評價每個臨床研究的質(zhì)量課件

證據(jù)分析與評價

證據(jù)分析與評價1了解評價的重要性掌握評估的基本內(nèi)容和方法掌握系統(tǒng)評價的基本概念了解系統(tǒng)評價的步驟了解Cochrane系統(tǒng)評價了解firstconsult了解BMJ-bestpractice授課內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)授課內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)2循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)臨床實施后效評價循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題3循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)臨床實施后效評價循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題4Differentlevelsofevidence–TheHaynesPyramidMoretimeisneededaswegodownthepyramidDr.BrianHaynes.Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the"5S"evolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.

Evidence-BasedMedicine2006;11:162-164.

愈上層資訊精萃簡單的關(guān)鍵詞省時搜尋與評價快速支援決策由下層積累愈下層文獻(xiàn)雜多完整的關(guān)鍵字費時搜尋與評價注重檢索資訊新穎Differentlevelsofevidence–5評價證據(jù)的重要性

---證據(jù)來源復(fù)雜---證據(jù)質(zhì)量良莠不齊---證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況評價證據(jù)的重要性6正確理解“當(dāng)前最好的證據(jù)”正確理解7高效閱讀文獻(xiàn)的技巧：明確閱讀目的；熟悉文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)；選擇性閱讀文獻(xiàn)；---只讀感興趣和有臨床應(yīng)用價值的文獻(xiàn)---快速瀏覽---集中閱讀文獻(xiàn)方法學(xué)部分---保留對文獻(xiàn)的最后裁決權(quán)高效閱讀文獻(xiàn)的技巧：81）初篩證據(jù)的真實性和相關(guān)性，決定是否精讀a.文章是否來自同行評審的雜志同行評審（peer-reviewed）：提高報告質(zhì)量的重要方法；不可避免發(fā)表偏倚，陽性結(jié)果和大樣本易發(fā)表。b.文章研究場所是否與你的相似，結(jié)果真實時可應(yīng)用于你的患者不同時則考慮可能存在的偏倚和差異d.文章提供的信息對我的患者健康有無直接的影響，是否為患者所關(guān)心的問題閱讀摘要的結(jié)論部分c.研究由哪個組織資助，是否會影響設(shè)計或結(jié)果研究資金來源帶來的偏倚以上3點涉及證據(jù)真實性，影響是否值得化時間精讀的決定。e.是否為常見臨床問題，文中涉及的措施或試驗方法你是否可行f.文章提供的信息是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐評價臨床研究證據(jù)1）初篩證據(jù)的真實性和相關(guān)性，決定是否精讀a.文章是否來自92）確定研究證據(jù)的類型確定為什么進(jìn)行該研究以及要解決的臨床問題是什么？閱讀摘要、前言

3）根據(jù)研究類型評價研究證據(jù)a.證據(jù)的內(nèi)在真實性—核心方法合理？統(tǒng)計正確？結(jié)論可靠？等b.證據(jù)的臨床重要性—價值c.證據(jù)的外在真實性—外推2）確定研究證據(jù)的類型10系統(tǒng)評價（systematicreview，SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000系統(tǒng)評價（systematicreview，SR)

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系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法，針對某一個疾病或某一個干預(yù)措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價和分析，必要時進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計學(xué)處理，得出綜合結(jié)論的過程。系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法，針對某一個疾12全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價

必要時進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)評價每個臨床研究的質(zhì)量課件13系統(tǒng)評價的基本特征針對具體的臨床問題系統(tǒng)、全面收集資料嚴(yán)格評價資料質(zhì)量對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行綜合分析（定性、定量）得出綜合可靠結(jié)論（有效、無效、進(jìn)一步研究）定期更新系統(tǒng)評價的基本特征14系統(tǒng)評價的作用增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論解決尋找證據(jù)難的問題(收集全世界零散的有關(guān)研究)對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價結(jié)論簡單明了，方便一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)系統(tǒng)評價的作用15系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述比較是否收集了所有相關(guān)研究文獻(xiàn)是否無偏倚列出所有的參考文獻(xiàn)應(yīng)用文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評價文獻(xiàn)資料進(jìn)行恰當(dāng)分析和總結(jié)專家不能達(dá)到共識依從性與專業(yè)知識水平呈負(fù)相關(guān)缺乏嚴(yán)格性方法學(xué)不恰當(dāng)系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述比較16改自:OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence

/index.aspx?o=1047證據(jù)力強(qiáng)設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)偏差少證據(jù)力弱設(shè)計薄弱偏差多并非所有臨床問題都可找到最高等級文獻(xiàn)，但應(yīng)盡可能使用等級高的證據(jù)來源LevelTherapy/Prevention,Aetiology/Harm1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)1c‘All-or-none’2aSystematicreviewofcohortstudies2bCohortstudyorpoorRCT2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies3aSystematicreviewofcase-controlstudies3bCase-controlstudy4Caseseries5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"改自:OxfordCentreforEBMLeve17為什么提倡大樣本隨機(jī)對照試驗?疾病譜發(fā)生變化惡性腫瘤，心腦血管病及其他慢性疾病成為危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能獲得像急性傳染病或營養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度(moderate)的療效。

——需要大樣本RCT(Megatrial)證實為什么提倡大樣本隨機(jī)對照試驗?18為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta-分析?大規(guī)模RCT消耗人力,財力和時間多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評價/Meta-分析聯(lián)合單個RCT，增大了樣本含量高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta-分析類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))系統(tǒng)評價使證據(jù)的使用更加方便為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta-分析?19系統(tǒng)評價的基本步驟：提出問題收集證據(jù)(困難，系統(tǒng)評價可幫助)評價證據(jù)(困難，系統(tǒng)評價可幫助)使用證據(jù)系統(tǒng)評價的基本步驟：20系統(tǒng)評價內(nèi)容提出問題：臨床重要并恰當(dāng)可行的問題背景和目的：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、擬回答的問題納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)制定資料收集策略：盡可能全面提取每個研究的資料：方法學(xué)質(zhì)量及研究結(jié)果

評價每個臨床研究的質(zhì)量分析資料：包括統(tǒng)計處理、Meta-分析圖表：得出結(jié)果討論：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論系統(tǒng)評價內(nèi)容21非吸煙女性肺癌發(fā)病危險因素的Meta分析肺癌是最常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅著人類的健康。在我國,女性肺癌發(fā)病率與男性相近,死亡率近20年間上升了122.55%,而在女性肺癌發(fā)病居全國之首的云南宣威地區(qū),平均調(diào)整死亡率更高,達(dá)120/10萬。肺癌的發(fā)病往往被認(rèn)為與吸煙、大氣污染等因素有關(guān),但我國女性主動吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于男性及國外女性,主動吸煙可能不是我國女性肺癌的主要發(fā)病因素。本文對國內(nèi)7篇有關(guān)非吸煙女性肺癌危險因素的病例對照研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,綜合評價各個危險因素的作用,計算其合并比值比,以期探討我國非吸煙女性肺癌發(fā)病的危險因素。系統(tǒng)評價例子中國公共衛(wèi)生2001，17(10):869非吸煙女性肺癌發(fā)病危險因素的Meta分析系統(tǒng)評價例子中國公22材料與方法1.資料來源:通過《中文科技資料目錄》、計算機(jī)檢索、文獻(xiàn)追溯等途徑收集國內(nèi)1990～1999年間公開發(fā)表的關(guān)于非吸煙女性肺癌危險因素的病例對照研究文獻(xiàn)資料共22篇。材料與方法232.文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn):(1)1990～1999年間國內(nèi)發(fā)表的獨立的病例對照研究;(2)各文獻(xiàn)研究方法相似;(3)各文獻(xiàn)需有綜合的統(tǒng)計指標(biāo):比值比(OR值);(4)文獻(xiàn)匯總的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表達(dá)。2.文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn):(1)1990～1999年間國24

根據(jù)以上文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)篩選并納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有7篇[329],分別發(fā)表于《中華流行病學(xué)雜志》、《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》、《中國公共衛(wèi)生學(xué)報》、《中國腫瘤》、《腫瘤》、《遺傳》等雜志,累積病例1115例,對照1520例。根據(jù)以上文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)篩選并納入本253.研究對象選擇:(1)病例與對照均為我國非吸煙女性,年齡范圍從18～78歲,民族及職業(yè)不限;(2)對照組與病例組居住在同一地區(qū),年齡相差不超過5歲,基于較大規(guī)模的社區(qū)人群對照;(3)病例為經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)診斷,肺部重復(fù)X線攝片或計算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診的肺癌患者。3.研究對象選擇:(1)病例與對照均為我國非吸煙女性,264.質(zhì)量控制:5.統(tǒng)計分析方法:4.質(zhì)量控制:27結(jié)果結(jié)果28評價每個臨床研究的質(zhì)量課件29評價每個臨床研究的質(zhì)量課件30討論近20年來我國女性肺癌發(fā)病率上升迅速,而發(fā)病的危險因素至今尚未明了。本次Meta分析結(jié)果提示,家族肺癌史及肺部疾病史是非吸煙女性肺癌發(fā)生的重要危險因素。女性肺癌的發(fā)生與親屬患肺癌史有聯(lián)系,這可能與遺傳、家庭的共同生活環(huán)境、相似的生活習(xí)慣與方式等因素有關(guān),與其他學(xué)者的觀點是相一致的,提示肺癌家族史可能會增加個體患肺癌的危險性,而且也說明女性肺癌的遺傳易感性比較高.討論31本文探討的5個危險因素中,煤煙污染的OR值相對較低,其原因可能與近年來國人顯著減少用煙煤作燃料有關(guān)。而油煙污染對女性肺癌的作用較顯著,可能與我國傳統(tǒng)烹調(diào)習(xí)慣有關(guān),有研究表明,部分食用油在持續(xù)高溫下產(chǎn)生的油煙具有致突變性。我國女性在家中多承擔(dān)烹調(diào)活動,且室內(nèi)活動時間較長,暴露水平明顯較高?！疚奶接懙?個危險因素中,煤煙污染的OR值相對較低,其原因32Cochrane系統(tǒng)評價

Cochrane系統(tǒng)評價33Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochra34Cochrane系統(tǒng)評價屬EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)：由世界權(quán)威統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制定特定的方法學(xué)有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)有發(fā)表后評價和反饋機(jī)制，要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時再版有完善的原始研究資料庫提供原料對原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)Cochrane系統(tǒng)評價屬EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)：35Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)解決病人的問題

采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)作為主要讀者語言盡可能簡單明確易懂Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想36確定題目和注冊

與相關(guān)評價小組聯(lián)系計劃書

評審，合格后發(fā)表在CL

系統(tǒng)評價

評審，合格后發(fā)表在CL

定期更新注冊和進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評價的基本步驟確定題目和注冊 注冊和進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評價的基本步37接下來30分鐘上機(jī)實習(xí)1.Cochranelibrary系統(tǒng)評價2.Firstconsult0/newportal/libtb/index.jsp?descid=5473.BMJ-bestpractice0/newportal/libtb/index.jsp?descid=615接下來30分鐘上機(jī)實習(xí)1.Cochranelibrary38評價每個臨床研究的質(zhì)量課件39證據(jù)主要來源于CochraneSystematicReviews

ClinicalEvidence

TheNationalGuidelineClearinghouse?

證據(jù)主要來源于40MedicalTopicsMedicalTopics41DifferentialDiagnosisDifferentialDiagnosis42ProceduresProcedures43評價每個臨床研究的質(zhì)量課件44CaseScenarioYouareaninexperiencedjuniorhospitaldoctor.A55yearoldasthmaticmanwhohasheartfailureattendstheout-patientclinic.DespitetakinganACEinhibitorhisheartfailureisinadequatelycontrolled.YoudiscussthecasewithyourseniorwhoadvisesthatyouaddanAngiotensinIIreceptionblocker

tohistreatment.Youareworried,havingnevercombinedthesetwotypesofdrugsbefore,andwouldlikereassurancethatthisisareasonablecourseofaction…BMJ-bestpracticeCaseScenarioYouareaninexpe45證據(jù)分析與評價

證據(jù)分析與評價46了解評價的重要性掌握評估的基本內(nèi)容和方法掌握系統(tǒng)評價的基本概念了解系統(tǒng)評價的步驟了解Cochrane系統(tǒng)評價了解firstconsult了解BMJ-bestpractice授課內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)授課內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)47循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)臨床實施后效評價循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題48循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)臨床實施后效評價循證醫(yī)學(xué)的基本步驟確定臨床需要回答的問題尋找可以回答上述問題49Differentlevelsofevidence–TheHaynesPyramidMoretimeisneededaswegodownthepyramidDr.BrianHaynes.Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the"5S"evolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.

Evidence-BasedMedicine2006;11:162-164.

愈上層資訊精萃簡單的關(guān)鍵詞省時搜尋與評價快速支援決策由下層積累愈下層文獻(xiàn)雜多完整的關(guān)鍵字費時搜尋與評價注重檢索資訊新穎Differentlevelsofevidence–50評價證據(jù)的重要性

---證據(jù)來源復(fù)雜---證據(jù)質(zhì)量良莠不齊---證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況評價證據(jù)的重要性51正確理解“當(dāng)前最好的證據(jù)”正確理解52高效閱讀文獻(xiàn)的技巧：明確閱讀目的；熟悉文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)；選擇性閱讀文獻(xiàn)；---只讀感興趣和有臨床應(yīng)用價值的文獻(xiàn)---快速瀏覽---集中閱讀文獻(xiàn)方法學(xué)部分---保留對文獻(xiàn)的最后裁決權(quán)高效閱讀文獻(xiàn)的技巧：531）初篩證據(jù)的真實性和相關(guān)性，決定是否精讀a.文章是否來自同行評審的雜志同行評審（peer-reviewed）：提高報告質(zhì)量的重要方法；不可避免發(fā)表偏倚，陽性結(jié)果和大樣本易發(fā)表。b.文章研究場所是否與你的相似，結(jié)果真實時可應(yīng)用于你的患者不同時則考慮可能存在的偏倚和差異d.文章提供的信息對我的患者健康有無直接的影響，是否為患者所關(guān)心的問題閱讀摘要的結(jié)論部分c.研究由哪個組織資助，是否會影響設(shè)計或結(jié)果研究資金來源帶來的偏倚以上3點涉及證據(jù)真實性，影響是否值得化時間精讀的決定。e.是否為常見臨床問題，文中涉及的措施或試驗方法你是否可行f.文章提供的信息是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐評價臨床研究證據(jù)1）初篩證據(jù)的真實性和相關(guān)性，決定是否精讀a.文章是否來自542）確定研究證據(jù)的類型確定為什么進(jìn)行該研究以及要解決的臨床問題是什么？閱讀摘要、前言

3）根據(jù)研究類型評價研究證據(jù)a.證據(jù)的內(nèi)在真實性—核心方法合理？統(tǒng)計正確？結(jié)論可靠？等b.證據(jù)的臨床重要性—價值c.證據(jù)的外在真實性—外推2）確定研究證據(jù)的類型55系統(tǒng)評價（systematicreview，SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000系統(tǒng)評價（systematicreview，SR)

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系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法，針對某一個疾病或某一個干預(yù)措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價和分析，必要時進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計學(xué)處理，得出綜合結(jié)論的過程。系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法，針對某一個疾57全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價

必要時進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)評價每個臨床研究的質(zhì)量課件58系統(tǒng)評價的基本特征針對具體的臨床問題系統(tǒng)、全面收集資料嚴(yán)格評價資料質(zhì)量對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行綜合分析（定性、定量）得出綜合可靠結(jié)論（有效、無效、進(jìn)一步研究）定期更新系統(tǒng)評價的基本特征59系統(tǒng)評價的作用增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論解決尋找證據(jù)難的問題(收集全世界零散的有關(guān)研究)對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價結(jié)論簡單明了，方便一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)系統(tǒng)評價的作用60系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述比較是否收集了所有相關(guān)研究文獻(xiàn)是否無偏倚列出所有的參考文獻(xiàn)應(yīng)用文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評價文獻(xiàn)資料進(jìn)行恰當(dāng)分析和總結(jié)專家不能達(dá)到共識依從性與專業(yè)知識水平呈負(fù)相關(guān)缺乏嚴(yán)格性方法學(xué)不恰當(dāng)系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述比較61改自:OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence

/index.aspx?o=1047證據(jù)力強(qiáng)設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)偏差少證據(jù)力弱設(shè)計薄弱偏差多并非所有臨床問題都可找到最高等級文獻(xiàn)，但應(yīng)盡可能使用等級高的證據(jù)來源LevelTherapy/Prevention,Aetiology/Harm1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)1c‘All-or-none’2aSystematicreviewofcohortstudies2bCohortstudyorpoorRCT2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies3aSystematicreviewofcase-controlstudies3bCase-controlstudy4Caseseries5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"改自:OxfordCentreforEBMLeve62為什么提倡大樣本隨機(jī)對照試驗?疾病譜發(fā)生變化惡性腫瘤，心腦血管病及其他慢性疾病成為危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能獲得像急性傳染病或營養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度(moderate)的療效。

——需要大樣本RCT(Megatrial)證實為什么提倡大樣本隨機(jī)對照試驗?63為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta-分析?大規(guī)模RCT消耗人力,財力和時間多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評價/Meta-分析聯(lián)合單個RCT，增大了樣本含量高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta-分析類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))系統(tǒng)評價使證據(jù)的使用更加方便為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta-分析?64系統(tǒng)評價的基本步驟：提出問題收集證據(jù)(困難，系統(tǒng)評價可幫助)評價證據(jù)(困難，系統(tǒng)評價可幫助)使用證據(jù)系統(tǒng)評價的基本步驟：65系統(tǒng)評價內(nèi)容提出問題：臨床重要并恰當(dāng)可行的問題背景和目的：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、擬回答的問題納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)制定資料收集策略：盡可能全面提取每個研究的資料：方法學(xué)質(zhì)量及研究結(jié)果

評價每個臨床研究的質(zhì)量分析資料：包括統(tǒng)計處理、Meta-分析圖表：得出結(jié)果討論：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論系統(tǒng)評價內(nèi)容66非吸煙女性肺癌發(fā)病危險因素的Meta分析肺癌是最常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅著人類的健康。在我國,女性肺癌發(fā)病率與男性相近,死亡率近20年間上升了122.55%,而在女性肺癌發(fā)病居全國之首的云南宣威地區(qū),平均調(diào)整死亡率更高,達(dá)120/10萬。肺癌的發(fā)病往往被認(rèn)為與吸煙、大氣污染等因素有關(guān),但我國女性主動吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于男性及國外女性,主動吸煙可能不是我國女性肺癌的主要發(fā)病因素。本文對國內(nèi)7篇有關(guān)非吸煙女性肺癌危險因素的病例對照研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,綜合評價各個危險因素的作用,計算其合并比值比,以期探討我國非吸煙女性肺癌發(fā)病的危險因素。系統(tǒng)評價例子中國公共衛(wèi)生2001，17(10):869非吸煙女性肺癌發(fā)病危險因素的Meta分析系統(tǒng)評價例子中國公67材料與方法1.資料來源:通過《中文科技資料目錄》、計算機(jī)檢索、文獻(xiàn)追溯等途徑收集國內(nèi)1990～1999年間公開發(fā)表的關(guān)于非吸煙女性肺癌危險因素的病例對照研究文獻(xiàn)資料共22篇。材料與方法682.文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn):(1)1990～1999年間國內(nèi)發(fā)表的獨立的病例對照研究;(2)各文獻(xiàn)研究方法相似;(3)各文獻(xiàn)需有綜合的統(tǒng)計指標(biāo):比值比(OR值);(4)文獻(xiàn)匯總的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表達(dá)。2.文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn):(1)1990～1999年間國69

根據(jù)以上文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)篩選并納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有7篇[329],分別發(fā)表于《中華流行病學(xué)雜志》、《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》、《中國公共衛(wèi)生學(xué)報》、《中國腫瘤》、《腫瘤》、《遺傳》等雜志,累積病例1115例,對照1520例。根據(jù)以上文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)篩選并納入本703.研究對象選擇:(1)病例與對照均為我國非吸煙女性,年齡范圍從18～78歲,民族及職業(yè)不限;(2)對照組與病例組居住在同一地區(qū),年齡相差不超過5歲,基于較大規(guī)模的社區(qū)人群對照;(3)病例為經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)診斷,肺部重復(fù)X線攝片或計算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診的肺癌患者。3.研究對象選擇:(1)病例與對照均為我國非吸煙女性,714.質(zhì)量控制:5.統(tǒng)計分析方法:4.質(zhì)量控制:72結(jié)果結(jié)果73評價每個臨床研究的質(zhì)量課件74評價每個臨床研究的質(zhì)量課件75討論近20年來我國女性肺癌發(fā)病率上升迅速,而發(fā)病的危險因素至今尚未明了。本次Meta分析結(jié)果提示,家族肺癌史及肺部疾病史是非吸煙女性肺癌發(fā)生的重要危險因素。女性肺癌的發(fā)生與親屬患肺癌史有聯(lián)系,這可能與遺傳、家庭的共同生活環(huán)境、相似的生活習(xí)慣與方式等因素有關(guān),與其他學(xué)者的觀點是相一致的,提示肺癌家族史可能會增加個體患肺癌的危險性,而且也說明女性肺癌的遺傳易感性比較高.討論76本文探討的5個危險因素中,煤煙污染的OR值相對較低,其原因可能與近年來國人顯著減少用煙煤作燃料有關(guān)。而油煙污染對女性肺癌的作用較顯著,可能與我國傳統(tǒng)烹調(diào)習(xí)慣有關(guān),有研究表明,部分食用油在持續(xù)高溫下產(chǎn)生的油煙具有致突變性。我國女性在家中多承擔(dān)烹調(diào)活動,且室內(nèi)活動時間較長,暴露水平明顯較高。……本文探討的5個危險因素中,煤煙污染的OR值相對較低,其原因77Cochrane系統(tǒng)評價

Cochrane系統(tǒng)評價78Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochra79Cochrane系統(tǒng)評價屬EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)：由世界權(quán)威統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制定特定的方法學(xué)有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)有發(fā)表后評價和反饋機(jī)制，要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)不斷更新