醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書示范文本

附表5(范本)醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位 深圳市天大投資管理有限公司 （蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字 李四登 記 號□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期批準(zhǔn)文號

2006

年 01字（

月）第

01

日

號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5－1填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行） 》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5－2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表5－2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個5、附表5－2服務(wù)對象填寫要求同46、際表5－2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、附表5－3在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報。8、附表5－3醫(yī)療機構(gòu)如在某項一級科目下未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報一級科目。如劃分并開展二級科目診療活動，應(yīng)填報二級科目。9、附表 5－3開展?？萍膊≡\療的機構(gòu)，如其他診療科目未能涵蓋該?？萍膊〉?，應(yīng)填報?？萍膊∷鶎俚目颇?，并在備注欄注明專科疾病名稱。如填報“骨科”并于備注欄注明“頸椎病” 。10、附表5－4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、附表5－4管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表5－4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、附表5－5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。14、填表5－6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項， 在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。15、附表5－6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表5－6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表5－6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。18、附表5－6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5－2 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 深圳仙湖醫(yī)院 開業(yè)日期 06 年10 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬(8)村屬 (9)其他 ( 3 )主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員(4)醫(yī)療機構(gòu)地址深圳市羅湖區(qū)東曉西路20號電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人李四主姓名王二出生年月1970年10月性別□男□女要負(fù)職務(wù)院長最高學(xué)歷本科責(zé)專業(yè)外科職稱主治醫(yī)師人占地建筑建筑面積中面積6000m2面積8000m2業(yè)務(wù)用房面積8000m2資金總計1000萬元固定資金500萬元流動資金500萬元服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù)60牙科診椅數(shù)10臺備注附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表代碼診療科目□01.預(yù)防保健科□02.全科醫(yī)療科□03.內(nèi)科□呼吸內(nèi)科專業(yè)□消化內(nèi)科專業(yè)□神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□心血管內(nèi)科專業(yè)□血液內(nèi)科專業(yè)□腎病學(xué)專業(yè)□內(nèi)分泌專業(yè)□免疫學(xué)專業(yè)□變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□老年病專業(yè)□其他□04.外科□普通外科專業(yè)□神經(jīng)外科專業(yè)□骨科專業(yè)□泌尿外科專業(yè)□胸外科專業(yè)□心臟大血管外科專業(yè)□燒傷科專業(yè)□整形外科專業(yè)□其他□05.婦產(chǎn)科□婦科專業(yè)□產(chǎn)科專業(yè)□計劃生育專業(yè)□優(yōu)生學(xué)專業(yè)□生殖健康與不孕癥專業(yè)□其他□06.婦女保健□青春期保健專業(yè)□圍產(chǎn)期保健專業(yè)□更年期保健專業(yè)□婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□婦女營養(yǎng)專業(yè)□其他□07.兒科□新生兒專業(yè)□小兒傳染病專業(yè)□小兒消化專業(yè)□小兒呼吸專業(yè)

請在□中劃“√”代碼診療科目□□小兒心臟病專業(yè)□□小兒腎病業(yè)□□小兒血液病專業(yè)□□小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□□小兒內(nèi)分泌專業(yè)□□小兒遺傳病專業(yè)□□小兒免疫專業(yè)□其他□□08.小兒外科□□小兒普通外科專業(yè)□□小兒骨科專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè)□小兒胸心外科專業(yè)□□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□□其他□09.兒童保健□□兒章生長發(fā)育專業(yè)□□兒童營養(yǎng)專業(yè)□□兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□兒童五官保健專業(yè)□□兒童康復(fù)專業(yè)□□其他10．眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他14． 醫(yī)療美容科附表5-3-2代碼診療科目代碼診療科目□15.精神科□31.病理科□精神病專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□精神衛(wèi)生專業(yè)□X線診斷科專業(yè)□藥物依賴專業(yè)□CT診斷專業(yè)□精神復(fù)專業(yè)□磁共振成像診斷專業(yè)□社區(qū)防治專業(yè)□核醫(yī)學(xué)專業(yè)□臨床心理專業(yè)□超聲診斷專業(yè)□司法精神專業(yè)□心電診斷專業(yè)□其他□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□16.傳染科□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□腸道傳染病專業(yè)□介入放射學(xué)專業(yè)□呼吸道傳染病專業(yè)□放射治療專業(yè)□肝炎專業(yè)□其他□蟲媒傳染病專業(yè)□50中醫(yī)科□動物源性傳染病專業(yè)□內(nèi)科專業(yè)□蠕蟲病專業(yè)□外科專業(yè)□其他□婦產(chǎn)科專業(yè)□17.結(jié)核病科□兒科專業(yè)□18.地方病科□皮膚科專業(yè)□19.腫瘤科□眼科專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□耳鼻咽喉科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□口腔科專業(yè)□22.運動醫(yī)學(xué)科□腫瘤科專業(yè)□23.職業(yè)病科□骨傷科專業(yè)□職業(yè)中毒專業(yè)□肛腸科專業(yè)□塵肺專業(yè)□老年病科專業(yè)□放射病專業(yè)□針灸科專業(yè)□物理因素?fù)p傷專業(yè)□推拿科專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□其他□急診科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科□預(yù)防保健科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□其他□26.麻醉科□51民族醫(yī)學(xué)科□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□維吾爾醫(yī)學(xué)□臨床體液、血液專業(yè)□藏醫(yī)學(xué)□臨床微生物學(xué)專業(yè)□蒙醫(yī)學(xué)□臨床生化檢驗專業(yè)□彝醫(yī)學(xué)□臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□傣醫(yī)學(xué)□其他□其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科附表5－4人員情況職工總數(shù)40其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)30行政后勤人員數(shù)10醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生276藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員152檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員2護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士人員244放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員工程高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員技術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員1管理人員4工人6營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員附表5－5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）γ－照相機2大（2）核磁共振成像儀（MRI）1（11）體外循環(huán)機2（）全身CT1（12）腹腔鏡（手術(shù)用）型3（4）頭部CT（13）碎石機儀（5）鈷－60治療機（14）彩色多普勒成像儀2器（6）加速器1（）自動生化分析儀（萬元以上）1設(shè)1510（7）500mAX光機（16）血液透析機1備（8）600mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機（1）奧林巴斯雙目生物（8）電子陰道鏡顯微鏡（9）CO2激光治療儀（2）全自動生化分析儀（10）盆腔治療儀普（3）彩色精子分析系統(tǒng)（11）大力神肛腸治療儀通（4）全自動血凝儀（12）高頻電刀設(shè)（5）全自動血球計數(shù)儀（13）電動吸引器備（6）低速、高速離心機（14）意大利綜合口腔治（7）奧林巴斯纖維支氣療椅管鏡（16）經(jīng)路頻譜治療儀（17）微波治療儀注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表5－6上一年度業(yè)務(wù)工作概況門診急診入院床位出服診療病人出院者平床位使家庭病診診療周轉(zhuǎn)用率％床（張）人務(wù)人次次均住院日人次人次次量收入國家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其來源經(jīng)常性?？钍杖胭Y款款它（萬撥款元）業(yè)務(wù)收手術(shù)住院床位藥品費檢查費掛號費診查費其他費費入分類（元）支出人員開支藥品購消耗品購基本工獎金補維修其他（萬置設(shè)備購置資貼置元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一,出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理應(yīng)用□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他附表5－7 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文 件證 件上級主

年 月 日

（公章）管部門簽 署意 見附表

5－8

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查

簽字：

年 月 日人員意見主管領(lǐng)

簽字：

年 月

日導(dǎo)意見簽字：

年 月 日局長核批附表5－9 核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編