2022年醫(yī)學(xué)專題-急性中毒的急救-40張

急性中毒是急診醫(yī)學(xué)的重要(zhòngyào)組成部分。毒物可分為：1.工業(yè)性：鉛、苯等2.農(nóng)藥：有機磷、磷化鋅等3.藥物：安眠藥、抗癆藥4.抗神經(jīng)、精神病藥（苯妥英鈉、氯丙嗪）5.有毒動植物：毒蛇咬傷6.食物中毒：嗜鹽菌感染及其它（一氧化碳中毒）。由于某些毒物毒性大，吸收快，故發(fā)病急驟，癥狀嚴重，變化迅速。第一頁，共四十頁。1一、過量引起的瞳孔縮小(一)催眠、鎮(zhèn)靜藥

1.以苯巴比妥為代表(1)藥物毒理中樞抑制劑，可抑制(yìzhì)延髓呼吸中樞及血管運動中樞。(2)臨床要點瞳孔縮小、昏睡、呼吸抑制、尿少、尿閉。第二頁，共四十頁。22.以氯丙嗪為代表與奮乃靜、氟哌啶醇同屬酚噻嗪類(1)藥物毒理對大腦皮層及皮層下中樞抑制，紋狀體的多巴胺受體受抑，已酰膽堿受體增加，腎上腺素能α受體受阻。(2)臨床要點椎體外系表現(xiàn)(biǎoxiàn)。急性過量者，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小和體位性低血壓。膽汁郁積性黃疸。第三頁，共四十頁。3(二)有機磷中毒1.毒性及致死量(1)劇毒類甲拌磷(2)高毒藥敵敵畏(3)一般毒性藥敵百蟲、樂果2.藥物毒理乙酰膽堿大量蓄積，表現(xiàn)為毒蕈堿樣和煙堿樣作用3.診斷要點有特殊蒜臭味、流涎、流淚、支氣管分泌物增加，大汗淋漓(dàhànlínlí)、肌肉顫動、瞳孔縮小，由興奮轉(zhuǎn)入抑制態(tài)。第四頁，共四十頁。4(三)海洛因中毒：乃阿片受體純激動劑，昏迷(hūnmí)，瞳孔針尖小，呼吸高度抑制為三聯(lián)征。治療：重癥：納洛酮2mg靜脈推，1.2mg靜脈滴注（加入GS）視病情，隔十幾分鐘至2小時重復(fù)注射。4.特殊治療第五頁，共四十頁。5二、過量引起的瞳孔擴大(一)顛茄堿類1.曼陀羅中毒口渴、瞳孔擴大、復(fù)視、語言含糊、行走不穩(wěn)、幻覺。2.東莨菪堿3.特殊治療擬膽堿能神經(jīng)(shénjīng)藥，如毛果蕓香堿5～10mg。(二)催眠鎮(zhèn)靜藥安眠酮過量第六頁，共四十頁。6（三）抗驚藥物以苯妥英鈉為代表1.診斷要點輕者頭痛(tóutòng)、嘔吐、眩暈、復(fù)視、言語不清和各種皮疹。重者幻覺、發(fā)熱、黃疸、ALT增高、全身剝脫性皮炎、全身淋巴腺病、慢性淋巴瘤。中毒劑量：體溫升高、步態(tài)僵硬、眼球震顫、瞳孔散大。第七頁，共四十頁。7放射免疫法測定苯妥英鈉濃度(nóngdù)：正常值10～20μg/ml中毒時＞20μg/ml眼震＞30μg/ml共濟失調(diào)＞40μg/ml嗜睡第八頁，共四十頁。82.特殊治療對心動(xīndònɡ)過緩及傳導(dǎo)阻滯用阿托品。3.鑒別診斷川崎?。篠ezary`ssyn（皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征）（四）三環(huán)類抗抑郁藥常用阿米替林、多慮平。1.心動過速、煩躁、震顫。EKG表現(xiàn)QRS增寬、Q-T間期延長。2.特殊治療毒扁豆堿2～3mg靜注。

第九頁，共四十頁。9（五）酒精中毒1.診斷要點口有酒味、瞳孔正?；蛏⒋蟆⒅匕Y血壓降低(jiàngdī)、呼吸淺弱。2.特殊治療(1)葡萄糖，正規(guī)胰島素。(2)納洛酮0.4～0.8mg。（六）其它藥物奎寧、安坦、氯仿等。第十頁，共四十頁。10（七）苯丙胺和致幻劑苯丙胺中毒瞳孔散大、躁動、顫抖、唾液分泌↑、譫妄、意識模糊。

治療安定，重癥患者安定10～30mg靜脈滴注；輕癥安定10mg肌肉注射。致幻劑中毒（L.S.O.）失去人格、視覺感知障礙(zhàngài)、瞳孔散大、心動過速。

治療安定，禁用吩噻嗪類。第十一頁，共四十頁。11三、瞳孔無明顯改變(gǎibiàn)的藥物及理化因素（一）夾竹桃中毒竹葉青煎服1.診斷要點2.特殊治療室速，用利多卡因0.4～0.8g、葡萄糖溶液500ml，在EKG觀察下緩滴；房室傳導(dǎo)阻滯，用苯妥英鈉125～250mg加10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜注。第十二頁，共四十頁。123.治療進展應(yīng)用地高辛抗體，其機理在細胞內(nèi)地高辛與蛋白結(jié)合，部分呈游離態(tài)，若注入(zhùrù)抗體，結(jié)合游離地高辛，并能將組織內(nèi)的地高辛引出至細胞外，以達到解毒作用。第十三頁，共四十頁。13（二）異煙肼（INH）中毒1.毒理周圍神經(jīng)炎和糙皮病樣皮炎，腦內(nèi)的γ-氨酪酸濃度減少。2.診斷(zhěnduàn)要點昏迷、中毒性肝炎。3.特殊治療(1)維生素B6重癥0.5～1g/d靜滴(2)煙酰胺（NAA）0.5g/d靜滴(3)γ-氨酪酸1.0g/d靜滴第十四頁，共四十頁。14（三）腸源性青紫1.毒理硝酸鹽被硝酸鹽還原(huányuán)菌還原(huányuán)成亞硝酸鹽，使正常的血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白。2.診斷要點皮膚粘膜呈紫藍色、靜脈血為紫黑色。3.特殊治療(1)美藍1～2mg/Kg加GS慢推(2)甲苯胺5mg/Kg加GS慢推第十五頁，共四十頁。15（四）速滅靈、滅害靈中毒（五）一氧化碳中毒1.診斷(zhěnduàn)要點碳氧血紅蛋白不能運輸氧氣，引起低氧血癥。嚴重者皮膚粘膜櫻桃紅色、頭痛、精神異常、震顫、驚厥、昏迷。血中測出碳氧血紅蛋白超標。2.特殊治療(1)使用密封的面罩或氣管插管(2)高壓氧艙給氧第十六頁，共四十頁。16（六）強酸和強堿（七）魚膽中毒腹痛、嘔吐、急性腎功能不全（可逆）中毒性心肌炎、神經(jīng)癥狀（感覺減退、麻木）。（八）河豚魚中毒1.起病急，進展(jìnzhǎn)迅速。2.先消化道癥狀，繼而NS。3.重癥：呼吸困難、紫紺、瞳孔小→大、血壓↓。第十七頁，共四十頁。17（九）毒鼠強中毒(zhòngdú)毒性大，發(fā)病急，癥狀重，累及損害器官多，嚴重者突然意識喪失，伴發(fā)作性、強直性劇烈抽痙。常規(guī)洗胃（早期、反復(fù)），靜注安定止痙（強烈抽痙用丙戊酸鈉），肌注二巰基丙磺酸鈉、納洛酮。第十八頁，共四十頁。18（十）瘦肉精中毒（正名：克侖特羅）1、作用(zuòyòng)于心肌1受體:竇速，心悸胸悶，心肌酶譜異常，中毒性心肌炎，心律失常2、剌激骨骼肌2受體，引起肌肉震顫，尤其是四肢及面頸部肌肉，手抖不能站立，頭暈，乏力。3、通過血腦屏障引起腦電圖異常，有頭暈惡吐等。4、引起代謝紊亂；高血糖癥、低磷酸鹽血癥、低鎂血癥，脂肪代謝異常，引起血乳酸及丙酮酸升高5、血鉀降低，心律失常。6、治療：主要是維持病人的重要生命體征，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂到適度范圍，并EKG監(jiān)察；倍他樂克的應(yīng)用要特別注意原有高血壓、，心臟病、甲亢、青光眼、前列腺肥大等。因該類患者交感興奮，瘦肉精對其危害更大第十九頁，共四十頁。19

四、中毒的急救原則

清迅速清除毒物

解

解毒藥物的使用

排輸液和透析排除廢物(fèiwù)

維維護患者的生命臟器功能防止衰竭第二十頁，共四十頁。20

（一）催眠鎮(zhèn)靜藥

1.清包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

(1)洗胃時間服藥6小時(xiǎoshí)內(nèi)

(2)洗胃液的選擇

(3)洗胃方法及程序

第二十一頁，共四十頁。212.解使用特效解毒劑(1)美解眠對巴比妥類有效，對安定(āndìng)類無效。用法：50mg加5%葡萄糖溶液10～20ml，每隔5～15分鐘靜注，或0.2～0.3g加5%葡萄糖溶液500ml靜滴，直至出現(xiàn)肌腱反射、肌肉顫動為止。第二十二頁，共四十頁。22(2)利他林對氯丙嗪、奮乃靜、抗組織胺類藥有效。10～40mg/次，每30分鐘一劑由靜滴注入。(3)其他中樞興奮藥(4)泰特（TAD）0.3/支，0.6靜滴。指征：酒精中毒，藥物毒性（腫瘤(zhǒngliú)化療，抗癆藥，抗抑郁癥，撲熱息痛）有機磷中毒，肝疾患。第二十三頁，共四十頁。23(5)安易醒Anexate為苯二氮卓類拮抗劑0.5mg/支=5ml,首劑靜注0.3mg/15〃以后每隔1推0.1mg┄┄，總劑量2mg直至清醒。如撤藥出現(xiàn)意外的遲反應(yīng)(fǎnyìng)，可靜注5mg安定。慢！第二十四頁，共四十頁。243.排利尿、透析、血漿置換(1)輸液(2)透析療法(liáofǎ)對巴比妥類及溴化物效果最好?？晌鲂远疚铮喝绨捅韧最悺寤?、酒精。(3)血漿置換法對巴比妥類中毒十分有效第二十五頁，共四十頁。25(4)血液灌流使用指征：①攝入藥物已達到致死量；②血中藥物濃度已達到危及生命者；③昏迷及休克；④昏迷使原有疾病加重者；⑤經(jīng)一般治療后，神志已清醒，但肝腎(ɡānshèn)損害嚴重者。

第二十六頁，共四十頁。264.維(1)維護血壓，使收縮壓不低于90mmHg(2)加強(jiāqiáng)呼吸道管理，必要時氣管切開(3)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡(4)注意重要臟器的功能變化第二十七頁，共四十頁。27（二）有機磷中毒1.清(1)大量清水(qīnɡshuǐ)或肥皂水沖洗污染的皮膚，禁用熱水或酒精擦洗。(2)洗胃須及時、徹底：DDVP可用2%蘇打水洗胃，但敵百蟲忌之，因可增加毒性。第二十八頁，共四十頁。282.解阿托品是生理拮抗劑，起阻斷乙酰膽堿與受體結(jié)合的作用(zuòyòng)(1)阿托品的應(yīng)用：①早期、足量、維持、應(yīng)盡快達到阿托品化。其特征為瞳孔散大，不再縮小，皮膚干燥，流涎消失，顏面潮紅，心率加速，肺部羅音減少或消失。

第二十九頁，共四十頁。29②阿托品化后必須維持1～3天，一般1～2mg每小時(xiǎoshí)1次，但須注意阿托品中毒的判斷：如皮膚潮紅、干燥、瞳孔極度散大、體溫400C以上、譫妄、幻覺、幻視、雙手抓空、抽搐。③非有機磷與有機磷中毒所造成的神志、呼吸、循環(huán)障礙的鑒別。第三十頁，共四十頁。30(2)復(fù)能劑的應(yīng)用(yìngyòng)：①早期應(yīng)用。②解磷定首劑0.4～1.2g加25%葡萄糖溶液20ml緩慢靜注，并1～2g加0.9%生理鹽水500ml靜滴，20～30分鐘滴完，6～8小時重復(fù)一次，氯磷定副作用較小。第三十一頁，共四十頁。31③解磷注射液：由中樞抗膽堿藥苯那辛和周圍(zhōuwéi)作用較強的抗膽堿藥阿托品及膽堿脂酶重活化劑（氯磷定）組成的急救復(fù)方。苯那辛對毒蕈堿樣和煙堿樣的中樞神經(jīng)癥狀有較好的對抗作用。

第三十二頁，共四十頁。32重度中毒“解磷”3支，肌注(jīzhù)氯磷定300～500mg靜滴。中度中毒

“解磷”2支，氯磷定500～1000mg靜滴。此法簡便，治愈率高，死亡率低，病程短，花錢少。第三十三頁，共四十頁。33(3)有機磷中毒時，2/3死于肺水腫及呼衰,表現(xiàn)為成人呼吸窘迫綜合征，常有吸入性肺炎，故維護(wéihù)呼吸道通暢，及時吸痰至關(guān)重要。必要時氣管切開，使用機械呼吸。第三十四頁，共四十頁。34（4）中間綜合征（IMS）

它是急性有機磷中毒有一組以肌無力為突出表現(xiàn)的Syn，是有機磷中毒呼吸衰竭的一種新類型。IMS的診斷標準：1）急性有機磷農(nóng)藥中毒在膽堿能危象消失后出現(xiàn)進行性呼吸肌無力，最后呼吸停止，大多數(shù)在1-3天發(fā)生2）有不同程度的肌無力表現(xiàn)，頸部肢體近端及顱神經(jīng)支配肌肉，腱反射(fǎnshè)減弱或消失，無意識障礙及錐體征。3）阿托品和膽堿脂酶復(fù)能劑無明顯療效，呼吸衰竭靠機械輔助通氣4)本病在4-20天恢復(fù),排除膽堿能危象及其它原因?qū)е碌暮粑ソ?第三十五頁，共四十頁。35(三)混合性農(nóng)藥中毒(zhòngdú)的診治第三十六頁，共四十頁。36

常見催眠(cuīmián)鎮(zhèn)靜等藥中毒治療參考表(1)藥名致死量解毒劑利尿血透腹透巴比妥10g美解眠+++++++苯巴比妥5g美解眠+++++++速可眠3g美解眠+++導(dǎo)眠能15g美解眠0+++++安眠酮〉2g美解眠0++++水合氯醛〉6g美解眠++++++安定不祥安易醒0--利眠寧2g無0--安寧15g無++++++氯丙嗪因人而異利他林0--第三十七頁，共四十頁。37常見催眠鎮(zhèn)靜等藥中毒治療參考(cānkǎo)表(2)藥名致死量解毒劑利尿血透腹透奮乃靜不祥利他林0--嗅化物