家庭醫(yī)生團隊培訓教材課件

家庭醫(yī)生團隊培訓

——全科問診惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心溫偉航家庭醫(yī)生團隊培訓

——1惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心給了你什么？惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心給了你什么？2榮譽榜2016年度廣東省百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心2016年度惠州市基層崗位練兵和技能競賽團體一等獎2016年度廣東省基層崗位練兵和技能競賽團體二等獎2016年度惠州市國家基本公共衛(wèi)生服務項目考核第一名惠州家庭醫(yī)生骨干師資培訓基地2017年康城四季小區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務團隊獲得仲愷高新區(qū)“精誠獎”優(yōu)秀創(chuàng)新團隊……榮譽榜2016年度廣東省百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心3什么是全科醫(yī)生？什么是全科醫(yī)生？4全科醫(yī)療和專科醫(yī)療的關(guān)鍵區(qū)別全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療的關(guān)鍵區(qū)別5目的獲得充分的信息建立彼此信任尊重的關(guān)系對問題作出正確的判斷及處理意見提升能力的重要過程目的獲得充分建立彼此信任尊重的關(guān)系對問題作出正確的判斷及處理6交談的重要性最重要的內(nèi)容是---交談，面談是最強大，有力，敏銳，靈活的儀器醫(yī)生與病人交談是成本最低效益最大化診斷是通過交談得出來的——66%ofdiagnosisarefoundfromhistoryalone.交談的主要內(nèi)容：病史的采集鼓勵患者說出自己認為最重要的事情，促進患者描述自己的“故事”——生物-心理-社會“故事”交談的重要性最重要的內(nèi)容是---交談，面談是最強大，有力，敏7沒有差勁的歷史學家，只有差勁的史料收集者；疾病----病人感到沮喪和隔離。能被傾聽與了解，可減少孤單、寂寞、絕望感，這種感受也是一種心靈的良藥沒有差勁的歷史學家，只有差勁的史料收集者；8病史采集的流程采集病史前你做些什么怎樣獲得病人主訴？現(xiàn)病史包括幾個部分？系統(tǒng)回顧？既往史？個人史、家族史？病史采集的流程采集病史前你做些什么9病史采集前的準備見病人之前：振作精神穿戴整齊，舒適環(huán)境，查閱病人資料病史采集前的準備見病人之前：振作精神10打招呼——和房間的其他人握手和微笑——與患者名字——使用患者的

同一水平上——與病人的眼睛打招呼——和房間的其他人握手和微笑——與患者名字——使用患者11坐下2分鐘，站著10分鐘，手放在門把手上15分鐘。原則：a)保護患者的隱私；b)名字是有作用的；c)坐著是重要的坐下2分鐘，站著10分鐘，手放在門把手上15分鐘。12介紹你自己和你的角色關(guān)注到患者的家庭及其他成員給病人（或家庭）介紹卡介紹你自己和你的角色關(guān)注到患者的家庭及其他成員給病人（或家庭13贊揚的重要性：如果一個醫(yī)生經(jīng)常稱贊他人的優(yōu)點，他與患者之間相互尊重的關(guān)系會被加強。原則：a)清晰的角色是重要b)介紹卡可以提供二種溝通工具贊揚的重要性：如果一個醫(yī)生經(jīng)常稱贊他人的優(yōu)點，他與患者之間相14怎樣獲得病人的主訴？主訴：病人為什么要來？由病人控制3種類型：一句話有前言然后講細節(jié)，敘述。平均24秒鐘，3-18秒被打斷,90秒，兩分鐘不打斷病人

怎樣獲得病人的主訴？主訴：病人為什么要來？由病人控制15傾聽鼓勵病人說話傾聽鼓勵病人說話患者的滿意度與醫(yī)生的身體前傾以及軀干向患者傾斜有關(guān)，以患者為中心的醫(yī)生更頻繁地更換身體姿勢傾聽鼓勵病人說話傾聽鼓勵病人說話患者的滿意度與醫(yī)生的身體前傾16為患者為中心的交流目光交流，及時做出反應：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白"50%目光交流使用60/40規(guī)則：60%的時間聽和40%的時間說用自己的話重復要表達對病人的同理心（感同身受地聽）交接順暢，不能出現(xiàn)沉默為患者為中心的交流目光交流，及時做出反應：“嗯嗯”,“哦哦”17舉例：談談有關(guān)你的胸痛。能告訴我多一點你關(guān)于你咳嗽的情況嗎？“可不可以告訴我你所說的感冒是什么？”舉例：18現(xiàn)病史的采集方法一、癥狀的七大特征位置：癥狀位于何處？會放射、轉(zhuǎn)移嗎？性質(zhì)：像什么？量的多少或嚴重性：有多糟？（如果是疼痛，詢問有關(guān)疼痛的等級，1-10分）時間：何時開始？持續(xù)多久？頻率如何？發(fā)生的情境：包括環(huán)境因子、個人的活動、情感因素或其他疾病相關(guān)的情境復發(fā)或加劇的因子：它有沒有什么因素使它更好或更差。相關(guān)的表現(xiàn)：你有無注意任何其他伴隨的表現(xiàn)?，F(xiàn)病史的采集方法一、癥狀的七大特征19現(xiàn)病史的采集方法二、探討病人的觀念病人對于問題本質(zhì)與原因的想法病人對于問題的感覺，特別是恐懼病人對于醫(yī)生及醫(yī)療的期待問題對病人日常生活的影響個人或家人過去有無類似的情形病人曾經(jīng)試過的治療方式現(xiàn)病史的采集方法二、探討病人的觀念20現(xiàn)病史的采集方法發(fā)生什么時候開始的？持續(xù)多久了？發(fā)生的頻率？觸發(fā)和緩解由什么引發(fā)？什么因素會緩解和加重？性質(zhì)怎樣形容疼痛的感覺部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，現(xiàn)在？最痛？最輕？平均？時間/治療疼痛是持續(xù)的還是間歇的？會在特定的時間加重嗎？你目前用了哪些鎮(zhèn)痛藥和措施？有用嗎？對你產(chǎn)生了副作用嗎？

理解/影響你認為造成疼痛的原因是什么？有哪些伴隨癥狀？疼痛對你和你的家庭造成了哪些影響？價值觀你對疼痛控制的目標是什么？（0-10）還有沒有其他想說的？三、疼痛病史采集現(xiàn)病史的采集方法發(fā)生什么時候開始的？持續(xù)多久了？發(fā)生的頻率？21現(xiàn)病史的采集方法使用可誘導分級反應的提問使用有分級性答案的問題來取代單一答案的問題：”你能爬多少階梯，而不至于會呼吸難？””你爬樓梯會呼吸困難嗎？”現(xiàn)病史的采集方法使用可誘導分級反應的提問”你能爬多少階梯，而22現(xiàn)病史的采集方法四、關(guān)注“人”——身心并重的患者照顧Reason：就診的原因Idea：對疾病的理解、看法Concern：擔憂、恐懼Expectation：診療的期望現(xiàn)病史的采集方法四、關(guān)注“人”——身心并重的患者照顧Reas23系統(tǒng)回顧的問診心血管系統(tǒng)胸痛、心悸、冒汗、肢體痛（休息/行走時）、呼吸急促（何時？緩解因素？）發(fā)紺、運動耐受度（第一個讓病患停止運動的癥狀是什么？呼吸、腳痛、胸痛？）呼吸系統(tǒng)胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、聲嘶、氣促（何時？緩解因素？）發(fā)紺、運動耐受度消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲、吞咽困難（液體/固體食物？）體重減輕（是否在減肥）腹瀉（粘液？膿血？）、便秘、脂肪便（沖不掉的油便？）、胃腸習慣改變、潰瘍（口腔、胃、小腸？）、黃疸神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、昏倒、癲癇發(fā)作、失去功能、失去感覺、無力、中風肌肉骨骼系統(tǒng)無力、痛、僵硬（何時？持續(xù)多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下樓梯生殖泌尿系統(tǒng)失禁、尿頻、尿急、分泌物（尿道、陰道？）月經(jīng)（上次月經(jīng)時間、初經(jīng)年齡、規(guī)律性、失血量、晶痛？）性伴侶（性別、數(shù)目、是否有保健措施？）、性交痛、陰道出血（經(jīng)間期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治療（避孕藥或激素補充治療？）系統(tǒng)回顧的問診心血管系統(tǒng)胸痛、心悸、冒汗、肢體痛（休息/行走24既往史既往用藥物史Allergies過敏史PastMedicalHistory既往病史MedicalHistory病史SurgicalHistory手術(shù)史Hospitalizations住院史Immunizations預防接種史，疾病篩查既往史既往用藥物史25詢問一系列的問題，一次問一個有任何肺結(jié)核、肋膜痛、氣喘、支氣管炎、肺炎的病史嗎？（讓患者不知如何回答）你有下列幾種疾病嗎？（并在每個疾病之間暫停，與患者眼神接觸，等待回答）詢問一系列的問題，一次問一個26個人及社會史F=Food/Nutrition食物營養(yǎng)E=Exercise鍛煉D=Drugs毒品T=Tobacco煙草A=Alcohol飲酒C=Caffeine咖啡因O=Occupation職業(yè)S=Sexual/GynHistory性/婦科病史個人及社會史F=Food/Nutrition食物營27家庭史以家系圖示出兄弟姐妹、雙親及祖父母的年齡及健康狀況，或者他們死亡原因和年齡。記錄家族內(nèi)特有疾病，例如高血壓、冠狀動脈疾病等等家庭史以家系圖示出兄弟姐妹、雙親及祖父母的年齡及健康狀況，或28總結(jié)你一直仔細的聆聽著識別哪些是你所知或所不知的部分讓患者提供更多的信息確認你所聽到的內(nèi)容是否正確整合臨床的推理總結(jié)你一直仔細的聆聽著識別哪些是你所知或所不知的部分讓患者提29身體檢查1、檢查病人之前洗手，讓病人看到、知道2、告訴病人檢查什么及檢查結(jié)果4、不斷表達謝意3、盡量多和病人有肢體上的接觸，接觸是一劑良藥（中醫(yī)）身體檢查身體檢查1、檢查病人之前洗手，2、告訴病人檢查什么及檢查結(jié)果30診斷 問題清單HIV精神病史產(chǎn)前保健糖尿病高血壓膽固醇水平腎病心臟病疫苗哮喘牙科臨終照顧還有。。。診斷：全部問題羅列，鑒別診斷，給病人希望。診斷 問題清單HIV精神病史產(chǎn)前保健糖尿病高血壓膽固醇水平腎31治療與咨詢治療：方案由病人選擇健康教育：動機談話抽煙：你認為怎么樣？你的看法？對你的疾病有什么影響？能不能不抽或少抽？如果你戒煙了，會給你帶來的益處。使用“反教”確保您的病人理解了重要的信息治療與咨詢治療：方案由病人選擇32問診技巧的建議克制自己提建議的欲望

O采用開放的提問方式A肯定病人的優(yōu)勢R對病人講話做出反應S歸納的方式問診技巧的建議克制自己提建議的欲望33引導式話題肯定性評論總結(jié)性陳述開放性問題反應式傾聽引導式話題肯定性評論總結(jié)性陳述開放性問題反應式傾聽34關(guān)鍵點強調(diào)以人為本共同參加醫(yī)療決策時間是診斷的一種重要工具，也是防范醫(yī)療糾紛的重要工具關(guān)鍵點強調(diào)以人為本35謝謝！謝謝！36

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現(xiàn)在所謂成熟穩(wěn)重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強意志，就像城市主要街道匯集點上的方尖碑一樣，在軍事藝術(shù)中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。

8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現(xiàn)實。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。

11、失敗不可怕，可怕的是從來沒有努力過，還怡然自得地安慰自己，連一點點的懊悔都被麻木所掩蓋下去。不能怕，沒什么比自己背叛自己更可怕。

12、跌倒了，一定要爬起來。不爬起來，別人會看不起你，你自己也會失去機會。在人前微笑，在人后落淚，可這是每個人都要學會的成長。

13、要相信，這個世界上永遠能夠依靠的只有你自己。所以，管別人怎么看，堅持自己的堅持，直到堅持不下去為止。

14、也許你想要的未來在別人眼里不值一提，也許你已經(jīng)很努力了可還是有人不滿意，也許你的理想離你的距離從來沒有拉近過......但請你繼續(xù)向前走，因為別人看不到你的努力，你卻始終看得見自己。

15、所有的輝煌和偉大，一定伴隨著挫折和跌倒；所有的風光背后，一定都是一串串揉和著淚水和汗水的腳印。

16、成功的反義詞不是失敗，而是從未行動。有一天你總會明白，遺憾比失敗更讓你難以面對。

17、沒有一件事情可以一下子把你打垮，也不會有一件事情可以讓你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一個慢慢累積的過程。

18、努力也許不等于成功，可是那段追逐夢想的努力，會讓你找到一個更好的自己，一個沉默努力充實安靜的自己。

19、你相信夢想，夢想才會相信你。有一種落差是，你配不上自己的野心，也辜負了所受的苦難。

20、生活不會按你想要的方式進行，它會給你一段時間，讓你孤獨、迷茫又沉默憂郁。但如果靠這段時間跟自己獨處，多看一本書，去做可以做的事，放下過去的人，等你度過低潮，那些獨處的時光必定能照亮你的路，也是這些不堪陪你成熟。所以，現(xiàn)在沒那么糟，看似生活對你的虧欠，其實都是祝愿。11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，37家庭醫(yī)生團隊培訓

——全科問診惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心溫偉航家庭醫(yī)生團隊培訓

——38惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心給了你什么？惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心給了你什么？39榮譽榜2016年度廣東省百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心2016年度惠州市基層崗位練兵和技能競賽團體一等獎2016年度廣東省基層崗位練兵和技能競賽團體二等獎2016年度惠州市國家基本公共衛(wèi)生服務項目考核第一名惠州家庭醫(yī)生骨干師資培訓基地2017年康城四季小區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務團隊獲得仲愷高新區(qū)“精誠獎”優(yōu)秀創(chuàng)新團隊……榮譽榜2016年度廣東省百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心40什么是全科醫(yī)生？什么是全科醫(yī)生？41全科醫(yī)療和專科醫(yī)療的關(guān)鍵區(qū)別全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療的關(guān)鍵區(qū)別42目的獲得充分的信息建立彼此信任尊重的關(guān)系對問題作出正確的判斷及處理意見提升能力的重要過程目的獲得充分建立彼此信任尊重的關(guān)系對問題作出正確的判斷及處理43交談的重要性最重要的內(nèi)容是---交談，面談是最強大，有力，敏銳，靈活的儀器醫(yī)生與病人交談是成本最低效益最大化診斷是通過交談得出來的——66%ofdiagnosisarefoundfromhistoryalone.交談的主要內(nèi)容：病史的采集鼓勵患者說出自己認為最重要的事情，促進患者描述自己的“故事”——生物-心理-社會“故事”交談的重要性最重要的內(nèi)容是---交談，面談是最強大，有力，敏44沒有差勁的歷史學家，只有差勁的史料收集者；疾病----病人感到沮喪和隔離。能被傾聽與了解，可減少孤單、寂寞、絕望感，這種感受也是一種心靈的良藥沒有差勁的歷史學家，只有差勁的史料收集者；45病史采集的流程采集病史前你做些什么怎樣獲得病人主訴？現(xiàn)病史包括幾個部分？系統(tǒng)回顧？既往史？個人史、家族史？病史采集的流程采集病史前你做些什么46病史采集前的準備見病人之前：振作精神穿戴整齊，舒適環(huán)境，查閱病人資料病史采集前的準備見病人之前：振作精神47打招呼——和房間的其他人握手和微笑——與患者名字——使用患者的

同一水平上——與病人的眼睛打招呼——和房間的其他人握手和微笑——與患者名字——使用患者48坐下2分鐘，站著10分鐘，手放在門把手上15分鐘。原則：a)保護患者的隱私；b)名字是有作用的；c)坐著是重要的坐下2分鐘，站著10分鐘，手放在門把手上15分鐘。49介紹你自己和你的角色關(guān)注到患者的家庭及其他成員給病人（或家庭）介紹卡介紹你自己和你的角色關(guān)注到患者的家庭及其他成員給病人（或家庭50贊揚的重要性：如果一個醫(yī)生經(jīng)常稱贊他人的優(yōu)點，他與患者之間相互尊重的關(guān)系會被加強。原則：a)清晰的角色是重要b)介紹卡可以提供二種溝通工具贊揚的重要性：如果一個醫(yī)生經(jīng)常稱贊他人的優(yōu)點，他與患者之間相51怎樣獲得病人的主訴？主訴：病人為什么要來？由病人控制3種類型：一句話有前言然后講細節(jié)，敘述。平均24秒鐘，3-18秒被打斷,90秒，兩分鐘不打斷病人

怎樣獲得病人的主訴？主訴：病人為什么要來？由病人控制52傾聽鼓勵病人說話傾聽鼓勵病人說話患者的滿意度與醫(yī)生的身體前傾以及軀干向患者傾斜有關(guān)，以患者為中心的醫(yī)生更頻繁地更換身體姿勢傾聽鼓勵病人說話傾聽鼓勵病人說話患者的滿意度與醫(yī)生的身體前傾53為患者為中心的交流目光交流，及時做出反應：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白"50%目光交流使用60/40規(guī)則：60%的時間聽和40%的時間說用自己的話重復要表達對病人的同理心（感同身受地聽）交接順暢，不能出現(xiàn)沉默為患者為中心的交流目光交流，及時做出反應：“嗯嗯”,“哦哦”54舉例：談談有關(guān)你的胸痛。能告訴我多一點你關(guān)于你咳嗽的情況嗎？“可不可以告訴我你所說的感冒是什么？”舉例：55現(xiàn)病史的采集方法一、癥狀的七大特征位置：癥狀位于何處？會放射、轉(zhuǎn)移嗎？性質(zhì)：像什么？量的多少或嚴重性：有多糟？（如果是疼痛，詢問有關(guān)疼痛的等級，1-10分）時間：何時開始？持續(xù)多久？頻率如何？發(fā)生的情境：包括環(huán)境因子、個人的活動、情感因素或其他疾病相關(guān)的情境復發(fā)或加劇的因子：它有沒有什么因素使它更好或更差。相關(guān)的表現(xiàn)：你有無注意任何其他伴隨的表現(xiàn)。現(xiàn)病史的采集方法一、癥狀的七大特征56現(xiàn)病史的采集方法二、探討病人的觀念病人對于問題本質(zhì)與原因的想法病人對于問題的感覺，特別是恐懼病人對于醫(yī)生及醫(yī)療的期待問題對病人日常生活的影響個人或家人過去有無類似的情形病人曾經(jīng)試過的治療方式現(xiàn)病史的采集方法二、探討病人的觀念57現(xiàn)病史的采集方法發(fā)生什么時候開始的？持續(xù)多久了？發(fā)生的頻率？觸發(fā)和緩解由什么引發(fā)？什么因素會緩解和加重？性質(zhì)怎樣形容疼痛的感覺部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，現(xiàn)在？最痛？最輕？平均？時間/治療疼痛是持續(xù)的還是間歇的？會在特定的時間加重嗎？你目前用了哪些鎮(zhèn)痛藥和措施？有用嗎？對你產(chǎn)生了副作用嗎？

理解/影響你認為造成疼痛的原因是什么？有哪些伴隨癥狀？疼痛對你和你的家庭造成了哪些影響？價值觀你對疼痛控制的目標是什么？（0-10）還有沒有其他想說的？三、疼痛病史采集現(xiàn)病史的采集方法發(fā)生什么時候開始的？持續(xù)多久了？發(fā)生的頻率？58現(xiàn)病史的采集方法使用可誘導分級反應的提問使用有分級性答案的問題來取代單一答案的問題：”你能爬多少階梯，而不至于會呼吸難？””你爬樓梯會呼吸困難嗎？”現(xiàn)病史的采集方法使用可誘導分級反應的提問”你能爬多少階梯，而59現(xiàn)病史的采集方法四、關(guān)注“人”——身心并重的患者照顧Reason：就診的原因Idea：對疾病的理解、看法Concern：擔憂、恐懼Expectation：診療的期望現(xiàn)病史的采集方法四、關(guān)注“人”——身心并重的患者照顧Reas60系統(tǒng)回顧的問診心血管系統(tǒng)胸痛、心悸、冒汗、肢體痛（休息/行走時）、呼吸急促（何時？緩解因素？）發(fā)紺、運動耐受度（第一個讓病患停止運動的癥狀是什么？呼吸、腳痛、胸痛？）呼吸系統(tǒng)胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、聲嘶、氣促（何時？緩解因素？）發(fā)紺、運動耐受度消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲、吞咽困難（液體/固體食物？）體重減輕（是否在減肥）腹瀉（粘液？膿血？）、便秘、脂肪便（沖不掉的油便？）、胃腸習慣改變、潰瘍（口腔、胃、小腸？）、黃疸神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、昏倒、癲癇發(fā)作、失去功能、失去感覺、無力、中風肌肉骨骼系統(tǒng)無力、痛、僵硬（何時？持續(xù)多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下樓梯生殖泌尿系統(tǒng)失禁、尿頻、尿急、分泌物（尿道、陰道？）月經(jīng)（上次月經(jīng)時間、初經(jīng)年齡、規(guī)律性、失血量、晶痛？）性伴侶（性別、數(shù)目、是否有保健措施？）、性交痛、陰道出血（經(jīng)間期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治療（避孕藥或激素補充治療？）系統(tǒng)回顧的問診心血管系統(tǒng)胸痛、心悸、冒汗、肢體痛（休息/行走61既往史既往用藥物史Allergies過敏史PastMedicalHistory既往病史MedicalHistory病史SurgicalHistory手術(shù)史Hospitalizations住院史Immunizations預防接種史，疾病篩查既往史既往用藥物史62詢問一系列的問題，一次問一個有任何肺結(jié)核、肋膜痛、氣喘、支氣管炎、肺炎的病史嗎？（讓患者不知如何回答）你有下列幾種疾病嗎？（并在每個疾病之間暫停，與患者眼神接觸，等待回答）詢問一系列的問題，一次問一個63個人及社會史F=Food/Nutrition食物營養(yǎng)E=Exercise鍛煉D=Drugs毒品T=Tobacco煙草A=Alcohol飲酒C=Caffeine咖啡因O=Occupation職業(yè)S=Sexual/GynHistory性/婦科病史個人及社會史F=Food/Nutrition食物營64家庭史以家系圖示出兄弟姐妹、雙親及祖父母的年齡及健康狀況，或者他們死亡原因和年齡。記錄家族內(nèi)特有疾病，例如高血壓、冠狀動脈疾病等等家庭史以家系圖示出兄弟姐妹、雙親及祖父母的年齡及健康狀況，或65總結(jié)你一直仔細的聆聽著識別哪些是你所知或所不知的部分讓患者提供更多的信息確認你所聽到的內(nèi)容是否正確整合臨床的推理總結(jié)你一直仔細的聆聽著識別哪些是你所知或所不知的部分讓患者提66身體檢查1、檢查病人之前洗手，讓病人看到、知道2、告訴病人檢查什么及檢查結(jié)果4、不斷表達謝意3、盡量多和病人有肢體上的接觸，接觸是一劑良藥（中醫(yī)）身體檢查身體檢查1、檢查病人之前洗手，2、告訴病人檢查什么及檢查結(jié)果67診斷 問題清單HIV精神病史產(chǎn)前保健糖尿病高血壓膽固醇水平腎病心臟病疫苗哮喘牙科臨終照顧還有。。。診斷：全部問題羅列，鑒別診斷，給病人希望。診斷 問題清單HIV精神病史產(chǎn)前保健糖尿病高血壓膽固醇水平腎68治療與咨詢治療：方案由病人選擇健康教育：動機談話抽煙：你認為怎么樣？你的看法？對你的疾病有什么影響？能不能不抽或少抽？如果你戒煙了，會給你帶來的益處。使用“反教”確保您的病人理解了重要的信息治療與咨詢治療：方案由病人選擇69問診技巧的建議克制自己提建議的欲望

O采用開放的提問方式A肯定病人的優(yōu)勢R對病人講話做出反應S歸納的方式問診技巧的建議克制自己提建議的欲望70引導式話題肯定性評論總結(jié)性陳述開放性問題反應式傾聽引導式話題肯定性評論總結(jié)性陳述開放性問題反應式傾聽71關(guān)鍵點強調(diào)以人為本共同參加醫(yī)療決策時間是診斷的一種重要工具，也是防范醫(yī)療糾紛的重要工具關(guān)鍵點強調(diào)以人為本72謝謝！謝謝！73

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才