機(jī)械通氣常見并發(fā)癥

&眸)霹酒n佩u*‘礎(chǔ)■細(xì)叫如中?■韁擘琳湖dVAfi?SN>￥?理E?US?IK9恤畿站’裂以眼■蕓裹■?掘gB岫噂’皋邳■迥SW±W±S|g?g9，KHWI^SWt岫劇g呻曲q*I辛辛，瞄崢I(yè)御晚單1XHYE°$w^nw，litmiK黑繹，S^??WMWB?WahBl皿皿?■■■■W3'MlAWahBl壬RttSl!畏■隔fin幅熊0鼻敢瞄里晦陶瞰hBNJBgl7"苗值業(yè)瞰hBhL更明BSBKIB'W割睥imK?MB?WSUW?bTY?nW9?瑚9業(yè)，—聃腳*8湖帷5曲曜蝴瑚4佃1瞬鼻HKM'￥簍事鋼醐牡審’"I嫌S岫g|*SUBMMB虹甲ggSS郵I做岫U9泗瀏映，楠岫她■瞄加丑恒％9.》8地US測*g俸'％C98策罩蛔BHB腳溷峻市SH就瞄刑做她挈阿：盼蝴wwmmwimoKBmi*T留，陶琢(-)啊蹣￥￥恒'琳咽d”何瞄軸KE9???制駐章瞿氽RWIT甲恒'晦出咽做零申爵5律臨'4齡bKSSWbKWIftVdVA(d")茶峰眺購?-aw&K(lll^Essi孚irisssn?著eSB■§.suiiHsnmE^&S6SSRSSws?Isesss?律￡葺置lnnmY??,￡mamEH殖￡weln>a?ISMamMisels?ssw—ffiaHswsrlif.MBSes^oSIS6BSSS?8e-Is@-fisc,siH.￥w折.8&SSSS&.8§i,s&w^wu葺*&著re^Bas^$s&ssisBm§5?ett3器我dv>?SUHEHmEl?is>8g?￡sr?sseswsHm^破菖苦HISMKbusTKK?Es曜e&Jml*.seKK#?ttrs￡R(ttweKSS,??呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是一類嚴(yán)重的院內(nèi)感染，關(guān)系到病重病人的搶救成功率，因此從做好病房和人工呼吸機(jī)相關(guān)物件的消毒管理，掌握正確的吸痰方法，重視呼吸做好道和消化道的管理，嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。具體措施如下:1.呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物,細(xì)菌主要來自患者的口咽部,因此集水瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位，并及時(shí)倒去瓶內(nèi)的冷凝水。2.所接觸的呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中煮沸消毒。或盡可能使用一次性吸痰管。呼吸機(jī)管道（包括氣管切開內(nèi)套管,接頭■過濾器,霧化器）每日消毒處理或氣體消毒后再用。霧化罐內(nèi)不保留藥液，氧氣是濕化源內(nèi)的冷開水24小時(shí)更換一次，濕化瓶每天隨管道一起消毒?呼吸機(jī)管路,配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗后晾干，送供應(yīng)室，環(huán)氧乙烷消毒后備用。3.加強(qiáng)病房消毒管理，有條件者使用純動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)，該機(jī)有紫外線消毒和循環(huán)過濾消毒兩種功能，并可以預(yù)設(shè)定時(shí)工作。每天中午,小夜、大夜三班各消毒一次，每次2—3小時(shí)?每天用“含機(jī)消毒劑"濕抹室內(nèi)地板,病床、床頭柜等設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，出入病區(qū)更換皿鞋，接觸病人和操作前后均嚴(yán)格洗手。4.機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)翻身,叩背、排痰，每天肺部物理治療拍背6小時(shí)，每次30分鐘；每天三次的霧化吸入稀釋痰液，利于吸痰并保持氣道濕潤，藥液加入何種抗佳素應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，一方耐藥菌株產(chǎn)生。短時(shí)多次霧化，對(duì)排痰、防止痰痂形成有很好的效果。霧化5分鐘/次左右，時(shí)間不宜過長，防止正氣壓通氣過大造成氣壓傷，吸痰前要加大氧濃度，防止脫機(jī)吸痰時(shí)氧飽5.6.7.根據(jù)患者的個(gè)體差異設(shè)■合適的潮氣■和氣道峰壓。5.6.7.根據(jù)患者的個(gè)體差異設(shè)■合適的潮氣■和氣道峰壓。和度下降幡使用吸痰管吸痰時(shí)，濕潤后插入，遇阻力退出1-2cm，放開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，分泌物多處停留多吸，吸痰時(shí)機(jī)掌握要適當(dāng)，出19吸痰指征時(shí)再操作，以減少外界細(xì)菌侵入。的腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，盡量采用空腸鼻飼管，床頭抬高30-45度，鼻飼時(shí)液體輸注速度約20-40滴/分，切勿過快以防反流，密切觀察患者面色、呼吸.放氣管管套氣■前徹底吸痰，防止誤吸。每天予以2-3次口腔護(hù)理，操作前充足氣囊。保持氣管切開處敷料和周圍皮膚清潔、干燥，每日常規(guī)換藥一次，著痰液溢濕紗布要及時(shí)更換。8.8.年老、體弱,肺部有基礎(chǔ)病變者，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)及免疫支持治療，必要時(shí)予以免疫球蛋白.氨基酸等藥物以提高機(jī)體抵抗力。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏，呼吸、血?dú)庾兓?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。已發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎者，遵醫(yī)囑給予抗嗷治療及護(hù)理，對(duì)嚴(yán)重感染，目前推薦采用抗生素降低階梯療法，即先使用高效,廣譜，耐酶抗生素控制感染，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)■藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將抗生素改為針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗生素的方法。呼吸道分泌物綠膿桿菌培養(yǎng)反復(fù)陽性，但無癥狀者，以勤換藥及呼吸機(jī)管道消毒和更換為主，拔管后往往轉(zhuǎn)為陰此二.肺不張應(yīng)用機(jī)械通氣治療的過程中，肺不張也時(shí)有發(fā)生（一）發(fā)生病因?qū)Ч苓M(jìn)入單側(cè)支氣管氣管插管時(shí)，導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入單側(cè)支氣管，造成

單肺通氣，一側(cè)肺不通氣，從而引起肺不張。2.痰栓堵塞由于氣道濕化不足和吸引不及時(shí)，不充分，造成痰液在氣道內(nèi)潴痰液留，淤積，或形成栓塞，1阻塞氣道，致該支氣管所屬肺組織通氣障礙，肺泡內(nèi)氣體被吸收以至肺泡萎陷和不張。3.氧中毒當(dāng)長時(shí)間吸入高濃度氧氣時(shí)，肺泡內(nèi)氮?dú)庵饾u被吸入的氧氣取代,造成肺泡內(nèi)氧分壓增高.肺泡-動(dòng)脈氧壓差增大，最終肺泡氧氣被皿夜吸收，該部肺泡萎陷，形成吸收性肺不張。（二）臨床表現(xiàn)1.肺不張的體征一側(cè)肺不張時(shí)，體征明顯。如氣管偏向患側(cè)，患肺語顫增強(qiáng),呼吸音減弱或消失。肺葉或肺段不張時(shí)上述體征可不明顯。2.胸部X線縱膈和氣管影均想患側(cè)移位，肺紋理增多,致密。當(dāng)肺葉不張時(shí),水平裂依不張肺葉不同而表現(xiàn)為上抬或下移。側(cè)位片可見不張肺組織呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門。3.低氧血癥由肺不張引起的低氧血癥其主要特點(diǎn)是通過呼吸機(jī)參數(shù)住住不易糾正，即使應(yīng)用PEEP，效果也相當(dāng)有限（三）預(yù)防及處理1.應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，嚴(yán)密觀察管道有無松脫、漏氣，觀察患者呼吸情況，監(jiān)單肺通氣，一側(cè)肺不通氣，從而引起肺不張。2.痰栓堵塞由于氣道濕化不足和吸引不及時(shí)，不充分，造成痰液在氣道內(nèi)潴痰液留，淤積，或形成栓塞，1阻塞氣道，致該支氣管所屬肺組織通氣障礙，肺泡內(nèi)氣體被吸收以至肺泡萎陷和不張。3.氧中毒當(dāng)長時(shí)間吸入高濃度氧氣時(shí)，肺泡內(nèi)氮?dú)庵饾u被吸入的氧氣取代,造成肺泡內(nèi)氧分壓增高.肺泡-動(dòng)脈氧壓差增大，最終肺泡氧氣被皿夜吸收，該部肺泡萎陷，形成吸收性肺不張。（二）臨床表現(xiàn)1.肺不張的體征一側(cè)肺不張時(shí)，體征明顯。如氣管偏向患側(cè)，患肺語顫增強(qiáng),呼吸音減弱或消失。肺葉或肺段不張時(shí)上述體征可不明顯。2.胸部X線縱膈和氣管影均想患側(cè)移位，肺紋理增多,致密。當(dāng)肺葉不張時(shí),水平裂依不張肺葉不同而表現(xiàn)為上抬或下移。側(cè)位片可見不張肺組織呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門。3.低氧血癥由肺不張引起的低氧血癥其主要特點(diǎn)是通過呼吸機(jī)參數(shù)住住不易糾正，即使應(yīng)用PEEP，效果也相當(dāng)有限（三）預(yù)防及處理1.應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，嚴(yán)密觀察管道有無松脫、漏氣，觀察患者呼吸情況，監(jiān)測血氧變化。2.在應(yīng)用呼吸機(jī)通氣過程中，可間斷一定時(shí)間適當(dāng)使用嘆氣功能。3.吸入氧濃度限制在50%—下，防止氧中毒所致肺不張4.充分的氣道濕化和吸痰，有時(shí)需要借助支纖鏡對(duì)肺不張的部位進(jìn)行充分的吸

孔倘若是導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管，可適當(dāng)?shù)?管外拔，直至雙肺呼吸音相等，并攝床邊胸片予以證實(shí)。5.幫助患者濕化■翻身■拍背及吸痰，對(duì)不張的肺區(qū)（尤其是左上肺,右下肺）加強(qiáng)體位引流。三.呼吸道堵塞呼吸道堵塞是指各種原因造成的，包括喲人工氣道在內(nèi)的呼吸道堵塞或梗阻。（一）發(fā)生原因呼吸道堵塞是指各種原因造成的，包括喲人工氣道在內(nèi)的呼吸道堵塞或梗阻。（一）發(fā)生原因干涸的分泌物在導(dǎo)管端部形成痰栓。套■開放時(shí)吸入口咽部潴留的分泌物。原因誤吸胃液導(dǎo)致支氣管痙攣，是呼吸機(jī)使用過程中病情突變的重要?dú)饽易枞芸?。原因?qū)Ч芘で驂罕?。吸氣活瓣失靈。7.插管過深處9K突。8.嚴(yán)■頸部大面積皮下氣腫對(duì)氣道的壓迫。（二）臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)焦慮■煩躁■紫紺等低氧血癥及高碳酸血癥的表現(xiàn)；呼吸窘迫，呼吸頻率＞30次/分鐘，吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上■鎖骨上及肋間凹陷，不能平臥，呼?時(shí)產(chǎn)生不正常的噪音；若梗阻嚴(yán)■可致窒息,心動(dòng)過速，繼而心動(dòng)過緩.心律失常、心跳停止。著一例下呼吸道梗阻時(shí)，聽診兩側(cè)呼吸音不對(duì)稱，一側(cè)有反常呼吸音（哮鳴音或管樣呼吸音）。（三）預(yù)防及處理1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔，鼻腔，咽喉部分泌物及返流的胃液。開放套囊之前，務(wù)必吸凈口咽分泌物。若I吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致支氣管痙攣，可用1%■碳酸氫鈉溶液反復(fù)灌洗吸凈，然后用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入（如哮喘樂寧1ml，愛喘樂1ml，生理鹽水2ml,每天2~3次）。使用呼吸機(jī)前，先檢查呼吸機(jī)裝置是否完好。使用過程中，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)導(dǎo)曾是否通暢，有無脫落,扭曲，堵塞等意外情況發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。4.如因插管瞄引起，可"管后退2~3^.5.備好基本搶救設(shè)施，包括氧氣、呼吸氣囊、面罩.氣管內(nèi)插管設(shè)備以及吸引6.若為痰栓阻塞導(dǎo)管端部，可在纖維支氣管鏡下去除液態(tài)或固態(tài)梗阻物。7.導(dǎo)管、套管,氣囊引起的堵塞，應(yīng)及時(shí)予以更換。'C8.著皮下氣腫壓迫氣管所致，處理方法是切開減壓袖汽。'C.肺氣壓傷機(jī)械通氣時(shí)由于■道壓過高或容■過高時(shí)導(dǎo)致張力性氣胸、肺間質(zhì)氣腫.縱膈?腫、皮下?腫?心包氣腫、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥（統(tǒng)稱肺泡外氣體），習(xí)慣稱之為氣壓傷（一）發(fā)生原因1.壓力性損傷：壓力過高（包括PEEP），吸氣峰壓＞3.92kpa或平均氣道壓（paw）＞1.6kpa時(shí)，引起肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂而發(fā)生壓力性損傷。2?ssm:wdBsssm￡rsssaga^ssssaafflswiws^s0^§Jsm8ss^3P3slm^!§s^31^3^SSM3&ssw?ssfs￡s^§m^?ms^llsssssssasMmmxsss2596。屏3伽?原4|?sd(10ll2m_、kg)MMiHJr邢5?B^sssassms胃imi^ISBMSSBSd^bslwsslKWW1?Is11HammamB南(MUHWOw.SKSSS-4?sSBils-5.丑具SI^EV.15m_、kg、SS^SSJBSIBf、e30—35cmHo。、ss^sss、SBHmx-2.sfflaaPEEPAPARIU卷國§B。PEEPs&sss、mMsffla-0SXSPEERsss,tBBS,MS8Q<&?^NS^PEEPSBSSsum#?iwass^$SSBS.pac02H±n9、、asslwiMi(PHe苛N3蕾。?mBaBfis，ssi-allBZK畀afl孚.mssoSS0S?pH留417.20apacom70L0mmHgN畫?<EIIUSMB3。pacKP息蝗一(II)&??華星'i?M3i8ts塞*09Aolz's,s,sMOKslffB?TYtl&mZ1Hs^s<args.sss?Ksesl>MS?MBfe*s酸09建痕uaiin?ssi?昌著昌帶fiGIWKS艇也—ssSS&.wssmass?smss&Esk?MettsMl.fissnssss￡i^s.SBWSMKes￡?^s@KeulEna)空HHBftla￡Bti€!?WYRM@—6I-I歸一flE*lztks黑匡憫sHEIEK^amaneR皆?e&rKisodttft^sKKZisssussrwes?wsrtfss?L氧中毒的早期表現(xiàn)為氣管剌激癥狀,如難以控制的干咳、呼吸急促、血壓下降.胸骨后銳痛.肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差｛P（A-a）02｝增大等，早期肺功能可無異常，18小時(shí)后出現(xiàn)肺活量降低，繼而肺順成性降低24—48小時(shí)內(nèi)可伴發(fā)ARDS,發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出。由于肺部毛細(xì)血管上皮受損，可有咯血的臨床表現(xiàn)。3天后肺泡細(xì)胞受影響，肺泡表面活性物質(zhì)減少，胸部X線片刻見到雙側(cè)彌散性浸潤灶，可有肺不張。晚期表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及多臟器功能受損，以至死亡。（三）預(yù)防及處理目前尚無有效逆轉(zhuǎn)氧中毒的方法適當(dāng)補(bǔ)充維生素。和丘可配合預(yù)防其發(fā)生。預(yù)防氧中毒的主要措施是盡■避免FiO2>60%。對(duì)需要機(jī)械通氣的患者在氧濃度的選擇上應(yīng)有的放矢，不能因低氧血癥而盲目的提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無效）。同時(shí)成輔以其他必要的治療措施，如應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，積極排痰■應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑等，必要時(shí)刻應(yīng)用PEEP，使吸氧濃度能保持在產(chǎn)生氧中毒以下的水平，4.同時(shí)使PaO2能達(dá)到8.0—9.33kpa（60—70mmHg）以上的水平。4.吸氧過程中，經(jīng)常做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療效果。一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)氧中毒，立即降低吸氧流■，并報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理（氧中毒的處理比較困難，因?yàn)檠踔卸镜闹饕±砩砀淖儠r(shí)低氧血癥，低氧血癥的糾正又離不開。，氧中毒的病人再吸氧更加加重氧中毒）。六.通氣不足通氣不足是指由于CO2排出不足引起的CO2潴留，又被稱為呼吸性酸中毒。（一）發(fā)生原因

原因在應(yīng)用呼吸機(jī)的條件下，通氣不足的主要原因是氣道不通暢所致的CO2排出受阻。有時(shí)也可由于管道漏氣、脫落等引起，但這些現(xiàn)象通?？梢蚝粑鼨C(jī)的報(bào)警原因而被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，一般不會(huì)持續(xù)太久，很少會(huì)造成通氣不足的主要分泌物排出不暢可由分泌物粘稠.氣道吸引不充分■導(dǎo)管或套管被堵塞所原因原因引起。2.氣道堵塞各種原因2.氣道堵塞各種原因所致的支氣管痙攣■粘稠的分泌物以及導(dǎo)管扭曲或套管被氣■堵塞等均可致氣曾堵塞。3.TV過低或理設(shè)置的呼?時(shí)間不夠長。（二）臨床表現(xiàn)L：J當(dāng)二氧化碳潴留至一定程度時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁,呼吸頻率變慢，顏面潮紅。L：J嚴(yán)重時(shí)出?昏迷.血?dú)夥治鯜KPCO2>5QmmHgoW些病人可伴有不同程度的低氧血癥，臨床上出現(xiàn)PO2或SaO2下降。（三）預(yù)防及處理產(chǎn)生通氣不足的原因很多，成詳細(xì)分析，正確處理1.如分泌物粘稠不易排出，可加強(qiáng)氣道濕化和松吸孔如存在支氣管痙攣，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。如導(dǎo)管或套管移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整位置，必要時(shí)及時(shí)更換。調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，如引起通氣不足的病人方面因素已去除，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈蕴崾綜O2潴留，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)?對(duì)通氣不足的病人，首先調(diào)整I/E。因?yàn)樵黾雍粑l率和TV或MV,均不是增加CO2ffl出的最好辦法，這些調(diào)整方式雖可糾正通氣不足，但同時(shí)也可增加呼吸功，故不能推薦首選。棘3/1g皿恒，Y鯽珂5區(qū)°3/19vomnsw，SantttAiams:smmm?9^m—iamanBJWfisi-'anumta球扉'■??aia^Bswganmw跚in裾ww±*zoedsEm&sffltuam，awam*aiam真皿，sn^Kc&D（，Tun咽iBsis夠malex郵必03-01）剽HWHIS姬咖揚(yáng)郵'丫細(xì)祟/咖猝'（郵必03-91）BJ躋*zsim由ma?rYW￥:g咐m(xù)acfwimiigz?an^Mi?maM柄?1恒‘事申勰腳船型丫岫-5鯽皿，諂趾咖加疏映蓄郵^BYSSIK'gffiWm*'E9曹陽KSm^YSS^瞄包曹陽KSH^辛TSW重套（三）°6hujuise—0E>zODdBSWK'ft?IH'imE用'枷MUM姍'舞琢BMUmKW'IV*明:\—ri—WSS'BRfltBWa'^6?Qf'AhLWWB（岫）■申mSIfilaKS^9ll（=）申，bKSnsm，湖聞SM，￡±BS（3/1附噂跚mYSi俺5gy*&‘取■郵ssmgfiea踮尊（_）整與留宣董手咽掘用并°（?疏，卸值蝎物劇-（?甲gtMH明:\—ri—八.低血壓III在機(jī)械通氣過程中，某些個(gè)體由于砌循環(huán)血量不足，肺組織的順成性差，機(jī)械通氣的壓力過高等原因，可出現(xiàn)低血壓。（一）發(fā)生1.機(jī)械通氣所形成的氣道內(nèi)正壓（以氣道平均壓為主要指標(biāo)）