手足口病重癥病例早期篩查和救治(濟(jì)南)

手足口病重癥病例的早期篩查和救治

山東省立醫(yī)院

小兒神經(jīng)科

高玉興

第1頁，共49頁。概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

第2頁，共49頁。概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。

第3頁，共49頁。臨床表現(xiàn)第1期：手足口病第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期第4頁，共49頁。

第1期：手足口病期

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1～2天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

第5頁，共49頁。第6頁，共49頁。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39℃，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣(全身肢體突發(fā)式抖動，有類似于受到驚嚇的動作，于睡覺時發(fā)作最為頻繁，這種動作于正常兒童偶爾可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；第7頁，共49頁。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

眼球異常運動（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對光反射遲鈍、不等大；共濟(jì)失調(diào)；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強(qiáng)、減弱或消失；外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。第8頁，共49頁。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化腦脊液檢查超聲心動圖（可考慮）MRI（如果需要可考慮,但不建議CT)第9頁，共49頁。第3期：心肺功能衰竭前期

血壓升高（收縮壓大于118mgHg）、與體溫不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可達(dá)200次/分以上)

、呼吸增快（30～40次/分（按年齡）

、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時間延長＞3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

第10頁，共49頁。第3期：心肺功能衰竭前期

實驗室檢查血常規(guī)、血糖腦脊液檢查動脈血氣分析超聲心動圖胸片第11頁，共49頁。第4期：心肺功能衰竭期

臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,持續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第12頁，共49頁。第4期：心肺功能衰竭期

實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化動脈血氣分析超聲心動圖胸片血培養(yǎng)（如果不能排除敗血癥休克）第13頁，共49頁。第5期：恢復(fù)期

生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐慚恢復(fù)。如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會有中至重度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第14頁，共49頁。

重癥病例早期識別

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嗜睡、煩躁；肌陣攣(易驚)、嘔吐。

第15頁，共49頁。重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第16頁，共49頁。

發(fā)生肺水腫的危險因素

主要有以下五個因素一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成比例）；三、呼吸增快三、白細(xì)胞升高；四、血糖升高；五、毛細(xì)血管再充盈時間延長至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)發(fā)紺、皮膚發(fā)花。第17頁，共49頁。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。重癥病例主要死因第18頁，共49頁。臨床救治原則與方法

第19頁，共49頁。

救治關(guān)鍵識別手足口病皮疹；識別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識別出重癥）；關(guān)口前移，對重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進(jìn)展成危重癥；識別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對危重患兒選擇合適時機(jī)規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)。第20頁，共49頁。第1期:手足口病出診期

注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。無須住院治療，門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第21頁，共49頁。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。適當(dāng)控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：無菌性腦膜炎無需使用，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第22頁，共49頁。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

氧療。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第23頁，共49頁。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第24頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。第25頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期適量補(bǔ)液。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每2～4小時一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。

第26頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予?？煽紤]使用：參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率≥150次/分)、毛細(xì)血管再充盈時間延長＞3秒，則可給予米力農(nóng)，負(fù)荷量：

25～75μg/kg，之后

0.25～0.5μg/kg.min持續(xù)靜脈滴注。第27頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期左西孟旦：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，同時本品具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀釋，起始以12～24μg/kg負(fù)荷劑量靜注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用藥30～60min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為0.2～0.5μg/(kg·min)。建議進(jìn)行6～24h的輸注。

第28頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高時（＜2歲，收縮壓＞118mgHg，舒張壓＞82mgHg；3～5歲，收縮壓＞118mgHg，舒張壓＞84mgHg），可選用硝酸甘油0.5μg/kg.min，根據(jù)血壓改變可逐漸增至3μg/kg.min；硝普鈉0.5μg/kg.min，可逐漸增至5μg/kg.min；酚妥拉明2～20μg/kg.min靜脈點滴。第29頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁10～20mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。第30頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；；保護(hù)臟器功能。第31頁，共49頁。第4期:心肺衰竭期標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭第32頁，共49頁。第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第33頁，共49頁。第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10～20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。第34頁，共49頁。第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺5～15μg/kg.min、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min、腎上腺素和去甲腎上腺素0.05～2μg/kg.min等。第35頁，共49頁。

機(jī)械通氣治療

第36頁，共49頁。機(jī)械通氣的目的主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。第37頁，共49頁。機(jī)械通氣指征（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。第38頁，共49頁。如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，對清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖0.1～0.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.05～0.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼1～2μg/kg靜脈推注，1～4μg/kg.h維持；單用或聯(lián)合應(yīng)用。第39頁，共49頁。

導(dǎo)管的選擇內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管(mm)=4+年齡(歲)/4有套囊導(dǎo)管(mm)=3+年齡(歲)/4經(jīng)口插管深度(cm)=12+年齡/2第40頁，共49頁。

呼吸機(jī)模式

SIMV+PC第41頁，共49頁。

呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（1）潮氣量(Vt)主張小潮氣量6～8ml/kg，根據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強(qiáng)弱及血氣分析結(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f)根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為20～40次/分。（3）吸氣峰壓(PIP)一般肺部病變輕者可設(shè)15～2OcmH2O，中度病變20～25cmH2O，重度病變25～30cmH2O。第42頁，共49頁。呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（4）呼氣末正壓(PEEP)肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)為5～17cmH2O，無效改為高頻振蕩機(jī)械通氣或采用體外膜氧合。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。

第43頁，共49頁。呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（5）吸呼比(I:E)一般為1:1.5～2。（6）吸人氧濃度(FiO2)開始80%～100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達(dá)到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。第44頁，共49頁。

撤機(jī)的指征

一般達(dá)到下列標(biāo)誰即可撤機(jī):（1）生命體征平穩(wěn)、肺水腫、肺出血控制。（2）呼吸平穩(wěn)、通氣功能良好，能自行保持呼吸道通暢。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合良好當(dāng)PIP＜l5cmH2O、PEEP＜4cmH2O、SlMV方式機(jī)械呼吸＜l0次/分，或者CPAP持續(xù)l小時，F(xiàn)iO2＜40%時，PaO2＞6OmmHg，PaCO2＜5OmmHg。第45頁，共49頁。靜丙的應(yīng)用第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140～150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。第46頁，共49頁。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2