肺栓塞患者護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科2022.XX.XX肺栓塞患者護(hù)理查房護(hù)理查房目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理掌握肺栓塞治療預(yù)案，提高急救應(yīng)急處理能力。肺栓塞相關(guān)知識(shí)01肺栓塞病例匯報(bào)02護(hù)理診斷與護(hù)理措施03出院護(hù)理指導(dǎo)041肺栓塞相關(guān)知識(shí)第一部分肺栓塞定義肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）:

內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%肺栓塞的分類01脂肪栓塞綜合征02羊水栓塞03空氣栓塞04膿毒性肺栓塞05異物肺栓塞06血栓栓塞癥（最為常見(jiàn)）栓子堵塞肺動(dòng)脈栓子的來(lái)源深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓其他如空氣栓99%的栓子是血栓90%的血栓來(lái)自深靜脈血栓（DVT）75%-90%PE的栓子來(lái)源于下肢DVT常見(jiàn)栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)靜脈骨折(髖部或大腿)大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷髖或膝關(guān)節(jié)置換/脊髓損傷關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素危險(xiǎn)原因高危因素中危因素臥床＞3天/年齡腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）危險(xiǎn)因素肺栓塞的發(fā)病機(jī)理血流的瘀滯靜脈血管壁的損傷高凝狀態(tài)活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓的形成；是發(fā)生深靜脈血栓最重要的因素肺栓塞的病生肺栓塞與肺梗死肺栓塞肺梗死血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病例過(guò)程，因而肺血管床發(fā)生栓塞。肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血壞死，這種血管障礙的病例基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞后可使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而無(wú)肺梗死；10%-15%的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死；通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死：肺組織供氧=肺動(dòng)脈系統(tǒng)局部肺野的氣道++支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死。有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，及時(shí)小的栓子也易發(fā)生肺梗死，另外與肺栓塞的程度及速度有關(guān)。肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。12血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體測(cè)定4胸部X線檢查3心電圖5胸部螺旋CT檢查6磁共振(MRI)7放射性核素顯像灌注掃描9超聲檢查8肺動(dòng)脈造影10靜脈血栓診斷技術(shù)輔助檢查臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。肺栓塞診斷1一般治療23溶栓療法抗凝療法

除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。

輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。肺栓塞的治療留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。診斷低分子肝素--注射方法急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢通知醫(yī)生建立兩組以上靜脈通道生命體征、神志、SPO2監(jiān)測(cè)。備搶救車立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理

迅速止痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠〗獬窝芗肮诿}痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右預(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無(wú)效、存在抗凝溶栓禁忌癥2肺栓塞病例匯報(bào)第二部分病史與查體主訴：突發(fā)胸悶3小時(shí)?，F(xiàn)病史：

患者男，41歲，3小時(shí)前突發(fā)胸悶，憋喘為主，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，急診收住我科，約10天前因“右股骨骨折”在我院骨科手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院回家臥床休養(yǎng)。查體：Bp120/80mmHg，神志清，精神萎，口唇紺，雙肺呼吸音偏低，未聞及干濕啰音。HR105次/分，律齊，未聞及明顯雜音，右下肢見(jiàn)手術(shù)疤痕。輔助檢查與診斷輔助檢查：

凝血五項(xiàng)：D-二聚體：>20mg/L；

血?dú)夥治觯篜H7.425PO265.2mmHgPCO232.3mmHg；

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠQⅢTⅢ；胸部增強(qiáng)CT：符合肺動(dòng)脈栓塞CT表現(xiàn)；初步診斷：1.肺動(dòng)脈血栓栓塞2.右股骨骨折術(shù)后

3護(hù)理診斷及措施第三部分護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床2—3周。給氧：患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量3—4L/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢飲食：給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理：心理護(hù)理：應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。護(hù)理措施-病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化：15—30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象:如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理:按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素：應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無(wú)出血征象。華法林：治療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無(wú)出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。護(hù)理措施用藥護(hù)理

按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞?？謶峙c突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：出血與抗凝治療有關(guān)疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理診斷與護(hù)理措施二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。護(hù)理診斷與護(hù)理措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護(hù)理診斷與護(hù)理措施四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無(wú)耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說(shuō)明康復(fù)程序。護(hù)理診斷與護(hù)理措施五、焦慮：與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰護(hù)理診斷與護(hù)理措施六、知識(shí)缺乏1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)護(hù)理診斷與護(hù)理措施4出院護(hù)理指導(dǎo)第四部分健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦