第55章上消化道大出血的診斷和外科處理原則吳志勇

55第55章上消化道大出血的診斷和外科處理原則吳志勇第一頁，共四十二頁。常見病因胃、十二指腸潰瘍(gastric

&duodenalulcer)食管胃底靜脈曲張破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesions)胃癌(gastriccarcinoma)膽道出血(hemobilia)少見病因

賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）恒徑動脈破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)上血病因第二頁，共四十二頁。約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動脈出血則呈搏動性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動脈出血胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)

第三頁，共四十二頁。胃潰瘍第四頁，共四十二頁。約占上消化道大出血的20%出血突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預后極差食管胃底靜脈曲張破裂出血第五頁，共四十二頁。食管胃底靜脈曲張第六頁，共四十二頁。又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%多與休克、嚴重感染、嚴重燒傷（Curling潰瘍）、嚴重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導致大出血急性胃黏膜病變第七頁，共四十二頁。急性糜爛出血性胃炎第八頁，共四十二頁。癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血胃癌

(carcinomastomach)第九頁，共四十二頁。腫塊型和潰瘍型胃癌第十頁，共四十二頁。肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實質(zhì)中央破裂也能導致肝內(nèi)膽道大出血膽道出血(hemobilia)第十一頁，共四十二頁。肝左動脈假性動脈瘤出血第十二頁，共四十二頁。約占上消化道出血的3%～15%系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強力收縮而賁門又不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血過量飲烈性白酒是高危因素之一賁門黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndrome）第十三頁，共四十二頁。賁門黏膜撕裂綜合征第十四頁，共四十二頁。占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁病灶多為1～3mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見搏動性動脈突出黏膜外，病變周圍黏膜多屬正常，無炎癥改變恒徑動脈破裂出血第十五頁，共四十二頁。胃恒徑動脈破裂出血第十六頁，共四十二頁。胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％～5％腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達黏膜下層甚至固有層，向外可達漿膜下，從而可導致黏膜表面形成潰瘍引起出血病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血胃、十二指腸間質(zhì)瘤第十七頁，共四十二頁。胃間質(zhì)瘤第十八頁，共四十二頁。對于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時間內(nèi)，有目的、有重點地完成詢問病史、體檢和化驗、檢查等步驟，經(jīng)過分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時、有效的措施考慮出血原因和部位的思路第十九頁，共四十二頁。出血的臨床特點如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色第二十頁，共四十二頁。食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點一般很急，來勢很猛，一次出血量常達500～1000m1，可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復嘔血一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)鋇餐證實有食管靜脈曲張第二十一頁，共四十二頁。胃和十二指腸球部出血的特點潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，發(fā)生休克的較少臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)鋇餐檢查證實有潰瘍征象做過胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血第二十二頁，共四十二頁。膽道出血特點量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性的復發(fā)，間隔期一般為1～2周第二十三頁，共四十二頁。體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為膽道出血第二十四頁，共四十二頁。血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)和紅細胞比積肝功能血氨凝血功能實驗室檢驗第二十五頁，共四十二頁。上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期（出血后24小時內(nèi)）進行，陽性率高達95%可同時進行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）胃鏡第二十六頁，共四十二頁。選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及超選擇性肝動脈造影對確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導管推進至出血部位，進行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時，DSA可作為首選方法，因為上消化道大出血除肝硬化門高壓所致出血外，大多為動脈性出血數(shù)字減影血管造影（DSA）第二十七頁，共四十二頁。B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進行肝動脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等影像學檢查第二十八頁，共四十二頁。處理非手術(shù)治療手術(shù)治療第二十九頁，共四十二頁。開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴容效果好，是緊急補充血容量的最佳選擇同時進行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細胞比積檢查監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況，作為補液、輸血的參考指標非手術(shù)治療：復蘇第三十頁，共四十二頁。維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動脈收縮，減少血流量，從而達到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對潰瘍等其他原因所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物止血第三十一頁，共四十二頁。應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法 非手術(shù)治療：留置胃管第三十二頁，共四十二頁。對食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時間非手術(shù)治療：三腔二囊管第三十三頁，共四十二頁。通過內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血對食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血第三十四頁，共四十二頁。食管靜脈曲張?zhí)自委煹谌屙?，共四十二頁。胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征第三十六頁，共四十二頁。適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無效的胃腸道大出血通過用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅獎用}達到止血目的非手術(shù)治療：ＤＳＡ治療第三十七頁，共四十二頁。十二指腸出血栓塞前十二指腸出血栓塞后第三十八頁，共四十二頁。上消化道大出血經(jīng)過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進行確定性治療剖腹探查第三十九頁，共四十二頁。急診手術(shù)適應(yīng)證難以控制的急性大出血持續(xù)出血或出血停止后再出血出血同時伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在引起出血的病變需要及時外科治療內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有黏膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動脈性出血第四十頁