兒科呼吸系統(tǒng)第二部分支氣管哮喘

支氣管哮喘

BronchialAsthma第1頁，共33頁。喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗陽性兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第2頁，共33頁?？人猿掷m(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第3頁，共33頁。急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)：癥狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計值，維持４周以上）。臨床分期第4頁，共33頁。哮喘長期管理嚴(yán)重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)第5頁，共33頁。

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）。哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）第6頁，共33頁。鑒別診斷

(differentialdiagnosis)毛細支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染第7頁，共33頁。治療目標(biāo)

（goaloftreatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡第8頁，共33頁。治療原則原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

第9頁，共33頁。哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物第10頁，共33頁。

糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松

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第11頁，共33頁。其他常用藥物肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定

第12頁，共33頁。急性發(fā)作期治療

1?2受體激動劑(?2-AG)

2全身性糖皮質(zhì)激素

3抗膽堿能藥物

4短效茶堿第13頁，共33頁。慢性持續(xù)期治療

吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效?2受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療第14頁，共33頁。1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強全身不良反應(yīng)少第15頁，共33頁。吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮炎癥過程正常吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細胞分泌杯狀細胞增生新生血管形成血管擴張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素第16頁，共33頁。腸道門靜脈

肝全身血循環(huán)

首過代謝

設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療

第17頁，共33頁。各種吸入裝置示意圖第18頁，共33頁。常用的吸入劑型

壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入第19頁，共33頁。2、白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特第20頁，共33頁。3、緩釋茶堿

協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用第21頁，共33頁。4、長效2受體激動劑

藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－幫布特羅－丙卡特羅第22頁，共33頁。5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉－預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘－效果較好－副作用小第23頁，共33頁。6、全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS加吸入型長效?2-AG及其他控制藥物療效欠佳時使用第24頁，共33頁。7、聯(lián)合治療適應(yīng)證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)常用聯(lián)合ICS聯(lián)合吸入型長效?2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿第25頁，共33頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達70～90mmHg２、糾酸補液：３、GCS靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。第26頁，共33頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理5、支氣管擴張劑的使用：－吸入型速效2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用第27頁，共33頁。7、機械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg第28頁，共33頁。預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理

1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理

第29頁，共33頁。哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA防治會群體。加強醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計劃。傳授BA防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。耐心解釋病情，心理療法。強調(diào)避免接觸過敏原、自我肺功能監(jiān)測(PEF儀)。合理日常生活制度，體育鍛煉(游泳、體操)。第30頁，共33頁。預(yù)后兒童哮喘的預(yù)后較成人好30％～60％的患兒可完全治愈第31頁，共33頁?？偨Y(jié)哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療第32頁，共33頁。內(nèi)容梗概支氣管哮喘

BronchialAsthma。支氣管哮喘

BronchialAsthma。支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率15%。支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）。輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）。臨床緩解期(remission)：癥狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計。臨床分期。哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）。哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）。鑒別診斷

(differentialdiagnosis)。治療目標(biāo)

（goaloftreatme