2022年醫(yī)學(xué)專題-急診、院前急救

西充縣人民(rénmín)醫(yī)院急診科：張佑君第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。

及急診(jízhěn)急癥診治心肺腦復(fù)蘇第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。

一、概述二、診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)三、救治措施四、復(fù)蘇有效指征五、2005年歐洲心肺復(fù)的變化六、急癥的診治第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。

一、概述心搏驟停是指患者在心臟相對(duì)正常或無(wú)全身嚴(yán)重致命性疾病的情況下，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，為最嚴(yán)重的心臟急癥(jízhèng)，如處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦及全身器官組織的不可逆損傷而導(dǎo)致死亡。第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。

常見(jiàn)原因分類心源性因素：冠心病最為常見(jiàn)，其它見(jiàn)于(jiànyú)各種心律失常、心功能不全、先天性心臟病、心肌病、肺栓塞等。第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。

非心源性因素：

見(jiàn)于嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)、酸堿平衡失調(diào)、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、中毒、嚴(yán)重休克、電擊、溺水、呼吸衰竭、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉及手術(shù)意外等。第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。

猝死發(fā)生后，如果在2—4分鐘內(nèi)沒(méi)有獲得(huòdé)有效的治療，大腦就會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害，超過(guò)8分鐘人就死亡了。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然意識(shí)喪失而倒地時(shí)，應(yīng)立即使其平臥，拍擊其面頰并呼叫，同時(shí)用手觸摸其頸動(dòng)脈部位以確定有無(wú)搏動(dòng)，若無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有動(dòng)脈搏動(dòng)，就應(yīng)立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。

猝死急救重在爭(zhēng)分奪秒所謂猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。其臨床(línchuánɡ)特征主要是突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，在20—30秒的嘆息樣呼吸后呼吸停止。猝死發(fā)生前可能胸疼，氣急，也可毫無(wú)預(yù)兆就突然發(fā)生。在成人發(fā)生的全部猝死中，心臟性猝死占80%以上。第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。

二、診斷要點(diǎn)1、突然發(fā)生的意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐。

2、大動(dòng)脈脈搏及心音(xīnyīn)消失。

3、呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后呼吸停止。4、雙側(cè)瞳孔散大。5、心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)②心室停頓③電－機(jī)械分離第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。

對(duì)于心搏驟停的病人采取緊急有效、的措施，包括建立(jiànlì)人工循環(huán)、人工呼吸和氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣、直流電非同步電除顫、復(fù)蘇藥物的應(yīng)用、進(jìn)一步的腦復(fù)蘇等，有可能使之獲得新生，這些措施稱之為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）。第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。

三、救治措施心搏驟?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理能否迅速準(zhǔn)確地采取有效搶救措施是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，初期急救處理的核心(héxīn)是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的心肺復(fù)術(shù)，其中的關(guān)鍵在于：1.有效的胸外心臟壓2.電除顫及早期呼吸支持第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。

(一）基礎(chǔ)生命支持(BLS)

又稱初期復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)急救1、判斷和暢通呼吸道（Assessment+Airway，A）迅速判斷病人有無(wú)意識(shí)，將病人放置適當(dāng)體位，暢通呼吸道，使用仰頭舉頦法，使病人的口腔軸和咽喉軸約成直線，判斷呼吸是否停止，是否氣道通暢(tōngchàng)，如無(wú)呼吸，即開(kāi)始“B”。

第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。

判斷患者(huànzhě)的意識(shí)輕拍患者雙肩并靠近雙耳旁大聲(dàshēnɡ)呼叫：“喂，你怎么了！”第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。

擺放仰臥體位.擺放為仰臥位；.放在地面或硬床板上；.脊椎外傷整體.翻轉(zhuǎn)(fānzhuǎn)；.頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。

昏迷(hūnmí)病人舌和會(huì)厭阻塞上呼吸道第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。

舉額仰頜法第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。

判斷呼吸一聽(tīng)：有無(wú)呼吸；二感覺(jué)：用面頰感覺(jué)氣流；三看：有無(wú)胸廓(xiōngkuò)起伏第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。

2、人工呼吸(Breathing，B)搶救者開(kāi)放病人的氣道，右手拇指和食指(shízhǐ)捏緊病人的鼻孔，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后向病人口內(nèi)吹氣，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨脹，成人一次吹氣量為800～1000ml,吹氣頻率10～14次／min,兒童約12－16次／分，嬰兒18－22次／分，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如無(wú)搏動(dòng)，即開(kāi)始“C”

第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。

口對(duì)口(duìkǒu)人工呼吸第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。

3、人工循環(huán)(Circulation，C)建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液(xuèyè)在血管內(nèi)流動(dòng)，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液(xuèyè)從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動(dòng)脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。方法有兩種：胸外心臟按壓術(shù)及開(kāi)胸心臟按壓術(shù)。第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。

胸外心臟按壓術(shù)操作手法：

搶救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下1/3交界處，右手放在左手背部上，兩手手指相互交叉并翹起（不要接觸到病人的胸壁），兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不屈，直上直下地均勻(jūnyún)按壓和放松，放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓深度成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無(wú)論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30次胸外按壓和2次人工呼吸的比例進(jìn)行。

第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。

沿肋弓下緣滑至劍突第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。

劍突上兩橫指（約2cm），另一手掌根部(ɡēnbù)置于胸骨上第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。

雙手指指交叉，一手手掌(shǒuzhǎng)緊貼患者胸骨第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。

雙臂繃直，與胸部(xiōnɡbù)垂直用上半身重量往下壓第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。

錯(cuò)誤(cuòwù)的手法第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。

錯(cuò)誤的雙手交叉(jiāochā)手法第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。

（二）、高級(jí)生命支持（ALS）

又稱二期復(fù)蘇或高級(jí)生命維護(hù)

ALS是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和維持(wéichí)有效的通氣和循環(huán)，識(shí)別及控制心律失常，除顫，建立有效的靜脈通道，使用各種復(fù)蘇藥物及治療原發(fā)疾病。并盡早進(jìn)行ALS，包括非同步直流電除顫、氣管內(nèi)插管，可取得較高的療效。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進(jìn)一步生命支持的治療措施時(shí)，應(yīng)不間斷CPR。

第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。

1、非同步直流電除顫：是中止心室顫動(dòng)最有效方法,應(yīng)盡早除顫，首次電除顫所用能量一般為200J如無(wú)效可改用300J，最大可達(dá)360J。首次電除顫無(wú)效時(shí)可靜脈(jìngmài)注入利多卡因50－100mg或溴芐胺5－10mg/kg，以降低除顫閾，提高再次電除顫成功率。若心室顫動(dòng)為細(xì)顫，可立即注射腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸澰傩谐?。第二十九?yè)，共五十三頁(yè)。

惠普雙向波除顫儀第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。

飛利浦單向(dānxiànɡ)波除顫儀第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。

2、氣管(qìguǎn)內(nèi)插管：應(yīng)盡早進(jìn)行，在有條件的情況下，盡量選擇氣管內(nèi)插管并行機(jī)械通氣代替口對(duì)口人工呼吸，可提高復(fù)蘇的成功率。第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。

氣管(qìguǎn)內(nèi)插管第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。

3、心電監(jiān)護(hù)：是專業(yè)急救人員現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本檢測(cè)手段。為贏得時(shí)間，對(duì)心搏驟停的即刻心肺復(fù)蘇時(shí)首先要有除顫電極板進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并進(jìn)行心電記錄，完成(wánchéng)了相應(yīng)的治療措施后再換作常規(guī)導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)。

第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。

4、迅速建立可靠有效的靜脈通道及復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：盡早建立可靠靜脈通路以便使用各種藥物和液體。復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌(xīnjī)張力，以有利于除顫。復(fù)蘇用藥途徑以靜脈給藥為首選，其次是氣管滴入法。第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。

恢復(fù)及維持心跳和血壓

復(fù)蘇時(shí)患者心跳恢復(fù)后低血壓狀態(tài)時(shí)常見(jiàn)的情況，導(dǎo)致這種狀態(tài)常見(jiàn)原因主要有：

①相對(duì)血容量不足

②缺氧性心肌損害③心律失常。根據(jù)上述情況，應(yīng)該對(duì)患者采取針對(duì)性措施中首選就是補(bǔ)充血容量，其次是加強(qiáng)心功能以及病因治療，在經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和病因治療后血壓仍然明顯(míngxiǎn)低于平時(shí)水平時(shí)，方可適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。

復(fù)蘇藥物的應(yīng)用(yìngyòng)在臨床實(shí)踐中，可以把復(fù)蘇時(shí)使用的藥物分兩部分：BLS-CPR時(shí)的首選藥和ALS或CPR已獲初步療效后使用的藥物。第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。

BLS-CPR時(shí)的第一線藥腎上腺素

為CPR時(shí)首選藥物(yàowù)。其興奮α受體可增加冠脈灌注和腦血流量；興奮β受體可增強(qiáng)心肌收縮力；還可使室顫波由細(xì)變粗而容易被電除顫。心臟驟停后，腎上腺素是第一個(gè)經(jīng)靜脈注射（或稀釋后由氣管內(nèi)注入）的藥物。無(wú)論是室性顫動(dòng)，心室停搏或心電-機(jī)械分離，均適用。劑量：0.1%腎上腺素常用劑量為每次1mg靜脈注射，隨即推注10ml生理鹽水；如已作氣管插管，可用2～2.5mg加10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入；必要時(shí)每隔3～5min重復(fù)1次。再次應(yīng)用腎上腺素的劑量可分別用3mg和5mg。第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。

BLS-CPR時(shí)的第一線藥阿托品為抗副交感神經(jīng)藥物，常用于繼發(fā)于嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯的心臟(xīnzàng)驟?；颊呋蜾R劑中毒所致的心臟驟停者。劑量：靜脈注射1mg，3～5min后可重復(fù)，亦可經(jīng)氣管注入。第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。

利多卡因

能減慢興奮(xīngfèn)的傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位效不應(yīng)期，從而降低心室肌的應(yīng)激性，提高致顫閾，且很少產(chǎn)生不利的血流動(dòng)力學(xué)影響，適用于心室顫動(dòng)或室性快速性心律失常。劑量：利多卡因1～2mg/kg，靜注，速度不宜超過(guò)50mg/min，也可由氣管給藥。必要時(shí)3～5分鐘后重復(fù)至總量達(dá)300mg，繼之可靜脈點(diǎn)滴維持，防止室顫復(fù)發(fā)，滴速為2～4mg/min。第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。

ALS或CPR已獲初步效果時(shí)的用藥碳酸氫鈉

碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時(shí)的第一線藥物。目前多強(qiáng)調(diào)通過(guò)心肺復(fù)蘇措施(包括電除顫)達(dá)到改善通氣換氣和血液循環(huán)，而不主張?jiān)趶?fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒。如果CPR開(kāi)始及時(shí)，通氣充分，不必使用碳酸氫鈉；若心搏驟停前病人已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應(yīng)盡早給予適量的碳酸氫鈉治療。如果經(jīng)過(guò)CPR電除顫等以后，血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，此時(shí)可考慮應(yīng)用適量的碳酸氫鈉，以糾正(jiūzhèng)因乳酸積聚所致的酸中毒。第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。

多巴胺是具有劑量相關(guān)的多巴胺源性和β及α腎上腺興奮活性的內(nèi)源性兒茶酚胺因子。劑量3-7.5μg./kg.min時(shí)是β興奮劑作用，增加心搏(xīnbó)量和心率?，F(xiàn)被認(rèn)為在心動(dòng)過(guò)緩阿托品無(wú)效時(shí)，安全地替代異丙腎上腺素。也常與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用于CPR后心臟搏動(dòng)已恢復(fù)，但尚不能保持正常血壓時(shí)。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。

多巴酚丁胺是具有增強(qiáng)心肌收縮力作用的β受體興奮劑，對(duì)于(duìyú)心肌收縮無(wú)力所致心功能受損，它已被認(rèn)為是第一線藥物，與硝普鈉聯(lián)合使用時(shí)，有協(xié)同作用。劑量：2.5～15μg/(kg·min)，靜脈點(diǎn)滴，由較小劑量開(kāi)始。劑量大于20μg/(kg·min)時(shí)，心率可以加速，可能加重心肌缺血。第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。

氨茶堿

增加心臟復(fù)跳的可能性和心臟復(fù)跳后提高心率的藥物，常用劑量是0.25－0.5g用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)稀釋至20ml彈丸式靜脈注射，如果無(wú)效可于5分鐘后重復(fù)，應(yīng)用2－4次。第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。

納絡(luò)酮可拮抗(jiékànɡ)內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的效應(yīng)，增加心肌收縮力，升高動(dòng)脈血壓，改善組織血液灌注，有利于驟停后的心臟復(fù)蘇。納絡(luò)酮可迅速通過(guò)血腦屏障，解除中樞抑制，有利于腦功能的恢復(fù)。劑量：0.01mg/kg靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，后以2μg/kg·min滴注。第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。

尼可剎米（可拉明）

1.125－1.875g（3－5支）加入到媒介液體250－500ml靜點(diǎn)，根據(jù)患者情況調(diào)整單位(dānwèi)時(shí)間用量，如果無(wú)效可于20－30分鐘后靜脈注射0.375g（1支）并加快靜點(diǎn)速度。第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。

山梗菜堿（洛貝林）

3－6mg肌肉注射，3mg稀釋后緩慢(huǎnmàn)靜脈注射以及12－15mg加入到250－500ml媒介液體中靜點(diǎn)，效果不明顯時(shí)可于30分鐘后重復(fù)靜注一次并加快給藥速度。

第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。

（三）腦復(fù)蘇及腦保護(hù)心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)(huīfù)患者的智力和生活、工作能力，腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。而恢復(fù)腦功能的關(guān)鍵是采取各種措施盡快的恢復(fù)向腦部供血供氧，降低腦組織的的氧耗量，改善腦細(xì)胞代謝，消除導(dǎo)致腦細(xì)胞損害的因素，減輕腦細(xì)胞損傷，盡快恢復(fù)其功能。第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。

1、盡快建立和恢復(fù)持續(xù)的有氧血液循環(huán)。2、適當(dāng)提高血壓，維持腦灌注。3、物理降溫療法：常用的方法有頭部冷敷降溫，采用冰帽、冷氣帽等。4