腦血管病伴發(fā)精神障礙

關(guān)于腦血管病伴發(fā)精神障礙第1頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六概述卒中后精神障礙是指通常在多次卒中后迅速發(fā)生的精神障礙，個別病例其精神癥狀可由一次大量腦出血所致（中華神經(jīng)精神科學(xué)會分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)工作委員會，

1989）。第2頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六病因和發(fā)病機制卒中后腦損傷的直接作用卒中后產(chǎn)生的心理反應(yīng)第3頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后腦損傷的直接作用

1、邊緣系統(tǒng)(limbicsystem)2、額葉(frontallobe)3、顳葉(temporallobe)4、頂葉(parietallobe)5、多病灶(multifocus)第4頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后產(chǎn)生的心理反應(yīng)1、家庭、社會、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。2、社會支持和家庭關(guān)系等，對卒中后精神障礙的發(fā)生起著催化劑作用。第5頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后精神障礙的臨床類型

卒中后認(rèn)知功能損害

(post-strokecognitiveimpairment)

器質(zhì)性人格障礙(organicpersonalitydisorder)

血管性癡呆(vasculardementia)

卒中后抑郁(post-strokedepression)

卒中后精神病(post-strokepsychiatric)第6頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害

卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高

Schmidt等報道急性缺血性幕上卒中后1月時認(rèn)知障礙的發(fā)生率為61％，6個月時仍有37％患者遺留認(rèn)知缺損。Tatemichi等的研究表明，急性缺血性腦卒中后3個月認(rèn)知障礙的發(fā)生率為26．3%。而在他隨后的研究中，應(yīng)用較詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測試，有35.2%患者存在較明顯的認(rèn)知障礙。第7頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能障礙是卒中的不利預(yù)后因素

(1)除了運動、感覺等生理功能外，認(rèn)知功能也是預(yù)測卒中治療與康復(fù)效果的重要因素。

(2)認(rèn)知障礙具有重要的功能后果。即影響功能恢復(fù)

第8頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能的評估在腦卒中預(yù)后預(yù)測中具有重要作用早期認(rèn)知檢查的目的：（1）確定有無認(rèn)知功能障礙；（2）確定認(rèn)知綜合征的特點；（3）協(xié)助病變的定位；（4）指導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練及療效觀察；（5）預(yù)測功能的預(yù)后；第9頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害卒中后認(rèn)知功能障礙的很多危險因素

人口統(tǒng)計學(xué)老年、種族（亞裔）、性別（男性）、教育程度低、農(nóng)村地區(qū)

致動脈粥樣硬化因素高血壓、吸煙、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸動脈雜音、絕經(jīng)且未應(yīng)用雌激素替代治療非致動脈粥樣硬化因素遺傳、凝血功能改變、酗酒、應(yīng)用阿司匹林、精神緊張、職業(yè)?。ń佑|殺蟲劑、除草劑、液體塑料或橡膠）、社會經(jīng)濟因素（藍(lán)領(lǐng)）卒中相關(guān)因素腦組織損傷體積、梗塞部位和數(shù)量

第10頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害

在VaD之前存在認(rèn)知功能障礙的過渡階段，理由如下：①由于腦血管疾病在產(chǎn)生癡呆之前已經(jīng)存在數(shù)年，而卒中可能只是腦血管病變發(fā)展過程中的一個終點事件，并非導(dǎo)致癡呆的唯一因素；②發(fā)生在腦血管的細(xì)小變化會引起腦部血液循環(huán)的改變，從而可能在達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)之前數(shù)年就已經(jīng)對認(rèn)知功能產(chǎn)生了負(fù)面影響；③在阿爾茨海默?。ˋD）和VaD早期階段，認(rèn)知功能障礙的特點極為相似，而AD存在一個臨床前過渡階段——輕度認(rèn)知功能障礙。第11頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六第12頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害卒中與血管性認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的概念：即由血管性腦組織損傷引起的各種認(rèn)知功能障礙，既包括VaD患者，也包括未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能障礙患者。

這些理論的發(fā)展與研究進展強調(diào)早期干預(yù)的重要性。第13頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評定量表經(jīng)典的認(rèn)知評估工具：Wechsler成人智力量表、Luria-Nehraska（LNB）神經(jīng)心理成套測試Halstead-Reitan（HR）神經(jīng)心理成套測試，第14頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評定量表(2)臨床上目前用于腦卒中患者的認(rèn)知功能評定量表：智能狀態(tài)問卷（MSQ）：(2)簡易精神狀態(tài)速檢表（MMSE）：（3）智力狀態(tài)簡短測試（STMS）：（4）長谷川式簡易智能量表（HDS）及其修訂版（HDS—R）、老年能力篩選量表（CCSE）、老年認(rèn)知評價問卷（ECAQ）等第15頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評定量表(3)第2代認(rèn)知篩選量表（1）神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表（NCSB）：（2）卒中患者智能狀態(tài)檢查（SUMSE）：第16頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評定量表(4)

目前，己有一些康復(fù)機構(gòu)建立了計算機參與的認(rèn)知功能檢測系統(tǒng)，檢測成績較少受外界環(huán)境的形晌，使評估更為方便可靠。利用微機進行認(rèn)知功能評估是神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的一種新趨勢。第17頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六第18頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六器質(zhì)性人格障礙

腦血管病患者常常會出現(xiàn)與發(fā)病前完全不同的性格特征：部分人表現(xiàn)：個性和人格改變，多數(shù)表現(xiàn)為自私、主觀，或急躁易怒、不理智，或焦慮、多疑、急躁、妄想、抑郁、強哭強笑等。另部分人表現(xiàn)：為性格孤僻，以自我為中心，對周圍事物不感興趣，缺乏熱情，與發(fā)病前相比判若兩人。亦可出現(xiàn)性格、行為的改變，使家人難以理解。第19頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六第20頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管性癡呆

腦血管性癡呆(Cerebral-VascuarDementiaVaD是引起老年期癡呆的第二病因，在癡呆中占10%～50%。根據(jù)Babra等的研究，卒中后3個月大約有30%的患者發(fā)生癡呆。一次卒中發(fā)作會使癡呆發(fā)生的危險性增加4-12倍。

第21頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六

腦血管性癡呆有關(guān)的病理生理機制局灶性缺血性損害:白質(zhì)病變:其它與缺血有關(guān)的因子:不完全性缺血性壞死及梗死灶周圍組織的病理改變功能因素:梗死產(chǎn)生的局部和遠(yuǎn)處的功能損害

第22頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六

腦血管性癡呆的神經(jīng)病理研究灌流分界區(qū)梗死腔隙性梗死顆粒狀萎縮皮質(zhì)下白質(zhì)腦病不完全性梗死性壞死和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生血管損害的類型第23頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管性癡呆的分類按神經(jīng)病理分類為：多發(fā)性腦梗死性癡呆(MID)關(guān)鍵性梗死性癡呆小血管性癡呆低血氧-低灌流性癡呆出血性癡呆按研究目的進行的分類:皮質(zhì)性腦血管性癡呆皮質(zhì)下腦血管性癡呆丘腦癡呆。第24頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六血管性癡呆臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)為類似神經(jīng)衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，尤以人名及數(shù)字的記憶缺損為著。晚期出現(xiàn)強制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。在卒中發(fā)作后或疾病晚期、癡呆嚴(yán)重時可出現(xiàn)人格改變,患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性欲亢進，甚至出現(xiàn)違紀(jì)行為等。病程常呈現(xiàn)跳躍性加劇和不完全緩慢的波動性特點。第25頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六

腦血管性癡呆的診斷

腦血管性癡呆診斷的最基本要素：①癡呆癥狀；②病史，臨床檢查和腦影像學(xué)檢查證實有腦血管疾?。虎蹆烧弑仨氂邢嚓P(guān)性。突然的或階梯狀的認(rèn)知損害同時伴腦影像學(xué)檢查可證實的腦血管病應(yīng)看作患者發(fā)生過卒中。第26頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦影像學(xué)檢查在腦血管性癡呆診斷中的應(yīng)用

雖然對腦血管性癡呆來說，還沒有具有診斷意義的特征性的腦CT或MRI檢查結(jié)果，但如CT或MRI檢查無腦血管病發(fā)現(xiàn)，則基本上否定腦血管性癡呆的診斷，成為AD和腦血管性癡呆鑒別的有力依據(jù)。作為考慮診斷腦血管性癡呆的依據(jù)，腦影像學(xué)檢查顯示的局部解剖結(jié)構(gòu)的損害及嚴(yán)重度至少達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。第27頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六

腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN對腦血管性癡呆的診斷分為3個等級：可考慮(possible)可能(probable)肯定(definite)第28頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷可能(probable)腦血管性癡呆的標(biāo)準(zhǔn):(1)癡呆:認(rèn)知功能較以往減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項或二項以上認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執(zhí)行功能、運動控制和實施功能)。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。(2)腦血管病:常有高血壓和軀體其他部位動脈硬化的證據(jù)，有反復(fù)發(fā)作的短暫腦供血不足或卒中史；神經(jīng)病學(xué)檢查有局灶性體征，與卒中一致(不管有無卒中史)；腦部影像學(xué)檢查(CT或MRI)有相關(guān)腦血管疾病的證據(jù)，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質(zhì)損害，或二者兼有。第29頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)以上兩個疾病診斷具相關(guān)性。至少有下列1個或1個以上的表現(xiàn)：①癡呆表現(xiàn)發(fā)生在卒中后3個月；②有突發(fā)的認(rèn)知功能惡化，或波動性、階段性進展的認(rèn)知功能缺損?？煽紤](possible)腦血管性癡呆：存在癡呆并有局灶性神經(jīng)體征，但腦影像學(xué)檢查上沒有腦血管病的發(fā)現(xiàn)；或癡呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯(lián)系；或雖有腦血管病的存在，但緩慢起病，病程特征不符(沒有平臺期及改善期)。第30頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)肯定腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上符合可能(probably)腦血管性癡呆；(2)組織病理學(xué)檢查(活檢或尸解)證實血管性癡呆；(3)沒有超過年齡限定數(shù)目的神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑；(4)沒有其它引起癡呆的臨床和病理的疾病。第31頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除腦血管性癡呆診斷的特征有：(1)早期表現(xiàn)為記憶缺損，漸進性加重，同時伴其它認(rèn)知功能的損害如語言(經(jīng)皮層的感覺性失語)、運動技巧(失用)、感知覺(失認(rèn))方面的損害，且沒有相關(guān)的腦影像學(xué)檢查上的局灶性損害；(2)除認(rèn)知功能損害外，沒有局灶性神經(jīng)體征；(3)腦CT或MRI上無血管性病損。第32頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六第33頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后抑郁（PSD）

腦卒中后抑郁障礙的定義

腦卒中患者除偏癱外，出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知和語言功能障礙，并產(chǎn)生一系列情感行為的變化，其中抑郁障礙是腦卒中后最常見的心理障礙，稱之為腦卒中后抑郁。抑郁的出現(xiàn)不僅影響患者的生活質(zhì)量，在一定程度上影響腦卒中患者的肢體功能和社會生活能力的恢復(fù)。第34頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦卒中后抑郁的發(fā)病機制卒中后抑郁的發(fā)病機制尚不明，目前認(rèn)為有三種:抑郁癥狀是腦部病變的直接結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腦損傷的不對稱性對卒中后抑郁的發(fā)生有影響；患者對身體癱瘓等的心理因素是刺激抑郁發(fā)生的原因；卒中誘發(fā)內(nèi)源性抑郁。目前主要有兩種學(xué)說：生物學(xué)基礎(chǔ):原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說心理學(xué)機制:反應(yīng)性機制學(xué)說第35頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六生物學(xué)基礎(chǔ)

一、即“原發(fā)性內(nèi)源性機制”學(xué)說：卒中后抑郁可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)，有關(guān)抑郁癥的生化病理機制中5-HT能低下學(xué)說是較公認(rèn)的學(xué)說。二、有研究認(rèn)為卒中后抑郁癥的發(fā)病機制為卒中病灶本身及其介導(dǎo)的多元性損害因素波及腦內(nèi)含5-HT和NE能神經(jīng)組織的解剖基礎(chǔ)和生化代謝，而致神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和腎上腺能激素大量釋放，后繼再攝取、合成等代謝障礙并耗竭，繼而轉(zhuǎn)入抑郁狀態(tài)。第36頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六心理學(xué)機制

即“反應(yīng)性機制”學(xué)說：家庭、社會、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時并非在卒中的急性期，亦支持此觀點。第37頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后抑郁相關(guān)因素PSD與年齡、性別、病前性格、適應(yīng)狀態(tài)及病前知識水平的關(guān)PSD與受損部位、發(fā)病次數(shù)、卒中性質(zhì)及病程的關(guān)系PSD與神經(jīng)功能缺損程度及認(rèn)知功能障礙的關(guān)系PSD與社會支持及日常生活活動能力的關(guān)系其它相關(guān)因素:遺傳因素,吸煙、飲酒第38頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為1）情緒的控制能力差，常常情緒外露，抑郁以輕中度為主，以自我為中心，行為表現(xiàn)為惰性較強，意志力減退。2）焦慮、軀體化、易動感情、易激惹癥狀則較明顯，無負(fù)罪感，自殺者少。3）抑郁情緒晨輕夜重者較多，晨重夜輕較少；腦動脈硬化致精神障礙的特點：①情緒的突然變化②患者表現(xiàn)明顯的焦慮，出現(xiàn)睡眠障礙③患者對治療缺乏信心，甚至拒絕治療④患者遇親人探視時更加情緒激動⑤患者突然出現(xiàn)對功能訓(xùn)練的拒絕和不合作，甚至拒絕飲水和飲食，有的患者會出現(xiàn)自殺第39頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后抑郁的診斷

CCMD-3明確提出繼發(fā)于腦器質(zhì)性疾病的抑郁不屬于心境障礙之列，不能診斷為抑郁癥；PSD屬于繼發(fā)性抑郁，沒有單獨的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對PSD的診斷參照CCMD-3心境障礙中的抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)以腦卒中的病史為前提。國際卒中學(xué)會主席Bosousslavsk博士，在“卒中后病人的抑郁和精神障礙”的報告認(rèn)為,抑郁的診斷方面，下列7項中存在5項才可診斷：抑郁情緒，對活動失去興趣與快樂，失眠或睡眠過多，易激動，自尊心減低，精力不集中或反復(fù)有自殺念頭。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六第41頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后精神病發(fā)病機制

卒中與其后發(fā)生的精神病之間的關(guān)系尚未闡明，但一些病例報道提示二者之間在一定程度上存在某種聯(lián)系。卒中后的精神障礙多為彌漫性右腦損害所致.腦卒中伴發(fā)精神障礙可能首先與病變部位、面積和數(shù)量有一定關(guān)系。腦卒中之初,由于軀體功能突然障礙,不能正常生活和參與社會活動,擔(dān)心軀體功能可否恢復(fù),易產(chǎn)生抑郁情緒；第42頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后精神病發(fā)病機制恢復(fù)期,由于軀體功能恢復(fù)緩慢,易產(chǎn)生悲觀失望,如果護理不當(dāng),可出現(xiàn)精神失常。腦血管病出現(xiàn)精神障礙的機理為腦實質(zhì)損害,腦細(xì)胞功能減退或喪失,病灶破壞腦內(nèi)某些介質(zhì)通路,神經(jīng)沖動傳遞受阻,特別是額葉病變更易出現(xiàn)精神癥狀。同時腦卒中可形成局部或全腦缺血、缺氧、腦水腫,導(dǎo)致腦組織代謝紊亂,引起腦功能失調(diào),出現(xiàn)精神失常。第43頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六卒中后精神病臨床表現(xiàn)

這類精神病起病急驟，有形式固定的幻聽和幻視，大多數(shù)表現(xiàn)為易激惹、被害妄想和精神錯亂，有的只表現(xiàn)為相對單純的幻覺。所有患者均有結(jié)構(gòu)性失用，多數(shù)患者還可伴有其他各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第44頁，共49頁，2022年，5月20日，2點15分，星期六腦血管病所致精神障礙的診斷我國腦血管病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1、符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、從病史、體格檢查、實驗室和