護理學基礎(chǔ)-第二十一章-臨終關(guān)懷課件

第二十一章臨終關(guān)懷

hospicecare護理學基礎(chǔ)第二十一章臨終關(guān)懷

hospicecare護理學基礎(chǔ)1

臨終又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經(jīng)積極治療后仍無生存希望，各種跡象顯示生命活動即將結(jié)束的狀態(tài)。是生命的最后階段。loading臨終關(guān)懷就是指一種照護方案與醫(yī)生或社會中的巡回醫(yī)護互相配合，為瀕死的病人及其家屬提供緩和性和支持性照顧，以及病人死亡后對家屬的心理輔導。

定義臨終又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而2臨終關(guān)懷是指一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，由多學科、多方面的專業(yè)人員組成的臨終關(guān)懷團隊，為當前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終病人及其家屬提供全面的舒緩治療，以使臨終病人緩解極端的病痛，維護臨終病人的尊嚴，得以舒適安寧地度過人生最后階段。臨終關(guān)懷作為一種新興學科這樣被解釋的：醫(yī)生、護士、心理學家、社會工作者、支援者等。臨終關(guān)懷機構(gòu)的各種服務(wù)，臨終病人生活護理、癥狀控制，家屬護理。臨終關(guān)懷是指一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，由多學科、多方面的專業(yè)人3護理學基礎(chǔ)-第二十一章-臨終關(guān)懷課件4關(guān)于安樂死安樂死是70年代以來國內(nèi)外醫(yī)學界、哲學界和倫理學界討論最為熱烈的問題之一，至今尚未取得一致的意見?！鞍矘匪馈眮碓从谙ＥD文，意思是無痛苦的、幸福的死亡。它包括兩層含義，一是無痛苦的死亡，安然的去世；二是無痛致死術(shù)，為結(jié)束患者的痛苦而采取致死的措施。我國自1994年始，全國人代會提案組每年都會收到一份要求為安樂死立法的提案。在1997年首次全國性的“安樂死”學術(shù)討論會上，多數(shù)代表擁護安樂死，個別代表認為就此立法迫在眉睫。然而時至今日，安樂死在我國的法律上仍是個空白區(qū)，既沒有給予否認，也沒有承認。關(guān)于安樂死安樂死是70年代以來國內(nèi)外醫(yī)學界、哲學界和倫理學界5安樂死的概念安樂死的理解有廣義和狹義之分。廣義的理解包括一切因為“健康”的原因致死，任其死亡和自殺；狹義的理解則把安樂死:對患有不治之癥的病人或死亡已經(jīng)開始的病人，由于精神和軀體的極端痛苦，在本人及其家屬的要求下，經(jīng)醫(yī)生認可，停止救治或用人道的人為方式使其無痛苦的加速死亡。當前，我國民間對“安樂死”一詞的理解多是狹義的。

安樂死的概念安樂死的理解有廣義和狹義之分。廣義的理解包括一切6實施安樂死的三個前提必須要有適應(yīng)證患者自主意愿竭盡臨終關(guān)懷之所能實施安樂死的三個前提7評論人類文明已經(jīng)站在了21世紀的門檻邊，新與舊、生與死的沖突一天天尖銳起來。在今日之中國，就安樂死而言，我們佩服倡導者的睿智，也贊賞倫理學家的開明，更支持法院的大膽判決，同時，我們也贊賞實踐者的勇氣。無論如何，人有選擇生的權(quán)利，也有選擇死的自由，生的快樂與死的安詳，是人類對于生命的理想追求。既然“安樂死”已經(jīng)成為了一種社會需要，既然潛于地下的安樂死已在進行，還不如讓其浮出水面，一味地回避恐怕不是解決問題的辦法。評論人類文明已經(jīng)站在了21世紀的門檻邊，新與舊、生與死的沖突8臨終護理理念1.以對癥為主的照料2.提高病人的生命質(zhì)量3.尊重臨終病人的尊嚴和權(quán)利4.注重臨終病人家屬的心理支持臨終護理理念1.以對癥為主的照料9臨終護理臨終護理就是指臨終關(guān)懷團隊中的護理人員根據(jù)臨終患者的要求，常規(guī)地為他們提供符合臨終關(guān)懷質(zhì)量要求的臨終生活護理、癥狀護理和心理護理，同時能夠給予患者家屬一定的社會支持，是臨終關(guān)懷的重要組成部分。定義臨終護理臨終護理就是指臨終關(guān)懷團隊中的護理人員根據(jù)10“心靈美、語言美、儀表美、操作美”臨終護理護士的基本素質(zhì)“心靈美、語言美、儀表美、操作美”臨終護理護士的基本11患者家屬心理支持臨終患者生理護理臨終患者心理護理臨終護理組成患者家屬心理支持臨終患者生理護理臨終患者心理護理臨終護12病例疼痛一位晚期肝癌病人于8月23日凌晨發(fā)生大量嘔血，經(jīng)過搶救、治療后生命體征依然極不穩(wěn)定。后病人心音低、脈搏微弱、血壓又降達65/40mmHg，且有下降趨勢。面色鉛灰，四肢濕冷、無力，口唇、指甲呈青紫色，意識不清，體溫為36℃，呼吸在呼吸機作用下勉強維持，病人腹部脹氣糞便嵌塞，面容呈希氏面容。循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉張力喪失病例疼痛一位晚期肝癌病人于8月23日凌晨13臨終患者生理護理

生活護理提供舒適的環(huán)境清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪音增進食欲，加強營養(yǎng)

高蛋白、高熱量、易消化的食物，適當進食方式，少量多餐

臨終患者生理護理生活護理提供舒適的環(huán)境清潔、安靜、光14

生活護理做好個人衛(wèi)生安排好病人日常生活擦洗、更換床上用品清除嘔吐物、翻身、變換肢體位置鼓勵他們與親友通電話，購置他們喜愛的物品，觀看喜歡的電視節(jié)目或欣賞音樂等

臨終患者生理護理生活護理做好個人衛(wèi)生安排好病人日常生活擦洗、更換床15臨終護理

癥狀護理疼痛臨床資料表明：60％～90％晚期癌癥患者伴有不同程度的疼痛40％～50％以上的病人疼痛得不到滿意控制

方法：根據(jù)引起疼痛的原因給予藥物或非藥物治療

臨終護理癥狀護理疼痛臨床資料表明：方法16方法分類具體實施

疼痛控制嚴密觀察藥物控制非藥物控制觀察病人表情、體位、面色傾聽患者的主訴仔細詢問疼痛的性質(zhì)三步階梯法：非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林）弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥（可待因）強麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）松弛術(shù)、音樂療法、催眠意象療法、針灸、神經(jīng)外科手術(shù)方法分類具體實施疼痛控制嚴密觀察藥物控制非17器官系統(tǒng)功能變化護理各器官系統(tǒng)變化及護理循環(huán)系統(tǒng)1.心音低弱2.血壓下降3.脈搏快→微弱→不規(guī)則4.周圍血管從下肢開始收縮：皮膚蒼白、濕冷，大量出汗，四肢發(fā)紺、發(fā)硬，出現(xiàn)向中央發(fā)展的淤血斑點，口唇、指甲灰白或青紫1.密切觀察生命體征、皮膚色澤和四肢末稍血液循環(huán)情況。2.記錄尿量3.保持體溫，病人四肢冰涼不適時，應(yīng)給予保暖，必要時給予熱水袋。器官系統(tǒng)功能變化護理各器官系統(tǒng)變化及護理循18各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理呼吸系統(tǒng)1.呼吸頻率由快變慢2.呼吸深度由深變淺3.呼吸困難，痰鳴音、鼾聲，鼻翼扇動，潮式呼吸、點頭樣呼吸等1.保持室內(nèi)空氣新鮮。2.神清者半臥位。昏迷者仰臥位，頭偏向一側(cè)或采取側(cè)臥位，必要時使用吸引器吸出痰液。3.吸氧。使用呼吸機或氣管切開的患者，嚴格按?？谱o理操作技術(shù)執(zhí)行。4.保持鼻腔清潔及嘴唇的濕潤。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護19各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理消化系統(tǒng)胃腸蠕動減弱：食欲不振、惡心、嘔吐、口干、腹脹、便秘、糞便嵌塞1.盡量照顧患者的飲食愛好2.高蛋白、易消化的飲食，也可以進流食，少量多餐，保證患者的營養(yǎng)供給。3.必要時采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。4.加強口腔護理。5.便秘者可給予灌腸或其他通便措施。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理消20各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理肌肉肌肉張力喪失：1.大小便失禁，吞咽困難；2.無法維持良好、舒適的功能體位，肢體軟弱無力，不能進行自主肢體活動；3.面部外觀改變：面肌消瘦，嘴唇、面頰松弛，下頜下垂、嘴微張、眼球內(nèi)陷、上眼瞼下垂、雙眼半睜半滯。1.尊重病人，減輕其軀體及精神上的痛苦。2.針對大小便失禁，要求妥善使用保護器具，做好會陰部皮膚清潔護理。3.維持舒適的體位。4.預防褥瘡。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理肌21各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理精神、面容、感知覺及語言1.精神：意識模糊，昏睡→木僵→昏迷2.希氏面容(面肌消瘦、面色呈鉛灰色、鼻翼扇動、雙眼半睜呆滯、下頜下垂、嘴微張）3.視覺逐漸減退，最后消失4.語言逐漸困難、混亂5.聽覺往往最后消失1.眼部：濕紗布擦去眼部分泌物；必要時可涂眼膏、或覆蓋凡士林紗布，以保護角膜。2.感知覺：語言與觸摸式交流相結(jié)合，減輕患者焦慮并使其感到不孤獨。3.環(huán)境：安靜、適當照明、空氣清新，避免患者視覺模糊產(chǎn)生恐懼心理，增加安全感。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理精神、22臨終護理

心理護理“人在臨死前精神上的痛苦大于肉體上的痛苦”鼓勵病人說出自己的恐怖與不安耐心傾聽病人內(nèi)心的痛苦用發(fā)自內(nèi)心的語言去安慰病人臨終護理心理護理“人在臨死前精神上的痛苦大于肉23臨終護理

心理護理美國學者ElisabethKubler-Ross（伊莉莎白·庫布勒-羅斯）1969年在“Ondeathanddying”一書中，將臨終患者的典型心理反應(yīng)分為五期：整驚與否認憤怒期協(xié)議期抑郁期接受期臨終護理心理護理美國學者Elisabeth24臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理

震驚與否認期“不，不會是我！那不是真的！”沒有思想準備，企圖逃避現(xiàn)實；到處詢問、復查，整日心神不寧?？赡艹掷m(xù)幾個小時、幾天，甚至更久1.真誠、友好、忠實的態(tài)度，不要故意揭穿病人的防御機制，但也不要欺騙病人，醫(yī)護人員言語要保持一致。2.支持、指導患者求醫(yī)。3.多理解、關(guān)心患者，在交談中因勢利導、循循善誘，使其逐步面對現(xiàn)實。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理震驚與否認期25臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理憤怒期氣憤、暴怒、妒忌和怨恨，“為什么是我？這不公平?！边w怒于家屬和醫(yī)護員，無緣無故摔打東西，抱怨飯菜不好、人們對他照顧不夠，挑剔醫(yī)護人員的治療不滿意，甚至無端地指責或辱罵別人。1.認清憤怒和怨恨不是針對個人，而是健康的適應(yīng)性反應(yīng)，不能逃避患者或產(chǎn)生報復念頭。2.忍讓克制，站在患者的立場，予以同情和理解。3.不要指責式的告誡病人“不應(yīng)該這樣做，不應(yīng)該那樣說”，而應(yīng)讓病人“私下的我”充分的發(fā)泄，減少“公開的我”的掩飾。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理憤怒26臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理協(xié)議期此階段持續(xù)時間很短，且不明顯。可表現(xiàn)為臨終病人與上帝、神佛、與自己的命運、與醫(yī)護人員的“討價還價”。協(xié)議期的心理反應(yīng)，實際上是一種延緩死亡的企圖，是人的生命本能和生存欲望的體現(xiàn)。1.抓住時機，主動關(guān)心患者，了解其的要求，并盡量為其提供實現(xiàn)愿望的條件，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦，控制癥狀。2.患者的協(xié)議行為也可能是私下里進行的，護理人員不一定能夠覺察到，在交談中，應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，減輕其心理壓力。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理協(xié)議27臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理抑郁期此階段患者的氣憤或暴怒被一種巨大的失落所取代，病人往往表現(xiàn)為對周圍事物的淡漠，語言減少，反應(yīng)遲鈍，對任何東西都不感興趣。1.允許患者按自己的方式表達其憂傷、失落的心情。2.護士應(yīng)主動接近患者，給予鼓勵與支持，允許家屬經(jīng)常陪伴。3.注意安全，預防自殺。4.護理人員應(yīng)協(xié)助和鼓勵患者保持身體的清潔與舒適。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理抑郁28臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理接受期患者往往表現(xiàn)出驚人的坦然，他們不再抱怨命運，也不顯示淡漠的情緒，病人通常表現(xiàn)為疲倦和虛弱，喜歡休息和睡眠，并希望自己“悄悄的離開這個世界”。

1.護理重點在于保證患者的生活質(zhì)量，給予患者一個安靜、明亮、單獨的環(huán)境，不過多打擾患者，允許病人自己安靜地呆著，給病人自己的空間，給病人一段自己的時間，而不要強與病人交談。2.告訴家屬可以握著瀕死親人的手，讓他在家屬的慰藉中安靜地死去。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理接受29臨終護理

心理護理“一人生病，牽動全家”“去者能善終，留者能善留”臨終護理心理護理“一人生病，牽動全家”“去者30臨終患者家屬的心理支持傾聽患者家屬表達自己的感情，給予安慰和鼓勵；讓患者家屬參與患者的治療和護理，爭取其對護理活動的支持；教給患者家屬有關(guān)的護理知識；提供家屬與患者獨處的時間；患者瀕死時，盡量讓家屬離開現(xiàn)場。臨終患者家屬的心理支持傾聽患者家屬表達自己的感情，給予安慰和31死亡傳統(tǒng)的死亡標準：心跳、呼吸停止什么是腦死亡？死亡傳統(tǒng)的死亡標準：心跳、呼吸停止什么是腦死亡？321968年美國哈佛大學醫(yī)學院死亡意義審查特別委員會擬訂的“哈佛腦死亡標準”為公認的標準：腦死亡判定標準不可逆的深昏迷狀態(tài)，對各種內(nèi)外刺激均無反應(yīng)自發(fā)呼吸停止（morethan1h）腦干反射消失腦電波消失，即平線腦電圖（morethan10min)24h后重復一次，排除低溫、中樞抑制藥物的影響1968年美國哈佛大學醫(yī)學院死亡意義審查特別委員會擬訂的“哈33臨床醫(yī)學死亡分期

瀕死期臨床死亡期生物學死亡臨床醫(yī)學死亡分期34死亡分期功能損害臨床表現(xiàn)瀕死期神經(jīng)中樞功能喪失或深度抑制，腦干以下的神經(jīng)功能尚存。意識模糊或尚失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸等臨床死亡期中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制由大腦皮質(zhì)擴散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)心跳呼吸停止，瞳孔散大，各種反射消失；各種組織細胞仍有微弱的代謝，患者尚有復活的可能生物學死亡期新陳代謝相繼停止，整個機體出現(xiàn)不可逆變化，已經(jīng)不能復活相繼出現(xiàn)各種早期尸體現(xiàn)象及晚期尸體現(xiàn)象死亡功能損害臨床表現(xiàn)瀕死期神經(jīng)中樞功能喪失或深度抑制，腦干以35征象名稱產(chǎn)生原因表現(xiàn)早期尸體征象尸冷algormortis體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱持續(xù)尸體溫度逐漸降低：24h左右尸體直腸溫度與周圍環(huán)境相同尸斑livormortis血液循環(huán)停止，地心引力使血液向身體的最低部位墜積皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋：死后約20~30分鐘開始出現(xiàn)紅紫色斑點，2~4小時后，出現(xiàn)暗紅色斑塊、條紋尸僵rigormortis缺乏令肌肉放松的三磷酸腺苷酸酶（ATP）關(guān)節(jié)僵硬：1h左右開始出現(xiàn)、4～6h擴散、12～16h達高峰、24h后緩解征象名稱產(chǎn)生原因表現(xiàn)早期尸體征象尸36

晚期尸體現(xiàn)象尸體腐?。╬ostmortemdecomposition）死亡后機體組織的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物因腐敗細菌的作用而分解的過程稱為尸體腐敗。一般死后24h后出現(xiàn)。晚期尸體現(xiàn)象尸體腐?。╬ostmortemd37死亡后護理尸體護理喪親者心理護理死亡后護理尸體護理喪親者心理護理38尸體護理使尸體清潔、姿勢良好，易于鑒別使家屬得到安慰，減輕哀痛目的尸體護理使尸體清潔、姿勢良好，易于鑒別目的39尸體護理注意事項1.須由醫(yī)生證實死亡后，方可進行尸體料理。2.應(yīng)在患者死后盡快進行，以免組織損壞、變形或僵硬。3.尸體料理應(yīng)遵循患者遺囑或家屬意愿，尊重患者的宗教信仰。4.傳染病患者尸體，采用隔離技術(shù)、消毒溶液加以處理。5.護士應(yīng)嚴肅、認真。注意維護死者的隱私及尊嚴；同時盡量避免影響其它患者。尸體護理注意事項1.須由醫(yī)生證實死亡后，方可進40

三張尸體識別卡位置？尸體清洗順序及膠布痕跡、傷口、插管孔道處理方法？需要填塞哪些孔道？尸體固定方法？體溫單標記？三張尸體識別卡位置？41喪親者心理護理古人曰：死者何辜，生者何堪？

安格樂（Eegel）理論:

1.震驚與不相信2.懷念和不滿3.苦悶混亂和絕望4.識別5.重組和恢復喪親者的心理反應(yīng)喪親者心理護理古人曰：死者何辜，生者何堪？安格樂（Eege42影響喪親者的心理反應(yīng)的因素喪親者心理護理與死者的關(guān)系類型死亡的性質(zhì)死者的年齡病程的長短支持系統(tǒng)個體特征影響喪親者的心理反應(yīng)的因素喪親者心理護理與死者的關(guān)系類型43喪親者心理護理做好尸體護理，體現(xiàn)對死者的尊重，對生者的撫慰；認真傾聽他們的訴說，鼓勵他們把痛苦的感情盡可能地宣泄出來；講解有關(guān)知識和如何處理死亡事件，幫助他們接受事實，疏導悲痛，重建生活的信心；根據(jù)具體對象和情況給予生活的指導和建議，使喪親者深切感到人世間的情誼；對喪親者進行隨訪。護理要點喪親者心理護理做好尸體護理，體現(xiàn)對死者的尊重，對護理要點44謝謝謝謝45第二十一章臨終關(guān)懷

hospicecare護理學基礎(chǔ)第二十一章臨終關(guān)懷

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臨終又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經(jīng)積極治療后仍無生存希望，各種跡象顯示生命活動即將結(jié)束的狀態(tài)。是生命的最后階段。loading臨終關(guān)懷就是指一種照護方案與醫(yī)生或社會中的巡回醫(yī)護互相配合，為瀕死的病人及其家屬提供緩和性和支持性照顧，以及病人死亡后對家屬的心理輔導。

定義臨終又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而47臨終關(guān)懷是指一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，由多學科、多方面的專業(yè)人員組成的臨終關(guān)懷團隊，為當前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終病人及其家屬提供全面的舒緩治療，以使臨終病人緩解極端的病痛，維護臨終病人的尊嚴，得以舒適安寧地度過人生最后階段。臨終關(guān)懷作為一種新興學科這樣被解釋的：醫(yī)生、護士、心理學家、社會工作者、支援者等。臨終關(guān)懷機構(gòu)的各種服務(wù)，臨終病人生活護理、癥狀控制，家屬護理。臨終關(guān)懷是指一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，由多學科、多方面的專業(yè)人48護理學基礎(chǔ)-第二十一章-臨終關(guān)懷課件49關(guān)于安樂死安樂死是70年代以來國內(nèi)外醫(yī)學界、哲學界和倫理學界討論最為熱烈的問題之一，至今尚未取得一致的意見?！鞍矘匪馈眮碓从谙ＥD文，意思是無痛苦的、幸福的死亡。它包括兩層含義，一是無痛苦的死亡，安然的去世；二是無痛致死術(shù)，為結(jié)束患者的痛苦而采取致死的措施。我國自1994年始，全國人代會提案組每年都會收到一份要求為安樂死立法的提案。在1997年首次全國性的“安樂死”學術(shù)討論會上，多數(shù)代表擁護安樂死，個別代表認為就此立法迫在眉睫。然而時至今日，安樂死在我國的法律上仍是個空白區(qū)，既沒有給予否認，也沒有承認。關(guān)于安樂死安樂死是70年代以來國內(nèi)外醫(yī)學界、哲學界和倫理學界50安樂死的概念安樂死的理解有廣義和狹義之分。廣義的理解包括一切因為“健康”的原因致死，任其死亡和自殺；狹義的理解則把安樂死:對患有不治之癥的病人或死亡已經(jīng)開始的病人，由于精神和軀體的極端痛苦，在本人及其家屬的要求下，經(jīng)醫(yī)生認可，停止救治或用人道的人為方式使其無痛苦的加速死亡。當前，我國民間對“安樂死”一詞的理解多是狹義的。

安樂死的概念安樂死的理解有廣義和狹義之分。廣義的理解包括一切51實施安樂死的三個前提必須要有適應(yīng)證患者自主意愿竭盡臨終關(guān)懷之所能實施安樂死的三個前提52評論人類文明已經(jīng)站在了21世紀的門檻邊，新與舊、生與死的沖突一天天尖銳起來。在今日之中國，就安樂死而言，我們佩服倡導者的睿智，也贊賞倫理學家的開明，更支持法院的大膽判決，同時，我們也贊賞實踐者的勇氣。無論如何，人有選擇生的權(quán)利，也有選擇死的自由，生的快樂與死的安詳，是人類對于生命的理想追求。既然“安樂死”已經(jīng)成為了一種社會需要，既然潛于地下的安樂死已在進行，還不如讓其浮出水面，一味地回避恐怕不是解決問題的辦法。評論人類文明已經(jīng)站在了21世紀的門檻邊，新與舊、生與死的沖突53臨終護理理念1.以對癥為主的照料2.提高病人的生命質(zhì)量3.尊重臨終病人的尊嚴和權(quán)利4.注重臨終病人家屬的心理支持臨終護理理念1.以對癥為主的照料54臨終護理臨終護理就是指臨終關(guān)懷團隊中的護理人員根據(jù)臨終患者的要求，常規(guī)地為他們提供符合臨終關(guān)懷質(zhì)量要求的臨終生活護理、癥狀護理和心理護理，同時能夠給予患者家屬一定的社會支持，是臨終關(guān)懷的重要組成部分。定義臨終護理臨終護理就是指臨終關(guān)懷團隊中的護理人員根據(jù)55“心靈美、語言美、儀表美、操作美”臨終護理護士的基本素質(zhì)“心靈美、語言美、儀表美、操作美”臨終護理護士的基本56患者家屬心理支持臨終患者生理護理臨終患者心理護理臨終護理組成患者家屬心理支持臨終患者生理護理臨終患者心理護理臨終護57病例疼痛一位晚期肝癌病人于8月23日凌晨發(fā)生大量嘔血，經(jīng)過搶救、治療后生命體征依然極不穩(wěn)定。后病人心音低、脈搏微弱、血壓又降達65/40mmHg，且有下降趨勢。面色鉛灰，四肢濕冷、無力，口唇、指甲呈青紫色，意識不清，體溫為36℃，呼吸在呼吸機作用下勉強維持，病人腹部脹氣糞便嵌塞，面容呈希氏面容。循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉張力喪失病例疼痛一位晚期肝癌病人于8月23日凌晨58臨終患者生理護理

生活護理提供舒適的環(huán)境清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪音增進食欲，加強營養(yǎng)

高蛋白、高熱量、易消化的食物，適當進食方式，少量多餐

臨終患者生理護理生活護理提供舒適的環(huán)境清潔、安靜、光59

生活護理做好個人衛(wèi)生安排好病人日常生活擦洗、更換床上用品清除嘔吐物、翻身、變換肢體位置鼓勵他們與親友通電話，購置他們喜愛的物品，觀看喜歡的電視節(jié)目或欣賞音樂等

臨終患者生理護理生活護理做好個人衛(wèi)生安排好病人日常生活擦洗、更換床60臨終護理

癥狀護理疼痛臨床資料表明：60％～90％晚期癌癥患者伴有不同程度的疼痛40％～50％以上的病人疼痛得不到滿意控制

方法：根據(jù)引起疼痛的原因給予藥物或非藥物治療

臨終護理癥狀護理疼痛臨床資料表明：方法61方法分類具體實施

疼痛控制嚴密觀察藥物控制非藥物控制觀察病人表情、體位、面色傾聽患者的主訴仔細詢問疼痛的性質(zhì)三步階梯法：非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林）弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥（可待因）強麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）松弛術(shù)、音樂療法、催眠意象療法、針灸、神經(jīng)外科手術(shù)方法分類具體實施疼痛控制嚴密觀察藥物控制非62器官系統(tǒng)功能變化護理各器官系統(tǒng)變化及護理循環(huán)系統(tǒng)1.心音低弱2.血壓下降3.脈搏快→微弱→不規(guī)則4.周圍血管從下肢開始收縮：皮膚蒼白、濕冷，大量出汗，四肢發(fā)紺、發(fā)硬，出現(xiàn)向中央發(fā)展的淤血斑點，口唇、指甲灰白或青紫1.密切觀察生命體征、皮膚色澤和四肢末稍血液循環(huán)情況。2.記錄尿量3.保持體溫，病人四肢冰涼不適時，應(yīng)給予保暖，必要時給予熱水袋。器官系統(tǒng)功能變化護理各器官系統(tǒng)變化及護理循63各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理呼吸系統(tǒng)1.呼吸頻率由快變慢2.呼吸深度由深變淺3.呼吸困難，痰鳴音、鼾聲，鼻翼扇動，潮式呼吸、點頭樣呼吸等1.保持室內(nèi)空氣新鮮。2.神清者半臥位。昏迷者仰臥位，頭偏向一側(cè)或采取側(cè)臥位，必要時使用吸引器吸出痰液。3.吸氧。使用呼吸機或氣管切開的患者，嚴格按?？谱o理操作技術(shù)執(zhí)行。4.保持鼻腔清潔及嘴唇的濕潤。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護64各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理消化系統(tǒng)胃腸蠕動減弱：食欲不振、惡心、嘔吐、口干、腹脹、便秘、糞便嵌塞1.盡量照顧患者的飲食愛好2.高蛋白、易消化的飲食，也可以進流食，少量多餐，保證患者的營養(yǎng)供給。3.必要時采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。4.加強口腔護理。5.便秘者可給予灌腸或其他通便措施。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理消65各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理肌肉肌肉張力喪失：1.大小便失禁，吞咽困難；2.無法維持良好、舒適的功能體位，肢體軟弱無力，不能進行自主肢體活動；3.面部外觀改變：面肌消瘦，嘴唇、面頰松弛，下頜下垂、嘴微張、眼球內(nèi)陷、上眼瞼下垂、雙眼半睜半滯。1.尊重病人，減輕其軀體及精神上的痛苦。2.針對大小便失禁，要求妥善使用保護器具，做好會陰部皮膚清潔護理。3.維持舒適的體位。4.預防褥瘡。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理肌66各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理精神、面容、感知覺及語言1.精神：意識模糊，昏睡→木僵→昏迷2.希氏面容(面肌消瘦、面色呈鉛灰色、鼻翼扇動、雙眼半睜呆滯、下頜下垂、嘴微張）3.視覺逐漸減退，最后消失4.語言逐漸困難、混亂5.聽覺往往最后消失1.眼部：濕紗布擦去眼部分泌物；必要時可涂眼膏、或覆蓋凡士林紗布，以保護角膜。2.感知覺：語言與觸摸式交流相結(jié)合，減輕患者焦慮并使其感到不孤獨。3.環(huán)境：安靜、適當照明、空氣清新，避免患者視覺模糊產(chǎn)生恐懼心理，增加安全感。各器官系統(tǒng)變化及護理器官系統(tǒng)功能變化護理精神、67臨終護理

心理護理“人在臨死前精神上的痛苦大于肉體上的痛苦”鼓勵病人說出自己的恐怖與不安耐心傾聽病人內(nèi)心的痛苦用發(fā)自內(nèi)心的語言去安慰病人臨終護理心理護理“人在臨死前精神上的痛苦大于肉68臨終護理

心理護理美國學者ElisabethKubler-Ross（伊莉莎白·庫布勒-羅斯）1969年在“Ondeathanddying”一書中，將臨終患者的典型心理反應(yīng)分為五期：整驚與否認憤怒期協(xié)議期抑郁期接受期臨終護理心理護理美國學者Elisabeth69臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理

震驚與否認期“不，不會是我！那不是真的！”沒有思想準備，企圖逃避現(xiàn)實；到處詢問、復查，整日心神不寧?？赡艹掷m(xù)幾個小時、幾天，甚至更久1.真誠、友好、忠實的態(tài)度，不要故意揭穿病人的防御機制，但也不要欺騙病人，醫(yī)護人員言語要保持一致。2.支持、指導患者求醫(yī)。3.多理解、關(guān)心患者，在交談中因勢利導、循循善誘，使其逐步面對現(xiàn)實。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理震驚與否認期70臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理憤怒期氣憤、暴怒、妒忌和怨恨，“為什么是我？這不公平?！边w怒于家屬和醫(yī)護員，無緣無故摔打東西，抱怨飯菜不好、人們對他照顧不夠，挑剔醫(yī)護人員的治療不滿意，甚至無端地指責或辱罵別人。1.認清憤怒和怨恨不是針對個人，而是健康的適應(yīng)性反應(yīng)，不能逃避患者或產(chǎn)生報復念頭。2.忍讓克制，站在患者的立場，予以同情和理解。3.不要指責式的告誡病人“不應(yīng)該這樣做，不應(yīng)該那樣說”，而應(yīng)讓病人“私下的我”充分的發(fā)泄，減少“公開的我”的掩飾。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理憤怒71臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理協(xié)議期此階段持續(xù)時間很短，且不明顯。可表現(xiàn)為臨終病人與上帝、神佛、與自己的命運、與醫(yī)護人員的“討價還價”。協(xié)議期的心理反應(yīng)，實際上是一種延緩死亡的企圖，是人的生命本能和生存欲望的體現(xiàn)。1.抓住時機，主動關(guān)心患者，了解其的要求，并盡量為其提供實現(xiàn)愿望的條件，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦，控制癥狀。2.患者的協(xié)議行為也可能是私下里進行的，護理人員不一定能夠覺察到，在交談中，應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，減輕其心理壓力。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理協(xié)議72臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理抑郁期此階段患者的氣憤或暴怒被一種巨大的失落所取代，病人往往表現(xiàn)為對周圍事物的淡漠，語言減少，反應(yīng)遲鈍，對任何東西都不感興趣。1.允許患者按自己的方式表達其憂傷、失落的心情。2.護士應(yīng)主動接近患者，給予鼓勵與支持，允許家屬經(jīng)常陪伴。3.注意安全，預防自殺。4.護理人員應(yīng)協(xié)助和鼓勵患者保持身體的清潔與舒適。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理抑郁73臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理分期表現(xiàn)護理接受期患者往往表現(xiàn)出驚人的坦然，他們不再抱怨命運，也不顯示淡漠的情緒，病人通常表現(xiàn)為疲倦和虛弱，喜歡休息和睡眠，并希望自己“悄悄的離開這個世界”。

1.護理重點在于保證患者的生活質(zhì)量，給予患者一個安靜、明亮、單獨的環(huán)境，不過多打擾患者，允許病人自己安靜地呆著，給病人自己的空間，給病人一段自己的時間，而不要強與病人交談。2.告訴家屬可以握著瀕死親人的手，讓他在家屬的慰藉中安靜地死去。臨終患者心理反應(yīng)分期及護理心理表現(xiàn)護理接受74臨終護理

心理護理“一人生病，牽動全家”“去者能善終，留者能善留”臨終護理心理護理“一人生病，牽動全家”“去者75臨終患者家屬的心理支持傾聽患者家屬表達自己的感情，給予安慰和鼓勵；讓患者家屬參與患者的治療和護理，爭取其對護理活動的支持；教給患者家屬有關(guān)的護理知識；提供家屬與患者獨處的時間；患者瀕死時，盡量讓家屬離開現(xiàn)場。臨終患者家屬的心理支持傾聽患者家屬表達自己的感情，給予安慰和76死亡傳統(tǒng)的死亡標準：心跳、呼吸停止什么是腦死亡？死亡傳統(tǒng)的死亡標準：心跳、呼吸停止什么是腦死亡？771968年美國哈佛大學醫(yī)學院死亡意義審查特別委員會擬訂的“哈佛腦死亡標準”為公認的標準：腦死亡判定標準不可逆的深昏迷狀態(tài)，對各種內(nèi)外刺激均無反應(yīng)自發(fā)呼吸停止（morethan1h）腦干反射消失腦電波消失，即平線腦電圖（morethan10min)24h后重復一次，排除低溫、中樞抑制藥物的影響1968年美國哈佛大學醫(yī)學院死亡意義審查特別委員會擬訂的“哈78臨床醫(yī)學死亡分期

瀕死期臨床死亡期生物學死亡臨床醫(yī)學死亡分期79死亡分期功能損害臨床表現(xiàn)瀕死期神經(jīng)中樞功能喪失或深度抑制，腦干以下的神經(jīng)功能尚存。意識模糊或尚失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓