護(hù)理安全講座-護(hù)理過(guò)失案例

護(hù)理過(guò)失：案例分析11/23/20221別人的臨床失誤，自己的臨床警鐘！11/23/20222硫酸鎂中毒案例-111/23/202231996年8月，某產(chǎn)婦住院分娩第2胎，先兆子癇。醫(yī)囑用藥：催產(chǎn)素和硫酸鎂。這2種藥物經(jīng)過(guò)一架雙路輸液泵靜脈輸入，每一種藥物經(jīng)過(guò)不同的管路，并且，分別加以控制滴速。11/23/20224產(chǎn)婦生一健康女?huà)?。胎盤(pán)娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生又開(kāi)了一些催產(chǎn)素，旋即離開(kāi)病室。曾經(jīng)照看這個(gè)新生兒的護(hù)士長(zhǎng)來(lái)到輸液泵前，從中取下催產(chǎn)素輸液管路，并使之完全開(kāi)通，隨后，也離開(kāi)了病室。8-10分鐘后，一名助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)原告的身體劇烈扭動(dòng)、翻來(lái)覆去，隨后失去知覺(jué)。11/23/20225醫(yī)生趕來(lái)后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦沒(méi)有心跳，沒(méi)有呼吸；硫酸鎂輸液管路被取出輸液泵，而不是催產(chǎn)素輸液管路被取出輸液泵；硫酸鎂溶液沒(méi)有滴速限制地自由流入產(chǎn)婦體內(nèi)。11/23/20226為了對(duì)抗硫酸鎂的副作用，護(hù)士給病人注射葡萄糖酸鈣，并立即展開(kāi)搶救。患者雖然得以復(fù)蘇，但是，已經(jīng)遭受?chē)?yán)重的缺氧性腦損傷、抽搐、攣縮，處于永久性植物人狀態(tài)。11/23/20227抗癲癇藥物中毒案例-211/23/202281999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圓形運(yùn)動(dòng)場(chǎng)參加青年曲棍球比賽。11/23/20229在從場(chǎng)內(nèi)商店買(mǎi)東西回來(lái)的時(shí)候，死者從運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的廉價(jià)座位摔落下去，其頭部撞到下面的水泥地上，被救護(hù)車(chē)緊急送往醫(yī)院，CT掃描發(fā)現(xiàn)頭顱骨折。在醫(yī)院，患者發(fā)生過(guò)一次輕微的癲癇發(fā)作，主管醫(yī)師在醫(yī)囑中開(kāi)了一種抗癲癇藥〔Cerebyx〕300mg。該藥的生產(chǎn)廠家是華納蘭姆博特〔WarnerLambert〕公司。一名護(hù)士負(fù)責(zé)給藥。11/23/202210在小藥瓶的標(biāo)簽上，以最大字體打印的不是商品名“Cerebyx〞，而是“fiftymilligramsPE/ml.〞〔每毫升50毫克〕的信息。見(jiàn)此，護(hù)士誤以為每瓶總共裝有50mg。她沒(méi)有看到藥瓶底部的"10毫升"的提示信息。結(jié)果，給病人用了6瓶——3000mg,正好是10倍的用藥過(guò)量。11/23/202211沒(méi)過(guò)幾分鐘，患者更加煩躁不安，坐起身來(lái)，明顯處于一種嚴(yán)重的激惹狀態(tài)。他胡亂地拔除輸液管路和血氧監(jiān)測(cè)儀，隨后，開(kāi)展成為全身性強(qiáng)直性震攣。搶救50~60分鐘無(wú)效，患者死亡。11/23/202212起初，法醫(yī)確認(rèn)死者原發(fā)的頭顱外傷是致死性的，患者本來(lái)就無(wú)法存活。但是，原告的律師向全國(guó)性頭顱創(chuàng)傷專家進(jìn)行咨詢，之后，本地的另一位驗(yàn)尸官得出結(jié)論，患者的根本死因是這種抗癲癇藥物的過(guò)量使用。CountyCoroner'sOffice11/23/202213由于運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的廉價(jià)座位設(shè)計(jì)不良，胡特金森市政府遭到起訴；由于給藥過(guò)失，醫(yī)院遭到起訴；由于藥品標(biāo)簽不良，制藥廠遭到起訴。11/23/202214

思考問(wèn)題護(hù)士給藥失誤的促發(fā)因素是什么？在您的醫(yī)院里，有哪些藥品標(biāo)簽有問(wèn)題？信息標(biāo)示不完整；信息標(biāo)示混亂；信息標(biāo)示不清楚；其他問(wèn)題。11/23/202215引流管喂食案例-311/23/202216患者男，62歲，住院接受腎移植。作為被告的兩名外科醫(yī)師完成腎移植手術(shù)后，因胃內(nèi)出血行內(nèi)窺鏡電灼止血術(shù)。次日又發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔，所以，病人接受第三次手術(shù)。11/23/202217他們?cè)诓∪烁共苛糁?條兩條紅色管道，左側(cè)一條用來(lái)進(jìn)食，右側(cè)一條用來(lái)引流。在左側(cè)的進(jìn)食管上粘貼一條膠帶，以示區(qū)別。5天后，一名護(hù)士誤經(jīng)右側(cè)的引流管灌注食物。11/23/2022184小時(shí)后，其中一名被告醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了這一錯(cuò)誤，立即施行腹部清污手術(shù)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果說(shuō)明，患者遭受醫(yī)院獲得性感染，病原體包括鏈球菌、大腸桿菌和其它病原體。11/23/202219幾個(gè)月后，患者出現(xiàn)移植腎排斥反響，遂摘除之。不久，病人并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥，最終，死于肺出血。進(jìn)而，這種感染惡化成為敗血癥，同時(shí)，腹部傷口愈合不良。11/23/202220

本案啟示技能型臨床過(guò)失為什么使用同樣的顏色？如何防止這類(lèi)問(wèn)題？可以在交班會(huì)上提醒當(dāng)班護(hù)士。11/23/202221子宮切除后再次手術(shù)案例-511/23/202222子宮切除手術(shù)結(jié)束后，患者被安置在一間病房中恢復(fù)，床位是B。這次手術(shù)不是很復(fù)雜。第二天一早，病床A上的病人被轉(zhuǎn)送另一間病房不幸的是，兩個(gè)班次交接的護(hù)士們都沒(méi)有記錄這一床位改變。11/23/202223因此，護(hù)士來(lái)到這間病房，只看見(jiàn)了病床B上剛做完子宮切除手術(shù)的病人。護(hù)士不顧病人的強(qiáng)烈反對(duì)，徑直將她轉(zhuǎn)移到輪椅上。這時(shí)，患者感到劇烈的腹部疼痛，幾乎暈倒。11/23/202224護(hù)士沒(méi)有核對(duì)她的身份腕帶，也沒(méi)有把當(dāng)時(shí)病人的抱怨和拒絕報(bào)告上級(jí)護(hù)士。被送到超聲檢查室后，病人感覺(jué)到下腹部痙攣性的劇烈疼痛。在這種情況下，才有人查看了她的身份腕帶?；颊弋?dāng)即被送回病房，然而，還是沒(méi)有人告訴醫(yī)師或上級(jí)護(hù)士所發(fā)生的病人識(shí)別過(guò)失和相應(yīng)的后果。11/23/202225上訴法庭駁回醫(yī)院的不服上訴，除懲罰性賠償外，其余維持原判。上訴法庭還確認(rèn)，護(hù)士和其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員漠視醫(yī)院的核對(duì)病人身份、躲避損傷風(fēng)險(xiǎn)的政策。11/23/202226

本案簡(jiǎn)析臨床疏忽：沒(méi)有記錄和交接病人居住床位的轉(zhuǎn)換。臨床過(guò)失：病人轉(zhuǎn)移失誤。臨床違規(guī)：沒(méi)有查證病人的身份信息。醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題：對(duì)病人的強(qiáng)烈反對(duì)置假設(shè)罔聞。違背事故報(bào)告的醫(yī)院規(guī)章制度。11/23/202227

本案啟示嚴(yán)格執(zhí)行病人識(shí)別的工作程序。請(qǐng)不要無(wú)視病人的任何意見(jiàn)！有關(guān)的悲劇并不少見(jiàn)。出現(xiàn)問(wèn)題，一定要及時(shí)報(bào)告。11/23/202228護(hù)士自作主張案例-611/23/202229某男性患者因胸部不適，前來(lái)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診室就診。心電圖檢查結(jié)果異常，遂安排住院，以進(jìn)一步排除心肌堵塞。住進(jìn)冠心病單元后，給利多卡因初始量100mg，靜脈滴注速度為每分鐘2mg。Lidocaine

11/23/202230住院第一天，沒(méi)有發(fā)生事故；第二天，發(fā)生心律不齊。一名護(hù)士，給病人在短時(shí)間內(nèi)用了75mg利多卡因，引發(fā)癲癇大發(fā)作；該護(hù)士又靜脈輸注安定，試圖終止癲癇大發(fā)作。這兩種藥物合用，導(dǎo)致病人呼吸停止。11/23/202231在病人呼吸停止之前，前來(lái)處理癲癇大發(fā)作的護(hù)士們沒(méi)有采取其它適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。她們隨后進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，但效果不彰。最后，一名麻醉師接到，前來(lái)行氣管插管。11/23/202232病人昏迷，接呼吸機(jī)6天?；颊咴馐芰瞬豢赡娴哪X組織損傷，包括缺氧癥導(dǎo)致的帕金森氏病〔震顫麻痹〕，從此喪失勞動(dòng)力。11/23/202233

本案啟示對(duì)于年輕護(hù)士施行?？婆嘤?xùn)。護(hù)士要成認(rèn)自己的專業(yè)局限性。不應(yīng)當(dāng)擅自用藥；應(yīng)當(dāng)立刻呼叫醫(yī)師前來(lái)處理。11/23/202234扶斷病人的胳膊案例-811/23/202235在本案例中，原告是一位癌癥病人的兒子和女兒。一名實(shí)習(xí)護(hù)士造成該患者的上肢骨折。他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士提起了訴訟。11/23/2022361993年5月，原告的母親被診為晚期肺癌，已向親屬告知尚有12~18個(gè)月的存活期。同年9月11日，她因劇烈疼痛住進(jìn)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診為泌尿系感染。這期間，還發(fā)現(xiàn)癌腫已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骨骼，有些肋骨已經(jīng)遭受破壞。11/23/2022379月15日，被告實(shí)習(xí)護(hù)士試圖通過(guò)患者牽拉手臂將其從床上扶起來(lái)，不料病人的左胳膊發(fā)生斷裂。由于病人患有終末期疾病，醫(yī)師決定不對(duì)骨折進(jìn)行特別處理。

因此，原告的母親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臥床不起，后來(lái)，轉(zhuǎn)送護(hù)理院，將在那里度完她最后5個(gè)月的生活。11/23/202238原告指控實(shí)習(xí)護(hù)士的過(guò)失，在于沒(méi)有使用下拉床單移動(dòng)病人。原告所提供的證據(jù)顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)明確要求使用下拉床單移動(dòng)患有癌腫骨轉(zhuǎn)移的病人。11/23/202239原告抱怨說(shuō)，要不是發(fā)生了骨折，他們的母親會(huì)在自己的家里接受照顧，安度余生。骨折后，需要3-4個(gè)人移動(dòng)她，因此，不得不常住護(hù)理院。他們?cè)谧o(hù)理院的花費(fèi)已經(jīng)到達(dá)26,845美元。被告爭(zhēng)辯說(shuō)，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明腫瘤已經(jīng)侵入她的肱骨，因此，通過(guò)手臂移動(dòng)病人的決定適當(dāng)。被告還認(rèn)為，癌瘤的不斷惡化與擴(kuò)散，已經(jīng)造成病人的同樣的殘疾狀態(tài)。結(jié)果，原告獲賠92,000美元。11/23/202240

本案啟示國(guó)家的衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院的組織政策和醫(yī)療護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不是“官腔和形式〞，而是我們醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)務(wù)的依據(jù)和法庭裁決的證據(jù)。這些文件關(guān)系到病人的平安，關(guān)系到個(gè)人的心靈安寧，關(guān)系到醫(yī)院的財(cái)務(wù)穩(wěn)健。11/23/202241吸氧管脫落案例-1011/23/202242原告4個(gè)月齡的時(shí)候，剛剛做完脊柱囊腫切除手術(shù)，卻不幸發(fā)生了吸氧管脫落事件?；純禾幱跓o(wú)氧狀態(tài)長(zhǎng)達(dá)10-15分鐘?，F(xiàn)在，原告已經(jīng)6歲了，四肢癱瘓，乘坐輪椅，幾乎失明，認(rèn)知發(fā)育不全。11/23/202243原告指控兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士沒(méi)有適當(dāng)?shù)赜^察、發(fā)現(xiàn)并及時(shí)解決吸氧管脫落的問(wèn)題；麻醉師采取措施不及時(shí)；兩位醫(yī)師也沒(méi)有盡到對(duì)麻醉師的督導(dǎo)職責(zé)。11/23/202244經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)確保連接到人體的各種管道的留置狀態(tài)與工作狀況。嚴(yán)格按照操作規(guī)程留置連通人體的各種管道，做到位置正確、留置牢靠和管道通暢……密切觀察，及時(shí)處理管道脫出、移位、阻塞等問(wèn)題。執(zhí)行相應(yīng)的檢查確認(rèn)程序。標(biāo)識(shí)醒目。11/23/202245肌肉注射失誤案例-1111/23/202246原告病人主訴胸疼，住進(jìn)某醫(yī)療中心的急診科。醫(yī)師給病人進(jìn)行體檢后，開(kāi)立醫(yī)囑，注射派替定50mg和安他樂(lè)25mg。11/23/202247雖然護(hù)士作證說(shuō)她不記得給病人注射過(guò)這些藥物，但是，她也沒(méi)有否認(rèn)，而且，她的簽名出現(xiàn)在急診科的醫(yī)療記錄中。11/23/202248她說(shuō)沒(méi)有記錄注射的部位和方法，又說(shuō)也可能寫(xiě)在“護(hù)理記錄〞中。但是，護(hù)理記錄中沒(méi)有相關(guān)信息。病人作證說(shuō)，在注射時(shí)她感到臀部疼痛并有燒灼感。專家證人作證說(shuō)，注射安他樂(lè)時(shí)有燒灼感是正常的。11/23/202249然而，病人的燒灼感不僅持續(xù)不退，而且，在以后的幾個(gè)星期里進(jìn)行性加重。疼痛也擴(kuò)展到以注射點(diǎn)為中心直徑約10英寸的范圍。因?yàn)樘弁?，病人不能右?cè)臥位睡眠，不能上班，不能做家務(wù)，也不能做身體鍛煉。病人還作證說(shuō)，在注射部位，有一硬的包塊。11/23/202250另一位專家證人認(rèn)為，注射觸及皮下神經(jīng)是常見(jiàn)的現(xiàn)象；他相信針頭本身導(dǎo)致了神經(jīng)損傷和病人的疼痛。其他專家證人說(shuō)，皮下注射安他樂(lè)可以造成硬結(jié)和神經(jīng)損傷。11/23/202251法庭認(rèn)定，在臀部注射派替定和安他樂(lè)過(guò)程中，護(hù)士違背了適用的護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。11/23/202252陪審團(tuán)裁定病人獲賠90304.68美元。法庭裁決還完全支持陪審團(tuán)的其它意見(jiàn)：缺乏注射部位和方法記錄，不符合護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；雖然這不影響藥物注射的實(shí)際過(guò)程，但是，在這一臨床護(hù)理事故中，這已經(jīng)成為該護(hù)士沒(méi)有按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)做工作的標(biāo)志。11/23/202253

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)核對(duì)給藥途徑。掌握好肌肉注射的角度和深度，防止成為皮下注射。記住一條陪審團(tuán)定律：低標(biāo)準(zhǔn)的記錄，反映低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療護(hù)理效勞。11/23/202254沒(méi)有遵守體溫測(cè)量常規(guī)案例-1211/23/202255某經(jīng)產(chǎn)婦生下一對(duì)兒孿生胎兒，原告是其中之一。剖腹產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑說(shuō)：“常規(guī)觀察新生兒，包括每小時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒體溫1次，直至他們的體溫穩(wěn)定于正常范圍〞。11/23/202256原告產(chǎn)后15分鐘體溫35.4℃；1小時(shí)后，體溫35.6℃；再過(guò)1小時(shí)后的測(cè)量結(jié)果依然低于正常體溫。護(hù)士沒(méi)有把新生兒體溫低于正常標(biāo)準(zhǔn)的情況告訴醫(yī)生，之后的3個(gè)小時(shí)也沒(méi)有重復(fù)測(cè)量。11/23/202257測(cè)得體溫35.6℃的時(shí)候，護(hù)士注意到患兒倦睡和易激惹。1個(gè)半小時(shí)后，患兒發(fā)生抽搐、呼吸驟停。原告指控，護(hù)士聽(tīng)任患兒低血糖癥不斷加重，進(jìn)而導(dǎo)致抽搐發(fā)作，并最終導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。法庭判決1,000,000美元賠償，而這個(gè)數(shù)字在當(dāng)時(shí)是醫(yī)院賠償金額的最高限值。11/23/202258生命體征測(cè)量與報(bào)告失誤案例-1311/23/202259患者住院接受頸部手術(shù)，修復(fù)受壓神經(jīng)。主管神經(jīng)外科醫(yī)師給護(hù)士下醫(yī)囑要求，如果病人的脈率下降到60次/分鐘或收縮壓降低至90mmHg，就要立即通知他。11/23/202260術(shù)后，病人接受疼痛控制系統(tǒng)〔painmanagementsystem〕的治療。病人自己按壓一個(gè)給藥鍵，就可以獲得一個(gè)有效的鎮(zhèn)痛劑量。11/23/202261在術(shù)后第1個(gè)25小時(shí)，患者每小時(shí)按壓1次給藥鍵；在術(shù)后第26小時(shí)的中午12點(diǎn)和下午1點(diǎn)之間，患者沒(méi)有按壓給藥鍵。在術(shù)后第1個(gè)8:00am，值班護(hù)士記錄脈率78次/分鐘，收縮壓為130mmHg。到中午12點(diǎn)，脈率是60次/分鐘，收縮壓為100mmHg。該護(hù)士沒(méi)有告訴神經(jīng)外科醫(yī)師。11/23/202262醫(yī)院護(hù)士下午1點(diǎn)巡視病人，卻沒(méi)有測(cè)量其生命體征。1:40p.m.，患者家屬開(kāi)始連續(xù)呼叫護(hù)士，因?yàn)樗麄兘胁恍巡∪恕?0分鐘后，一名護(hù)士來(lái)到病床邊，隨后立即通知了神經(jīng)外科醫(yī)師。病人因呼吸窘迫致缺氧性大腦損傷。11/23/202263患方認(rèn)為，在脈率60次/分鐘的時(shí)候，護(hù)士就應(yīng)當(dāng)通知神經(jīng)外科醫(yī)師；1:00p.m.巡視病人時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)、卻沒(méi)有測(cè)量生命體征。如果護(hù)士恪盡職守，患者就不會(huì)遭受永久性腦損傷。醫(yī)院辯白說(shuō)，根據(jù)1:00p.m.的病歷記錄，護(hù)理工作沒(méi)有過(guò)失。然而，值班護(hù)士在法庭調(diào)查時(shí)作證說(shuō)，那些注釋是當(dāng)日臨近下班時(shí)才補(bǔ)寫(xiě)的記錄，不是在1:00p.m.寫(xiě)的。11/23/202264

問(wèn)題思考如果醫(yī)生給你的醫(yī)囑是“測(cè)量脈率和血壓，每小時(shí)1次〞，你是否都能夠按時(shí)測(cè)量并記錄？對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制和降低血壓等副作用，你是否已經(jīng)了然于心？是否對(duì)此經(jīng)常保持警覺(jué)？關(guān)于醫(yī)療記錄/護(hù)理記錄，有許多問(wèn)題需要注意，其中一條，就是防止“延遲記錄〞。為什么？11/23/202265

本案啟示交接班的重要性。核對(duì)的重要性。病人親屬有沒(méi)有責(zé)任？11/23/202266你也趴過(guò)來(lái)吧！案例-1611/23/202267嬰兒是值班護(hù)士給新生兒喂奶，其中一男嬰吃完奶后啼哭不止，護(hù)士嫌?jì)雰嚎蕹?，就把他翻過(guò)身來(lái)，俯臥姿勢(shì)放置在床上。喂完其他嬰兒后，又有一名女?huà)胩淇薏恢?，護(hù)士就自言自語(yǔ)地說(shuō)：“你也趴過(guò)來(lái)吧！〞，順手將其同樣翻過(guò)身來(lái)。11/23/202268此時(shí)，約為凌晨2:40am，之后，護(hù)士就去忙其它的工作。直到3:15am，護(hù)士才猛然想起兩名嬰兒翻身俯臥的事兒，便急忙回嬰兒室觀察，見(jiàn)兩嬰面色青紫，呼吸停止。11/23/202269立即給予吸氧，口對(duì)口人工呼吸，并報(bào)告值班醫(yī)師。值班醫(yī)師趕到嬰兒室進(jìn)行搶救，查體：面色紫紺，皮膚尚有溫度，心音已聽(tīng)不到。用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明0.3ml，仍無(wú)效果。最后，值班主任和醫(yī)師等共同會(huì)診，確認(rèn)兩嬰兒均已死亡。11/23/202270

嬰兒室的其他惡性事故老鼠咬傷新生兒貓咬傷新生兒中國(guó)的新生兒保暖事故美國(guó)的新生兒保暖事故11/23/202271凌晨熱茶案例-1711/23/202272199年11月4日，一名75歲的退休女士在醫(yī)院接受腰部手術(shù)?；颊咝g(shù)后從麻醉狀態(tài)蘇醒過(guò)來(lái)后，被送回外科病房。在這之后的11小時(shí)期間，又給患者使用了足量的止痛藥和安眠藥。11/23/2022731999年11月5日的大約凌晨2點(diǎn)鐘，病人覺(jué)得冷，向護(hù)士要一杯熱茶。護(hù)士端來(lái)一杯熱茶，放在病人床邊，隨即離開(kāi)病室。病人喝茶時(shí)沒(méi)有想到茶水的溫度那么高，把嘴唇燙傷；由于燙傷的防御性反響，病人把熱茶灑在了自己的胸部。11/23/202274原告指控醫(yī)院及其護(hù)理人員的行為不符合護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：給一位老年、用過(guò)大量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑、腰部術(shù)后只有11小時(shí)的患者提供很熱的茶水，離開(kāi)病人而沒(méi)有提供看護(hù)和協(xié)助。原告還指控茶水溫度不符合平安標(biāo)準(zhǔn)〔unsafetemperature〕。原告聲稱遭受了II-III度左側(cè)乳房燒傷，占體外表積5%。11/23/202275