劑抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容二、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；醫(yī)療單位要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率：①限制使用級≥50%；②特殊使用級≥80%；抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容二、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治內(nèi)容2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并對目標(biāo)細(xì)菌耐藥率：①≥30%的抗菌藥物，及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；②≥40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；③≥50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選藥；④≥75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治內(nèi)容2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易抗感染藥物的管理與合理使用課件抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店均可隨意購買抗生素飼料中添加抗生素醫(yī)療處方中常開抗生素家庭藥箱中常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素抗生素濫用的現(xiàn)狀抗感染藥物的管理與合理使用課件發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%發(fā)熱性疾病感染性疾病

根據(jù)資料統(tǒng)計在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占50%左右感染性疾病

依據(jù)疾病譜可以看出需要應(yīng)用抗生素僅占1/3左右

抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件過分依賴抗菌素而忽視機體或其它,如外科引流、清創(chuàng)產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥無指征預(yù)防用藥抗感染藥物的管理與合理使用課件抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高醫(yī)藥費開支抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染給藥時間或途徑不當(dāng)感染已控制仍用濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強的藥物不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機會不合理應(yīng)用抗生素的危害抗感染藥物的管理與合理使用課件增加感染機會延誤治療時間：病毒感染用抗生素則干擾診斷機會正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染免疫系統(tǒng)抑制增加感染機會延誤治療時間：病毒感染用抗生素則干擾診斷機會抗生素濫用的原因經(jīng)驗性治療臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠宣傳教育不夠病人要求醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟利益驅(qū)動抗生素濫用的原因經(jīng)驗性治療抗感染藥物的管理與合理使用課件合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能降到最低合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費用合理RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實驗室）病情嚴(yán)重程度本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用RightAntibiotic參考依據(jù)：RightPatient細(xì)菌感染的正確診斷--困難疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥…)RightPatientRightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗性治療）何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）RightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗性治療）三、抗菌藥物的分類、抗菌譜和注意事項三、抗菌藥物的分類、抗菌譜和注意事項抗感染藥物的管理與合理使用課件Β—內(nèi)酰胺類：青霉素類1、青霉素G：芐星；2、青霉素V：口服；3、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯；4、氨芐西林類：阿莫西林；5、抗甲單胞青霉素：羧芐、哌拉、替卡、磺芐、美洛、阿洛；6、美西林7、甲氧西林類Β—內(nèi)酰胺類：青霉素類1、青霉素G：芐星；青霉素類抗菌藥物抗菌譜天然青霉素抗菌譜青霉素V和G對許多革蘭氏陽性、陰性球菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染有效；氨芐青霉素抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類聯(lián)合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染青霉素類抗菌藥物抗菌譜天然青霉素抗菌譜廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌哌拉西林和美洛西林對革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌有效。廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—1

1、定義：是一類新的β—內(nèi)酰胺類藥物2、機制：病原菌對此類抗菌藥耐藥的主要方式是：其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶，使一些藥物β—內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活3、分類：①可逆競爭型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是產(chǎn)酶葡萄球菌感染的首選藥②不可逆競爭型：與酶產(chǎn)生牢固結(jié)合而使酶失活，作用強而廣譜。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—1

1、定義：是一類新的β—內(nèi)酰胺類藥物β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—2

4、不可逆競爭型抑制劑：克拉維酸鉀（常與青霉素類聯(lián)用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最強）；可使MIC明顯下降，增效可達(dá)幾十倍，可使產(chǎn)酶菌株恢復(fù)敏感；但對MRSA感染無效。本類藥物單獨使用幾無抗菌作用。5、此類聯(lián)用藥品需做皮試。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—2

4、不可逆競爭型抑制劑：克拉維酸鉀（頭孢菌素抗菌譜—1隨“代”↑，G陰性菌↑；G陽性菌↓；四代均上第一代頭孢:偏重G陽性菌，對G陰的酶體抗力弱，易耐藥；頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢硫脒（金葡菌有效）、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢：抗酶↑，抗菌譜廣（陰陽），綠膿無效

頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、頭孢尼西，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用頭孢菌素抗菌譜—1隨“代”↑，G陰性菌↑；G陽性菌↓；四代頭孢菌素抗菌譜—2第三代頭孢：耐酶強，G陽↓，綠膿有效頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻肟對革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢：具三代作用，G陽↑，金葡有效頭孢吡肟（馬斯平）保持對假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭孢菌素抗菌譜—2第三代頭孢：耐酶強，G陽↓，綠膿有效頭霉素類—11、具有頭孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C經(jīng)半合成改造側(cè)鏈制得。頭孢美唑、頭孢西??；2、作用特點：對G陽性菌顯著低于一代頭孢；耐G陰性菌β—內(nèi)酰胺酶性能強，且對G陰性菌作用強；抗菌譜及作用類似二代頭孢；對厭氧菌有較強作用；頭霉素類—11、具有頭孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由鏈頭霉素類—21、頭孢米諾鈉：頭霉素衍生物，作用類似三代頭孢；抑制G陰性菌所特有的細(xì)胞壁脂蛋白（肽聚糖→脂蛋白）生成，對G陰性菌作用較其他同類藥品為強。2、拉氧頭孢鈉：半合成的氧頭孢烯類抗生素，作用近似于三代頭孢；耐β—內(nèi)酰胺酶性能強，細(xì)菌耐藥性發(fā)生低；對厭氧菌有良好作用。頭霉素類—21、頭孢米諾鈉：頭霉素衍生物，作用類似三代頭孢；碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽性菌（MRSA除外）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌；有較好的耐酶性能，與其他β—內(nèi)酰胺類藥物較少交叉耐藥。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他?。ㄒ环N脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。氨曲南：單酰胺環(huán)類β—內(nèi)酰胺類抗生素；對于質(zhì)粒傳導(dǎo)的β—內(nèi)酰胺酶較三代頭孢穩(wěn)定，有較好的耐藥性，在本類及其他抗菌藥物不敏感時，可試用本品；本品腦脊液及乳汁濃度低，尿液濃度高，適于治療尿路感染。碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素氨基糖苷類氨基糖苷類：氨基糖+氨基環(huán)醇→易溶于水的堿性抗生素；作用機制：作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使之合成異常蛋白并阻礙已合成的蛋白釋放，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致重要生理物質(zhì)外漏而死亡；為靜止期殺菌劑。不良反應(yīng)：耳毒性（前庭功能失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害）；腎毒性（損害近端腎曲管）；神經(jīng)肌肉阻滯，引起心肌抑制、呼吸衰竭。2010版北京市醫(yī)保目錄將依替米星列為“二線”用藥。氨基甙類抗菌譜需氧革蘭氏陽性，無抗厭氧菌作用腸球菌：僅為革蘭氏陽性菌感染時可考慮與青霉素/阿莫西林或萬古霉素聯(lián)用。氨基糖苷類氨基糖苷類：氨基糖+氨基環(huán)醇→易溶于水的堿性抗生素硝基咪唑類甲硝唑抗菌譜厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好的抗菌活性；國外抗厭氧菌，首選硝基咪唑類，無耐藥次選碳?xì)涿瓜╊愒龠x頭霉素類硝基咪唑類甲硝唑抗菌譜大環(huán)內(nèi)酯類1、概況：由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素；分子中含內(nèi)酯結(jié)構(gòu)，有14、16及15元雜環(huán)。2、作用機制：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬生長期抑菌劑；細(xì)胞內(nèi)作用。3、值得注意的不良反應(yīng)：①酯化的紅霉素的肝毒性②耳鳴和聽覺障礙（靜點），停藥可恢復(fù)。③抑制茶堿代謝。大環(huán)內(nèi)酯類1、概況：由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素；分子中含大環(huán)內(nèi)酯類—24、抗菌譜特點：G陽性菌為主，及軍團菌、肺炎支原體、衣原體、立克次體等；大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)展：紅霉素t1/2約1.5h；羅紅霉素（t1/2約8.4—15.5h）、克拉霉素（t1/2約6h）和阿齊霉素（t1/2約41h）的抗菌譜比紅霉素廣，作用強，半衰期長；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，克拉霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類—24、抗菌譜特點：G陽性菌為主，及軍團菌、肺炎支氟喹諾酮類合成抗菌藥1、作用機制：抑制細(xì)菌雙股DNA形成超螺旋的DNA回旋酶→染色體不可逆損害→細(xì)胞不再分裂→對細(xì)菌細(xì)胞顯示選擇性毒性；2、本類藥不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性影響，與其他類抗菌藥物交叉耐藥；3、由于廣泛應(yīng)用，耐藥菌株增多：DNA旋轉(zhuǎn)酶A或B亞基變異；細(xì)胞膜對藥物通透性↓；→耐藥及同類間及與頭孢類交叉耐藥。氟喹諾酮類合成抗菌藥1、作用機制：抑制細(xì)菌雙股DNA形成超螺氟喹諾酮類合成抗菌藥—24、分類：①一代：萘定酸，局部作用；②二代：吡哌酸；③三代：氟喹諾酮類：抗菌譜廣，G陽性菌及G陰性菌作用增強；④四代：加替沙星、莫西沙星，加強抗厭氧菌及G陽性菌活性；但價格貴。5、不良反應(yīng)：腱炎及腱斷裂風(fēng)險；光過敏；中樞反應(yīng)及精神癥狀；干擾糖代謝等；氟喹諾酮類合成抗菌藥—24、分類：①一代：萘定酸，局部作用；氟喹諾酮類合成抗菌藥—31、氧氟沙星及左氧沙星2、環(huán)丙沙星：組織濃度高于血清濃度；抗G陰性桿菌的重要藥物；非腸屬慢性桿菌感染，需長期服用抗菌藥物的首選環(huán)丙口服劑型；3、呼吸喹諾酮：左氧及莫西；氟喹諾酮類合成抗菌藥—31、氧氟沙星及左氧沙星其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，多種葡萄球菌（MRSA除外）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染；骨組織感染首選；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；抗革蘭氏陽性菌，特別是MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；為保證上述難抗耐藥菌株的感染，特別控制使用。其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，多種葡萄球聯(lián)合應(yīng)用的目的1.擴大抗菌譜，并希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴(yán)重感染；2.希望減少某些耐藥菌株（如結(jié)核菌）；3.減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個抗生素的劑量）。聯(lián)合應(yīng)用的目的1.擴大抗菌譜，并希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件殺菌和抑菌抗菌藥物

殺菌抑菌β-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢四環(huán)素碳素霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類氯霉素氨基甙類克林霉素喹諾酮類磺胺類糖肽類(萬古霉素)利福平甲硝唑殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌抗菌素的時間依賴和劑量依賴

時間依賴劑量依賴

β-內(nèi)酰胺類氨基甙類糖肽類喹諾酮類氯霉素時間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙類抗生素抗菌素的時間依賴和劑量依賴時間依賴抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物

有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過細(xì)胞內(nèi)的防御作用對細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素

肝臟為主腎臟為主頭孢呱酮氨基甙類氯霉素氨曲南克林霉素頭孢菌素強力霉素亞胺培南紅霉素喹諾酮類甲硝唑青霉素奈呋西林三甲氧芐胺嘧啶利福平四環(huán)素類（強力霉素除外）磺胺甲基異惡唑萬古霉素經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素肝臟為主能穿透血腦屏障用于CNS感染

青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、林可霉素、氨基甙類不能進(jìn)入CNS能穿透血腦屏障用于CNS感染青霉素、第3代頭孢菌合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥腦：青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬古霉素、頭孢他定、泰能、頭孢曲松+丁安卡那聯(lián)合用藥對綠膿桿菌有協(xié)同作用合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-哌拉西林或第二、三代頭孢菌素病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點2-3種抗生素用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開各級醫(yī)師開藥范圍低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個窄譜抗生素抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時使用抗生素，有感染者稱治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯誤的合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素盡量不同時使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲藥物不解決問題，反而造成抗菌藥物的過度使用，藥物的毒副作用增加合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染的危險因素抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用RaymondDP將一年的經(jīng)驗性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是減少ICU病人感染的非常有前景的方法抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機體因素。病原微生物、機體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來

細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系

從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重視機體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用所致。細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系從機體角度出發(fā)細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄

防御、免疫細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系

機體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫

治療效果抗菌藥物

病原微生物

機體藥效學(xué)

藥代動力學(xué)藥物劑量細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系機體非特異免疫特異性免疫抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件抗感染藥物的管理與合理使用課件降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)取Ｆ鹗贾委煼桨笐?yīng)特別強調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗