小針刀的臨床應(yīng)用簡介課件

針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床

針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床1第一篇針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)第一篇針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)2

針刀的結(jié)構(gòu)特征是：形似針，實為刀，是中國的微創(chuàng)外科手術(shù)器械。針刀醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是：非藥物微侵襲療法，閉合型松解減壓術(shù)。針刀閉合型手術(shù)操作的特點是：操作形式相似于針刺時的提插動作，而實質(zhì)是精細的松解、減壓微創(chuàng)手術(shù)。針刀閉合型手術(shù)的作用是：松解粘連、瘢痕、攣縮組織，解除神經(jīng)卡壓，降低組織與骨內(nèi)高壓，改善微循環(huán)。調(diào)整生物力學(xué)平衡，矯正病理移位與畸形等。針刀的結(jié)構(gòu)特征是：形似針，實為刀，是中國的微創(chuàng)外科手術(shù)器械3

4

5第1章針刀的本質(zhì)與特色第1節(jié)針刀的本質(zhì)——新型微創(chuàng)外科手術(shù)器械【針刀=小針刀=微型手術(shù)器械】針刀是在中國誕生的微創(chuàng)手術(shù)刀，是中西醫(yī)結(jié)合的典范。針刀，原名小針刀；亦有稱作微創(chuàng)針刀、微型針刀、針刀、小刀、小金刀或平刃針、刃針等名稱。針刀發(fā)明者朱漢章在《小針刀療法》一書中說，“小針刀是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體”。針刀是以針刺的針為體(桿)，以手術(shù)刀的部分刀刃為頭(即針體前端的刀刃)，兩者有機融合在一起，再加一個柄，化合成一種新型的微型手術(shù)器械——針刀。針刀由刃、體和柄三部分組成。針刀的體，是一個直徑為1mm的不銹鋼桿。它的前端是0．8～lmm寬的刀刃。應(yīng)用不同長度的桿為載體，將0．8～1mm的刀刃送達體內(nèi)某些部位進行手術(shù)治療操作。針刀雖然是一種需要切開皮膚進入體內(nèi)的手術(shù)刀，但因切口很小，猶如8～9。針頭刺人人體一樣，出刀后則不見切口裂隙；所以，也無須像外科手術(shù)那樣進行縫合。如果把切口須做縫合的手術(shù)稱為“開放型”手術(shù)的話，那么，應(yīng)用針刀所做的手術(shù)就可稱之為“閉合型”手術(shù)。很明顯，針刀不僅是一種外科手術(shù)刀，更是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)刀；它的突出特點是：手術(shù)切口微小無需縫合，甚至可以忽略不計。故小針刀——針刀的本質(zhì)就是：形似針，實為刀。第1章針刀的本質(zhì)與特色第1節(jié)針刀的本質(zhì)——新6

從結(jié)構(gòu)特點來觀察針刀，針刀的刀體，是一個長桿，刀體的前端有一刀刃，在形態(tài)上相似于中醫(yī)針灸器械中的毫針或斜刃刀；同，針刀的柄、體、刃也相似于西醫(yī)一些有柄的手術(shù)刀；而針刀的刀刃則主要取之于現(xiàn)代外科手術(shù)刀；所以，針刀即來源于中醫(yī)也來源于西醫(yī)；再從手術(shù)操作來探討針刀，它所作的各種手術(shù)操作是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)——解剖、病理、生物力學(xué)、手術(shù)、麻醉學(xué)以及中醫(yī)整體觀點等理論的指導(dǎo)下進行的，確實是汲取了中、西醫(yī)的長處。因此，針刀醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一部分，針刀閉合型手術(shù)與外科療法有著不解之緣。第2節(jié)針刀醫(yī)學(xué)的特色從結(jié)構(gòu)特點來觀察針刀，針刀的刀體，是一個長桿，刀體的前端有7

針刀醫(yī)學(xué)的治療方法是以針刀為工具，施行閉合型手術(shù)來治療某些疾病的方法，主要是治療骨科、骨傷科即矯形外科中部分疾病的醫(yī)療新方法。針刀閉合型手術(shù)的特色是非藥物、微侵襲療法，閉合型、無菌性手術(shù)。因此，它既不是傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)，也不是純粹的西醫(yī)學(xué)。針刀醫(yī)學(xué)是中國的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，不僅應(yīng)屬外科范疇，更應(yīng)屬微創(chuàng)外科范疇。相對藥物療法，針刀閉合型手術(shù)可稱之為“綠色療法”。針刀醫(yī)學(xué)的治療方法是以針刀為工具，施行閉合型手術(shù)來治療某8

9【針刀是閉合型手術(shù)的工具】針刀是工具，是實施閉合型手術(shù)的醫(yī)療器械：這一認識很重要。首先，針刀不能包醫(yī)百??；第二，針刀是科學(xué)技術(shù)，須認真、刻苦地學(xué)習(xí)與鉆研才能掌握針刀技術(shù)，否則，只能以針刀之名行注射激素等藥物之實來取得暫時的療效。其實，工具是靠人來操縱的，能否真正發(fā)揮工具的作用關(guān)鍵在于工具的使用者。要想真正發(fā)揮針刀的作用(即療效)，首先要打好基礎(chǔ)，由淺入深、由簡到繁，踏踏實實地一步步地提高。必須以不斷探索創(chuàng)新的精神，擁有精湛的技藝，才能為病人解除病痛：這完全符合一切“以人為本”的現(xiàn)代理念?！踞樀妒情]合型手術(shù)的工具】針刀是工具，是實施閉合型手術(shù)的醫(yī)療10

11【針刀閉合型松解藏壓手術(shù)】應(yīng)用針刀治療疾病是松解、減壓手術(shù)療法，其根據(jù)如下：以剝離的操作來說，它的前提是切開。沒有各種組織的切開，就不可能進入人體，就不可能到達病變部位，就不可能有松解、剝離的手術(shù)操作：雖然在操作的敘述中沒有指明是先切開而后剝離，但實際上是先切開需做剝離的組織才能進行剝離操作的。如果粘連、瘢痕、攣縮嚴重，只切開l刀仍然做不了剝離操作的話，則提示需先切開數(shù)刀，然后再進行剝離操作?！踞樀堕]合型松解藏壓手術(shù)】應(yīng)用針刀治療疾病是松解、減壓手12

更重要的操作，或稱首先的操作，是針刀的切開操作。除上述粘連、瘢痕、攣縮等病變外，還有許多需做切開治療的病變，如滑液囊、腱鞘、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶(包括黃韌帶)、小的粘連條索、大的瘢痕包塊、攣縮組織的延長等許多病變，它們的治療都需要做切開操作。這大量的外科松解、減壓手術(shù)操作，到目前為止，除了開放型外科手術(shù)(包括內(nèi)窺鏡手術(shù))外，在切口無須縫合的情況下，尚無其他方法可以替代；只有針刀閉合型手術(shù)才能做到。試問，針，也就是針灸針等針樣工具能做這些操作嗎?能夠進行手術(shù)操作的針刀是否是外科手術(shù)器械?這種外科手術(shù)刀的刀刃僅為O．8mm寬，是否是微型外科手術(shù)器械?更重要的操作，或稱首先的操作，是針刀的切開操作。除上述粘連13

針刀手術(shù)稱之為閉合型松解、減壓手術(shù)的理由如下：閉合型手術(shù)的提法是相對于切口較大而又必須縫合的外科手術(shù)來說的：既使是外科的小切口手術(shù)，或微創(chuàng)外科的內(nèi)窺鏡手術(shù)的切口也要縫合1～2針。而針刀的刀口僅為0．8mm大小，出刀后，根本不見創(chuàng)口，更無須縫合：如果僅僅是切口微小，而無手術(shù)操作也不符合閉合型手術(shù)的含義。判定針刀操作是閉合型手術(shù)的根據(jù)是：針刀不僅可以做一般的肌損傷、滑囊炎、腱鞘炎之類的松解、減壓手術(shù)，也可施行比較疑難的手術(shù)，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥，股骨頭缺血壞死、某些關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)強直等手術(shù)：只應(yīng)用針刀進行切割、剝離等操作而不用任何藥物來治療這些疾病，難道不是松解、減壓手術(shù)嗎!這種切口無須縫合的手術(shù)，難道不可以稱之為“閉合型松解減壓”手術(shù)嗎!針刀手術(shù)稱之為閉合型松解、減壓手術(shù)的理由如下：閉合型手術(shù)14

然而，從針刀閉合型手術(shù)的操作形式來看，針刀閉合型手術(shù)又是處在中、西醫(yī)與內(nèi)、外科之間的邊緣科系位置上：針刀閉合型手術(shù)不同于內(nèi)科療法(或稱保守療法)，因為它不是用藥物治療，而是通過針刀的松解和剝離等手術(shù)操作來治療疾病。針刀手術(shù)的術(shù)前準備、施術(shù)方法、術(shù)后處理等原則與手術(shù)療法完全相同，它的本質(zhì)是手術(shù)。然而，針刀閉合型手術(shù)與開放型的手術(shù)操作又不盡相同，最大的不同點是它的切口不需要縫合；針刀的治療操作不像是外科手術(shù)，倒像是內(nèi)科(保守)療法的一種操作。針刀閉合型手術(shù)就是處在這樣一個邊緣——手術(shù)療法與保守(內(nèi)科)療法的邊緣位置上。因此，針刀閉合型松解、減壓術(shù)就占領(lǐng)了一小塊醫(yī)學(xué)處女地。這一席之地便是針刀閉合型手術(shù)穩(wěn)健的立足點。然而，從針刀閉合型手術(shù)的操作形式來看，針刀閉合型手術(shù)又是處15

但是，針刀并不是一個完美無缺的微創(chuàng)手術(shù)刀．南于刀刃太小，僅為O．8mm．所以它所切開的肌腱、韌帶等組織，還有些藕斷絲連，不可能徹底切斷(當然這也是它的優(yōu)越性之一)；同時，針刀閉合型手術(shù)也不是包醫(yī)百病的靈丹妙藥，它只能做切開、松解、剝離等操作，而不能做縫合修補等建設(shè)性操作，這又是它的局限性。只有充分認識針刀的實質(zhì)，同時也能認識到它的優(yōu)越性及其局限性，才能正確發(fā)揮針刀的手術(shù)治療作用。但是，針刀并不是一個完美無缺的微創(chuàng)手術(shù)刀．南于刀刃太小，16

以針刀為工具．實施閉合型松解、減壓手術(shù)的醫(yī)療方法，它的本質(zhì)是手術(shù)療法，這是無可爭辯的事實j針刀閉合型手術(shù)是外科領(lǐng)域中的一門新學(xué)科，是一個具有切口小而又無需縫合這一突出特點的新的外科手術(shù)方法，這也是毫無疑問的=盡管針刀閉合型松解、減壓術(shù)還不夠完善，還需要進行深入地研究和探討；盡管真正掌握針刀的精湛操作技藝的醫(yī)生還不多，針刀閉合型手術(shù)的開展還有阻力；但，它將給外科帶來新的活力，新的擴展，并有望成為一個新的邊緣科系：正因為如此，針刀閉合型松解、減壓術(shù)至少是外科療法的補充、擴展和延伸。以針刀為工具．實施閉合型松解、減壓手術(shù)的醫(yī)療方法，它的本17

至此，可以回答一個很多人都在思索的并帶有根本性的問題，針刀閉合型手術(shù)的本質(zhì)到底是什么?針刀閉合型手術(shù)的實質(zhì)就是微創(chuàng)外科松解、減壓術(shù)。針刀閉合型手術(shù)是微侵襲手術(shù)療法，應(yīng)屬微創(chuàng)外科范疇。至此，可以回答一個很多人都在思索的并帶有根本性的問題，針刀18

19【微侵襲療法】認定針刀閉合型手術(shù)是微侵襲療法，其根據(jù)如下：其一、針刀進入人體只需0．8ram長的切口，無須縫合，其切口可以忽略不計。其二、針刀閉合型手術(shù)入路的設(shè)計原則是捷徑和安全：所謂捷徑，是指針刀達到病變部位的徑路距離最短——直達病所，對正常組織的干擾極少；所謂安全，是指針刀所經(jīng)過的徑路避開了血管、神經(jīng)等重要器官，可避免造成器官損傷。這與開放型手術(shù)相比，針刀手術(shù)絕對是微侵襲的。其三、針刀的治療操作更是微侵襲。由于對病變組織病理狀態(tài)的新認識，以及對人體生物力學(xué)在病變中所起作用的把握，針刀閉合型手術(shù)可以充分利用軟組織某些生物力學(xué)特點，并與精細解剖密切配合，只做極少的針刀操作(每切開一刀也只有0．8ram大小)，便可達到某些治療目的，這種操作確實是微侵襲。也有一部分操作看起來面積也不小，但與開放型手術(shù)相比，它仍然是遠遠小于開放型手術(shù)的侵襲?！疚⑶忠u療法】認定針刀閉合型手術(shù)是微侵襲療法，其根據(jù)如下20

針刀既然是刀，那么針刀對組織是否有損傷?是否也會產(chǎn)生粘連、結(jié)瘢等損害?這是一個很普遍的疑問，一個比較難以答復(fù)的問題。事實是，針刀一旦進入人體組織中，它就是切開組織：至于是“剌”進去的還是“切”進去的，它們沒有什么本質(zhì)的區(qū)別：在針刀的手術(shù)巾，疏通、剝離、切開等操作對組織也是一種損傷，只是針刀操作比開放型手術(shù)操作的創(chuàng)傷要小得多，完全在機體正常修復(fù)機能范圍之內(nèi)。針刀既然是刀，那么針刀對組織是否有損傷?是否也會產(chǎn)生粘連21

針刀術(shù)后能否再產(chǎn)生粘連、瘢痕之類的病變呢?其實，盡管針刀的創(chuàng)傷微小也不呵能在組織損傷與修復(fù)的機理之外，因此出現(xiàn)粘連等病理改變是完全有可能的。但這也僅僅只是一種可能。第一、對于一般的軟組織粘連、瘢痕之類病變的針刀切開、剝離來說，通過針刀閉合型手術(shù)的治療，消除了疼痛，改善了功能，再加以功能鍛煉，會使被疏通開的粘連病變逐漸吸收恢復(fù)正常。這種對微小損傷的自我修復(fù)功能是人體先天同有的。第二、既使真的有粘連，如果是粘連在功能位上，又有何礙!在外科手術(shù)中有不少術(shù)式就是應(yīng)用組織的粘連功能來達到治療目的。針刀術(shù)后能否再產(chǎn)生粘連、瘢痕之類的病變呢?其實，盡管針刀22

但是，較大的針刀松解術(shù)，如果把固定、運動、功能練習(xí)等安排得不好，確實會產(chǎn)生再粘連的問題。比如，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)強直，經(jīng)處理后確實恢復(fù)了功能，但術(shù)后病人拒絕功能鍛煉，有固定在一個姿勢上不動，多日后確實形成了粘連。本來是外傷性膝關(guān)節(jié)強直(伸直型)，行針刀術(shù)后給予屈曲固定7天，結(jié)果造成膝關(guān)節(jié)屈曲型強直。這是南于術(shù)后固定與運動處理不當所致，又發(fā)生了組織新的粘連。當然，由于病變情況的不同，針刀術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況也可能不盡相同。因此，如何設(shè)計針刀松解點，松解的程度，針刀術(shù)后如何固定，如何安排動靜結(jié)合，如何刻苦功能鍛煉，都與治療效果有明顯關(guān)系。所以，忽視了針刀松解術(shù)后的處理，就有可能發(fā)生再粘連的問題。但是，較大的針刀松解術(shù)，如果把固定、運動、功能練習(xí)等安排得23

24【非藥物療法】針刀閉合型手術(shù)是治療某些疾病的好方法針刀閉合型手術(shù)不是藥物治療，它是以閉合型手術(shù)來治療疾病，因此它是非藥物療法。作者從事針刀閉合型手術(shù)已10年有余：十余年間，只有在做側(cè)隱窩松解時，為了減輕疼痛，少數(shù)病例用過激素外，余者一律不用激素、血管活性藥、維生素和營養(yǎng)藥等藥物；針刀閉合型手術(shù)后，除部分給予止痛藥物外，也不用其他藥物，其療效，絕不亞于注藥者，而且遠期療效更好。因為，針刀閉合型手術(shù)是針對某些疾病的粘連、瘢痕、攣縮、囊內(nèi)壓升高、某些組織的異常高應(yīng)力、無菌性炎癥滲液的積聚，某些神經(jīng)的卡壓等病變實施切開、疏通、松解、剝離手術(shù)，達到粘連的疏通，瘢痕的松解，無菌性炎癥的內(nèi)引流，異常高應(yīng)力的調(diào)整，增高的骨內(nèi)壓、囊內(nèi)壓的降低，神經(jīng)卡壓的解除等目的，其針對性極強，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，符合外科手術(shù)規(guī)范。因此，它的療效是確切的，遠期療效則更好?！痉撬幬锆煼ā酷樀堕]合型手術(shù)是治療某些疾病的好方法針刀閉25

在針刀治療中為什么不加用藥物呢?其目的是：首先，要考驗針刀閉合型手術(shù)的療效。

在針刀治療中為什么不加用藥物呢?其目的是：26

27

其次，同時也考驗作者是否掌握了針刀閉合型手術(shù)技術(shù)。針刀閉合型手術(shù)除基本不用藥物外，也少用手法，更不用重手法。在檢查治療效果時，一定要在針刀治療后、手法(無論輕重手法)實施前進行，與治療前作對比；而不是做完某種手法以后再來判定治療效果。之所以要這樣做，其根據(jù)是外科手術(shù)就是靠手術(shù)治病。針刀閉合型手術(shù)本可以達到治療目的，但不去鉆研；而是以針刀閉合型手術(shù)之名，行激素封閉之實，不足取。早在50年代，就有人提出激素是“危險的靈藥”，用以提示醫(yī)生要謹慎選擇應(yīng)用。激素的發(fā)現(xiàn)應(yīng)用確實對醫(yī)療有很大的推動作用，挽回了許多垂危的生命。但是，在非搶救用藥上，近年來卻是十分混亂。在疼痛治療中，有的常規(guī)配制成“消炎鎮(zhèn)痛液”，疼痛治療者無一能幸免使用激素。這與許多專家的忠告背道而馳。其次，同時也考驗作者是否掌握了針刀閉合型手術(shù)技術(shù)。28

簡單回顧激素的有關(guān)問題對于激素的應(yīng)用問題，歷來有三種主張。第一種主張反對應(yīng)用：有人在臨床及實驗中發(fā)現(xiàn)，激素使受傷組織中的纖維母細胞和新生血管的增殖受到抑制，阻礙肉芽組織生長、傷口的愈合及骨修復(fù)，甚至造成肌變性，因而反對應(yīng)用。第二種主張應(yīng)用：在臨床及試驗中發(fā)現(xiàn)激素能減少手術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，不影響纖維母細胞的正常增殖，故主張應(yīng)用。第三種主張極有限的慎重應(yīng)用：大多數(shù)學(xué)者都肯定在應(yīng)用激素時，纖維母細胞的形狀變得不整齊，而且細胞中形成空泡，將影響創(chuàng)傷的愈合或愈合組織的韌度，故對急性創(chuàng)口不主張應(yīng)用。但對慢性損傷，無愈合問題者，可考慮少量應(yīng)用。簡單回顧激素的有關(guān)問題對于激素的應(yīng)用問題，歷來有三種主張。29

據(jù)目前了解，糖皮質(zhì)激素(強地松、可的松、地塞米松等)的局部作用主要是消炎及抗免疫作用：激素局部注射后，能使結(jié)締組織發(fā)生生理的和結(jié)構(gòu)的改變：結(jié)締組織包括纖維母細胞和非細胞(大量的是透明質(zhì)酸)兩部分。結(jié)締組織的產(chǎn)生和維持主要依靠纖維母細胞及其本身的酶、維生素和激素的調(diào)節(jié)。而透明質(zhì)酸酶，它可以使纖維母細胞活性增強，使毛細血管的數(shù)目及管壁的透性增加，并使透明質(zhì)酸分解成水溶性物質(zhì)：糖皮質(zhì)技術(shù)與骨代謝關(guān)系示意圖因此，透明質(zhì)酸酶可以引起組織炎癥、水腫和瘢痕：激素之所以能治療小創(chuàng)傷，就是因為它們有抗透明質(zhì)酸酶的作用。但必須指出，激素的作用只能減輕關(guān)節(jié)滑膜、脂肪組織的炎癥，它的作用是抑制炎癥、抑制機體的炎癥反應(yīng)，而不是病因治療：如在髕骨軟化時，應(yīng)用激素治療，由于疾病本身軟骨素已經(jīng)減少，而激素又會抑制軟骨素的產(chǎn)生，因而，可能影響已軟化軟骨的正常修復(fù)。據(jù)目前了解，糖皮質(zhì)激素(強地松、可的松、地塞米松等)的局部30

然而，最嚴重的問題不是形成瘢痕或傷口不愈合的問題；而是應(yīng)用激素治療的病人產(chǎn)生了大量的骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)端骨塌陷和骨壞死。隨著激素類藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)激素性股骨頭壞死的病例也日益增多。目前，臨床發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的第一位病因就是濫用激素：股骨頭壞死的發(fā)生與激素攝入的途徑和劑量有關(guān)，也與個體差異與敏感性有關(guān)。與激素劑量的關(guān)系是：長時間或間斷大量使用易致股骨頭壞死。與激素用藥途徑的關(guān)系是：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射>靜脈注射>口服。骨密度測定表明，即使應(yīng)用小劑量的強地松(8～10mg，日)也能引起骨量減少：閃為，激素可直接抑制骨細胞活動，造成骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生骨小梁細微骨折和軟骨下骨的壓縮破壞，甚至骨壞死。然而，最嚴重的問題不是形成瘢痕或傷口不愈合的問題；而是應(yīng)用31

激素可引起肌腱、韌帶的損害。專家指出：激素注入肌腱和韌帶組織內(nèi)，可使肌腱、韌帶變性，繼而產(chǎn)生許多問題。例如，有人以針刀治療跟腱周圍炎后，常規(guī)注入激素；在數(shù)十天后，雙側(cè)跟腱相繼發(fā)生自發(fā)性斷裂。還有人以針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎后也同樣注入激素，結(jié)果也發(fā)生了同樣問題。現(xiàn)在，應(yīng)仔細研究一下，做針刀治療的當時并沒有發(fā)生肌腱斷裂，而在幾十天后又發(fā)生了肌腱斷裂，道理何在?是針刀把肌腱切斷了嗎?臨床上，自發(fā)性肌腱斷裂者并非少見；而應(yīng)當引起深思的是，是否與應(yīng)用激素有關(guān)?有人在論述股骨頭缺血壞死時寫道：過用辛熱燥烈之品耗傷陰液，傷及腎陰，可使骨髓失充不堅。長期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素能引起氣虛血滯，傷陰傷陽或脾腎陽虛，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)……現(xiàn)代研究證實，長期大量使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致體內(nèi)免疫功能下降，造成腎陽虛，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死……曾遇到一位五十多歲的腰椎間盤突出癥患者在某院封閉治療11次，結(jié)果來診時不但腰腿痛依然如故，而且已出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死。更有甚者，一位30歲的腰椎間盤突出癥患者，連續(xù)15天每天封閉激素一次；幾個月后，腰間盤突出癥未治愈，雙側(cè)股骨頭卻已壞死。因此，不得不提醒熱衷于應(yīng)用激素者，認為1+1不僅等于2，甚至還可能大于2的觀點，應(yīng)慎重考慮。激素可引起肌腱、韌帶的損害。專家指出：激素注入肌腱和韌帶32

血管活性藥和維生素問題還有些人喜歡在封閉或局部麻醉的同時加入復(fù)方丹參、川芎嗪、復(fù)方黃芪、維生素B族、654—2等藥物。有研究報告證明，肌腱內(nèi)注人丹參、可的松及透明質(zhì)酸酶易產(chǎn)生腱病(類似腱末端病)。而將這類藥物注入關(guān)節(jié)腔，則可使關(guān)節(jié)軟骨變性。亦有研究證明，神經(jīng)膜下注入了強地松龍、維生素B，、維生素B．：可使髓鞘發(fā)生異常改變，高濃度維生素B，可導(dǎo)致神經(jīng)軸突壞死。強地松龍為微小晶體的混旋液，一旦注入神經(jīng)內(nèi)則立即析出結(jié)晶，并以混旋液形式存在；強地松龍的大塊結(jié)晶沉積在神經(jīng)內(nèi)可引起輕、中度神經(jīng)變性。這些改變往往是不可逆的。既使是可逆的，在臨床上也應(yīng)盡量避免。另外，維生素B，、維生素B，。等注射劑酸性較強(pH值2．5～4．o)，如與局麻藥混合應(yīng)用，可使藥液的pH值進一步降低，易造成神經(jīng)損傷。另一方面，離子形式的局麻藥增多，非離子的局麻藥減少，還可使局麻藥起效時間延長，效能降低。血管活性藥和維生素問題還有些人喜歡在封閉或局部麻醉的同時33第2節(jié)針刀醫(yī)學(xué)的特色【無菌術(shù)】第2節(jié)針刀醫(yī)學(xué)的特色【無菌術(shù)】34

35

有了無菌術(shù)，才真正有了外科；無菌術(shù)是外科的堅實基礎(chǔ)，絕對不可忽視。這個內(nèi)容將以專章討論。本人是針刀外科的提倡者，是針刀閉合型手術(shù)的實踐者．在針刀的操作中自覺的嚴格要求做到無菌操作，一絲不茍，從不懈怠。因此，十余年來，各種針刀閉合型手術(shù)絕無感染病例。這里要說的是某些人做針刀治療，并不按無菌術(shù)來要求自己。針刀及其他器械不做高壓滅菌；施術(shù)部位消毒不規(guī)范；特別是不戴無菌手套進行針刀操作。不戴無菌手套操作，有兩大弊端：一是不可能做細致的操作.因為，所有的剝離、疏通的針刀操作都要以手指抵在皮膚上作支點，尤其是精細的操作，不戴手套何以辦到!二是不戴手套操作易造成術(shù)野污染，甚至發(fā)生感染：不管怎樣小心操作，由醫(yī)生操作不慎而致術(shù)野污染是不可避免的。再次是，易感染疾病?，F(xiàn)階段世界上艾滋病橫行，尚無有效預(yù)防和治療方法，而它的傳播方式正是以血液傳播為主.因此，要忠告那些醫(yī)生，為了保護自己，也為了保護病人，針刀器械一定要高壓滅菌并戴無菌手套進行針刀閉合型手術(shù)操作.有了無菌術(shù)，才真正有了外科；無菌術(shù)是外科的堅實基礎(chǔ)，絕對36【針刀閉合型手術(shù)是適度醫(yī)療】過度醫(yī)療可定義為：由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為.什么是適度醫(yī)療呢?目前的標準是：1、在條件允許下醫(yī)療是最好的(療效要根據(jù)不同情況來評定，不一定是當代醫(yī)學(xué)水平最高的)。2、安全、無傷害。或?qū)ο薅ㄔ谧钚》秶?、痛苦小或無痛苦。4、便捷。便捷是醫(yī)療可普及度的重要條件(便捷應(yīng)與療效好聯(lián)系起來)。5、經(jīng)濟可承受性，即經(jīng)濟耗費最小。6、要求不是過度的，也不是不及的、不到位的醫(yī)療。根據(jù)上述標準來評定針刀閉合型手術(shù)，認定它為適度醫(yī)療是恰當?shù)摹Ｒ虼?，?yīng)大力提倡真正的針刀閉合型手術(shù)療法——綠色療法?！踞樀堕]合型手術(shù)是適度醫(yī)療】過度醫(yī)療可定義為：由于多種原37

38

【針刀閉合型手術(shù)是專門技術(shù)】【針刀閉合型手術(shù)是專門技術(shù)】39

有人把針刀閉合型手術(shù)療法的特點概括為四個字：簡、便、驗、廉，對于病人來說確實如此；然而，對于醫(yī)生來說卻不是這樣。通過多年醫(yī)療實踐認識到，針刀閉合型手術(shù)是一種?？萍夹g(shù)。針刀?？迫腴T容易，深入難。也可以概括為四個字，那就是：高、精、尖、難有人把針刀閉合型手術(shù)療法的特點概括為四個字：簡、便、驗、40

針刀閉合型手術(shù)，從操作上看，針刀刺入體內(nèi)，經(jīng)過切割、剝離而后出刀，豈不簡單!這都是沒有深入了解針刀閉合型手術(shù)造成的誤解。實際上，開放型手術(shù)視野清晰，操作起來比較容易；而針刀閉合型手術(shù)，是在非直視下進行的(有人稱之為“盲刀”也未嘗不可)，這就要求更要有深厚的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，豐富的實踐經(jīng)驗；更要有對手術(shù)部位解剖的精細認識，對疾病病理改變的深刻把握，還要有對針刀操作技法的嫻熟駕馭，以及良好的麻醉，保證其針刀手術(shù)操作過程的安全和無痛。所有這些都是要經(jīng)過認真培訓(xùn)、努力鉆研才能掌握的。所以，使用針刀做閉合型手術(shù)的醫(yī)生必須掌握基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基本技能；并且要在掌握針刀技法上認真磨練，學(xué)好持刀、進刀、調(diào)刀、運刀、控刀的真功夫；要熟悉體外(淺部)標志和體內(nèi)(深部)標志，要依照這些“路標”使非直視下(即盲視下)的針刀長上眼睛，不會誤入“歧途”?？梢赃@樣說，針刀雖小，但在那小小的刀刃上卻有相當可觀的科技含金量。任何事物都有自身的規(guī)律性，針刀閉合型手術(shù)也不例外。不去深入探索其中的奧秘，只停留在表面上，一知半解，就不可能掌握針刀閉合型手術(shù)的真締。還必須指出，針刀醫(yī)務(wù)工作者要具備針刀操作的基本條件。除學(xué)歷、學(xué)識和臨床經(jīng)驗等理論、診斷水平外，還有一點是絕對不可忽視的，那就是針刀操作者的身體條件。針刀閉合型手術(shù)是一種精細的操作技術(shù)，不能紙上談兵，是要實際動手去做，所以身體條件很重要。凡患有持物手顫疾病的人，就不應(yīng)該做針刀操作。針刀閉合型手術(shù)，從操作上看，針刀刺入體內(nèi)，經(jīng)過切割、剝離41【從小針刀療法到針刀外科】當年，年輕的朱漢章突發(fā)奇想，將9#頭砸扁，為外傷后手指不能伸直的木匠治愈了肌腱粘連，使手指正常伸屈，從此發(fā)明了小針刀。小針刀在基層醫(yī)生中傳播使用，開創(chuàng)了應(yīng)用小針刀治療疾病的歷史。近十余年來，經(jīng)眾多專家系統(tǒng)的、深入的研究，揭示了這把微型手術(shù)刀——針刀在微創(chuàng)外科手術(shù)中的作用：表面看似做針刺提插等的操作，實際上是做閉合型切開、剝離、松解、減壓等手術(shù)；針刀從治療一般肌、腱、腱圍結(jié)構(gòu)損傷等疾病，進一步可以做神經(jīng)根管內(nèi)外、椎管內(nèi)外、骨關(guān)節(jié)(囊)的內(nèi)外、股骨頭等的骨內(nèi)外以及部分矯形等手術(shù)，從而使小針刀療法上升為非藥物、微侵襲療法，閉合型、無菌性手術(shù)，形成了針刀微創(chuàng)外科專科，使這把微小的手術(shù)刀——針刀登上了大雅之堂，這是一個新的飛躍?！緩男♂樀动煼ǖ结樀锻饪啤慨斈?，年輕的朱漢章突發(fā)奇想，將942

43第3節(jié)針刀的種類原設(shè)計將針刀分為三型：I、Ⅱ、Ⅲ型：每型的區(qū)別在于針刀體的粗細和長短。而每型中又按針刀的長短而分成若干號。同世界上一切事物發(fā)展過程一樣，針刀也不會不隨時代的發(fā)展和形勢的需要而發(fā)展和改進。在醫(yī)療實踐中，感到原設(shè)計尚有不足：其一、I型1#號刀太長，中國人根本用不著，可以取消不設(shè)。而I型的3#和4#之間長度的差距達30mm又嫌過大。在頸椎病的治療時，肥胖病人4#刀嫌短，3#刀又嫌太長，操作時難以掌握，對操作很不利。故作者在3#~4#刀之間加一個型號，使用起來十分方便，更加得心應(yīng)手.其二、原Ⅱ型和Ⅲ型刀．直徑相同，儀長度不同，應(yīng)該分在同型之內(nèi)，稱Ⅲ型.在實際應(yīng)用中，又增加了直徑2mmⅡ型刀，這樣有利于不同病情中使用.其三．增加1／8弧的凹形刀，對腱鞘切開較普通I型針刀更為好用.這樣便出現(xiàn)了改進后的針刀型號．請見列表l一01.有關(guān)說明如下：第3節(jié)針刀的種類原設(shè)計將針刀分為三型：I、Ⅱ、Ⅲ型：每44

1、對I型設(shè)計，除了彌補了原設(shè)計的不足，又將號的順序有所改動，即長度由短到長，號數(shù)由小到大，隨著長度的增加號數(shù)增大。這是一般的概念。同時在制造工藝上也予改革，將不銹鋼金屬柄，改為耐高溫尼龍柄，可以減少制造_T藝的難度，也降低了造價，為一次性針刀的使用創(chuàng)造條件。2、對Ⅱ型和Ⅲ型的設(shè)計，較原型有較大改動。其一，改變了直經(jīng)的大小，增加了直徑2mm的一型，稱之為Ⅱ型：而原來Ⅱ、Ⅲ型合并為同一型，稱Ⅲ型。其二。原來Ⅱ、Ⅲ型刀組合為III型1#、2#。由于這兩型針刀的柄太小，握持困難，操作費力，故將刀柄變長，并改為圓柱狀、拆卸式.這樣可以一柄多用，方便操作，降低造價.并適用于不同病情，減少損傷。3、增加Iv型凹刃形刀。以4#針刀長度，以直徑1．3～1．5mm做成凹刃形刀，為狹窄性腱鞘炎的治療增加了手術(shù)器械，使操作更簡易，治療效果更好。此凹刃刀，出廠時是直的，在使用中可彎成適當?shù)那?，將更加方便?、對I型設(shè)計，除了彌補了原設(shè)計的不足，又將號的順序有所45

46

第3節(jié)針刀的種類原設(shè)計將針刀分為三型：I、Ⅱ、Ⅲ型：每型的區(qū)別在于針刀體的粗細和長短。而每型中又按針刀的長短而分成若干號。同世界上一切事物發(fā)展過程一樣，針刀也不會不隨時代的發(fā)展和形勢的需要而發(fā)展和改進。在醫(yī)療實踐中，感到原設(shè)計尚有不足：其一、I型1#號刀太長，中國人根本用不著，可以取消不設(shè)。而I型的3#和4#之間長度的差距達30mm又嫌過大。在頸椎病的治療時，肥胖病人4#刀嫌短，3#刀又嫌太長，操作時難以掌握，對操作很不利。故作者在3#~4#刀之間加一個型號，使用起來十分方便，更加得心應(yīng)手.其二、原Ⅱ型和Ⅲ型刀．直徑相同，儀長度不同，應(yīng)該分在同型之內(nèi)，稱Ⅲ型.在實際應(yīng)用中，又增加了直徑2mmⅡ型刀，這樣有利于不同病情中使用.其三．增加1／8弧的凹形刀，對腱鞘切開較普通I型針刀更為好用.這樣便出現(xiàn)了改進后的針刀型號．請見列表l一01.有關(guān)說明如下：第3節(jié)針刀的種類原設(shè)計將針刀分為三型：I、Ⅱ、Ⅲ型：47

1、對I型設(shè)計，除了彌補了原設(shè)計的不足，又將號的順序有所改動，即長度由短到長，號數(shù)由小到大，隨著長度的增加號數(shù)增大。這是一般的概念。同時在制造工藝上也予改革，將不銹鋼金屬柄，改為耐高溫尼龍柄，可以減少制造_T藝的難度，也降低了造價，為一次性針刀的使用創(chuàng)造條件。2、對Ⅱ型和Ⅲ型的設(shè)計，較原型有較大改動。其一，改變了直經(jīng)的大小，增加了直徑2mm的一型，稱之為Ⅱ型：而原來Ⅱ、Ⅲ型合并為同一型，稱Ⅲ型。其二。原來Ⅱ、Ⅲ型刀組合為III型1#、2#。由于這兩型針刀的柄太小，握持困難，操作費力，故將刀柄變長，并改為圓柱狀、拆卸式.這樣可以一柄多用，方便操作，降低造價.并適用于不同病情，減少損傷。3、增加Iv型凹刃形刀。以4#針刀長度，以直徑1．3～1．5mm做成凹刃形刀，為狹窄性腱鞘炎的治療增加了手術(shù)器械，使操作更簡易，治療效果更好。此凹刃刀，出廠時是直的，在使用中可彎成適當?shù)那龋瑢⒏臃奖恪?、對I型設(shè)計，除了彌補了原設(shè)計的不足，又將號的順序有所48

49l第4節(jié)針刀與針灸針的區(qū)別朱漢章氏是這樣區(qū)別針和刀的：‘九針’的指導(dǎo)理論是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說，技術(shù)操作過程是循經(jīng)取穴，刺入穴位后‘得氣’或在局部放點血就出針，以達治療疾病目的；而'針刀'是在西醫(yī)的人體解剖學(xué)、人體生理學(xué)、病理學(xué)、現(xiàn)代生物力學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，其在進入人體時是個‘針’的理念，進入人體并到達需要的解剖位置后，就完全是西醫(yī)的‘手術(shù)刀’的作用了，以切、削、鏟、磨、刮、鑿和組織剝離等手術(shù)方式，以達治療疾病的目的”。針刀閉合型手術(shù)與針灸療法等可能都有“經(jīng)絡(luò)效應(yīng)”，這是針刀與針灸針的相同點。但這個相同點，不僅針刀有，推拿按摩、挑治等治療方法也有：因此；不能因為有“經(jīng)絡(luò)效應(yīng)”，針刀療法的作用機理就是針刀的刺激作用，甚至以針刀代替針灸針，這種說法不符合客觀事實。因此，認識針與刀的區(qū)別是非常必要的。無論把針刀稱為什么名字，比如有人把它叫做”平刃針”或者叫做“刃針”，這個器械的前端肯定是刀刃；也不管它的刀刃有多長，比如針刀的刀刃只有O．8～lmm長，但它絕不是一根針。因此．可以把針刀與針灸針做一個全面的比較，請見列表1l第4節(jié)針刀與針灸針的區(qū)別朱漢章氏是這樣區(qū)別針和刀的：‘50

51

刀與針灸針是兩種絕對不同的醫(yī)療器械。因此，不能用針刀代替針灸針．即使有了針刀，不僅替代不了針灸針，也絕對消滅不了針灸術(shù)：應(yīng)該警惕的是，如果以針刀代替毫針來實施針灸術(shù)將存在很大的風(fēng)險!在擺正針刀閉合型手術(shù)與針灸術(shù)關(guān)系的同時，也應(yīng)該擺正針刀與外科手術(shù)刀的關(guān)系。有人認為，針刀適用于一切外科手術(shù)，這也不符合客觀實際。歷史將證明，針刀不僅不能代替外科手術(shù)刀，更不能消滅外科手術(shù)刀。外科開放型手術(shù)與針刀閉合型手術(shù)本是一家，當取長補短，相輔相成，共同發(fā)展，造就中國獨特的現(xiàn)代外科刀與針灸針是兩種絕對不同的醫(yī)療器械。因此，不能用針刀代替針52第2章針刀手術(shù)技法針刀閉合型松解、減壓術(shù)同外科手術(shù)療法一樣，有其專業(yè)的技術(shù)要求——針刀操作的手術(shù)手技。在不同手術(shù)科系中，由于用途的不同而有多種多樣的手術(shù)刀具.這些刀具的操作方法也各不相同。因此，都需要進行特殊的操作訓(xùn)練：針刀是實施閉合型手術(shù)的治療工具，是微型手術(shù)器械。針刀的形態(tài)有其獨特的特點，其操作方法則有特殊要求。學(xué)習(xí)針刀操作技法就是學(xué)習(xí)實施針刀閉合型手術(shù)的最基本的技能——基本功?，F(xiàn)就持刀法、進刀法、出刀法、調(diào)刀法、運刀法和控刀法等問題分別敘述如下。第2章針刀手術(shù)技法針刀閉合型松解、減壓術(shù)同外科手術(shù)療法一53第1節(jié)持刀法在手術(shù)中，有各種不同形狀的刀具。由于手術(shù)刀形態(tài)的不同決定其把持手術(shù)刀的方法也各不相同。普外科中的切皮刀可用琴弓法和執(zhí)筆法持之；骨外科的截肢刀要用全手握其長柄；而植皮刀的持法和術(shù)者姿勢與上述各種手術(shù)刀的持法又有很大的不同。這是手術(shù)器械的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點所決定的。針刀與上述各種手術(shù)用刀都不相同，故其持法也有自己的特點。第1節(jié)持刀法在手術(shù)中，有各種不同形狀的刀具。由于手術(shù)刀形態(tài)的54【I型針刀持刀法】單手持刀法(圖1-2-01)

【I型針刀持刀法】單手持刀法(圖1-2-01)55

適用于持1#、2#針刀，即刀體較短的針刀(原號為4#、3#)。以(右手或左手)拇指和示指的末節(jié)指腹相對捏持刀柄，其拇指指間關(guān)節(jié)微屈，食指各節(jié)也呈不同程度的屈曲狀態(tài)，中指和環(huán)指微屈或伸直抵住刀體適用于持1#、2#針刀，即刀體較短的針刀(原號為4#、3#56雙手持刀法(圖1-2--02)雙手持刀法(圖1-2--02)57

適用于3。、4。較長的針刀(原號為l。、2。)。對于針刀體較長的針刀，在操作中以單手持刀。其準確性和穩(wěn)定性均較差些，故采用雙手持刀法：一手的拇、示指末節(jié)指腹相對，捏持針刀柄，中、環(huán)指如同單手持刀法一樣，扶持于近針刀柄部分的刀體；另一手的拇、示指末節(jié)指腹相對捏持于近針刀刀刃部的刀體，兩手將針刀持牢，兩手協(xié)同動作，完成針刀操作。適用于3。、4。較長的針刀(原號為l。、2。)。對于針刀體583、各手指在持刀中的作用①在進刀時的作用在垂直進刀中，拇、示指是切開的用力點；中、環(huán)指則起穩(wěn)定進刀方向和控制進刀深度的作用。②在針刀剝離中的各指的作用在做縱行疏通、橫行剝離中，各手指與針刀形成了一種杠桿關(guān)系。拇、食指捏持針刀柄為力點；中、環(huán)指抵住針刀體部為支點；而刀刃則為杠桿的動點。③小指的作用在針刀操作中．五個手指都能起到應(yīng)有的作用。雖然未提小指在持刀中的位置，實際上．當應(yīng)用較長的針刀．中、環(huán)指完全伸直，也不能達到皮膚表面時，小指則可派上用場。這時，將小指伸直緊挨環(huán)指，指尖抵于皮面上，也可以起到支撐同定和穩(wěn)定針刀的作用3、各手指在持刀中的作用①在進刀時的作用在垂直進刀中，拇、示59【Ⅱ、Ⅲ型針刀的持刀法】IⅡ、Ⅲ型針刀的長度都超過100mm，刀柄也大了許多，所以基本上是應(yīng)用雙手持刀法。具體操作方法是：①在刺入時，以一手的拇、示指捏持刀柄，另一手拇、示指捏持刀鋒之稍上部，在加壓分離后，快速刺入皮膚，勻速推進至手術(shù)部位。②在剝離時，有以下幾種情況分別處理：A、在進行縱行疏通、橫行剝離時，多用手指捏持刀柄來操作；如果力度不夠，可改用手掌握式．以增加剝離的力度。B、在進行通透剝離時，由于病變組織粘連、結(jié)瘢重，或組織攣縮多．故多采用手握式，這樣可做較大力度的剝離。實際上這是使用了一個杠桿力，但這個杠桿的重力大，而力臂小，所以，消耗的力反而大。因此，操作起來比較費力。C、在進行撬撥操作時，應(yīng)以手掌握法持刀，可適應(yīng)撬撥力較大的需要。D、在進行鑿洞操作時，也應(yīng)用手掌握法持刀，這樣可以增加持刀的穩(wěn)定性，保證穿洞的準確度：其他操作上的要求將在相應(yīng)章節(jié)中介紹?！劲颉ⅱ笮歪樀兜某值斗ā縄Ⅱ、Ⅲ型針刀的長度都超過1060第2節(jié)進刀法

第2節(jié)進刀法61

進刀．即指針刀刺入(即切開)皮膚，進入各層組織直至到達預(yù)定部位的全過程，而非僅僅進入皮膚而已。進刀包括如下內(nèi)容：定點、定向、加壓固定、快速剌人、體會組織層次、尋找體內(nèi)標志等。進刀．即指針刀刺入(即切開)皮膚，進入各層組織直至到達預(yù)62【定點】定點就是確定進刀點=針刀刺入點的確定，在于疾病的診斷和針刀入路的設(shè)計：針刀的刺入點，應(yīng)以如下原則確定：1、某些病變的壓痛點這些痛點是真正的病變所在，而且由此點進刀應(yīng)沒有副損傷：也就是說，在壓痛點處有重要的神經(jīng)、血管存在，該處是不應(yīng)定為進刀點的。這一原則不可忽視。如有疏忽，則可能造成無法挽回的后果。2、需要處理組織(或病變)的體表投影點針刀入路點并非都是病變部位。有的部位的組織可能沒有壓痛，但它與病變組織有著密切的關(guān)系。通過松解這些組織，便可以達到治療目的。因此，這部分組織的體表投影點，便成為針刀治療的定點。3、直達病所的捷徑兩點間的直線最短，針刀進入組織是直線故為捷徑。針刀所通過的正常組織最少，對正常組織的損害應(yīng)最小。比如某些組織的投影點就屬此類。4、最安全的針刀人路在其針刀徑路上無大血管、神經(jīng)干及重要的組織器官，避免產(chǎn)生對它們的損傷是所有定點必須遵守的原則。【定點】定點就是確定進刀點=針刀刺入點的確定，在于疾病63

針刀閉合型手術(shù)定點可否應(yīng)用針灸“以痛為腧”的原則?本節(jié)的“l(fā)”中指出的定點原則是“某些病變的壓痛點”。所謂“某些”．就不是全部：如肌腹損傷的痛性結(jié)節(jié)，肌腱高應(yīng)力點的壓痛點，滑囊炎的壓痛點等。但不是所有的壓痛點都可以定為進刀點，如神經(jīng)卡壓綜合征，就不能把進刀點定于痛麻處，因為痛麻處就是受卡壓的神經(jīng)所在，而應(yīng)該把進刀點設(shè)計于卡壓物的端點，典型的設(shè)計如腕管綜合征的四點松解法的進刀點。有一些疾病的痛點，并非是病變的在“病源”點(此點可能遠離自覺疼痛部位，有明顯的壓痛)，而只是“痛位”(即病人自覺疼痛部位，可能有輕度壓痛或無壓痛)，如只去剝離“痛位”處，而“痛源”沒有治療．也無濟于事。因此．關(guān)于痛點是否能作為針刀閉合型手術(shù)的定點的問題應(yīng)該慎重思考，絕不可一律以“以痛為腧”的簡單原則處理，以免造成不良后果。針刀閉合型手術(shù)的定點，絕非只有痛點，許多疾病并不一定有痛點。如頸椎病、腰椎間盤突出癥等，在頸、腰部往往沒有痛點；一些凍結(jié)肩病程的某一階段功能障礙嚴重．然而病人并無痛點，檢查時并無壓痛點；脊神經(jīng)后支卡壓綜合征病人所指疼痛部位往往無明顯壓痛。此類病人的治療點應(yīng)設(shè)計在病變部位．可以是頸、腰椎的病變節(jié)段，也可以是病理變化的所在部位?？傊瑧?yīng)是病因治療點：針刀閉合型手術(shù)定點可否應(yīng)用針灸“以痛為腧”的原則?本節(jié)的64【定向】【定向】65

確定刀口線的方向和刀體與參照物的角度方向。1、定刀口線的方向(圖1—2-03)針刀是刀，其主要功能是切割，無論針刀的刃有多大(只有0．8一lmm寬)也是刀．是鋒利的刀。人體內(nèi)的神經(jīng)干、大血管(包括動脈、靜脈等)及肌腱等組織是不能切斷的，甚至是不能有損傷的。這樣，就要求針刀閉合型手術(shù)的操作者必須熟悉軀干、四肢的重要血管．神經(jīng)等組織的部位及走行投影等。以此為標準來確定針刀的刀口線。除此而外，針刀對其通過徑路的肌、筋膜等組織亦應(yīng)注意應(yīng)盡量減少切割損傷。因此，應(yīng)按下列原則設(shè)定刀口線方向：①刀口線必須與大血管、神經(jīng)干的走行平行，保證絕不將其切割損傷。②如在無大血管及神經(jīng)干的部位，應(yīng)與肌纖維的走行平行，盡量少切割肌纖維。而對肌腱．除非治療需要也不應(yīng)切割：因此當進刀部位無大血管、神經(jīng)干走行時，刀口線應(yīng)與腱纖維和肌纖維平行。確定刀口線的方向和刀體與參照物的角度方向。66

2、定刀體與皮膚表面所成的角度這是針刀定向的另一方面。①絕大部分進刀點是垂直于皮面而進入體內(nèi)，并到達治療部位的．是符合進刀捷徑的原則的。②由于某些定點與其體內(nèi)的治療部位并不是在一條垂直線上，針刀體與皮面則形成了一定的角度，這便是刀體垂直刺入皮膚后要調(diào)整刀體與皮面的角度的程序：③還有一種情況是，為了較容易找到體內(nèi)標志，而放棄了垂直進針刀的原來定點意圖。在所定針刀點將針刀體調(diào)整為某種角度，使針刀先找到體內(nèi)深部的標志。當?shù)竭_體內(nèi)標志的部位后，再將針刀調(diào)到治療部位，隨之，針刀體又將成為垂直角度。所有這些都是為安全、快捷達到治療目的而設(shè)計的。比如要達到L3橫突尖端，定點在橫突尖處：然而．如垂直方向刺入，很可能滑過橫突尖，并沒有抵住骨面，如已滑過，則根本無法找到橫突尖。昕以，就要在進刀時，打一個小角度，使刀鋒先達到橫突背面，再將刀鋒調(diào)整到橫突尖。這樣，在進刀過程中刀鋒就不至于超過了骨面而無法找到L3橫突尖。所有進刀點都將敘述刀體與皮面的角度。2、定刀體與皮膚表面所成的角度這是針刀定向的另一方面。67【加壓固定】在針刀刺入皮膚之前，應(yīng)先加壓固定皮面或皮下的骨面。其目的在于：1、加壓皮面上可以分離皮下組織中較大的血管、神經(jīng)等，使其躲開針刀刺入點，以免刺傷這些組織。2、加壓骨點上在皮下組織松弛部位，由于皮膚固定性差而易于移位，只有先把皮膚定點加壓固定于某骨點上，方可使針刀刺入后會直達體內(nèi)骨點標志骨面，而不致由于滑動而造成正常組織的損傷，保證了針刀操作的安全和快捷。3、皮膚加壓后再進針刀可以使針刀通過軟組織的厚度變薄，等于縮短了針刀入路的長度(深度)。這對于那些軟組織層次較深的部位，皮膚脂肪層極厚的病人是非常重要的。軟組織厚度的變薄，針刀進入的過程中，方向易于把握，可以保證安全。【加壓固定】在針刀刺入皮膚之前，應(yīng)先加壓固定皮面或皮下的68【快速刺入勻速推進垂直拔出】針刀的刺人過程可總結(jié)為一快一慢，如果把垂直拔出針刀的過程也算在內(nèi)，應(yīng)是一快二慢。1、一快要快速刺入皮膚，這樣可以不痛，在麻醉時也不必做皮丘(打皮丘時是最痛的)。是否能做到快速刺入，與下列條件有關(guān)：一是針刀必須鋒利；二是使用腕力；三是控制力度；四是控制深度?？焖俅倘肫つw就是刺過皮膚即停，不能繼續(xù)快速推進。2、二慢有兩個意思，即推進要慢，拔出時要慢。第一個“慢”，是進刀時要慢，其中有兩層意思。一是刀鋒進入皮膚后，在推進的過程中應(yīng)是勻速推進，不要求快，因為本來也不需要很多時間，這是“慢”的一個方面；二是有些部位要摸索進刀，在勻速推進刀鋒的同時，還要時時詢問病人的感受和反應(yīng)，特別是有無竄麻感和電擊感出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)這種反應(yīng)，當立即停止推進，這樣才能保證在神經(jīng)干周圍做針刀剝離的安全性和準確性。第二個“慢”是慢出刀。出刀本不費時間，拔出一支針刀用不了一秒鐘，況且也無痛，沒有快速拔出針刀的必要。出刀時必須垂直拔出，不可與針刀徑路成角，有成角就有可能拆斷針刀，這種事發(fā)生過?！究焖俅倘雱蛩偻七M垂直拔出】針刀的刺人過程可總結(jié)為一快一69【體會組織層次】針刀閉合型手術(shù)時，針刀通過的組織不能為肉眼所見；而是需要通過手感來體會各組織的不同層次的。由于各組織的組成成分不同，結(jié)構(gòu)的致密度不同，實質(zhì)器官和空心器官等不同，故刀鋒通過這些組織時會有不同的手感，這種手感傳達給術(shù)者的是刀鋒已到達于某種組織層次。比如，脊柱正中棘間部位進刀將通過如下組織。皮膚(第一個阻力)一皮下組織(松軟)一棘上韌帶(第二個阻力)一棘間韌帶(比棘上韌帶軟)一黃韌帶(第三個阻力)一硬脊膜外腔……在以上各層次上的阻力感，會給術(shù)者以明確的提示，刀鋒已到某一層次，穿過了某一組織，到達了某一腔隙。再深入則是：一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛網(wǎng)膜一蛛網(wǎng)膜下腔……這后一段過程，則沒有如前一段各層次之間所呈現(xiàn)的明確的阻力消失感。而這一段過程在針刀操作中是不允許出現(xiàn)的；也絕不應(yīng)該發(fā)生這種失誤；而這種失誤一旦發(fā)生就會產(chǎn)生一系列癥狀和體征，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等腦脊液壓力降低的表現(xiàn)。在臨床工作中，許多操作都是靠手感的，尤其是各種試驗穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊腫試穿等。這些操作都是在“盲視”下進行的，通過醫(yī)生的手感，估計穿刺針已到某一組織層次，然后通過進一步的試驗來確定是否到達了預(yù)定的目標。這種組織的層次感是在對層次解剖和立體解剖的充分了解下才能更好的體會出來；這種層次感又為閉合型(非直視下)手術(shù)操作的針刀長上了“眼睛”。相反，如果沒有這種敏銳的層次感，等于針刀失去了“眼睛”，須做必要地訓(xùn)練才行。【體會組織層次】針刀閉合型手術(shù)時，針刀通過的組織不能為肉眼70【到達體內(nèi)標志】推進針刀，目的是要到達針刀治療的目標。這個目標，可以是病變處，也可以是首先要到達的體內(nèi)標志：其內(nèi)部標志可能有以下幾種：1、骨面這是最常見的，也是最準確的標志。脊柱四肢各骨面都可以是針刀的體內(nèi)標志。但這并非是唯一的標志。2、軟組織的某一層次如項韌帶、棘上韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑液囊壁等。這些組織比較致密，在針刀通過時會產(chǎn)生明確的阻力感(手感)。因此它們可以作為一種標志。提示針刀已到達某一層次。3、軟組織的某種特殊反應(yīng)當按照體表投影確定某一神經(jīng)部位后進針刀，應(yīng)用摸索推進和時時詢問病人反應(yīng)的方法，可以確定是否到達某神經(jīng)干的表面(尚未刺入神經(jīng)干內(nèi))，以確定下一步針刀調(diào)整的方向。經(jīng)過本節(jié)以上六項過程，針刀的操作全部完成。第3節(jié)出刀法【到達體內(nèi)標志】推進針刀，目的是要到達針刀治療的目標。71

出刀法本來很簡單，似乎無須講它。但在實踐中確實遇到過問題。一位醫(yī)生作針刀治療，操作都很順利，出刀時卻折斷了刀體。細查折斷刀體呈斜形斷痕。為什么會造成折斷而且是斜形的折線呢?經(jīng)過研究認為，此刀的折斷與其出刀時的方向有關(guān)。當場有人看見，此人在做出刀操作時，是比較快速的斜行方向拔出的。由于傾斜角度大，故將刀體折斷：這種分析是有道理的。因為，垂直出刀是根本不可能折斷金屬的桿狀物的。所以，出刀時也要從容不迫。既不可慌慌張張，也不可手舞足蹈地樣子出刀，避免折刀等事件的發(fā)生出刀法本來很簡單，似乎無須講它。但在實踐中確實遇到過問題72第4節(jié)調(diào)刀法何謂調(diào)刀法?就是在刀鋒到達某規(guī)定標志后，要進一步將刀鋒移動到進行手術(shù)的部位，同時也將刀口線調(diào)整到組織所需剝離的方向，這就是調(diào)刀的意義。因此，調(diào)刀法包括兩個方面，一為調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向，一為調(diào)動刀鋒的部位。第4節(jié)調(diào)刀法何謂調(diào)刀法?就是在刀鋒到達某規(guī)定標志后，要進73【調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向】在推進針刀進入皮膚和正常組織中時，要求刀口線方向應(yīng)與大血管、神經(jīng)干走行方向一致；沒有大血管、神經(jīng)干時則要求與肌、腱纖維方向一致。由于各種條件的限制，進刀的方向與要進行手術(shù)操作的組織所要求的刀口線方向不可能完調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向的角度時，則可有不同的度數(shù)，全一致，所以調(diào)整刀口線(圖1—2一04—05)的角度如有的調(diào)轉(zhuǎn)15。、30。、45。、60。、90。等等。當是不可避免的事。這種情況是很常見的。因此，在進刀時的刀口線方向與病變部位所要求的刀口線方向不一致時，就要進行刀口的調(diào)整。如要做橫突下緣突間的松解，進刀時刀口線與豎脊肌纖維走向平行（即與脊柱縱軸平行）；而當?shù)竭_橫突背面后，要將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，與橫突長軸平行，以便沿橫突下緣松解橫突間韌帶。有時在疏通、剝離了肌腱高應(yīng)力點后，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。，將具有異常高應(yīng)力的腱纖維切斷一小部分，或?qū)⒛承╉g帶橫行切斷一小部分，這種做法可以消除某些組織的異常高應(yīng)力，并且可以達到延長攣縮的腱、韌帶等組織的目的。【調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向】在推進針刀進入皮膚和正常組織中時，要求刀74

75【移動刀鋒的位置】這是針刀治療的需要。某些病變，刀鋒可以穿過皮面直接到達病變部位，并做針刀操作，這種情況無須移動刀鋒的位置。但有些病變，刀鋒不可能直達病變部位。刀鋒首先到達的是內(nèi)部標志部位，即某個骨面等；然后，再將刀鋒移到欲做針刀操作的手術(shù)部位。如刀鋒首先到達了橫突骨面，但目的是松解椎間管的外口，那么就必須將刀鋒移到橫突下緣的根部，然后才能進行松解椎間管外口的操作。這一過程是調(diào)刀內(nèi)容的一部分，即移動刀鋒的位置。在一些治療點上，南于治療的需要可能不止一次的調(diào)整刀鋒?！疽苿拥朵h的位置】這是針刀治療的需要。某些病變，刀鋒可以穿76第5節(jié)運刀法運刀法是運用針刀手術(shù)操作治療疾病的方法，是針刀具體實施治療的過程，是取得治療效果的根本手段。因此它是針刀技法中的核心部分。在長期的針刀臨床實踐中，把針刀操作方式的不同，歸納如下四類基本運刀方法，即剝離法、切開法、撬剝法和穿鑿法。為了記憶方便，雖然分為四類基本運刀法，但把具體的操作方法連續(xù)起來排列，可稱之為“四類八法”。第5節(jié)運刀法運刀法是運用針刀手術(shù)操作治療疾病的方法，是針刀77【第一類——剝離法】不是以銳性切開的方式運刀，而是以鈍性剝離的方式運刀稱剝離法。剝離法將以下述三種方式運行：l、縱行疏通法刀鋒沿著刀口線方向往復(fù)移動，刀口線是在一條扇形軌跡線運行，此種操作稱縱行疏通：絕大部分是沿著肌、腱纖維走行方向一致的方式來回運動，部分是與神經(jīng)干、大血管的走行方向相同，這時便放棄了對肌、腱組織的保護。當然，這種肌、腱纖維的損傷肯定是不大的，是在正常組織允許的范圍之內(nèi)的?？v行疏通以刀口線為標準，這是它的特點，縱行疏通也是基礎(chǔ)的剝離方法。同時，縱行疏通也是以切開為基礎(chǔ)的。進刀至剝離處組織，實際上已經(jīng)做了粘連等病變組織的切開，如果疏通阻力過大，還可以沿著肌或腱等病變組織的纖維走行方向再予切開，然后將可順利進行縱行疏通。【第一類——剝離法】不是以銳性切開的方式運刀，而是以鈍性剝離78

2、橫行剝離法針刀在與刀口線垂直方向上往復(fù)運行的剝離方法稱為橫行剝離。這種剝離法是在縱行疏通的基礎(chǔ)上進行的。它不考慮與神經(jīng)、血管的關(guān)系，因為它無切開，也不能劃開神經(jīng)、血管組織。絕大部分是與肌、腱、韌帶等纖維走行方向垂直，使粘連、瘢痕等組織在縱向松解的基礎(chǔ)上進一步加大其松解度?？v行疏通與橫行剝離相結(jié)合，可較徹底的松解粘連組織。兩法在剝離上，主要以刀鋒及接近刀鋒的部分刀體為作用部位。3、通透剝離法(圖1—2_06)此法以刀鋒及刀體為發(fā)揮剝離作用的部位，在兩層組織之間(有大片粘連病變時)進行剝離的方法：如脂肪墊與髕韌帶的大片粘連，髕上囊與股中肌的廣泛粘連，肩峰下滑液囊本身的大片粘連等均可以此法剝離。操作時，將刀鋒及刀體深入至粘連組織的兩層之間，刀口線與兩層組織的正常間隙平行，以扇形的軌跡予以剝離．將有大片粘連被剝開。在臨床中也常延伸至某些正常組織的操作中，如某一滑液囊積液較多，需加快吸收，便可在其表面的豐厚皮下組織中打開一個扇形的間隙，以利積液的流出并在皮下吸收，這時也可應(yīng)用通透剝離法。2、橫行剝離法針刀在與刀口線垂直方向上往復(fù)運行的剝離方法稱79

80

綜觀剝離法的三種方式．雖然都是剝離，但其間亦有區(qū)別?？v行疏通和橫行剝離主要以刀鋒和近刀鋒的小部分刀體為作用的部位，而通透剝離則以刀體為主要的作用部位．完全是鈍性剝離，前兩者剝離面相對較小，而后者剝離面則較大綜觀剝離法的三種方式．雖然都是剝離，但其間亦有區(qū)別?？v行81【第二類——切開法】切開法可以分成兩大類，一類為一般切開法，即松解粘連瘢痕、延長攣縮、切開減張、內(nèi)引流等，另一類為鏟式切開法，是依托骨面切割組織的方法。4、普通切開法①松解粘連瘢痕法對于粘連面大，粘連重的病變，往往只切開一刀還不夠，還不能進行疏通剝離操作。這時需多切開幾刀病變組織后，再行疏通剝離粘連、瘢痕組織。瘢痕是結(jié)締組織的包塊或被結(jié)締組織包圍的包塊。其包塊質(zhì)地堅韌、血運極差。瘢痕組織比粘連組織的病變要重的多：對于這種病變組織，只有采取切開的方式，方能打破其封閉狀態(tài)，改善血液供應(yīng)后其病變組織才有希望逐漸被吸收。針刀在治療這類疾病上具有很大的優(yōu)勢。其切開的方法，可根據(jù)瘢痕包塊的部位大小等情況而定。②延長攣縮法攣縮的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊均可應(yīng)用松解術(shù)達到延長的目的：針刀松解術(shù)是以閉合的方式進行，更具特色。針刀施術(shù)損傷小，可以早期功能鍛煉，對功能的改善尤有好處：其延長的方式，可依不同病情況進行個性化設(shè)計，也可以分期分批進行。靈活運用。【第二類——切開法】切開法可以分成兩大類，一類為一般切開法，82

③切割減張法對于痙攣的肌、腱、韌帶的纖維和關(guān)節(jié)囊．施行部分高張力組織的切割，消除其異常的高張力，將使某些嚴重疼痛的疾病馬上得到緩解。如某些骨纖維管對神經(jīng)的卡壓的松解，神經(jīng)根管內(nèi)口的粘連的松解，神經(jīng)根管外口的松解，慢性肌一筋膜間室或骨竇的高壓癥等的減張等，將使以上各組織得到有效的松解和減壓，并可改善血液循環(huán)及神經(jīng)功能，達到立竿見影的效果。④切開內(nèi)引流法對于滑液囊、關(guān)節(jié)囊及某些囊腔內(nèi)有較多的積液并呈高壓狀態(tài)時，會產(chǎn)生嚴重的休息痛．它的唯一解決方法就是引流。非化膿性積液自然是內(nèi)引流為佳，故可用針刀予以處理。將積液的囊腔切開，使液體在周圍組織中吸收便達到了治療目的：5、鏟式切開法(圖l一2—07)針刀刀口線與骨面平行，沿骨面切開與骨面連接的軟組織的方法稱為鏟式切開法，簡稱鏟切或鏟剝。其中可有三種鏟剝方式：①沿著骨平面鏟剝刀口線平行于骨平面，針刀體與骨面的角度幾乎為0，即平行鏟剝骨面的軟組織。如肱骨外上髁炎，可切在外上髁骨平面上進行的鏟切剝離即是。②沿著骨緣鏟剝刀口線與骨緣或骨嵴平行，即可以與其長軸或窄面的骨緣平行，沿其骨緣行鏟式切開附著在骨緣上的軟組織。如棘間韌帶的切開剝離，就是應(yīng)用這種方式：在椎板間或側(cè)隱窩部位、黃韌帶的切開剝離等也屬此類.③切割減張法對于痙攣的肌、腱、韌帶的纖維和關(guān)節(jié)囊．施行部分83

84【第三類——穿洞法】針刀在骨骼上進行穿洞達到治療疾病的目的，為針刀穿洞法：實施此法操作是應(yīng)用二型針刀進行的。針刀在骨骼上穿洞的目的有兩個：一為穿洞骨內(nèi)減壓，二為穿洞后折骨進行矯形治療。6、穿洞骨內(nèi)減壓法①骨內(nèi)壓增高性疾病并不少見許多疼痛性骨關(guān)節(jié)疾病與骨內(nèi)高壓有關(guān)，尤其是休息痛與其有直接關(guān)系。許多研究已證實，減壓術(shù)可以解除骨關(guān)節(jié)疾患的休息痛。針刀穿洞降低骨內(nèi)壓是一個有效的方法。②穿洞的實施方法以股骨頸穿洞減壓為例。首先做放射線定位，或攝取體外導(dǎo)針x線片，確定穿洞的皮膚定點、刀體與皮面的角度，即要與頸f角和前傾角一致。然后垂擊Ⅱ、Ⅲ型針刀柄，使針刀進入股骨頸和股骨頭。按預(yù)計穿洞數(shù)個(1～4個)。最好在x線的監(jiān)視下進行。如有骨鉆和斯氏針(或克氏針)亦可使用．同骨科股骨頸減壓器是一樣的。在穿洞減壓時注意不能穿出骨外，更不能損傷正常組織?！镜谌悺┒捶ā酷樀对诠趋郎线M行穿洞達到治療疾病的目的，85

7、穿洞折骨矯形法有些矯形術(shù)可在閉合狀態(tài)下進行。由于非開放性的骨科矯形術(shù)有易于愈合、減少軟組織瘢痕等優(yōu)點，故常常應(yīng)用。如長管狀骨畸形需做截骨矯形時，先在預(yù)定折骨處．以Ⅱ、Ⅲ型針刀打一排洞，每洞相隔3—5mm從進骨點至對稱部位穿出，使骨骼失去堅固性，給予折曲使其折斷；然后，矯正復(fù)位，再予適當方法固定，直至愈合：其好處在于，沒有開放的創(chuàng)口，減少或避免了骨折不愈合或遲延愈合。7、穿洞折骨矯形法有些矯形術(shù)86【第四類——撬撥法】8、撬撥復(fù)位法是為某些新鮮和對位不良的骨折的復(fù)位提供了一個新器械。這種撬撥法與西醫(yī)應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位的方法是完全一致的。如某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不僅折斷，而且有翻轉(zhuǎn)移位，這種情況如不行開放性手術(shù)，徒手難于達到復(fù)位目的。此時可以應(yīng)用Ⅱ或Ⅲ型針刀刺入骨折處，將其骨折片撬撥復(fù)位．與骨科應(yīng)用克氏針撬拔復(fù)位法相同。從以上持刀法、進刀法、調(diào)刀法、運刀法與出刀法的闡述中可以看出，針刀技法還是有學(xué)習(xí)和研究的必要性的。而在全部針刀技法中最為重要和需要刻苦訓(xùn)練的是控刀法?！镜谒念悺藫芊ā?、撬撥復(fù)位法是為某些新鮮和對位不良的骨87第6節(jié)控刀法控刀法是保證安全有效完成針刀操作的關(guān)鍵所在。針刀刺入的深度，所經(jīng)過的路線、層次，達到的體內(nèi)標志，恰當?shù)那虚_、剝離的深度和幅度都需有高超的控刀技能來實現(xiàn)。而個別人出現(xiàn)的問題．歸結(jié)起來．除與適應(yīng)癥選擇不當，麻醉方法錯誤，手法失誤等有關(guān)外，最大的問題就是操作者的控刀能力尚有缺陷。這就是為什么要對針刀操作的醫(yī)生提出必須認真訓(xùn)練控刀技術(shù)的理由。第6節(jié)控刀法控刀法是保證安全有效完成針刀操作的關(guān)鍵所在。針88【針刀的選用】選用適當長度及鋒利的針刀是實現(xiàn)控刀的第一步。凡從事針刀閉合型手術(shù)的臨床的醫(yī)生都會體會到，選擇適當型號的針刀是針刀治療中的首要環(huán)節(jié)。1、選用適當?shù)拈L度的針刀。刀體過長，操作起來穩(wěn)定性不夠。不易控制。當作各種方式運刀時，顯得很笨拙，大都需要雙手運作。然而，刀體過短．又達不到應(yīng)有的深度，或者雖達到了應(yīng)有的深度卻無法做剝離的操作：拇、食指捏刀不牢，中指又固定不著刀體，從杠桿原理上考慮是：支點與力點的距離幾乎為零，那么剝離所用的力將是巨大的。所以，這種狀態(tài)下就難以進行剝離操作。因此，應(yīng)依病人的胖瘦、不同部位的治療需要選用適當長度的針刀，應(yīng)達到隨心所欲，則需積累些臨床經(jīng)驗。如肥胖的頸椎病人治療老4#針刀往往不夠用，而老3#針刀又過長，不易控制，所以新增加的2#(原3#半)針刀，其長度最為合適，可以供不同體型的病人使用。【針刀的選用】選用適當長度及鋒利的針刀是實現(xiàn)控刀的第一步。凡89

2、選用刀刃鋒利的針刀為什么要選用刀刃鋒利的針刀呢?這是一個值得討論的問題：首先，針刀是為切割而用的，這是它全部功能的體現(xiàn)。如果針刀不能經(jīng)切割皮膚而進人體內(nèi)的話，它就不是針刀。刀刃鋒利的刀在手術(shù)切開中對組織的損傷是大還是小?答復(fù)是：越是鋒利的刀損傷越是小，而不鋒利的刀，對組織的破壞反而會大。因為鋒利的刀．切開的組織是整齊的，而鈍刀的切口是不整齊的，前者組織受力較小，而后者受力相對要大，對組織的損傷自然也大。所以鈍刀對組織的損傷會大些。其次，鋒利的刀對于體會不同組織的層次感(手感)有利。由于刀刃鋒利，在切割不同組織時會明顯感到組織的致密度，阻力的大小。如果用一個較鈍的刀來削蘋果，與用一把較鋒利的刀比較，就會體會到應(yīng)用鋒利的刀削切時果皮和果肉之間層次的差別。前者會更明顯，而后者與前者的感覺絕不一樣。2、選用刀刃鋒利的針刀為什么要選用刀刃鋒利的針刀呢?這是一90

第三、鋒利的刀切開組織時使用的力度較小，而鈍刀則需較大的力度。很明顯，用力小的自然易于控制，而用力大的則不易控制：易于控制則不易出現(xiàn)失誤，這也是選擇利刃的理由。第三、鋒利的刀切開組織時使用的力度較小，而鈍刀則需較大的91【把握住針刀的支點】當針刀刺入皮膚后．在進刀和運刀操作時都必須把握住刀的支點。什么是刀的支點?單手持刀時為中指和環(huán)指，雙手持刀時再加另一手的拇、示指?，F(xiàn)就單手持刀法加以說明。單手持刀時，中、環(huán)指支持刀體。在推進針刀過程中，中、環(huán)指始終在抵住針刀體的同時，還必須抵住皮膚表面，并給皮膚一定的壓力。在進刀過程中，用中、環(huán)指控制其深度。在提起刀鋒、移動刀鋒時，中、環(huán)指即不能離開刀體，也不能離開皮面。這樣，在刀體深入和提起時均可在手中控制。也就是說在刀體的深入、淺出的運行中，持刀手的中、環(huán)指不隨刀體移動，始終抵住皮面，保證持刀手的穩(wěn)定性。這一技能不僅能使針刀運行平穩(wěn)，同時將在控制針刀的力度上起重要作用。這一技能的確須自覺訓(xùn)練，對針刀操作安全性和準確性有著巨大作用。在單手持刀時，初學(xué)者也可以用另一手的示指協(xié)助同定支點(圖l一2一04)。這樣，初學(xué)者可能會覺得更穩(wěn)定一些，心里可能感到更踏實一些?！景盐兆♂樀兜闹c】當針刀刺入皮膚后．在進刀和運刀操作92【“咬”住骨面調(diào)整針刀】調(diào)刀法有兩層意義，一是調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向，另一種是調(diào)整刀鋒的位置。如何準確又安全的實現(xiàn)調(diào)整刀鋒的目的呢?提出一個較好的方法，就是“咬”住骨面調(diào)整刀鋒的方法。什么叫“咬”住骨面呢?其實就是緊貼骨面的意思，用“咬”字更緊密些、更貼切些。在移動刀鋒到達需做切開、剝離操作的部位前，刀鋒為什么不一下到位呢?這是由于針刀是在非直視下操作所決定的：在“盲視”下，只有把體內(nèi)的某些標志先找到，才能使針刀長上眼睛。在調(diào)整刀鋒時，如果沒有緊貼骨面，或者離開骨面較遠，那么在移動中的刀鋒到底移動到了何處就無從所知，就無法把握所要到達的部位。換句話說，當把刀鋒提起，距離骨面較遠時，其傾斜的角度稍大，刀鋒在骨面上方移動的距離就會較大；刀鋒距離皮面的深度越大，則刀鋒的移動距離愈大。一般作為體內(nèi)標志點的骨面其面積都不會很大。這樣的移動不易達到調(diào)刀的目的。古語說的好：“失之毫厘，謬以千里”。這時，可能就會失掉骨性標志．而這個骨性標志部位往往是為保證醫(yī)療安全而需要特別注意的【“咬”住骨面調(diào)整針刀】調(diào)刀法有兩層意義，一是調(diào)轉(zhuǎn)刀口線93

94

怎樣“咬”住骨面呢?在調(diào)整刀鋒時(圖l一2—08)，刀鋒離開骨面稍許即可，其距離應(yīng)在lmm以下；在移動刀鋒時．其距離亦應(yīng)很小，有時每移動一次可能不到lmm。只有這樣才能較精確的達到預(yù)定目標，同時不會損害任何正常組織。比如，在做喙突上的肱二頭肌短頭腱剝離時，刀鋒不可能全部一下達到喙突外下方位置。而是首先到達喙突骨表面，然后逐漸調(diào)整刀鋒到達喙突外下緣；再如，要做橫突間韌帶切開，也只能先到達橫突的背面，然后將針刀調(diào)整到橫突下緣的骨緣，再沿骨緣進行切開操作。如果要想確切的切開頸椎的棘間韌帶，只有首先找到棘突頂，再將刀鋒調(diào)整到棘突的上、下緣，否則切開將是不完全的，更是不安全的。由此可見，調(diào)刀是針刀技法中極其重要和必不可少的一種技能。怎樣“咬”住骨面呢?在調(diào)整刀鋒時(圖l一2—08)，刀鋒95【控制針刀切割力度】不管切開任何組織，都有一個限度，不能隨意。有些切割是十分精細的，有如外科手術(shù)中，剝離細小的血管、神經(jīng)一樣，需精細地進行剝離操作，把它從粘連、瘢痕等組織中松解出來。針刀對椎間管外口、椎間管內(nèi)口處韌帶等的切開剝離即十分精細。如何達到精細的切割剝離重要組織的目的?第一、需要選擇鋒利的針刀．運用好中、環(huán)指的支點和阻止針刀過多深入的控制力。第二、需要練就一手切割菲薄組織的控刀能力。應(yīng)當達到只切一張薄紙，卻不能切到紙下物體的技術(shù)水平。真的能達到這樣的切割精度嗎?當然可以?！笆郎蠠o難事，只怕有心人”，只要認真訓(xùn)練就可以做到?！究刂漆樀肚懈盍Χ取坎还芮虚_任何組織，都有一個限度，不能96【沿骨面骨緣運行刀鋒保證安全準確】在切割某些組織的精細操作中，如何達到高精度?有一個方法可以運用，那就是沿著骨面或骨緣運行刀鋒，即沿著骨緣切割應(yīng)松解的組織。絕大多數(shù)韌帶、肌腱等組織都附著于某些骨組織上。如黃韌帶是從上位椎弓的內(nèi)側(cè)面和下緣起始，而止于下位椎弓的上緣和椎板后面的骨面上。由于黃韌帶附著于骨緣上的面積不大，所以在切開黃韌帶時，就應(yīng)沿著下位椎板的后面和上緣進行切開。當?shù)朵h剛剛離開骨面而有落空感時，黃韌帶的骨附著面就已經(jīng)被全部切開了。所有這些精細的操作都應(yīng)緊貼骨面進行。這樣即安全又準確，絕不會出現(xiàn)副損傷，從而保證了針刀閉合型手術(shù)的安全和治療的效果。針刀操作的安全是針刀閉合型手術(shù)能否生存和發(fā)展的關(guān)鍵所在。如果一項療法的安全操作無法保證，那么它的前途將是渺茫的。只有針刀閉合型手術(shù)操作的安全性問題解決了，才能使針刀閉合型手術(shù)得以順利發(fā)展?！狙毓敲婀蔷夁\行刀鋒保證安全準確】在切割某些組織的精細操作97【控刀技能訓(xùn)練】1、掌握控刀技能是針刀操作的關(guān)鍵在掌握好持刀、進刀、調(diào)刀、運刀和出刀的技能后，便可進行針刀閉合型手術(shù)的基本操作，如肌、腱、腱圍結(jié)構(gòu)損傷的操作，某些比較簡單的神經(jīng)卡壓綜合征的操作，以及一些關(guān)節(jié)疾病的針刀操作：然而，只掌握這些技法還不能進行頸椎病、腰間盤突出癥等疾病的某些關(guān)鍵性的操作，如頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、椎板間黃韌帶松解術(shù)和腰椎間盤突出的椎板間黃韌帶松解術(shù)、側(cè)隱窩松解術(shù)等等的針刀操作。因為，沒有良好的控刀基本功，是無法進行這些操作的：也就是說，在熟練掌握了持刀、進刀、調(diào)刀、運刀的基礎(chǔ)上，再進一步掌握好控刀技能才能進入到針刀操作的更高層次——進入針刀的高級操作領(lǐng)域。【控刀技能訓(xùn)練】1、掌握控刀技能是針刀操作的關(guān)鍵在掌握好98

控刀技能之所以是針刀操作技能的頂級水平，是因為只有實現(xiàn)了這些操作才能解決更深層次的問題。有些人可能會真的相信，在頸項部找到個條索、結(jié)節(jié)，用針刀切開它就能治好頸椎病。那可真是神刀!世界性的難題真的會這樣迎刃而解嗎?既然沒有，那要怎樣去解決這些難題呢?那就要靠科學(xué)的、高超的技藝去把難題解開。當你練就了控刀的技能之后，對于那些很多人看來十分困難、又十分危險的部位，而你卻能十分從容的把這一難題解開之時．你便達到了一個新的高度。誰能掌握它，誰就掌握了針刀操作的關(guān)鍵。此時，才是真正掌握了針刀的全部操作技能。然而，如果沒有掌握這一關(guān)鍵操作技能，卻要去做這樣的操作，很可能會釀成不良后果。從這一角度來看，也可以說明控刀技能是整個針刀技法的關(guān)鍵之所在?？氐都寄苤允轻樀恫僮骷寄艿捻敿壦?，是因為只有實現(xiàn)了這99

2、控刀技能的訓(xùn)練任何一種技能都是可以學(xué)到的，關(guān)鍵是有心。況且針刀技法并不是高不可攀：當然，也應(yīng)當說，如不刻苦訓(xùn)練，針刀技法也不是自然就能掌握的本領(lǐng)。在教學(xué)中，對初學(xué)者，往往是用一塊肉(帶皮的)，或用帶有脊椎骨、關(guān)節(jié)骨之類的肉塊做針刀操作的練習(xí)，體會其肌肉、肌腱、筋膜等不同性質(zhì)的軟組織在針刀刀鋒刺過時的手感。如果能用解剖標本進行練習(xí)則是最好不過的了：解剖標本不僅可以體會手感，同時可以觀察針刀經(jīng)過的層次，到達的部位等等。直觀的學(xué)習(xí)．增加立體感，更有實際意義。為了練習(xí)針刀刺入薄厚不同層次的控刀技能，以薄厚不同的紙張，先刺厚的逐漸變薄，以自己的手指為薄紙的內(nèi)層，用針刀刺穿薄紙，而不刺傷自己的手指，那就是有了較好的控2、控刀技能的訓(xùn)練100

刀技能了。有些對針刀閉合型手術(shù)不了解的醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，認為大手術(shù)刀都用過了，針刀算什么？實際情況并非如此。在教學(xué)中常遇到這種情況，一些高年資的醫(yī)師，他們對針刀的黃韌帶或側(cè)隱窩的操作感到風(fēng)險大．甚至長時間不想做這樣的操作。這是為什么呢?其實不是技能不夠，而是心理問題。由于他們對解剖的了解，他們清楚地知道，這些部位確實是很險要的部位。有一句名言說，“無知者無畏”。有的人根本不知道會出什么樣的危險，他又怕什么呢!因此說，這個“怕”字是應(yīng)該有的；如果沒有．那就是無知。正因為如此，才應(yīng)該認真對待，刻苦訓(xùn)練。練就一身過硬的本領(lǐng)：當然。外科醫(yī)生，尤其是骨科醫(yī)生，由于具有雄厚的解剖學(xué)功底，以及熟練的外科手術(shù)手技，要掌握針刀閉合型手術(shù)技術(shù)．那是再容易不過的了。刀技能了。101

“臺上一分鐘．臺下十年功”，是說某些技能是要經(jīng)過長時間訓(xùn)練才能得來的本領(lǐng)，真是來之不易。針刀的控刀技術(shù)，雖不能說需要那么長的時間來苦練，但為了病人的安全，為了針刀閉合型手術(shù)的療效，應(yīng)當對針刀的控刀技術(shù)的訓(xùn)練與培養(yǎng)認真對待，而不應(yīng)掉以輕心。要真正下一番功夫，真正用一些時間來琢磨、來磨練，把控刀技術(shù)變?yōu)樽约旱倪^硬本領(lǐng)。只有這樣，才能熟練掌握控刀等基本功，才能真正做好針刀閉合型手術(shù)，才能為病人解除病痛“臺上一分鐘．臺下十年功”，是說某些技能是要經(jīng)過長時間訓(xùn)練102第7節(jié)刀體折斷的原因