病案培訓(xùn)課件

病歷書寫規(guī)范北京大學(xué)第三醫(yī)院病歷書寫規(guī)范北京大學(xué)第三醫(yī)院病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義1.反映患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全學(xué)術(shù)水平和管理水平3.為醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料和信息。4.涉及醫(yī)療糾紛及訴訟時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)病案書寫的意義1.反映患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄病案書寫的意義病案書寫的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一病案書寫的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法病歷種類門（急）診病歷住院病歷病歷種類門（急）診病歷病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義一般注意事項藍黑墨水筆書寫（血型、過敏藥物、化驗異常者用紅色筆標(biāo)記）所有項目及頁眉填寫完整上級醫(yī)師查房要求有明顯標(biāo)識文字通順，字跡清晰無錯別字，無涂改刮擦數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字一般注意事項藍黑墨水筆書寫（血型、過敏藥物、化驗異常者用紅色一般注意事項中文術(shù)語應(yīng)用正確科學(xué)。不用非國際通用的縮寫內(nèi)容真實，完整條理清晰，有邏輯性疾病名稱遵照ICD-10書寫全名，不得簡寫一般注意事項中文術(shù)語應(yīng)用正確科學(xué)。不用非國際通用的縮寫一般注意事項住院志，住院病歷----24小時完成首次病程----8小時完成平診入院者48小時內(nèi)有主治醫(yī)師查房急診入院當(dāng)日需有主治醫(yī)師查房副主任醫(yī)師以上查房----72小時一般注意事項住院志，住院病歷----24小時完成一般注意事項

按順序排放：-住院病歷首頁；入院志或住院病歷；病程記錄(首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、會診記錄、交(接)班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出(入)記錄、一般注意事項

按順序排放：一般注意事項術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等，死亡討論；出院總結(jié)或死亡總結(jié)；有創(chuàng)檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等；輔助檢查報告單；化驗單；體溫單；醫(yī)囑單；護理記錄；危重病人特護記錄。一般注意事項術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄、手一般注意事項血尿便常規(guī)：內(nèi)科：住院兩天以上需全查外科：便常規(guī)酌情?；瀱卧诨炚迟N單上粘貼整齊，眉批標(biāo)注項目及日期異常用紅筆標(biāo)注。單據(jù)齊全。傳染病及院內(nèi)感染上報情況要在病程中說明。各種有創(chuàng)性檢查，治療，手術(shù)，輸血自費藥及醫(yī)用耗材要求雙簽字。一般注意事項血尿便常規(guī)：內(nèi)科：住院兩天以上需全查一般注意事項無醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師有執(zhí)業(yè)證書但執(zhí)業(yè)地點不在我院的醫(yī)師所寫病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改和簽字。一般注意事項無醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義住院病歷首頁填寫要求不空項職業(yè)名稱具體：如職員，公務(wù)員、記者，商販，農(nóng)民等住院天數(shù)：出院日期減入院日期醫(yī)院感染：住院期間發(fā)生或獲得的感染。不包括入院時已存在的感染。損傷中毒的外部原因具體。住院病歷首頁填寫要求不空項住院病歷首頁填寫要求正確填寫疾病結(jié)局：治愈，好轉(zhuǎn)，未愈，死亡（包括未辦理住院手續(xù)而實際以入院的死亡者），其它（自動出院，轉(zhuǎn)院等）藥物過敏：寫具體藥物名稱搶救：對有生命危險病人的搶救，每次搶救應(yīng)有搶救記錄和病程記錄。成功次數(shù)記錄準(zhǔn)確。隨診時間。搶救記錄需于開具搶救醫(yī)囑后6小時內(nèi)完成住院病歷首頁填寫要求正確填寫疾病結(jié)局：治愈，好轉(zhuǎn)，未愈，死亡住院病歷首頁填寫要求手術(shù)名稱操作編碼：ICD-9-CM3 手術(shù)名稱麻醉方式切口愈合等級輸血：種類及數(shù)量準(zhǔn)確。

如:血漿200ml，全血400ml，紅細(xì)胞400ml.住院病歷首頁填寫要求手術(shù)名稱操作編碼：ICD-9-CM3 住院病歷首頁填寫要求首頁簽名制度：住院醫(yī)師：出院時完成全部病歷并簽字

主治醫(yī)師：3天之內(nèi)完成檢查并簽字。

主任醫(yī)師：2周內(nèi)完成檢查并簽字。住院病歷首頁填寫要求首頁簽名制度：病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義住院病歷書寫及格式

住

院

志

姓名性別工作單位出生年月年齡單位郵編民族職業(yè)

單位電話籍貫婚否永久住址身份證號

住址郵編入院時間(急診入院志到時分)住址電話病史采集日期聯(lián)系人姓名病史陳述者聯(lián)系人地址可靠程度聯(lián)系人電話住院病歷書寫及格式住院志住院病歷書寫及格式

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

個人史：

月經(jīng)及婚育史：

家族史：

住院病歷書寫及格式主訴：住院病歷書寫及格式體格檢查

體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。

根據(jù)?？菩枰们橐笊砀呒绑w重等的記錄。

一般情況：

皮膚、粘膜：

淋巴結(jié)：

頭部及其器官：

頸部：

住院病歷書寫及格式體格檢查

住院病歷書寫及格式

胸部：

肺臟：

心臟：

血管：

腹部：

生殖器：

直腸肛門：

脊柱：

四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

住院病歷書寫及格式胸部：住院病歷書寫及格式專科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)以外的其它?？凭枰?/p>

輔助檢查：

入院(初步)診斷住院醫(yī)師簽名:可以認(rèn)清的全名。*住院志需由住院醫(yī)師書寫，24小時內(nèi)完成。不得由實習(xí)醫(yī)師代寫后簽字。住院病歷書寫及格式專科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)以外的其住院病歷書寫及格式

主訴主訴：主要痛苦+時間。（可導(dǎo)出第一診斷）

重點突出簡明扼要

不能用診斷來代替

主訴多者按時間順序。如：上腹痛10年，黑便2天，嘔血3小時住院病歷書寫及格式

主訴主訴：主要痛苦+時間。（可導(dǎo)出第一診住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（1）起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。（2）主要癥狀和特點及演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位，程度、持續(xù)時間等特點，以及演變發(fā)展情況。（3）伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)（4）發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：

住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（1）起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（5）發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。（6）如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。（7）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。（8）與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。

住院志2例住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（5）發(fā)病以來一般情況的變化如情緒住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史例：10小時前患者自行從三層樓高處跳下。當(dāng)時昏迷約半小時。送入我院急診。神經(jīng)外科診斷為腦震蕩，口腔科診斷下唇貫通傷，普外科診斷除外腹部疾病。骨科急診拍片診斷L3爆裂骨折，右脛骨下段粉碎性骨折，小腿骨折復(fù)位石膏固定，靜點青霉素，TAT皮試（—），二線指示收入院。住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史例：10小時前患者自行從三層樓高處住院病歷書寫及格式

既往史

既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨立的疾病。其內(nèi)容包括：健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史(食物及藥物)、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧按要求的固定順序書寫。住院病歷書寫及格式

既往史既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或住院病歷書寫及格式

體格檢查

要全面系統(tǒng)從上到下循序進行，以免遺漏

住院病歷書寫及格式

體格檢查要全面系統(tǒng)從上到下循序進行，以住院病歷書寫及格式

再入院志1.“第X次入院病歷”(以住入同院同科次數(shù)計算)；2.主訴：應(yīng)為本次入院的主訴；3.現(xiàn)病史：有兩種描述方法：過去入院和本次入院是一個系統(tǒng)的病，則應(yīng)在本次入院主訴之后對歷次有關(guān)入院經(jīng)過（含次數(shù)及日期）和整個病程發(fā)展過程作一十分精煉的綜合小結(jié)。如果過去入院的病歷和本次疾患完全無關(guān)，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡單經(jīng)過寫入既往史

住院病歷書寫及格式

再入院志1.“第X次入院病歷”(以住入住院病歷書寫及格式

再入院志再住院志不得由實習(xí)醫(yī)師代寫住院病歷書寫及格式

再入院志再住院志不得由實習(xí)醫(yī)師代寫病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義病程記錄

首次病程首次病程記錄書寫要求一般須由寫入院志的住院醫(yī)師書寫。要求及時完成(8小時內(nèi)完成)。

內(nèi)容包括：病歷摘要、病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和診療計劃四部分。

病程記錄

首次病程首次病程記錄書寫要求病程記錄

首次病程書寫時間確切。如：2005年10月29日16時急診入院者必須精確到分鐘必須有鑒別診斷診療計劃要具體，避免非診療計劃內(nèi)容。如：“完成病歷書寫”；“請示上級醫(yī)師”。診療計劃應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字。

主治醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名

主治醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名病程記錄

首次病程書寫時間確切。如：2005年10月29日1病程記錄

日常病程住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師（研究生，進修醫(yī)師）書寫，需有執(zhí)照醫(yī)師的簽字。危重病人時間記錄精確到分鐘。重點突出，有分析和處理意見。病程記錄

日常病程住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師（研究生，進修醫(yī)師）書寫病程記錄

日常病程及時記錄病情變化，記錄異常體溫、主要化驗及其它檢查結(jié)果，并作分析，提出處理意見。

例：2003-6-198:00

患者腹痛較昨日減輕，體溫已降至36.9C，大便一次，黃軟。查體：皮膚鞏膜無黃染，右上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。今晨6:00am查血淀粉酶203U/L，較前明顯下降。血鉀3.2mmol/L，考慮胃腸減壓丟失過多、今日增加補鉀量。繼續(xù)觀察病情變化。病程記錄

日常病程及時記錄病情變化，記錄異常體溫、主要化驗及病程記錄

日常病程治療效果、治療反應(yīng)，主要治療變更的原因和注意觀察的內(nèi)容。

重大醫(yī)囑修改需有上級醫(yī)師查房記錄和簽字

特殊檢查與治療的目的和結(jié)果。

記錄有創(chuàng)操作(包括檢查、治療)的日期，操作項目標(biāo)題(如

骨髓穿刺術(shù))，須在當(dāng)日作詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：操作前的準(zhǔn)

備、操作過程、術(shù)中所見、術(shù)中、術(shù)后病人情況，術(shù)后注意事項,操作者姓名與職稱。

病程記錄

日常病程治療效果、治療反應(yīng)，主要治療變更的原因和注2005.2.1810時胃鏡下息肉電切術(shù)今日于胃鏡室行胃鏡下息肉電切術(shù)，操作者***主任醫(yī)師。術(shù)中見移行部大彎有一半球形隆起，0.8*1.0cm，寬基底。于息肉基底部注射0.005%副腎鹽水2ml。見息肉抬起，圈套器收緊腫物后可提起，3.5mv切凝混合切下。創(chuàng)面清潔，無出血及腫物殘留。術(shù)中術(shù)后患者無主訴不適，返病房后查體：BP130/70mmHg，HR78次/分?；颊呓袢战逞a液。觀察病情變化。2005.2.1810時胃鏡下息肉電切病程記錄

日常病程4.請會診的目的、會診的結(jié)果及執(zhí)行情況。

5.輸血情況(見第六節(jié)輸血相關(guān)注意事項和病歷書寫要求)。6.上級醫(yī)師查房意見。要求詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的分析及處理意見，避免過度綜合。上級醫(yī)師查房劃紅藍標(biāo)記。病程記錄

日常病程4.請會診的目的、會診的結(jié)果及執(zhí)行情況。病程記錄

日常病程7.各類病例討論、科室查房、專業(yè)組查房等內(nèi)容，須記錄時間、參加人員的姓名、職稱，并詳細(xì)記錄各位醫(yī)師發(fā)言的內(nèi)容。8.交接班記錄，病人轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄日期應(yīng)為同一天。9.與患者、家屬和單位負(fù)責(zé)人（應(yīng)注明與患者關(guān)系）的談話內(nèi)容。記錄病重、病危通知。病程記錄

日常病程7.各類病例討論、科室查房、專業(yè)組查房等病程記錄

日常病程11.疑難病人、危重病人須有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師查房記錄。12.新開展的手術(shù)或大型手術(shù)須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師確認(rèn)。13.出院前一天須有病程記錄。

病程記錄

日常病程11.疑難病人、危重病人須有副主任醫(yī)師以病程記錄

日常病程1.病程記錄：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者，至少2天一次；病情穩(wěn)定患者，至少3天一次。2.主治醫(yī)師查房記錄：

(1)首次查房病危者、病重急診入院后當(dāng)日要有上級醫(yī)師(包括主治醫(yī)師)查房記錄。對于一般病人，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時，入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過3天。以上的查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師(二線醫(yī)師)或值班主治醫(yī)師代查房。首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。病程記錄

日常病程1.病程記錄：病程記錄

日常病程(2)常規(guī)查房記錄對醫(yī)囑上屬病危者：要求上級查房(包括主治醫(yī)師)，至少每天一次。對醫(yī)囑上屬病重者：上級醫(yī)師查房每日一次或隔日一次。對一般病人；上級醫(yī)師查房根據(jù)病情一般每周1~2次。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等，要求每周查房至少2~3次。(3)對診斷不清或治療困難的病人要逐級提請上級醫(yī)師直至主任查房或?qū)I(yè)組查房協(xié)助解決。(4)對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。病程記錄

日常病程(2)常規(guī)查房記錄病程記錄

日常病程3．副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄：

新住院病人無論是急診還是門診入院，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師在3日內(nèi)必須進行查房。

對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房解決有關(guān)問題。其查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，要求有教學(xué)意識查房內(nèi)容，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。

根據(jù)病情必要時須有專業(yè)組查房或科室大查房。病程記錄

日常病程3．副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄：病程記錄

日常病程如系長期住院病歷須每月作一次病情階段小結(jié)。對原診斷的修改及新診斷的提出，均應(yīng)說明理由。

交接班記錄格式與出院記錄類似，最后須加交班注意事項(或接班診療計劃)。交班記錄須在交班前完成，接班記錄須在接班后(即交班后)24小時內(nèi)完成。交接班的日期應(yīng)相同。病程記錄

日常病程如系長期住院病歷須每月作一次病情階段小結(jié)。病程記錄

日常病程轉(zhuǎn)科記錄

格式與出院記錄類似，轉(zhuǎn)出記錄最后須加轉(zhuǎn)科目的及注意事項，轉(zhuǎn)入科室須有轉(zhuǎn)入診療計劃。轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入日期應(yīng)一致。

病程記錄

日常病程轉(zhuǎn)科記錄病程記錄

日常病程搶救記錄應(yīng)由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實及時記錄，內(nèi)容包括：1.詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，按時間順序記錄所采取的具體措施。

2.記錄參加搶救的上級醫(yī)師及護理人員姓名及職稱，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄他們對搶救、治療意見、態(tài)度和要求。3.搶救記錄一般應(yīng)在搶救結(jié)束后立即完成。對于不能及時記錄者，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，具體到時分。

病程記錄

日常病程搶救記錄應(yīng)由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實及時記錄出院記錄由住院醫(yī)師書寫(可由實習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)生審核及簽名)。須并要認(rèn)真書寫以供病人復(fù)印、復(fù)診或隨訪時使用。下達住院醫(yī)囑后24小時內(nèi)完成內(nèi)容：包括全部病歷主要內(nèi)容的摘要

入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄由住院醫(yī)師書寫(可由實習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)生審核及簽名死亡總結(jié)住院醫(yī)師書寫患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡時間具體到分鐘內(nèi)容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師雙簽字死亡總結(jié)住院醫(yī)師書寫死亡討論在患者死亡一周內(nèi)進行由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持；內(nèi)容：

討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。死亡總結(jié)歸入病歷保存。死亡討論在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病歷簽字所有死亡病歷必須有家屬是否同意尸解的意見死亡病歷簽字所有死亡病歷必須有家屬是否同意尸解的意見病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）科主任或副主任以上主持內(nèi)容包括：

討論日期、參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、各參加人員具體討論意見，主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。

不可只記錄綜合意見。例1手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）例：術(shù)前討論時間：2012-1-12地點：參加人員：A主治醫(yī)師，B副主任醫(yī)師，C主任醫(yī)師……患者**。。。，手術(shù)指征。。。。。擬于2012-1-14行**手術(shù)。。。術(shù)前診斷。。。A醫(yī)師：手術(shù)方案為。。。。但術(shù)前應(yīng)。。。。B醫(yī)師：術(shù)中應(yīng)。。。。C醫(yī)師：（總結(jié)性意見）

記錄者：**醫(yī)師

例：術(shù)前討論手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。要有與病人及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)談話內(nèi)容的記錄(如術(shù)中困難估計及防范措施)，擬施手術(shù)的日期，要有患者和直系親屬簽名的手術(shù)知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時，應(yīng)有病人委托親屬簽字的委托書。

手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前小結(jié)相關(guān)知情同意簽名(1)有創(chuàng)性的檢查及治療、手術(shù)操作前，應(yīng)用文字記錄向患者及直系家屬交待病情、手術(shù)指征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等，患者及直系家屬(或關(guān)系人)表示知情同意后應(yīng)于《知情同意書》上簽字。

特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現(xiàn)場，需請示醫(yī)院醫(yī)療行政領(lǐng)導(dǎo)簽署意見。

相關(guān)知情同意簽名(1)有創(chuàng)性的檢查及治療、手術(shù)操作前，應(yīng)用文相關(guān)知情同意簽名(2)使用自費藥或醫(yī)用耗材等前要征求病人及直系家屬(或關(guān)系人)的意見，同意簽字后才能使用。

(3)輸血或使用血制品，必須有病人及直系家屬(或關(guān)系人)在同意書上簽名。*《手術(shù)知情同意書》還必須有經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者的雙簽名。

相關(guān)知情同意簽名(2)使用自費藥或醫(yī)用耗材等前要征求病人及直手術(shù)記錄手術(shù)記錄另立專頁。

須術(shù)者親自書寫，如系第一助手書寫，須術(shù)者簽名負(fù)責(zé)。不能代簽名。手術(shù)記錄表中所有欄目均需填寫不得有空行。術(shù)中所使用的特殊置換物、器材，要將其名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限條形碼等說明粘貼在病歷上備查。手術(shù)記錄要求開具手術(shù)醫(yī)囑后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄手術(shù)記錄另立專頁。其他手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前要有第一手術(shù)者查看病人的記錄術(shù)前要有麻醉師查看病人的記錄。要求寫具體內(nèi)容不能只寫“看過病人”；

術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人病情有無新情況出現(xiàn)等。術(shù)后首次病程記錄要立即完成，并連續(xù)記錄3日病程。有術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄。

其他手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前要有第一手術(shù)者查看病人的記錄術(shù)前最后一天病程例：

2005.2.1

患者各項術(shù)前準(zhǔn)備已齊備。向患者及家屬交代病情，手術(shù)同意書已簽署，。。。**教授看過病人，指示明日手術(shù)切除囊腫，注意術(shù)中止血徹底，術(shù)后局部加壓包扎，防止囊腫再發(fā)或發(fā)生皮下血腫。其中含三項內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)知情同意書，手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后注意事項。

術(shù)前最后一天病程例：其他手術(shù)相關(guān)記錄及時記錄各種引流的執(zhí)行、觀察及拔除的情況。拔除引流管當(dāng)天須有記錄，并在記錄日期后書寫“拔引流管”的標(biāo)題。記錄拆線情況，并在記錄日期后書寫“拆線”的標(biāo)題。應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人及家屬交待的內(nèi)容。例其他手術(shù)相關(guān)記錄及時記錄各種引流的執(zhí)行、觀察及拔除的情況。拔2005.3.8拔管記錄

術(shù)后第2日，今患者無特殊不適，T36.1℃，P70次/分，上端引流30ml。下部引流10ml。今日于無菌術(shù)下拔除引流管，拔管順利，引流管完整。更換無菌敷料，外縛棉墊加壓包扎，雙下肢足背動脈搏動良好對稱。觀察患者傷口變化及肢端血運。2005.3.8拔管記錄輸血相關(guān)事項嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。對患者需要輸血的客觀指征及主觀癥狀在病程中須做詳細(xì)記錄。嚴(yán)格執(zhí)行輸血規(guī)范，經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。經(jīng)治醫(yī)師須向患者及家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者和家屬的同意，由患者和家屬在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，須報醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

輸血相關(guān)事項嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。對患者需要輸血的客觀指征及主輸血相關(guān)事項輸血前執(zhí)行“輸血前九項檢測”

術(shù)前合理備血，合理開展血液儲存及稀釋，

手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護理記錄中，術(shù)中失血量及輸血量描述須一致。

病程記錄中須有輸血過程記錄及輸血治療效果評估。輸血相關(guān)事項輸血前執(zhí)行“輸血前九項檢測”輸血相關(guān)事項主管醫(yī)師對有輸血反應(yīng)者須逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返回輸血科保存。做詳細(xì)記錄。輸血記錄單貼在病歷中。

輸血相關(guān)事項主管醫(yī)師對有輸血反應(yīng)者須逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明(一)住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)按百分制進行評價。(二)用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量(運行病歷)評估時1.先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為乙級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。2.經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分。

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明(一)住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)按百分制進北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。運行病歷總分值為80分。終末病歷總分值為100分。

缺入院志(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院志)為丙級病歷；存在3項以上單項否決所列缺陷也為丙級病歷。北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明對每一書寫項目的扣分采取累加的北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決內(nèi)容北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決內(nèi)容北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容1.病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)2.傳染病漏報

3.血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

4.無入院志5.入院志未在24小時內(nèi)完成

6.首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容1.病案首頁醫(yī)北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容7.首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃或診療計劃(或手術(shù)方案)缺主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名確認(rèn)5項中之一者

8.患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師查房記錄

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容7.首次病程記北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容9.醫(yī)師未在交、接班后24小時內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄

10.24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄

11.對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程

12.疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容9.醫(yī)師未在交北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容13.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)

師意見

14.無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、

操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)

師簽字

15.中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

16.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任

或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容13.搶救記錄北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容17.無麻醉記錄

18.手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成

19.無手術(shù)記錄

20.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼

在病歷中

21.無死亡搶救記錄

22.搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容17.無麻醉記北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容23.缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字

24.缺出院（死亡）總結(jié)或未按時完成出

院（死亡）總結(jié)

25.無死亡討論記錄

26.產(chǎn)科無新生兒出院總結(jié)，無新生兒腳

印及性別前后不符

27.缺住院期間對診斷、治療有重要價值

的輔助檢查報告

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容23.缺死者家北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容28.病歷中摹仿或替他人簽名

29.缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成

病案不完整

30.涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計

算機打印的病歷無書寫者的手工簽名

北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷檢查說明

單項否決的內(nèi)容28.病歷中摹謝謝~謝謝~病歷書寫規(guī)范北京大學(xué)第三醫(yī)院病歷書寫規(guī)范北京大學(xué)第三醫(yī)院病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義1.反映患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全學(xué)術(shù)水平和管理水平3.為醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料和信息。4.涉及醫(yī)療糾紛及訴訟時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)病案書寫的意義1.反映患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄病案書寫的意義病案書寫的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一病案書寫的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法病歷種類門（急）診病歷住院病歷病歷種類門（急）診病歷病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義一般注意事項藍黑墨水筆書寫（血型、過敏藥物、化驗異常者用紅色筆標(biāo)記）所有項目及頁眉填寫完整上級醫(yī)師查房要求有明顯標(biāo)識文字通順，字跡清晰無錯別字，無涂改刮擦數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字一般注意事項藍黑墨水筆書寫（血型、過敏藥物、化驗異常者用紅色一般注意事項中文術(shù)語應(yīng)用正確科學(xué)。不用非國際通用的縮寫內(nèi)容真實，完整條理清晰，有邏輯性疾病名稱遵照ICD-10書寫全名，不得簡寫一般注意事項中文術(shù)語應(yīng)用正確科學(xué)。不用非國際通用的縮寫一般注意事項住院志，住院病歷----24小時完成首次病程----8小時完成平診入院者48小時內(nèi)有主治醫(yī)師查房急診入院當(dāng)日需有主治醫(yī)師查房副主任醫(yī)師以上查房----72小時一般注意事項住院志，住院病歷----24小時完成一般注意事項

按順序排放：-住院病歷首頁；入院志或住院病歷；病程記錄(首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、會診記錄、交(接)班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出(入)記錄、一般注意事項

按順序排放：一般注意事項術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等，死亡討論；出院總結(jié)或死亡總結(jié)；有創(chuàng)檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等；輔助檢查報告單；化驗單；體溫單；醫(yī)囑單；護理記錄；危重病人特護記錄。一般注意事項術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄、手一般注意事項血尿便常規(guī)：內(nèi)科：住院兩天以上需全查外科：便常規(guī)酌情?；瀱卧诨炚迟N單上粘貼整齊，眉批標(biāo)注項目及日期異常用紅筆標(biāo)注。單據(jù)齊全。傳染病及院內(nèi)感染上報情況要在病程中說明。各種有創(chuàng)性檢查，治療，手術(shù)，輸血自費藥及醫(yī)用耗材要求雙簽字。一般注意事項血尿便常規(guī)：內(nèi)科：住院兩天以上需全查一般注意事項無醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師有執(zhí)業(yè)證書但執(zhí)業(yè)地點不在我院的醫(yī)師所寫病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改和簽字。一般注意事項無醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義住院病歷首頁填寫要求不空項職業(yè)名稱具體：如職員，公務(wù)員、記者，商販，農(nóng)民等住院天數(shù)：出院日期減入院日期醫(yī)院感染：住院期間發(fā)生或獲得的感染。不包括入院時已存在的感染。損傷中毒的外部原因具體。住院病歷首頁填寫要求不空項住院病歷首頁填寫要求正確填寫疾病結(jié)局：治愈，好轉(zhuǎn)，未愈，死亡（包括未辦理住院手續(xù)而實際以入院的死亡者），其它（自動出院，轉(zhuǎn)院等）藥物過敏：寫具體藥物名稱搶救：對有生命危險病人的搶救，每次搶救應(yīng)有搶救記錄和病程記錄。成功次數(shù)記錄準(zhǔn)確。隨診時間。搶救記錄需于開具搶救醫(yī)囑后6小時內(nèi)完成住院病歷首頁填寫要求正確填寫疾病結(jié)局：治愈，好轉(zhuǎn)，未愈，死亡住院病歷首頁填寫要求手術(shù)名稱操作編碼：ICD-9-CM3 手術(shù)名稱麻醉方式切口愈合等級輸血：種類及數(shù)量準(zhǔn)確。

如:血漿200ml，全血400ml，紅細(xì)胞400ml.住院病歷首頁填寫要求手術(shù)名稱操作編碼：ICD-9-CM3 住院病歷首頁填寫要求首頁簽名制度：住院醫(yī)師：出院時完成全部病歷并簽字

主治醫(yī)師：3天之內(nèi)完成檢查并簽字。

主任醫(yī)師：2周內(nèi)完成檢查并簽字。住院病歷首頁填寫要求首頁簽名制度：病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義住院病歷書寫及格式

住

院

志

姓名性別工作單位出生年月年齡單位郵編民族職業(yè)

單位電話籍貫婚否永久住址身份證號

住址郵編入院時間(急診入院志到時分)住址電話病史采集日期聯(lián)系人姓名病史陳述者聯(lián)系人地址可靠程度聯(lián)系人電話住院病歷書寫及格式住院志住院病歷書寫及格式

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

個人史：

月經(jīng)及婚育史：

家族史：

住院病歷書寫及格式主訴：住院病歷書寫及格式體格檢查

體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。

根據(jù)?？菩枰们橐笊砀呒绑w重等的記錄。

一般情況：

皮膚、粘膜：

淋巴結(jié)：

頭部及其器官：

頸部：

住院病歷書寫及格式體格檢查

住院病歷書寫及格式

胸部：

肺臟：

心臟：

血管：

腹部：

生殖器：

直腸肛門：

脊柱：

四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

住院病歷書寫及格式胸部：住院病歷書寫及格式?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)以外的其它?？凭枰?/p>

輔助檢查：

入院(初步)診斷住院醫(yī)師簽名:可以認(rèn)清的全名。*住院志需由住院醫(yī)師書寫，24小時內(nèi)完成。不得由實習(xí)醫(yī)師代寫后簽字。住院病歷書寫及格式專科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)以外的其住院病歷書寫及格式

主訴主訴：主要痛苦+時間。（可導(dǎo)出第一診斷）

重點突出簡明扼要

不能用診斷來代替

主訴多者按時間順序。如：上腹痛10年，黑便2天，嘔血3小時住院病歷書寫及格式

主訴主訴：主要痛苦+時間。（可導(dǎo)出第一診住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（1）起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。（2）主要癥狀和特點及演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位，程度、持續(xù)時間等特點，以及演變發(fā)展情況。（3）伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)（4）發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：

住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（1）起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（5）發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。（6）如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。（7）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。（8）與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。

住院志2例住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史（5）發(fā)病以來一般情況的變化如情緒住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史例：10小時前患者自行從三層樓高處跳下。當(dāng)時昏迷約半小時。送入我院急診。神經(jīng)外科診斷為腦震蕩，口腔科診斷下唇貫通傷，普外科診斷除外腹部疾病。骨科急診拍片診斷L3爆裂骨折，右脛骨下段粉碎性骨折，小腿骨折復(fù)位石膏固定，靜點青霉素，TAT皮試（—），二線指示收入院。住院病歷書寫及格式

現(xiàn)病史例：10小時前患者自行從三層樓高處住院病歷書寫及格式

既往史

既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨立的疾病。其內(nèi)容包括：健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史(食物及藥物)、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧按要求的固定順序書寫。住院病歷書寫及格式

既往史既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或住院病歷書寫及格式

體格檢查

要全面系統(tǒng)從上到下循序進行，以免遺漏

住院病歷書寫及格式

體格檢查要全面系統(tǒng)從上到下循序進行，以住院病歷書寫及格式

再入院志1.“第X次入院病歷”(以住入同院同科次數(shù)計算)；2.主訴：應(yīng)為本次入院的主訴；3.現(xiàn)病史：有兩種描述方法：過去入院和本次入院是一個系統(tǒng)的病，則應(yīng)在本次入院主訴之后對歷次有關(guān)入院經(jīng)過（含次數(shù)及日期）和整個病程發(fā)展過程作一十分精煉的綜合小結(jié)。如果過去入院的病歷和本次疾患完全無關(guān)，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡單經(jīng)過寫入既往史

住院病歷書寫及格式

再入院志1.“第X次入院病歷”(以住入住院病歷書寫及格式

再入院志再住院志不得由實習(xí)醫(yī)師代寫住院病歷書寫及格式

再入院志再住院志不得由實習(xí)醫(yī)師代寫病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義病程記錄

首次病程首次病程記錄書寫要求一般須由寫入院志的住院醫(yī)師書寫。要求及時完成(8小時內(nèi)完成)。

內(nèi)容包括：病歷摘要、病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和診療計劃四部分。

病程記錄

首次病程首次病程記錄書寫要求病程記錄

首次病程書寫時間確切。如：2005年10月29日16時急診入院者必須精確到分鐘必須有鑒別診斷診療計劃要具體，避免非診療計劃內(nèi)容。如：“完成病歷書寫”；“請示上級醫(yī)師”。診療計劃應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字。

主治醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名

主治醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名病程記錄

首次病程書寫時間確切。如：2005年10月29日1病程記錄

日常病程住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師（研究生，進修醫(yī)師）書寫，需有執(zhí)照醫(yī)師的簽字。危重病人時間記錄精確到分鐘。重點突出，有分析和處理意見。病程記錄

日常病程住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師（研究生，進修醫(yī)師）書寫病程記錄

日常病程及時記錄病情變化，記錄異常體溫、主要化驗及其它檢查結(jié)果，并作分析，提出處理意見。

例：2003-6-198:00

患者腹痛較昨日減輕，體溫已降至36.9C，大便一次，黃軟。查體：皮膚鞏膜無黃染，右上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。今晨6:00am查血淀粉酶203U/L，較前明顯下降。血鉀3.2mmol/L，考慮胃腸減壓丟失過多、今日增加補鉀量。繼續(xù)觀察病情變化。病程記錄

日常病程及時記錄病情變化，記錄異常體溫、主要化驗及病程記錄

日常病程治療效果、治療反應(yīng)，主要治療變更的原因和注意觀察的內(nèi)容。

重大醫(yī)囑修改需有上級醫(yī)師查房記錄和簽字

特殊檢查與治療的目的和結(jié)果。

記錄有創(chuàng)操作(包括檢查、治療)的日期，操作項目標(biāo)題(如

骨髓穿刺術(shù))，須在當(dāng)日作詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：操作前的準(zhǔn)

備、操作過程、術(shù)中所見、術(shù)中、術(shù)后病人情況，術(shù)后注意事項,操作者姓名與職稱。

病程記錄

日常病程治療效果、治療反應(yīng)，主要治療變更的原因和注2005.2.1810時胃鏡下息肉電切術(shù)今日于胃鏡室行胃鏡下息肉電切術(shù)，操作者***主任醫(yī)師。術(shù)中見移行部大彎有一半球形隆起，0.8*1.0cm，寬基底。于息肉基底部注射0.005%副腎鹽水2ml。見息肉抬起，圈套器收緊腫物后可提起，3.5mv切凝混合切下。創(chuàng)面清潔，無出血及腫物殘留。術(shù)中術(shù)后患者無主訴不適，返病房后查體：BP130/70mmHg，HR78次/分?；颊呓袢战逞a液。觀察病情變化。2005.2.1810時胃鏡下息肉電切病程記錄

日常病程4.請會診的目的、會診的結(jié)果及執(zhí)行情況。

5.輸血情況(見第六節(jié)輸血相關(guān)注意事項和病歷書寫要求)。6.上級醫(yī)師查房意見。要求詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的分析及處理意見，避免過度綜合。上級醫(yī)師查房劃紅藍標(biāo)記。病程記錄

日常病程4.請會診的目的、會診的結(jié)果及執(zhí)行情況。病程記錄

日常病程7.各類病例討論、科室查房、專業(yè)組查房等內(nèi)容，須記錄時間、參加人員的姓名、職稱，并詳細(xì)記錄各位醫(yī)師發(fā)言的內(nèi)容。8.交接班記錄，病人轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄日期應(yīng)為同一天。9.與患者、家屬和單位負(fù)責(zé)人（應(yīng)注明與患者關(guān)系）的談話內(nèi)容。記錄病重、病危通知。病程記錄

日常病程7.各類病例討論、科室查房、專業(yè)組查房等病程記錄

日常病程11.疑難病人、危重病人須有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師查房記錄。12.新開展的手術(shù)或大型手術(shù)須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師確認(rèn)。13.出院前一天須有病程記錄。

病程記錄

日常病程11.疑難病人、危重病人須有副主任醫(yī)師以病程記錄

日常病程1.病程記錄：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者，至少2天一次；病情穩(wěn)定患者，至少3天一次。2.主治醫(yī)師查房記錄：

(1)首次查房病危者、病重急診入院后當(dāng)日要有上級醫(yī)師(包括主治醫(yī)師)查房記錄。對于一般病人，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時，入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過3天。以上的查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師(二線醫(yī)師)或值班主治醫(yī)師代查房。首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。病程記錄

日常病程1.病程記錄：病程記錄

日常病程(2)常規(guī)查房記錄對醫(yī)囑上屬病危者：要求上級查房(包括主治醫(yī)師)，至少每天一次。對醫(yī)囑上屬病重者：上級醫(yī)師查房每日一次或隔日一次。對一般病人；上級醫(yī)師查房根據(jù)病情一般每周1~2次。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等，要求每周查房至少2~3次。(3)對診斷不清或治療困難的病人要逐級提請上級醫(yī)師直至主任查房或?qū)I(yè)組查房協(xié)助解決。(4)對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。病程記錄

日常病程(2)常規(guī)查房記錄病程記錄

日常病程3．副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄：

新住院病人無論是急診還是門診入院，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師在3日內(nèi)必須進行查房。

對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房解決有關(guān)問題。其查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，要求有教學(xué)意識查房內(nèi)容，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。

根據(jù)病情必要時須有專業(yè)組查房或科室大查房。病程記錄

日常病程3．副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄：病程記錄

日常病程如系長期住院病歷須每月作一次病情階段小結(jié)。對原診斷的修改及新診斷的提出，均應(yīng)說明理由。

交接班記錄格式與出院記錄類似，最后須加交班注意事項(或接班診療計劃)。交班記錄須在交班前完成，接班記錄須在接班后(即交班后)24小時內(nèi)完成。交接班的日期應(yīng)相同。病程記錄

日常病程如系長期住院病歷須每月作一次病情階段小結(jié)。病程記錄

日常病程轉(zhuǎn)科記錄

格式與出院記錄類似，轉(zhuǎn)出記錄最后須加轉(zhuǎn)科目的及注意事項，轉(zhuǎn)入科室須有轉(zhuǎn)入診療計劃。轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入日期應(yīng)一致。

病程記錄

日常病程轉(zhuǎn)科記錄病程記錄

日常病程搶救記錄應(yīng)由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實及時記錄，內(nèi)容包括：1.詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，按時間順序記錄所采取的具體措施。

2.記錄參加搶救的上級醫(yī)師及護理人員姓名及職稱，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄他們對搶救、治療意見、態(tài)度和要求。3.搶救記錄一般應(yīng)在搶救結(jié)束后立即完成。對于不能及時記錄者，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，具體到時分。

病程記錄

日常病程搶救記錄應(yīng)由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實及時記錄出院記錄由住院醫(yī)師書寫(可由實習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)生審核及簽名)。須并要認(rèn)真書寫以供病人復(fù)印、復(fù)診或隨訪時使用。下達住院醫(yī)囑后24小時內(nèi)完成內(nèi)容：包括全部病歷主要內(nèi)容的摘要

入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄由住院醫(yī)師書寫(可由實習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)生審核及簽名死亡總結(jié)住院醫(yī)師書寫患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡時間具體到分鐘內(nèi)容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師雙簽字死亡總結(jié)住院醫(yī)師書寫死亡討論在患者死亡一周內(nèi)進行由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持；內(nèi)容：

討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。死亡總結(jié)歸入病歷保存。死亡討論在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病歷簽字所有死亡病歷必須有家屬是否同意尸解的意見死亡病歷簽字所有死亡病歷必須有家屬是否同意尸解的意見病案書寫的意義一般注意事項住院病歷首頁填寫要求住院病歷書寫及格式病程記錄要求手術(shù)相關(guān)病歷要求病案書寫的意義手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）科主任或副主任以上主持內(nèi)容包括：

討論日期、參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、各參加人員具體討論意見，主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。

不可只記錄綜合意見。例1手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）例：術(shù)前討論時間：2012-1-12地點：參加人員：A主治醫(yī)師，B副主任醫(yī)師，C主任醫(yī)師……患者**。。。，手術(shù)指征。。。。。擬于2012-1-14行**手術(shù)。。。術(shù)前診斷。。。A醫(yī)師：手術(shù)方案為。。。。但術(shù)前應(yīng)。。。。B醫(yī)師：術(shù)中應(yīng)。。。。C醫(yī)師：（總結(jié)性意見）

記錄者：**醫(yī)師

例：術(shù)前討論手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。要有與病人及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)談話內(nèi)容的記錄(如術(shù)中困難估計及防范措施)，擬施手術(shù)的日期，要有患者和直系親屬簽名的手術(shù)知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時，應(yīng)有病人委托親屬簽字的委托書。

手術(shù)相關(guān)病歷要求術(shù)前小結(jié)相關(guān)知情同意簽名(1)有創(chuàng)性的檢查及治療、手術(shù)操作前，應(yīng)用文字記錄向患者及直系家屬交待病情、手術(shù)指征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等，患者及直系家屬(或關(guān)系人)表示知情同意后應(yīng)于《知情同意書》上簽字。

特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現(xiàn)場，需請示醫(yī)院醫(yī)療行政領(lǐng)導(dǎo)簽署意見。

相關(guān)知情同意簽名(1)有創(chuàng)性的檢查及治療、手術(shù)操作前，應(yīng)用文相關(guān)知情同意簽名(2)使用自費藥或醫(yī)用耗材等前要征求病人及直系家屬(或關(guān)系人)的意見，同意簽字后才能使用。

(3)輸血或使用血制品，必須有病人及直系家屬(或關(guān)系人)在同意書上簽名。*《手術(shù)知情同意書》還必須有經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者的雙簽名。

相關(guān)知情同意簽名(2)使用自費藥或醫(yī)用耗材等前要征求病人及直手術(shù)記錄手術(shù)記錄另立專頁。

須術(shù)者親自書寫，如系第一助手書寫，須術(shù)者簽名負(fù)責(zé)。不能代簽名。手術(shù)記錄表中所有欄目均需填寫不得有空行。術(shù)中所使用的特殊置換物、器材，要將其名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限條形碼等說明粘貼在病歷上備查。手術(shù)記錄要求開具手術(shù)醫(yī)囑后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄手術(shù)記錄另立專頁。其他手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前要有第一手術(shù)者查看病人的記錄術(shù)前要有麻醉師查看病人的記錄。要求寫具體內(nèi)容不能只寫“看過病人”；

術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人病情有無新情況出現(xiàn)等。術(shù)后首次病程記錄要立即完成，并連續(xù)記錄3日病程。有術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄。

其他手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前要有第一手術(shù)者查看病人的記錄術(shù)前最后一天病程例：

2005.2.1

患者各項術(shù)前準(zhǔn)備已齊備。向患者及家屬交代病情，手術(shù)同意書已簽署，。。。**教授看過病人，指示明日手術(shù)切除囊腫，注意術(shù)中止血徹底，術(shù)后局部加壓包扎，防止囊腫再發(fā)或發(fā)生皮下血腫。其中含三項內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)知情同意書，手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后注意事項。

術(shù)前最后一天病程例：其他手術(shù)相關(guān)記錄及時記錄各種引流的執(zhí)行、觀察及拔除的情況。拔除引流管當(dāng)天須有記錄，并在記錄日期后書寫“拔