小兒驚厥的鑒別診斷及處理課件

小兒驚厥的鑒別診斷及處理2022/11/22概念驚厥是一種臨床癥狀，是腦細(xì)胞突然同時異常放電所導(dǎo)致的不自主的全身或局灶性肌肉抽搐。2022/11/22臨床中應(yīng)注意區(qū)分下列幾個概念：1）抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，也可引起關(guān)節(jié)運動和強直；(2）發(fā)作：是指機體出現(xiàn)一次性突然而短暫、有始有終的異常行為，為大腦神經(jīng)細(xì)胞過度放電所致，可表現(xiàn)為驚厥性或非驚厥性，腦電圖可出現(xiàn)異常波形。（3）癲癇：是指多次發(fā)作，慢性、反復(fù)性腦功能失常引起，典型表現(xiàn)為意識突然喪失，四肢強直陣攣性抽動，可伴有雙眼上翻、口周青紫、口吐白沫、大小便失禁等，發(fā)作后易入睡，發(fā)作過程無記憶。（4）癲癇綜合征：是指某些癥狀和體征總是以癥候群形式表現(xiàn)出來的癲癇病。分良性與非良性之分，如嬰兒痙攣癥等。2022/11/22二．病因及分類：按病因分為：感染性和非感染性驚厥；按病變部位分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病所致驚厥。2022/11/22（一）感染性驚厥（1）顱內(nèi)疾?。憾喾N病原所致的腦炎，腦膜炎，腦膜腦炎以及腦膿腫，腦囊蟲病等。

(2)顱外疾?。焊鞣N感染引起的高熱，急性中毒性腦病及腦微循環(huán)障礙等引起腦細(xì)胞缺氧缺血，組織水腫而驚厥。2022/11/22（二）非感染性驚厥（1）顱內(nèi)疾病：顱腦損傷，腦缺氧缺血（圍產(chǎn)期窒息，缺氧缺血性腦?。╋B內(nèi)出血，顱內(nèi)占位先天性腦積水及癲癇等。（2）顱外疾病：內(nèi)分泌代謝?。旱吞茄Y，有機酸血癥（甲基丙二酸血癥，異戊酸血癥），糖代謝異常，氨基酸代謝異常，脂肪代謝異常，銅代謝障礙（肝豆?fàn)詈俗冃裕┑?；中毒：包括?nèi)源性及外源性中毒；水電解質(zhì)紊亂（嚴(yán)重脫水，低鈣低鎂血癥，低鈉血癥，高鈉血癥等；其他：撤藥綜合癥，瑞氏綜合征等。2022/11/22三.診斷與鑒別診斷臨床上對驚厥實施緊急處理后，應(yīng)立即尋找病因，病因確定是驚厥診斷的重點。因此充分收集病史，完善各項檢查（包括全面體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)重點檢查，相關(guān)試驗室檢查和特殊檢查）然后綜合分析，以期發(fā)現(xiàn)病因。2022/11/221.病史：患兒年齡、驚厥發(fā)作史、出生史、既往史、生長發(fā)育史、家族史以及流行病學(xué)資料，對驚厥病因的確定具有重要意義。不同年齡段患兒，引起驚厥的病因不同；驚厥伴發(fā)熱者，應(yīng)首先注意是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身感染；無熱者以內(nèi)分泌代謝病，中毒，癲癇，電解質(zhì)紊亂或外傷多見；嚴(yán)重且頑固性驚厥發(fā)作常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；傳染性疾病具有明顯季節(jié)流行性；2022/11/223.輔助檢查實驗室檢查和影像學(xué)檢查在驚厥的診斷與鑒別診斷中意義重大，可根據(jù)病史，體檢及其他線索有選擇性進行。2022/11/22臨床意義外周血白細(xì)胞增高伴核左移，C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，某些病毒感染如乙型腦炎，重癥手足口病感染白細(xì)胞也可增高，但C反應(yīng)蛋白和降鈣素原不升高尿中出現(xiàn)蛋白，紅細(xì)胞和管型時（患兒同時存在高血壓），應(yīng)考慮腎炎致高血壓腦??；夏秋季突然出現(xiàn)高熱驚厥，并伴有全身中毒癥狀的患兒，肛診或鹽水灌腸取糞便檢查是及早發(fā)現(xiàn)中毒痢的重要手段；血糖，電解質(zhì)，血膽紅素測定，肝腎功能檢查能發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。腦脊液檢查是診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法。2022/11/22影像學(xué)檢查：頭顱CT，B超，MRI等；2022/11/22影像學(xué)檢查的選擇疑有顱內(nèi)出血，占位性病變和顱腦畸形者，可行頭顱CT，B超，MRI等檢查；懷疑心源性驚厥者可行心電圖（有條件時行動態(tài)心電圖）檢查；疑為嬰兒痙攣癥或其他類型癲癇時，應(yīng)行腦電圖檢查，動態(tài)腦電圖陽性率可達90%以上，帶視頻的動態(tài)腦電圖陽性率更高（95%以上）。2022/11/22區(qū)分熱性驚厥和無熱驚厥熱性驚厥（1）高熱驚厥：由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染所致38℃以上發(fā)熱時出現(xiàn)的驚厥稱之。臨床上，需在排除顱內(nèi)感染及其它可導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常后，方可診斷為熱性驚厥。（2）顱內(nèi)感染所致驚厥：發(fā)病率僅次于高熱驚厥，多由細(xì)菌，病毒，真菌等入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生腦炎，腦膜炎，腦膜腦炎等所致。特點：多有感染中毒癥狀如發(fā)熱，神差，煩躁不安或周圍循環(huán)不良等；出現(xiàn)進行性意識障礙；驚厥持續(xù)時間長并反復(fù)發(fā)作；可有不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀和體征；可有腦膜刺激征及病理征出現(xiàn)；腦脊液可出現(xiàn)相應(yīng)病理性改變。2022/11/22熱性驚厥（3）急性傳染病及疫苗接種后驚厥：必須鑒別是單純性高熱驚厥還是腦膜和（或）腦實質(zhì)受損所致驚厥，一般來說，感染或接種后所致腦脊髓炎是一種與免疫有關(guān)的急性脫髓鞘病，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。（4）全身急性重癥感染所致驚厥：某些急性，全身性，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病如敗血癥，中毒性肺炎等可伴有高熱和驚厥，主要與高熱，急性中毒性腦病及腦部微循環(huán)障礙引起腦細(xì)胞缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫所致。2022/11/22無熱驚厥（4）非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒律鷥寒a(chǎn)傷，顱內(nèi)出血，HIE，顱腦外傷等。特點：驚厥可緩可急，各年齡段均可發(fā)生，多反復(fù)發(fā)作，常伴口眼，意識，運動功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，頭顱CT及MRI檢查可助診。（5）中毒:（6）瑞氏綜合征：主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高及肝功能異常，一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查除壓力增高外其它無異常。2022/11/22

四、臨床處理驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理，治療原則：（1）及時快速，控制發(fā)作，足量聯(lián)合（短效與長效藥物聯(lián)合）給藥，迅速止驚，防止腦損傷，減少后遺癥；（2）維持生命功能；（3）積極尋找病因，針對病因治療，防止復(fù)發(fā)；（4）防止抗驚厥藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，做好氣管插管準(zhǔn)備。2022/11/22（二）抗驚厥藥物的使用理想的抗驚厥藥物應(yīng)是起效迅速，止驚作用強，廣譜，安全有效，半衰期較長，可靜脈或口服給藥。常用藥物：地西泮類，苯巴比妥類，苯妥英鈉，水合氯醛等。2022/11/221.地西泮類（1）地西泮（安定）每次0.25—0.5mg/kg(每次總量不大于10mg)，緩慢靜注，特點：起效快，療效短，副作用為呼吸抑制，新生兒及小于6個月患兒慎用。（2）硝西泮（氯硝安定）作用較安定強5倍，起效快，持續(xù)時間長，可達24—48小時。呼吸抑制較弱，每次0.02—0.1mg/kg(每次小于或等于1mg)靜注或肌注，慢?。?）咪達唑侖：起效快，1.5—5分鐘即可控制驚厥，安全范圍廣，蘇醒快，半衰期短，每次0.05—0.1mg/kg/d,靜注。2022/11/223.其它：（1）水合氯醛：常與其他藥物合用，如使用負(fù)荷量苯巴比妥效果不理想，可臨時加用水合氯醛，劑量為25—50mg/kg，10%溶液口服，胃管給藥或3%溶液保留灌腸。（2）丙泊酚：是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物，安全有效，無呼吸抑制作用。首劑2.5mg/kg加入10%葡萄糖10—20ml緩慢靜注，而后9—15mg/kg/h靜滴維持。2022/11/22驚厥持續(xù)狀態(tài)的搶救：（1）選擇作用快，強有力的抗驚厥藥物，及時控制發(fā)作。先用地西泮，后用苯巴比妥維持療效，對反復(fù)發(fā)作或持續(xù)驚厥的患兒，經(jīng)苯巴比妥或苯妥英鈉無效，可應(yīng)用利多卡因2mg/kg靜脈注射，接著用維持量6mg/kg/h靜脈滴注，平均用藥4天。大多數(shù)患兒