2022年醫(yī)學專題-急癥癥狀的診治策略

急癥癥狀(zhèngzhuàng)的診治策略第一頁，共六十六頁。常見(chánɡjiàn)急癥?猝死?發(fā)熱

?急性呼吸困難?意識障礙

?咯血/紫紺?心悸?癲癇發(fā)作與暈厥?急性胸痛?眩暈?急性腹痛?頭痛?急性嘔吐與腹瀉?血尿(xuèniào)/少尿/無尿

?消化道出血等第二頁，共六十六頁。?猝死的概念

?心臟驟停是臨床(línchuánɡ)上最危急的情況

第三頁，共六十六頁。猝死(cùsǐ)的特點●從發(fā)病到死亡時間(shíjiān)短暫,為1小時●70%病人發(fā)生在院外在家中25%－50%在工作崗位8%－12%在戶外6%●

40%病人死于發(fā)病后15分鐘

30%病人死于發(fā)病后15－20分鐘第四頁，共六十六頁。猝死(cùsǐ)前的典型表現(xiàn)●持續(xù)時間較長且不能緩解的胸痛●急性呼吸困難●突發(fā)心悸（心慌(xīnhuāng)）●持續(xù)心動過速或頭暈目眩等第五頁，共六十六頁。第六頁，共六十六頁。男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天,胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史（15歲始）入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱(gāorè),體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛，ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1第七頁，共六十六頁。第八頁，共六十六頁。

概念：當機體受致熱原作用，或各種(ɡèzhǒnɡ)病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。

臨床(línchuánɡ)發(fā)熱分度（腋測法)低熱(dīrè)37.3~38℃中等熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上發(fā)熱第九頁，共六十六頁。病因?感染性發(fā)熱(包括(bāokuò)各種病原體及急?慢性傳染病)?非感染性發(fā)熱(fārè)

膠原病

惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)

變態(tài)反應

組織損傷

神經(jīng)性發(fā)熱

產(chǎn)物過多散熱障礙致熱性類固醇性發(fā)熱大量失血失水原因不明的肉芽腫疾病其他原因不明的疾病偽熱第十頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)與分類(fēnlèi)O按發(fā)熱的程度(chéngdù)分:低熱37.4-38℃中度發(fā)熱38.1-39℃高度發(fā)熱39.1-41℃超高熱>41℃O按發(fā)熱的病程分:急性發(fā)熱起病急,病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱慢性發(fā)熱起病緩慢,病程在2周以上的發(fā)熱O按發(fā)熱的熱型分

稽留熱體溫在39℃以上,一日之內(nèi)波動<1℃常見于傷寒、斑疹傷寒、流感、大葉性肺炎、粟粒型肺炎、禽流感、非典型肺炎等

第十一頁，共六十六頁。弛張熱體溫在38℃以上,一日之內(nèi)波動(bōdòng)>1℃.常見于化膿性感染、結核病、腫瘤及血液病等

消耗熱

一日之內(nèi)最高體溫常高于39℃,最低體溫常低于37℃,一日之內(nèi)波動在3-5℃.常見于結核病、腫瘤晚期、膿毒血癥等間歇熱體溫升高數(shù)小時或十多小時后即降至正常或略低于正常,經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)十小時后體溫再度升高,反復發(fā)作.常見于瘧疾、膽道感染、腎盂腎炎等不規(guī)則熱體溫波動無規(guī)則.見于風濕熱、結核病等O按發(fā)熱升降速度分驟升驟退型見于瘧疾、膿毒血癥等緩升漸退型見于傷寒、結締組織病等第十二頁，共六十六頁。診斷(zhěnduàn)要點?體格檢查?詳細(xiángxì)詢問病史

發(fā)熱伴皮疹發(fā)熱伴寒戰(zhàn)(hánzhàn)伴結膜充血伴淋巴結腫大

伴肝脾腫大伴昏迷先發(fā)熱后昏迷先昏迷后發(fā)熱

?實驗室及影像學檢查第十三頁，共六十六頁。

發(fā)熱的病史(bìnɡshǐ)采集要點第十四頁，共六十六頁。發(fā)熱(fārè)的病史采集要點癥狀特征誘因、病程、發(fā)熱(fārè)程度和持續(xù)時間、性質(zhì)特點（熱型）、加重和緩解方式合并癥狀診治經(jīng)過一般情況基礎疾病第十五頁，共六十六頁。男性,39歲，主訴(zhǔsù)“發(fā)熱、皮疹4天,胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛，ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1該患者(huànzhě)為何種熱型?e1第十六頁，共六十六頁。男性,39歲，發(fā)熱、皮疹(pízhěn)、胸痛該患者應行冠狀動脈造影（CAG）心臟B超,胸部X線片血細菌培養(yǎng)加藥敏試驗（應多次做）免疫系列(xìliè)化驗（抗核抗體ANA，抗雙鏈DNA抗體，抗心磷脂抗體ACL，狼倉抗凝物等）皮膚活檢該患者四次血培養(yǎng)結果均提示(tíshì)：急性金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎（IE）;同時胸部X線片示:雙肺散在片狀高密度影,考慮急性金黃色葡萄球菌性肺炎合并冠狀動脈栓塞治療上應避免抗凝，積極抗感染（頭孢美唑鈉/利奈唑胺），謹慎行PCI，并加強綜合治療，選擇合適時機積極進行心外科手術第十七頁，共六十六頁。發(fā)熱(fārè)診治的誤區(qū)●

低熱(dīrè)不求醫(yī)診所打點滴●亂用退燒藥（抗生素）貽誤原發(fā)病第十八頁，共六十六頁。發(fā)熱(fārè)診斷的困惑第十九頁，共六十六頁。FUO的定義(dìngyì)及其中國定義(dìngyì)FUO概念的提出:1961年Petersdorf和beeson提出了FUO的定義,即體溫數(shù)次超過38.3°C、超過3周未確診及住院1周后仍未明確病因<<哈里森內(nèi)科學原理>>2008,17版對FUO的定義補充如下:即于門診就診3次以上、或住院3天、或經(jīng)1周詳細和侵入(qīnrù)性動態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱(發(fā)熱溫度的界定?)我國缺乏統(tǒng)一的診斷標準和名稱。謬誤：“發(fā)熱待查”，“發(fā)熱”還需“待查”？第二十頁，共六十六頁。FUO的常見病因在FUO患者最終明確的病因中，約50%為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱(fārè)為主要或首發(fā)癥狀，應引起重視腫瘤，20%-30%風濕病，10%-20%不能確診，5%-15%偽熱抗生素相關藥物熱第二十一頁，共六十六頁。FUO的診斷(zhěnduàn)FUO病因診斷多為排除性診斷經(jīng)驗在FUO病因診斷過程中至關重要對于(duìyú)復雜和疑難的FUO病例,應選擇具有豐富內(nèi)科學臨床經(jīng)驗的醫(yī)師參加會診病理及影像診斷專家參加會診能提高診斷率15%-20%FUO病例的病因是由兩種或以上疾病組成第二十二頁，共六十六頁。支持治療在FUO病因(bìngyīn)診斷中的地位引起FUO的病因多為消耗性疾病,發(fā)熱本身亦可提高機體基礎代謝率,長期發(fā)熱將使患者呈嚴重消耗狀態(tài)FUO患者常存在納差及胃腸道功能紊亂有文獻報到FUO患者常在持續(xù)性高熱(7-10天)時出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥在積極尋找病因的同時,應盡早給予(jǐyǔ)支持治療第二十三頁，共六十六頁。Case2患者，男性，59歲，確診右側肝管上皮細胞癌，于2003年在某三級甲等醫(yī)院接受腫物切除術。術后留置引流(yǐnliú)管，術中及術后2日使用哌拉西林預防感染。術后第四天患者體溫開始升高，達38.3°C,WBC計數(shù)30X10/L,改用頭孢哌酮/舒巴坦,用藥后3天體溫呈下降趨勢,每天最低體溫37.3°C,最高不超過38°C。但在抗生素應用第五天后，即術后第九天患者體溫升高至39°C，每天最低溫度≥38°C。院內(nèi)外多次會診意見為：該患者存在革蘭陰性菌感染。給予亞胺培南/西司他丁治療后的當天，體溫升至39.5°C,次日仍維持高溫,遂停用該抗菌素,次日患者體溫降至38.8°C9第二十四頁，共六十六頁。第二十五頁，共六十六頁。會診(huìzhěn)時本病例特點患者術后第四天患者體溫開始升高，當時外周血WBC計數(shù)30X10/L,中性粒占90%，顯然屬于手術后感染，但會診時WBC已正?；颊咝g后膽汁引流物曾一度渾濁，但抗感染治療后引流液變得清亮并保持(bǎochí)至今患者盡管持續(xù)高熱，但目前精神狀態(tài)較好患者接受碳青霉烯類抗生素后體溫陡升，提示目前發(fā)熱與藥物有關聯(lián)9第二十六頁，共六十六頁。根據(jù)患者以上4個特點，我們考慮其為抗生素相關藥熱但另一位會診專家認為患者感染未得到有效控制，須更換抗生素：頭孢哌酮/舒巴坦等。因會診意見不一致，科室采取“穩(wěn)妥”治療方案，更換抗生素，但體溫不降反升，遂重新考慮抗生素相關藥熱診斷(zhěnduàn)

有文獻報道:對于因細菌感染而使用抗生素超過1周的患者,其發(fā)生抗生素相關藥熱的比例高達15%以上,臨床醫(yī)生對此應有足夠的警惕和認識,以免錯誤治療和濫用抗生素第二十七頁，共六十六頁。Case3患者,男性,35歲,福建人。反復發(fā)熱1月余，每日體溫波動于38.5°C-39°C之間,晨起較低、下午較高,但無明顯規(guī)律?；颊甙l(fā)熱時偶有寒戰(zhàn)，無大汗，自我感覺尚可。血常規(guī)檢查示：WBC8-10X10/L，中性粒細胞略偏高，Hb正常(zhèngcháng)。肥達試驗陽性，丙氨基轉(zhuǎn)移酶略高。胸片/電解質(zhì)/腎功等正常(zhèngcháng)該患入院診斷為“傷寒”，接受環(huán)丙沙星、頭孢他啶等多種抗生素治療。體溫一度下降，后又上升，進一步抗生素治療1月無效9第二十八頁，共六十六頁。確診(quèzhěn)與治療經(jīng)過患者住院后,經(jīng)追問病史,其發(fā)熱前曾在老撾勞務輸出一年。在患者病前兩個月，與患者同時同地勞務輸出的叔叔因患“瘧疾”返回國內(nèi)治療給予采取外周血行血涂片(túpiàn)檢查，見：指環(huán)狀惡性瘧原蟲。診斷明確確診后，給予標準抗惡性瘧疾治療：即氯喹首日0.6g,隨后兩日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服藥后2天，患者體溫開始下降，第4天恢復正常第二十九頁，共六十六頁。誤診原因(yuányīn)分析該病例早期為誤診誤治誤診的直接原因是病史詢問不仔細、不認真過分解讀肥達試驗。肥達試驗診斷傷寒具有一定的假陽性率（10%），其可能原因包括接種疫苗、隱性感染或某些(mǒuxiē)疾?。ㄈ绺尾。┑群鲆暳丝咕刂委煹牟粦?。該患者應用抗生素1個多月而體溫不能恢復，經(jīng)治醫(yī)生應反思診斷是否正確許多臨床醫(yī)生常忽視一些具有明顯地區(qū)分布特征的傳染病，缺乏診治經(jīng)驗或受慣性思維所累而不重視細節(jié)第三十頁，共六十六頁。對抗生素相關(xiāngguān)藥物熱的認識

抗生素相關藥物熱的發(fā)生(fāshēng)機制不清目前普遍認為與變態(tài)反應有關

與抗生素所致藥物熱相關的變態(tài)反應以Ⅲ型（免疫復合物型）多見，也可能為Ⅱ型或Ⅳ型變態(tài)反應體內(nèi)載體(zàitǐ)物質(zhì)（白蛋白/變性DNA/細菌代謝產(chǎn)物）載體-半抗原機體免疫系統(tǒng)起動免疫應答抗菌素（有機物質(zhì)/半抗原）第三十一頁，共六十六頁?？股叵嚓P藥物(yàowù)熱的特點抗生素相關藥熱與抗生素藥理特性(tèxìng)無關,可表現(xiàn)為速發(fā)型或遲發(fā)型變態(tài)反應抗生素相關藥熱發(fā)生率與抗生素用量無線性關聯(lián)患者在停藥后的較短時間內(nèi)體溫恢復正常某種抗生素僅使少數(shù)患者產(chǎn)生藥熱,可能與患者特異性體質(zhì)有關抗生素相關藥熱常與皮疹同時出現(xiàn)第三十二頁，共六十六頁。抗生素相關(xiāngguān)藥熱的處理(一)對于感染已控制的單純性抗生素相關藥熱,應停用所有抗菌素,無須特殊處理患者常在停用抗菌素后3天內(nèi)體溫完全恢復正常要重視未控制的感染與藥熱共存(gòngcún)現(xiàn)象,如果患者體溫升高程度與感染程度不吻合時,一定要注意此現(xiàn)象的存在由于一些不同類型抗菌藥物的分子結構具有相同或相似的基團,故臨床上類似于交叉過敏的“抗菌藥物交叉致熱”現(xiàn)象頗為多見。在頻繁更換抗菌素卻不能有效控制發(fā)熱時，應考慮上述因素的存在第三十三頁，共六十六頁?？股叵嚓P(xiāngguān)藥熱的處理(二)停用抗生素的前提：?有足夠的證據(jù)表明感染已經(jīng)得到有效控制?不能用其他原因來解釋當前的發(fā)熱更換抗生素應注意的事項：?更換導致藥熱可能性較小的抗生素?換用不同類型的抗生素?簡化(jiǎnhuà)其他治療措施?合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素第三十四頁，共六十六頁?？股?、激素(jīsù)和退熱藥濫用FUO是抗生素濫用的“重災區(qū)”，且多為聯(lián)合、反復用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股叵嚓P藥物熱的病例亂用抗生素亦可干擾血液細菌培養(yǎng)結果，不利于病因診斷在臨床上，將激素作為一種(yīzhǒnɡ)“退熱藥”使用的醫(yī)生很多，對于惡性腫瘤或全身性感染患者，濫用激素必將使其原發(fā)病加重，危害極大解熱鎮(zhèn)痛藥的亂用第三十五頁，共六十六頁。病例(bìnglì)拓展患者,女性,23歲,主因發(fā)熱、咽痛2天,自覺呼吸不暢、全身不適2小時于2010年11月27日上午10時來診。門診查體：T37.8°C,咽部充血，聽診(tīngzhěn)雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音?？紤]上呼吸道感染，給予頭孢硫咪、痰熱清等靜脈滴注，當天下午3時半，患者病情突然加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難，經(jīng)搶救，于晚8時半搶救無效死亡。第三十六頁，共六十六頁。

治療(zhìliáo)原則?病因治療?下列情況應作緊急(jǐnjí)降溫處理

體溫〉41℃高熱伴驚厥(jīngjué)或譫妄高熱伴休克或心功能不全高溫中暑?常用對癥退熱方法

物理降溫

藥物降溫

其他措施第三十七頁，共六十六頁。昏迷(hūnmí)的診治策略昏迷的解剖(jiěpōu)結構第三十八頁，共六十六頁。Case1患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診患者于2008年8月10日上午(shàngwǔ)11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應并伴抽搐，遂來急診入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側瞳孔小，直徑0.2mm,反應遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復第三十九頁，共六十六頁。Case2

男性，23歲，主因“四肢抽搐伴意識不清30余分鐘前來急診”。半小時前，患者在坐公共汽車時，突然尖叫一聲，隨之出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼上吊、口吐白沫、顏面及口唇青紫，周圍人呼之不應入院查體：神志不清，呈淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，光反應存在，壓眶右側肢體(zhītǐ)少動。余神經(jīng)系統(tǒng)體征無法查及該患者(huànzhě)的緊急救護策略？第四十頁，共六十六頁。一.概念：昏迷(hūnmí)（coma）是各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，強烈的疼痛刺激也不能使其覺醒二.意識障礙的分類：

覺醒(juéxǐng)障礙意識內(nèi)容障礙第四十一頁，共六十六頁。

覺醒(juéxǐng)障礙

嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應，但當刺激去除(qùchú)后又很快入睡?；杷航橛谑人c淺昏迷之間的一種意識障礙。昏睡時覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度。淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。第四十二頁，共六十六頁。

意識(yìshí)內(nèi)容障礙

意識混濁：包括覺醒與認識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應不及時、不確切、定向不全。精神錯亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認識自己(zìjǐ)的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除有上述精神錯亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。第四十三頁，共六十六頁。

三.發(fā)病(fābìng)機制

覺醒狀態(tài)維持的解剖基礎（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）特異性上行投射系（丘系）內(nèi)側丘系脊丘系腹后外側核中央后回三叉丘系腹后內(nèi)側核視束外側膝狀體距狀裂兩岸外側丘系內(nèi)側膝狀體顳橫回非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀核丘腦（中線核、內(nèi)側核群、丘腦網(wǎng)狀核群）大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域）意識(yìshí)內(nèi)容的解剖基礎大腦皮質(zhì)第四十四頁，共六十六頁。

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起意識障礙。損害或抑制腦干網(wǎng)狀結構時引起覺醒障礙；雙側大腦(dànǎo)半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識障礙或昏迷；一側大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢半球，亦可發(fā)生意識障礙第四十五頁，共六十六頁。

四.診斷(zhěnduàn)思路

昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒(zhēngfēnduómiǎo)的搶救和處理。

是否為昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？第四十六頁，共六十六頁。

（一）病史(bìnɡshǐ)采集的重要性和注意事項

病史是確定意識障礙原因的關鍵1、意識障礙的特點（1）發(fā)病(fābìng)的急緩（2）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史第四十七頁，共六十六頁。4、環(huán)境和現(xiàn)場特點

季節(jié)冬季CO中毒；夏季(xiàjì)中署

晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等

公共場所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合

外傷史及現(xiàn)場

病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗第四十八頁，共六十六頁。

（二）快而準確(zhǔnquè)的檢查1.意識狀態(tài)應迅速確定有無意識障礙(zhàngài)以及臨床分級和分類2.生命體征（1）體溫增高→感染性或炎癥性疾患；過高→中暑或腦干損害；過低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量（2）脈搏不齊→心臟??；微弱無力→休克或內(nèi)出血等；過速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥第四十九頁，共六十六頁。（3）呼吸增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示(tíshì)呼吸中樞病損或抑制（4）血壓過高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài)

3.氣味患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。

第五十頁，共六十六頁。

4.皮膚粘膜觀察皮膚粘膜有無黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白(cāngbái)、潮紅等。5.頭面部有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液等。瞳孔縮小→有機磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，瞳孔散大→阿托品類藥物中毒或深昏迷。雙側瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。6.胸、腹部7.四肢有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無可凹性水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查應注意腦膜刺激癥第五十一頁，共六十六頁。

9.腦干反射腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視（1）呼吸模式(móshì)潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側深部半球損害，或代謝性腦病。（2）瞳孔變化（3）眼球運動（4）肢體運動和姿勢（5）腦疝屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術治療。（三）實驗室檢查血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。第五十二頁，共六十六頁。五.昏迷(hūnmí)的病因及分類

對昏迷的病因分類，國內(nèi)外學派很多，其中比較著名的分類有下列三種（一）國內(nèi)四川醫(yī)學院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。Ⅰ顱內(nèi)疾病

局限性或破壞性病損1.腦血管?。耗X出血、腦梗死、TIA等2.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)、腦膿腫、腦肉芽腫腦寄生蟲等3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

彌漫性疾病1.顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。2.彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。3.腦變性及脫髓鞘性病變第五十三頁，共六十六頁。

Ⅱ顱外疾?。ㄈ硇约膊。?.急性感染性疾病各種敗血癥、感染中毒性腦病等。2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。3.外源性中毒包括(bāokuò)工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動物類中毒等

第五十四頁，共六十六頁。4.缺乏正常代謝物質(zhì)(1)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦??；窒息及高山病(2)缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)、休克等(3)低血糖如胰島素瘤、嚴重肝病、胃切除術后、RI注射過量及饑餓等。(4)水、電解質(zhì)平衡紊亂(5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

第五十五頁，共六十六頁。（二）Plum學派(xuépài)的分類

Plum等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的觀點出發(fā)(chūfā)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該分類是應用最廣的一種的分類方法

（三）Adams的昏迷病因分類

Adams于1977年根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無局灶癥狀和CSF變化；有腦膜刺激癥、CSF血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生使用第五十六頁，共六十六頁。六.昏迷的鑒別(jiànbié)診斷動作不能性緘默癥（akineticmutism）感覺和運動通路保持完整(wánzhěng)，但對刺激無反應，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側額葉病變，第三腦室囊腫閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）

皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認知功能完全正常植物狀態(tài)（vegetativestate）認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠—醒覺周期不能理解和表達語言能自動睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運動丘腦下部及腦干功能基本保存第五十七頁，共六十六頁。腦死亡：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持(wéichí)幾小時甚至1~2W

國外腦死亡標準不論有無聲音刺激(cìjī)，EEG均呈一直線。無自主呼吸腦神經(jīng)反射及反應全部消失注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動全部消失（脊髓活動可能存在）我國腦死亡標準先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷臨床診斷（必須具備的條件）深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸確認證據(jù)（必須有一項陽性）EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡觀察時間，首次確診后，觀察12H無變化方可確診

第五十八頁，共六十六頁。Case1患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診患者于2008年8月10日上午11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至