描述造血干細胞移植的程序治療方案

第三十二章淋巴瘤患者的護理

臨床護理教研室楊華維

描述造血干細胞移植的程序治療方案1教學(xué)目標(biāo)掌握：淋巴瘤的身體狀況、化療與護理熟悉：淋巴瘤的輔助檢查、護理診斷、放療與護理、健康指導(dǎo)。了解：淋巴瘤的病因與發(fā)病機制、分型。學(xué)時：1學(xué)時授課方式：講授教學(xué)目標(biāo)掌握：淋巴瘤的身體狀況、化療與護理2

概述

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤。其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤?？砂l(fā)生在身體任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。

概述淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性3按組織病理學(xué)改變：淋巴瘤分為兩大類

霍奇金病(HodgkinDisease,HD)，亦稱霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)

1、發(fā)病率我國低于歐美及日本男性：1.39/10萬女性：0.84/10萬20～40歲多見男＞女，城市＞農(nóng)村2、死亡率：1.5/10萬。惡性腫瘤死亡的11～13位

按組織病理學(xué)改變：淋巴瘤分為兩大類43、典型表現(xiàn)：無痛性、進行性、淋巴結(jié)腫大3、典型表現(xiàn)：無痛性、進行性、淋巴結(jié)腫大5病因與發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：1、病毒、細菌因素：EB病毒、HTLV-I2、免疫因素：艾滋病、自身免疫性疾病、接受免疫抑制劑治療等是高危因素3、物理輻射及化學(xué)因素：高危因素病因與發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：6

1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，呈現(xiàn)大量單一異型淋巴細胞，浸潤破壞鄰近正常組織。病理和分型

1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)7非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類

非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類82、霍奇金病(HD)病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，在腫瘤組織中存在里-斯（R-S）細胞。2、霍奇金病(HD)9霍奇金病組織學(xué)分型霍奇金病組織學(xué)分型10護理評估（一）健康史了解：年齡、職業(yè)、居住環(huán)境、既往有無病毒感染史放射性物質(zhì)接觸史長期用藥史活動能力飲食睡眠

護理評估（一）健康史11護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）無痛性進行性淋巴結(jié)腫大是淋巴瘤共同的臨床表現(xiàn)特點：全身性：可發(fā)生在身體任何部位，最常累及淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。常伴全身癥狀，如發(fā)熱、消瘦、盜汗、惡病質(zhì)

多樣性：組織器官不同，受壓迫或浸潤的范圍不同，引起的癥狀也不同。當(dāng)淋巴瘤浸潤血液和骨髓時可形成淋巴細胞白細胞。護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）12（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）1、霍奇金?。孩徘嗄甓嘁姠剖装l(fā)癥狀：無痛性、進行性、淋巴結(jié)腫大，表淺淋巴結(jié)腫大最常見⑶飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛(HD特有)。（17%-20%）

⑷皮膚瘙癢⑸全身癥狀較多：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、

帶狀皰疹護理評估

（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）護理評估13護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）2、非霍奇金淋巴瘤：⑴年齡偏大，男性多于女性。發(fā)展迅速。⑵頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)較HD少。⑶遠處擴散和結(jié)外侵犯傾向較HD多。⑷常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。

護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）143、淋巴瘤分期I期：病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官II期：病變累及橫膈同側(cè)2個或更多淋巴結(jié)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)III期：橫膈兩側(cè)均有淋巴結(jié)病變，或伴有1個結(jié)外器官局限受累IV期：廣泛侵犯淋巴結(jié)以外的部位，伴或不伴淋巴結(jié)腫大

3、淋巴瘤分期I期：病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單15每期按全身癥狀有無分A、B二組：A組：無癥狀B組：有癥狀

(1)發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，無感染原因。

(2)6個月內(nèi)體重減輕10%以上。

(3)盜汗。每期按全身癥狀有無分A、B二組：16輔助檢查1、病理學(xué)檢查：是診斷淋巴瘤的基本方法2、免疫學(xué)表型檢測：診斷HD和NHL3、細胞遺傳學(xué)檢測：基因重排4、血象、骨髓象：骨髓中找到R-S細胞是診斷HD骨髓浸潤的依據(jù)5、生化檢查6、胸部X線、腹部超聲或CT輔助檢查1、病理學(xué)檢查：是診斷淋巴瘤的基本方法17心理-社會狀況

一、常見護理診斷及問題1、有皮膚完整性受損的危險與放療引起皮膚燒傷有關(guān)2、潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或放、化療有關(guān)4、預(yù)感性悲哀與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān)心理-社會狀況

一、常見護理診斷及問題18

計劃與實施

淋巴瘤以化療為主、化療與放療結(jié)合的綜合治療是基本的治療策略目標(biāo)就是患者能夠：1、保持皮膚完好2、并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并處理3、體重正常4、主動接受治療計劃與實施19（一）放射治療與護理1、霍奇金?。涸缙诓±派渲委?、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點，擴大照射的放療效果不如HD惰性淋巴瘤：推薦區(qū)域照射侵襲性淋巴瘤：擴大照射部位作為化療的補充（一）放射治療與護理20（一）放射治療與護理1、霍奇金病：早期病例放射治療2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點，擴大照射的放療效果不如HD惰性淋巴瘤：推薦區(qū)域照射侵襲性淋巴瘤：擴大照射部位作為化療的補充（一）放射治療與護理21（一）放射治療與護理放療副反應(yīng)：疲勞、惡心、嘔吐、脫發(fā)、食欲減退、皮膚受損、放射性肺炎護理：對癥處理，放療停止癥狀消失保持皮膚干燥避免冷熱刺激避免陽光直射

放射損傷皮膚可用油膏保護、全身抗感染治療

（一）放射治療與護理22（二）化學(xué)治療與護理1、霍奇金?。菏走x方案為ABVD（阿柔比星、博來霉素、長春新堿、達卡巴嗪）2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點，不是沿淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移，是跳躍性播散，且較多結(jié)外侵犯，故治療策略以化療為主。（聯(lián)合化療）

臨床治療力爭達到完全緩解，再鞏固2-3個療程（二）化學(xué)治療與護理1、霍奇金病：首選方案為ABVD（阿柔比23（二）化學(xué)治療與護理

化療護理參見“急性白血病患者的護理”（二）化學(xué)治療與護理化療護理參見“急性白血24（三）生物治療與護理1、單克隆抗體：CD20（利妥昔單抗）2、干擾素：有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)3、抗幽門螺旋桿菌的藥物：殺滅HP4、造血干細胞移植：55歲以下，重要臟器正常，難治的侵襲性淋巴瘤，異基因或自體HSCT。（三）生物治療與護理1、單克隆抗體：CD20（利妥昔單抗）25健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)營養(yǎng)、易消化2、皮膚護理注意個人衛(wèi)生，避免搔抓3、休息與活動充足睡眠、適量活動4、用藥指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)營養(yǎng)、易消化26護理評價

經(jīng)過治療與護理后患者能否達到：1、合理安排休息與飲食，體重維持在正常范圍2、能積極配合治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生3、能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除護理評價經(jīng)過治療與護理后患者能否達到：27思考題1、淋巴瘤典型的臨床表現(xiàn)？思考題28第三十三章

造血干細胞移植患者的護理

第三十三章29教學(xué)目標(biāo)掌握：造血干細胞移植的概念、計劃與實施熟悉：造血干細胞移植的分類、護理評估、護理診斷、護理評價。了解：造血干細胞移植的適應(yīng)癥學(xué)時：1學(xué)時授課方式：講授教學(xué)目標(biāo)掌握：造血干細胞移植的概念、計劃與實施30概念

造血干細胞移植（HSCT）：是指對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。概念造血干細胞移植（HSCT）：是指對患者31造血干細胞的特性1、很強的增殖潛能2、多向分化能力3、自我更新4、終身造血5、細胞標(biāo)記CD34+存在于骨髓、胎肝、外周血中造血干細胞的特性1、很強的增殖潛能32造血干細胞（HSCT）移植的分類1、按細胞來源不同分：

異基因移植同種異體造血干細胞移植

同基因移植

自體造血干細胞移植造血干細胞（HSCT）移植的分類1、按細胞來源不同分：332、按造血干細胞取材部位不同分：骨髓移植外周血干細胞移植臍血移植造血干細胞（HSCT）移植的分類2、按造血干細胞取材部位不同分：造血干細胞（HSCT）移植的343、按供受者有無血緣關(guān)系分：有血緣和無血緣移植4、按人白細胞抗原（HLA）配型相合的程度分：HLA

相合、部分相合、單體型相合移植

造血干細胞（HSCT）移植的分類

是一群存在于細胞表面的糖蛋白分子，它是引起器官移植排斥反應(yīng)的主要抗原

是移植成敗的關(guān)鍵因素3、按供受者有無血緣關(guān)系分：有血緣和無血緣移植造血干細胞（H35骨髓移植

通過多點骨髓腔穿刺，抽吸含造血干細胞的骨髓血混合液，是經(jīng)典的移植方法，效果可靠。但采髓需在全麻或硬膜外麻

醉下進行，通常需采集骨髓

混合液600-1000ml，具體

數(shù)值隨患者體重來定。骨髓移植通過多點骨髓腔穿刺，抽吸含造血干細胞的骨髓36外周造血干細胞移植

使用藥物動員促使造血干細胞從骨髓釋放到

外周血，然后通過血細胞分離機從循環(huán)血中收集

造血干細胞。

與骨髓移植相比，具有采集方便,供者不需麻醉、

移植后造血細胞恢復(fù)快，而GVHD發(fā)生率和嚴重程度

并無明顯增加等優(yōu)點。外周造血干細胞移植使用藥物動員促使造血干細胞從骨髓37胎兒臍帶血移植

含有大量具有增殖活力的造血干細胞，且免疫原性不成熟，在同胞兄妹中HLA配型不完全相合者也能植活，不過無關(guān)供者臍血干細胞移植仍需要作HLA配型。胎兒臍帶血移植含有大量具有增殖活力的造血干細胞，且38適應(yīng)癥1、急性白血?。旱谝淮瓮耆徑狻ⅲ?0歲2、慢性粒細胞白血?。郝云谧罴旬愺w移植3、惡性淋巴瘤：對放、化療敏感的晚期淋巴瘤和實體瘤4、重型再障：＜20歲，未輸血者異體移植5、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、神經(jīng)母細胞瘤、小細胞肺癌、MDS等適應(yīng)癥1、急性白血?。旱谝淮瓮耆徑?、＜50歲39外周血造血干細胞移植（PBSCT）步驟

1、動員（造血干細胞動員到外周血）2、采集干細胞（冰凍保存）

3、病人行預(yù)處理4、回輸干細胞

5、骨髓功能恢復(fù)外周血造血干細胞移植（PBSCT）步驟1、動員（造血40

護理評估

（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查：全面檢查（四）心理-社會狀況：對移植態(tài)度、對移植知識的掌握程度、經(jīng)濟狀況、社會支持護理評估（一）健康史41

常見的護理診斷/問題（一）知識缺乏缺乏造血干細胞移植的知識（二）潛在并發(fā)癥出血、感染、GVHD（三）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與放化療的不良反應(yīng)及GVHD有關(guān)（四）恐懼/孤獨與出血、感染及缺乏與他人交流有關(guān)常見的護理診斷/問題（一）知識缺乏缺乏造血干細胞移植42計劃與實施目標(biāo)：患者能夠1、描述造血干細胞移植的程序、治療方案、可能的不良反應(yīng)、感染的危險因素及預(yù)防措施2、無并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并處理3、能夠維持機體活動的最佳水平，營養(yǎng)良好4、情緒穩(wěn)定，主動配合治療與護理計劃與實施目標(biāo)：患者能夠43計劃與實施（一）入無菌層流潔凈室前的護理（二）造血干細胞的采集（三）入無菌層流潔凈室后的護理計劃與實施（一）入無菌層流潔凈室前的護理44計劃與實施（一）入無菌層流潔凈室前的護理1、供者選擇：異基因移植首要步驟是配型2、供者的準備：根據(jù)采集方法及需要量準備計劃與實施453、無菌層流潔凈室(LAFR)的準備：入住前室內(nèi)一切

用物、空間需經(jīng)嚴格的清潔、消毒、滅菌處理。

室內(nèi)采樣做空氣細菌學(xué)監(jiān)測，合格后入住。

為什么移植病人要住無菌層流潔凈室？

在移植期間，經(jīng)過超大劑量放、化療及大劑量的免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能極度低下，粒細胞極度缺乏，將患者置于LAFR可以預(yù)防各類嚴重的感染。計劃與實施3、無菌層流潔凈室(LAFR)的準備：入住前室內(nèi)一切計劃與實464、患者準備⑴心理護理：⑵身體準備：入室前3天，食用抗生素，清除全身

感染灶（外陰、口腔、耳、鼻、咽喉、皮膚、肛周），

剪指（趾）甲，剃毛發(fā)，藥浴。⑶預(yù)處理行一個療程根治劑量的放、化療過程，移植的前提。4、患者準備47為什么要作預(yù)處理？目的：1、清除基礎(chǔ)疾病

盡可能徹底地殺滅白血病細胞

或其他腫瘤細胞,以防復(fù)發(fā)。2、抑制受體免疫功能

以免排斥移植物，有利于

植活。為什么要作預(yù)處理？目的：48受者預(yù)處理后骨髓空虛狀態(tài)

PBHSC輸注后，歸巢入骨髓受者預(yù)處理后骨髓空虛狀態(tài)

PBHSC輸注后，歸巢入骨髓49預(yù)處理護理1）化療藥物的觀察與護理2）放療反應(yīng)的觀察與護理3）預(yù)防尿酸性腎病4）病情觀察及護理預(yù)處理護理1）化療藥物的觀察與護理50（二）造血干細胞的采集1、骨髓采集：異體采集需住院7天2、外周血造血干細胞采集：同上3、臍血采集分娩時采集

（二）造血干細胞的采集1、骨髓采集：異體采集需住院7天51

1、無菌環(huán)境2、全麻或持續(xù)硬膜外麻醉3、多點穿刺骨髓干細胞的采集：骨髓干細胞的采集：52外周血干細胞的采集通過血細胞分離機采集外周血干細胞的采集通過血細胞分離機采集53在分娩時結(jié)扎臍帶移去胎兒后娩出胎盤前采集，在無菌條件下直接從臍靜脈采集，量約60—100ml臍血采集在分娩時結(jié)扎臍帶移去胎兒后娩出胎盤前采集，在無菌條件54干細胞保存

4℃

保存72小時液氮（-196℃）長期保存我院（-80℃）冰箱保存一年干細胞保存4℃保存72小時55（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護2、患者的無菌護理3、造血干細胞輸注的護理4、并發(fā)癥的護理（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護56（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護1）控制入室人員2）地板、墻壁、門窗、室內(nèi)物品每日清潔、消毒，每日

3次3）拖鞋、痰盂、便器每日清潔、消毒4）床單、被褥、衣褲、毛巾每日清潔后高壓消毒5）接觸患者穿隔離衣、褲、帶口罩、帽子、無菌手套6）定期對物品表面及空氣進行細菌學(xué)監(jiān)測（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護57

無菌層流潔凈室層流罩

無菌層流潔凈室層流罩58病人住層流潔凈室病人住層流潔凈室592、患者的無菌護理1）觀察中心靜脈導(dǎo)管情況2）慶大霉素、卡那霉素眼藥水滴眼3）口腔護理4）肛周護理5）飲食高溫消毒，可食用浸泡后削皮水果6）保持大便通暢2、患者的無菌護理1）觀察中心靜脈導(dǎo)管情況603、造血干細胞輸注的護理（1）骨髓血的輸注：

倒掛30分鐘

同步輸入魚精蛋白

6小時內(nèi)輸完，最后

10ML棄去

不用生理鹽水沖管3、造血干細胞輸注的護理（1）骨髓血的輸注：61（2）外周血造血干細胞輸注

自體外周血干細胞輸注前將凍存的干細胞放入恒溫水箱（溫度控制在37.8℃--41℃）迅速解凍。通過靜脈快速輸注，同時堿化尿液，利于保養(yǎng)液迅速排出。

異基因造血干細胞回輸為當(dāng)天采集后立即輸注（2）外周血造血干細胞輸注自體外周血干細胞輸注前將凍62（3）臍帶血干細胞輸注：臍帶血量較少，100ML左右，輸注時注意勿漏液，隨時觀察調(diào)整滴速（3）臍帶血干細胞輸注：634、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）感染：最常見并發(fā)癥，也是移植成敗的關(guān)鍵預(yù)防措施：嚴格執(zhí)行及保持無菌操作加強易感部位的護理免疫球蛋白定期輸注嚴密觀察病情變化4、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）感染：最常見并發(fā)癥，也是移植成敗644、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（2）出血：每日監(jiān)測血小板

觀察出血傾向

藥物治療或輸血小板（3）排異反應(yīng)：每日監(jiān)測血象

一般情況下，移植后第2周血象上升，4—6

周血象恢復(fù)，骨髓象逐漸恢復(fù)

4、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（2）出血：每日監(jiān)測血小板654、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（4）移植物抗宿主?。℅VHD)：最嚴重并發(fā)癥

GVHD是植入的供者HSCT含有免疫活性，與患者的白細胞或組織細胞發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。急性：＜3月表現(xiàn)為廣泛性斑丘疹、皮疹、腹瀉、肝功異常慢性：＞3月表現(xiàn)為局限性或全身性硬皮病、眼干、口干、關(guān)節(jié)攣縮、吸收不良4、并發(fā)癥的預(yù)防和護理66GVHD皮疹GVHD皮疹67（4）移植物抗宿主病（GVHD)預(yù)防措施：1）用藥護理：環(huán)孢素、甲氨蝶呤、激素等（查肝功，

觀察大便，觀察感染征象）2）血液制品輸注：照射3）密切觀察病情：皮膚、大便、鞏膜、肝腎功（4）移植物抗宿主?。℅VHD)預(yù)防措施：684、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（5）肝靜脈閉塞?。╒OD）：表現(xiàn)為肝大、黃疸、腹水、體重增加每天測量體重、腹圍，觀察有無腹脹、肝

區(qū)不適、黃疸等4、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（5）肝靜脈閉塞?。╒OD）：表現(xiàn)為肝69健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)休息與活動2、指導(dǎo)飲食3、指導(dǎo)預(yù)防感染的措施4、禁煙5、定期復(fù)查健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)休息與活動70護理評價通過治療及護理，患者是否達到：

1、描述造血干細胞移植的程序、治療方案、可能的

不良反應(yīng)、感染的危險因素及預(yù)防措施2、無并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并處理3、能夠維持機體活動的最佳水平，營養(yǎng)良好4、情緒穩(wěn)定，主動配合治療與護理護理評價通過治療及護理，患者是否達到：71思考題1、預(yù)處理的目的？2、為什么移植病人要住層流潔凈室？3、造血干細胞移植的并發(fā)癥有哪些？思考題1、預(yù)處理的目的？72下次課預(yù)習(xí)要點第五篇消化系統(tǒng)疾病患者的護理第三十四章概論下次課預(yù)習(xí)要點第五篇消化系統(tǒng)疾病患者的護理73描述造血干細胞移植的程序治療方案74

第三十二章淋巴瘤患者的護理

臨床護理教研室楊華維

描述造血干細胞移植的程序治療方案75教學(xué)目標(biāo)掌握：淋巴瘤的身體狀況、化療與護理熟悉：淋巴瘤的輔助檢查、護理診斷、放療與護理、健康指導(dǎo)。了解：淋巴瘤的病因與發(fā)病機制、分型。學(xué)時：1學(xué)時授課方式：講授教學(xué)目標(biāo)掌握：淋巴瘤的身體狀況、化療與護理76

概述

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤。其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤?？砂l(fā)生在身體任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。

概述淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性77按組織病理學(xué)改變：淋巴瘤分為兩大類

霍奇金病(HodgkinDisease,HD)，亦稱霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)

1、發(fā)病率我國低于歐美及日本男性：1.39/10萬女性：0.84/10萬20～40歲多見男＞女，城市＞農(nóng)村2、死亡率：1.5/10萬。惡性腫瘤死亡的11～13位

按組織病理學(xué)改變：淋巴瘤分為兩大類783、典型表現(xiàn)：無痛性、進行性、淋巴結(jié)腫大3、典型表現(xiàn)：無痛性、進行性、淋巴結(jié)腫大79病因與發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：1、病毒、細菌因素：EB病毒、HTLV-I2、免疫因素：艾滋病、自身免疫性疾病、接受免疫抑制劑治療等是高危因素3、物理輻射及化學(xué)因素：高危因素病因與發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：80

1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，呈現(xiàn)大量單一異型淋巴細胞，浸潤破壞鄰近正常組織。病理和分型

1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)81非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類

非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類822、霍奇金病(HD)病變部位正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，在腫瘤組織中存在里-斯（R-S）細胞。2、霍奇金病(HD)83霍奇金病組織學(xué)分型霍奇金病組織學(xué)分型84護理評估（一）健康史了解：年齡、職業(yè)、居住環(huán)境、既往有無病毒感染史放射性物質(zhì)接觸史長期用藥史活動能力飲食睡眠

護理評估（一）健康史85護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）無痛性進行性淋巴結(jié)腫大是淋巴瘤共同的臨床表現(xiàn)特點：全身性：可發(fā)生在身體任何部位，最常累及淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。常伴全身癥狀，如發(fā)熱、消瘦、盜汗、惡病質(zhì)

多樣性：組織器官不同，受壓迫或浸潤的范圍不同，引起的癥狀也不同。當(dāng)淋巴瘤浸潤血液和骨髓時可形成淋巴細胞白細胞。護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）86（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）1、霍奇金?。孩徘嗄甓嘁姠剖装l(fā)癥狀：無痛性、進行性、淋巴結(jié)腫大，表淺淋巴結(jié)腫大最常見⑶飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛(HD特有)。（17%-20%）

⑷皮膚瘙癢⑸全身癥狀較多：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、

帶狀皰疹護理評估

（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）護理評估87護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）2、非霍奇金淋巴瘤：⑴年齡偏大，男性多于女性。發(fā)展迅速。⑵頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)較HD少。⑶遠處擴散和結(jié)外侵犯傾向較HD多。⑷常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。

護理評估（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）883、淋巴瘤分期I期：病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官II期：病變累及橫膈同側(cè)2個或更多淋巴結(jié)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)III期：橫膈兩側(cè)均有淋巴結(jié)病變，或伴有1個結(jié)外器官局限受累IV期：廣泛侵犯淋巴結(jié)以外的部位，伴或不伴淋巴結(jié)腫大

3、淋巴瘤分期I期：病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單89每期按全身癥狀有無分A、B二組：A組：無癥狀B組：有癥狀

(1)發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，無感染原因。

(2)6個月內(nèi)體重減輕10%以上。

(3)盜汗。每期按全身癥狀有無分A、B二組：90輔助檢查1、病理學(xué)檢查：是診斷淋巴瘤的基本方法2、免疫學(xué)表型檢測：診斷HD和NHL3、細胞遺傳學(xué)檢測：基因重排4、血象、骨髓象：骨髓中找到R-S細胞是診斷HD骨髓浸潤的依據(jù)5、生化檢查6、胸部X線、腹部超聲或CT輔助檢查1、病理學(xué)檢查：是診斷淋巴瘤的基本方法91心理-社會狀況

一、常見護理診斷及問題1、有皮膚完整性受損的危險與放療引起皮膚燒傷有關(guān)2、潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或放、化療有關(guān)4、預(yù)感性悲哀與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān)心理-社會狀況

一、常見護理診斷及問題92

計劃與實施

淋巴瘤以化療為主、化療與放療結(jié)合的綜合治療是基本的治療策略目標(biāo)就是患者能夠：1、保持皮膚完好2、并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并處理3、體重正常4、主動接受治療計劃與實施93（一）放射治療與護理1、霍奇金?。涸缙诓±派渲委?、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點，擴大照射的放療效果不如HD惰性淋巴瘤：推薦區(qū)域照射侵襲性淋巴瘤：擴大照射部位作為化療的補充（一）放射治療與護理94（一）放射治療與護理1、霍奇金病：早期病例放射治療2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點，擴大照射的放療效果不如HD惰性淋巴瘤：推薦區(qū)域照射侵襲性淋巴瘤：擴大照射部位作為化療的補充（一）放射治療與護理95（一）放射治療與護理放療副反應(yīng)：疲勞、惡心、嘔吐、脫發(fā)、食欲減退、皮膚受損、放射性肺炎護理：對癥處理，放療停止癥狀消失保持皮膚干燥避免冷熱刺激避免陽光直射

放射損傷皮膚可用油膏保護、全身抗感染治療

（一）放射治療與護理96（二）化學(xué)治療與護理1、霍奇金?。菏走x方案為ABVD（阿柔比星、博來霉素、長春新堿、達卡巴嗪）2、非霍奇金淋巴瘤：多中心發(fā)病特點，不是沿淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移，是跳躍性播散，且較多結(jié)外侵犯，故治療策略以化療為主。（聯(lián)合化療）

臨床治療力爭達到完全緩解，再鞏固2-3個療程（二）化學(xué)治療與護理1、霍奇金?。菏走x方案為ABVD（阿柔比97（二）化學(xué)治療與護理

化療護理參見“急性白血病患者的護理”（二）化學(xué)治療與護理化療護理參見“急性白血98（三）生物治療與護理1、單克隆抗體：CD20（利妥昔單抗）2、干擾素：有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)3、抗幽門螺旋桿菌的藥物：殺滅HP4、造血干細胞移植：55歲以下，重要臟器正常，難治的侵襲性淋巴瘤，異基因或自體HSCT。（三）生物治療與護理1、單克隆抗體：CD20（利妥昔單抗）99健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)營養(yǎng)、易消化2、皮膚護理注意個人衛(wèi)生，避免搔抓3、休息與活動充足睡眠、適量活動4、用藥指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)營養(yǎng)、易消化100護理評價

經(jīng)過治療與護理后患者能否達到：1、合理安排休息與飲食，體重維持在正常范圍2、能積極配合治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生3、能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除護理評價經(jīng)過治療與護理后患者能否達到：101思考題1、淋巴瘤典型的臨床表現(xiàn)？思考題102第三十三章

造血干細胞移植患者的護理

第三十三章103教學(xué)目標(biāo)掌握：造血干細胞移植的概念、計劃與實施熟悉：造血干細胞移植的分類、護理評估、護理診斷、護理評價。了解：造血干細胞移植的適應(yīng)癥學(xué)時：1學(xué)時授課方式：講授教學(xué)目標(biāo)掌握：造血干細胞移植的概念、計劃與實施104概念

造血干細胞移植（HSCT）：是指對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。概念造血干細胞移植（HSCT）：是指對患者105造血干細胞的特性1、很強的增殖潛能2、多向分化能力3、自我更新4、終身造血5、細胞標(biāo)記CD34+存在于骨髓、胎肝、外周血中造血干細胞的特性1、很強的增殖潛能106造血干細胞（HSCT）移植的分類1、按細胞來源不同分：

異基因移植同種異體造血干細胞移植

同基因移植

自體造血干細胞移植造血干細胞（HSCT）移植的分類1、按細胞來源不同分：1072、按造血干細胞取材部位不同分：骨髓移植外周血干細胞移植臍血移植造血干細胞（HSCT）移植的分類2、按造血干細胞取材部位不同分：造血干細胞（HSCT）移植的1083、按供受者有無血緣關(guān)系分：有血緣和無血緣移植4、按人白細胞抗原（HLA）配型相合的程度分：HLA

相合、部分相合、單體型相合移植

造血干細胞（HSCT）移植的分類

是一群存在于細胞表面的糖蛋白分子，它是引起器官移植排斥反應(yīng)的主要抗原

是移植成敗的關(guān)鍵因素3、按供受者有無血緣關(guān)系分：有血緣和無血緣移植造血干細胞（H109骨髓移植

通過多點骨髓腔穿刺，抽吸含造血干細胞的骨髓血混合液，是經(jīng)典的移植方法，效果可靠。但采髓需在全麻或硬膜外麻

醉下進行，通常需采集骨髓

混合液600-1000ml，具體

數(shù)值隨患者體重來定。骨髓移植通過多點骨髓腔穿刺，抽吸含造血干細胞的骨髓110外周造血干細胞移植

使用藥物動員促使造血干細胞從骨髓釋放到

外周血，然后通過血細胞分離機從循環(huán)血中收集

造血干細胞。

與骨髓移植相比，具有采集方便,供者不需麻醉、

移植后造血細胞恢復(fù)快，而GVHD發(fā)生率和嚴重程度

并無明顯增加等優(yōu)點。外周造血干細胞移植使用藥物動員促使造血干細胞從骨髓111胎兒臍帶血移植

含有大量具有增殖活力的造血干細胞，且免疫原性不成熟，在同胞兄妹中HLA配型不完全相合者也能植活，不過無關(guān)供者臍血干細胞移植仍需要作HLA配型。胎兒臍帶血移植含有大量具有增殖活力的造血干細胞，且112適應(yīng)癥1、急性白血病：第一次完全緩解、＜50歲2、慢性粒細胞白血?。郝云谧罴旬愺w移植3、惡性淋巴瘤：對放、化療敏感的晚期淋巴瘤和實體瘤4、重型再障：＜20歲，未輸血者異體移植5、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、神經(jīng)母細胞瘤、小細胞肺癌、MDS等適應(yīng)癥1、急性白血?。旱谝淮瓮耆徑?、＜50歲113外周血造血干細胞移植（PBSCT）步驟

1、動員（造血干細胞動員到外周血）2、采集干細胞（冰凍保存）

3、病人行預(yù)處理4、回輸干細胞

5、骨髓功能恢復(fù)外周血造血干細胞移植（PBSCT）步驟1、動員（造血114

護理評估

（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查：全面檢查（四）心理-社會狀況：對移植態(tài)度、對移植知識的掌握程度、經(jīng)濟狀況、社會支持護理評估（一）健康史115

常見的護理診斷/問題（一）知識缺乏缺乏造血干細胞移植的知識（二）潛在并發(fā)癥出血、感染、GVHD（三）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與放化療的不良反應(yīng)及GVHD有關(guān)（四）恐懼/孤獨與出血、感染及缺乏與他人交流有關(guān)常見的護理診斷/問題（一）知識缺乏缺乏造血干細胞移植116計劃與實施目標(biāo)：患者能夠1、描述造血干細胞移植的程序、治療方案、可能的不良反應(yīng)、感染的危險因素及預(yù)防措施2、無并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并處理3、能夠維持機體活動的最佳水平，營養(yǎng)良好4、情緒穩(wěn)定，主動配合治療與護理計劃與實施目標(biāo)：患者能夠117計劃與實施（一）入無菌層流潔凈室前的護理（二）造血干細胞的采集（三）入無菌層流潔凈室后的護理計劃與實施（一）入無菌層流潔凈室前的護理118計劃與實施（一）入無菌層流潔凈室前的護理1、供者選擇：異基因移植首要步驟是配型2、供者的準備：根據(jù)采集方法及需要量準備計劃與實施1193、無菌層流潔凈室(LAFR)的準備：入住前室內(nèi)一切

用物、空間需經(jīng)嚴格的清潔、消毒、滅菌處理。

室內(nèi)采樣做空氣細菌學(xué)監(jiān)測，合格后入住。

為什么移植病人要住無菌層流潔凈室？

在移植期間，經(jīng)過超大劑量放、化療及大劑量的免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能極度低下，粒細胞極度缺乏，將患者置于LAFR可以預(yù)防各類嚴重的感染。計劃與實施3、無菌層流潔凈室(LAFR)的準備：入住前室內(nèi)一切計劃與實1204、患者準備⑴心理護理：⑵身體準備：入室前3天，食用抗生素，清除全身

感染灶（外陰、口腔、耳、鼻、咽喉、皮膚、肛周），

剪指（趾）甲，剃毛發(fā)，藥浴。⑶預(yù)處理行一個療程根治劑量的放、化療過程，移植的前提。4、患者準備121為什么要作預(yù)處理？目的：1、清除基礎(chǔ)疾病

盡可能徹底地殺滅白血病細胞

或其他腫瘤細胞,以防復(fù)發(fā)。2、抑制受體免疫功能

以免排斥移植物，有利于

植活。為什么要作預(yù)處理？目的：122受者預(yù)處理后骨髓空虛狀態(tài)

PBHSC輸注后，歸巢入骨髓受者預(yù)處理后骨髓空虛狀態(tài)

PBHSC輸注后，歸巢入骨髓123預(yù)處理護理1）化療藥物的觀察與護理2）放療反應(yīng)的觀察與護理3）預(yù)防尿酸性腎病4）病情觀察及護理預(yù)處理護理1）化療藥物的觀察與護理124（二）造血干細胞的采集1、骨髓采集：異體采集需住院7天2、外周血造血干細胞采集：同上3、臍血采集分娩時采集

（二）造血干細胞的采集1、骨髓采集：異體采集需住院7天125

1、無菌環(huán)境2、全麻或持續(xù)硬膜外麻醉3、多點穿刺骨髓干細胞的采集：骨髓干細胞的采集：126外周血干細胞的采集通過血細胞分離機采集外周血干細胞的采集通過血細胞分離機采集127在分娩時結(jié)扎臍帶移去胎兒后娩出胎盤前采集，在無菌條件下直接從臍靜脈采集，量約60—100ml臍血采集在分娩時結(jié)扎臍帶移去胎兒后娩出胎盤前采集，在無菌條件128干細胞保存

4℃

保存72小時液氮（-196℃）長期保存我院（-80℃）冰箱保存一年干細胞保存4℃保存72小時129（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護2、患者的無菌護理3、造血干細胞輸注的護理4、并發(fā)癥的護理（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護130（三）入無菌層流潔凈室后的護理

1、無菌環(huán)境的保護1）控制入室人員2）地板、墻壁、門窗、室內(nèi)物品每日清潔、消毒，每日

3次3）拖鞋、痰盂、便器每日清潔、消毒4）床單、被褥、衣褲、毛巾每日清潔后高壓消毒5）接觸患者穿隔