齊魯醫(yī)學(xué)輸血前質(zhì)量控制

全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查中體會(huì)我科做得比較好的方面:領(lǐng)導(dǎo)高度重視科室規(guī)章制度健全完善各項(xiàng)制度落實(shí)相對(duì)到位輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查中體會(huì)我科做得不足的方面:與臨床溝通窗口服務(wù)試驗(yàn)操作的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!血液的安全輸注取決于四個(gè)方面受血者身份的正確確認(rèn)正確獲取和標(biāo)識(shí)輸血前檢驗(yàn)的血標(biāo)本血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)要符合標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程受血者身份的最后核對(duì)，確保正確的血液輸給正確的患者臨床科室臨床\支持中心與輸血科輸血科輸血科與臨床科室輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!輸血科面臨風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)采取的控制措施之一標(biāo)本接收時(shí)嚴(yán)格落實(shí)核對(duì)登記制度，做到標(biāo)本六不收標(biāo)本無(wú)標(biāo)簽或信息填寫(xiě)不清或不全不收申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不規(guī)范或不完整不收血標(biāo)本量太少不收（<2ml，新生兒等特殊情況除外）血標(biāo)本有疑問(wèn)不收（嚴(yán)重溶血或懷疑被稀釋?zhuān)o(wú)申請(qǐng)單的標(biāo)本不收支持中心不登記不接收輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施標(biāo)本試劑試驗(yàn)操作結(jié)果判讀輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!試劑每批血型試劑均應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制存在的問(wèn)題用完后不能及時(shí)放回冰箱保存配制反定型細(xì)胞沒(méi)有SOP文檔，它的使用與保存不規(guī)范凝聚胺試劑批間差異較大，尤其是包裝瓶抗-D試劑：目前各種單克隆抗-D檢測(cè)部分D或弱D時(shí)差異較大，應(yīng)當(dāng)使用兩種以上不同廠家的試劑(最好用3種)才有助于弱D的定型目前篩選細(xì)胞配制不規(guī)范，需改進(jìn)輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!卡式法定型與交叉配血試驗(yàn)前先放室溫平衡以防冷凝集,試驗(yàn)完后放回4℃保存以防孔內(nèi)凝膠干涸；使用前檢查板卡的封口有無(wú)損壞、板孔內(nèi)的凝膠有無(wú)干涸或氣泡標(biāo)本的抗凝劑盡量不要用肝素抗凝標(biāo)本離心與預(yù)處理，以防纖維蛋白引起假陽(yáng)性嚴(yán)格按操作程序操作，注意卡的保質(zhì)期并做好標(biāo)記注意細(xì)胞濃度，不可太濃太稀注意加入細(xì)胞與血漿(清)順序與劑量定型卡先加反定型孔內(nèi)紅細(xì)胞注意弱陽(yáng)與假陽(yáng)性的判讀，而且要求有進(jìn)一步試驗(yàn)確認(rèn)每進(jìn)一批卡板，都應(yīng)先做質(zhì)量監(jiān)測(cè)，如果質(zhì)量監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)，可將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞用鹽水洗滌再做用完的卡板應(yīng)先用消毒液浸泡后再進(jìn)行焚燒處理輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!冷凝集素與自身溶血性貧血冷凝集素在ABO血型鑒定和交叉配血的過(guò)程中，冷凝集素是影響ABO血型正反不符和交叉配血不合的常見(jiàn)原因。正常人血清中冷凝集素效價(jià)一般不高，且在4℃以下時(shí)才有活性。但由于人免疫系統(tǒng)的差異，在惡性腫瘤或病原體感染后有時(shí)冷反應(yīng)性自身抗體可異常增高，造成溶血性貧血。這種冷凝集素效價(jià)在4℃可高于1000，用37℃生理鹽水洗滌紅細(xì)胞，操作時(shí)在37℃環(huán)境可以排除冷凝集素的干擾。自身免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞被自身抗體強(qiáng)烈致敏后將干擾ABO定型，且自身抗體的存在會(huì)導(dǎo)致交叉配血不合，選擇合適的試驗(yàn)方法對(duì)紅細(xì)胞上結(jié)合的抗體做放散處理，確定抗體的特異性。如果抗體屬于同種抗體，則交叉配血時(shí)應(yīng)選取該抗原陰性的獻(xiàn)血者的血液。如果該抗體無(wú)法確定特異性，則交叉配血時(shí)要根據(jù)患者自身紅細(xì)胞與自身血清的對(duì)照反應(yīng)選取較弱反應(yīng)的獻(xiàn)血者血液，因?yàn)樽陨砜贵w的干擾而發(fā)生ABO正反定型不相符時(shí)，可用37℃～45℃生理鹽水洗滌紅細(xì)胞三次，或者用放散后的紅細(xì)胞（放散方法需不破壞紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)），血清定型則可用洗滌或放散后的紅細(xì)胞將血清中的自身抗體吸收后再進(jìn)行。輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!細(xì)菌性凝集與假凝集細(xì)菌性凝集常見(jiàn)有類(lèi)B凝集，A型或O型病人因大腸桿菌O86感染，從而使紅細(xì)胞上獲得類(lèi)B抗原，能與抗B抗體發(fā)生凝集，表現(xiàn)為B或AB型。其不受溫度影響，病情好轉(zhuǎn)類(lèi)B凝集即消失。另外紅細(xì)胞被細(xì)菌或細(xì)菌酶污染，紅細(xì)胞上的T抗原被激活，與供血者中抗T抗體發(fā)生凝集。此種凝集在4℃和37℃之間隨著溫度的升高凝集程度逐漸減弱，在37℃時(shí)最弱或消失。假凝集血清在室溫和37℃中，使紅細(xì)胞出現(xiàn)了假凝集，造成配血錯(cuò)誤。常見(jiàn)于某些肝病、傳染病、多發(fā)性骨髓瘤、霍金氏病、心肌梗塞、感染等病，或用紙片或玻片作血型鑒定時(shí)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)水份蒸發(fā)引起紅細(xì)胞發(fā)生凝集，這種凝集在鏡下為緡錢(qián)狀，可看清紅細(xì)胞形態(tài)，患者紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，用生理鹽水稀釋或洗滌紅細(xì)胞可使凝集消失輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!Rh定型Rh定型試驗(yàn)Rh血型定型方法主要包括三種方法，即玻片法、鹽水法和酶或間接抗球蛋白試驗(yàn)。試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照系統(tǒng)應(yīng)包括試劑對(duì)照和抗原陽(yáng)性陰性對(duì)照，并對(duì)采用的試驗(yàn)介質(zhì)、濃度、溫度、離心條件等嚴(yán)格控制。Rh血型弱D是D的弱表現(xiàn)形式，即使很弱仍可能引起免疫反應(yīng)，若將弱D型血輸給D陰性受者，有可能免疫受者，使之產(chǎn)生抗D；弱D紅細(xì)胞輸入血清中已有抗D的受血者，輸入紅細(xì)胞會(huì)被加速破壞，從而引起溶血性輸血反應(yīng)，對(duì)于初篩為D陰性的獻(xiàn)血者，要分別用不同批次的IgG抗D試劑間接抗人球法進(jìn)行Rh陰性確認(rèn)，供者弱D型血作為D陽(yáng)性血發(fā)放。臨床對(duì)于受者只做IgM抗D試驗(yàn)，若為陰性，不再做弱D檢測(cè)，應(yīng)把受者當(dāng)作D陰性，并輸注D陰性血。另外標(biāo)本污染和錯(cuò)誤、操作者自身技術(shù)及判斷錯(cuò)誤、病人用藥、輸血史及妊娠史等因素也影響血型定型和交叉配血，在試驗(yàn)過(guò)程中要密切聯(lián)系臨床和環(huán)境因素，科學(xué)排除影響血型鑒定和交叉配血的因素，確保輸血安全。輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!病例討論問(wèn)題：1.這三位傷員的正確的血型分別是什么？是什么原因?qū)е滤麄冄湾e(cuò)誤？2.在日常工作中如果預(yù)防此類(lèi)差錯(cuò)？3.該病例對(duì)我們工作有哪些警示？(1)血液標(biāo)本的準(zhǔn)確尤其是初次輸血的急診病人，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。(2)對(duì)輸血后需再次輸血的病人，重新抽取標(biāo)本也可預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生。(3)對(duì)試驗(yàn)操作應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)判讀，尤其是弱反應(yīng)、混合外觀等非正常結(jié)果。輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!血標(biāo)本到輸血科以前面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素未認(rèn)真核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）采錯(cuò)血標(biāo)本（一位護(hù)士同時(shí)采集兩位或兩位以上患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中）采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋或含有影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物成分）血標(biāo)本量少或嚴(yán)重溶血血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺?，信息過(guò)于簡(jiǎn)單等非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本有風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在送的途中灑了，用別人的血來(lái)代替而造成輸錯(cuò)血的教訓(xùn)）輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!輸血科面臨風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)采取的控制措施之二制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《標(biāo)本接收環(huán)節(jié)交接制度》與送檢者逐項(xiàng)核對(duì)《輸血申請(qǐng)單》和受血者血標(biāo)本標(biāo)簽受血者的血標(biāo)本必須是輸血前48小時(shí)之內(nèi)的，或者能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài)血標(biāo)本符合要求后，要求送檢者在血標(biāo)本接收登記本上簽名確認(rèn)如不能及時(shí)血型復(fù)核與配血，應(yīng)盡快將血標(biāo)本放入4℃冰箱保存以避免長(zhǎng)菌輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!標(biāo)本存在的問(wèn)題標(biāo)本的標(biāo)簽不規(guī)范：盡快實(shí)現(xiàn)條碼管理標(biāo)本抽取過(guò)程不規(guī)范：在輸液管道中抽取標(biāo)本、或在抽取標(biāo)本前病人使用右旋糖酐、聚乙烯吡咯烷酮(PVP)等藥物治療，未注明、或不合理使用抗凝劑等特別注意的事項(xiàng)ABO血型與申請(qǐng)單不符，要求臨床科室重新抽取標(biāo)本復(fù)查，如果是急診，同時(shí)與檢驗(yàn)科聯(lián)系RH(D)陰性患者次輸血，是否重新抽取標(biāo)本復(fù)查？綠色通道用血的標(biāo)本，所有試驗(yàn)完成后盡可能保留少量病人紅細(xì)胞與血清標(biāo)本，以備將來(lái)復(fù)查。輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)輸血前的三項(xiàng)檢查有互補(bǔ)作用，缺一不可臨床醫(yī)生在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，只有輸血前檢驗(yàn)幾乎完全依賴(lài)其結(jié)果的正確性檢查項(xiàng)目配合率ABO定型(正反)99.4%ABO+Rh99.8%ABO+Rh+抗體篩選99.94%ABO+Rh+抗體篩選+交叉配血99.95%自體輸血100%輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!常見(jiàn)的疑難結(jié)果判定冷凝集素自身免疫性溶血性貧血弱凝集混合外觀凝集現(xiàn)象細(xì)菌性凝集假凝集不規(guī)則抗體及亞型弱D與Rh(D)陰性輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!弱凝集與混合外觀凝集

弱凝集血型試驗(yàn)是抗原抗體反應(yīng)，當(dāng)患者紅細(xì)胞上抗原異?；蜓逯写嬖贏BO血型以外的不規(guī)則抗體時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致減弱的或缺少的凝集反應(yīng)?？乖惓０ǎ孩賮喰?，這種亞型紅細(xì)胞抗原性較弱，可以通過(guò)亞型定型試劑來(lái)具體定型。②紅細(xì)胞抗原形成不足或敏感性降低，如新生兒、老年人及少數(shù)惡病質(zhì)患者。鑒定血型時(shí)要注意正反定型的結(jié)合，加用抗H和抗A，B型標(biāo)準(zhǔn)血清、A2紅細(xì)胞等檢查唾液中的血型物質(zhì)，必要時(shí)作吸收放散試驗(yàn)以確定。若血清中存在不規(guī)則抗體可在反定型用O細(xì)胞加以鑒定，有些亞型因?yàn)榭乖哪承┪稽c(diǎn)缺失，也會(huì)產(chǎn)生相對(duì)于缺失抗原位點(diǎn)的抗體，這些抗體的產(chǎn)生有助于亞型的判定?；旌贤庥^凝集現(xiàn)象出現(xiàn)混合外觀凝集的情況時(shí)一般要核對(duì)標(biāo)本，必要時(shí)可重新抽取血樣?；颊咴诮谟羞^(guò)骨髓移植或輸血史、胎盤(pán)出血和白血病等應(yīng)在疾病恢復(fù)后再確定血型。其他原因如嵌合現(xiàn)象、A3亞型及Tn多凝集反應(yīng)等在定型時(shí)可幫助正確判斷血型。輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!不規(guī)則抗體及亞型不規(guī)則抗體及亞型血型試驗(yàn)是抗原抗體反應(yīng)，當(dāng)患者血清中存在ABO型以外的IgM或IgG和IgM混合型不規(guī)則抗體時(shí)，必然會(huì)導(dǎo)致ABO正反定型不一致?？赏ㄟ^(guò)測(cè)定唾液中的血型物質(zhì)來(lái)鑒定ABO血型。由于受檢者紅細(xì)胞上有弱抗原，且抗原表達(dá)性特別弱，在紙片定型中很可能被錯(cuò)誤定型，另外抗A/抗B/抗AB血清的效價(jià)低或Ac/Bc/Oc等其他因素的影響，正反定型不相符，也可能被錯(cuò)定或無(wú)法確認(rèn)，應(yīng)用試管鹽水法鏡檢顯示抗A/抗B/抗AB管呈弱的混合外觀，正反定型相符，且經(jīng)吸收放散試驗(yàn)進(jìn)一步確定相應(yīng)的亞型。由于某些亞型紅細(xì)胞與抗A，B血清呈現(xiàn)出特異性反應(yīng)，因此同時(shí)采用抗A、B血清，而在反定型時(shí)加入O細(xì)胞可以檢出部分不規(guī)則抗體。對(duì)ABO血型正反定型不一致的標(biāo)本，正定型時(shí)加入抗H有助于檢測(cè)紅細(xì)胞表面H抗原的量，對(duì)鑒別亞型具有重要意義，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)稀有血型，如孟買(mǎi)型等。輸血前質(zhì)量控制共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!病例討論互不相識(shí)的一女李某(較輕)和兩男因遭嚴(yán)重車(chē)禍被同時(shí)送至某醫(yī)院急診室，醫(yī)院對(duì)兩位危重的男傷員輸注大量晶體和膠體溶液進(jìn)行搶救治療，但低血壓未能糾正，需輸血治療。急診室同時(shí)抽取三人血標(biāo)本，分別標(biāo)記為李某、男傷1、男傷2，送輸血科急查血型并配血。輸血科查血型李某O(+)，男傷1A(-)，男傷2O(+)，根據(jù)血型結(jié)果與配血情況，輸血科發(fā)3U的A(-)RCB給男傷1輸注，3U的O(+)RCB給男傷2輸注。男傷1最重，在輸血并送手術(shù)室的過(guò)程中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)他的導(dǎo)尿管中有“紅色尿”流出，告知手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)師認(rèn)為是腎臟和泌尿道創(chuàng)傷導(dǎo)致而