新的醫(yī)院評審基本思路與要求課件

新的醫(yī)院評審基本思路與要求李世忠新的醫(yī)院評審基本思路與要求李世忠1醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理

醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重點基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理2新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法3轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。4三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；5新的評價策略與理念追蹤方法學(xué)評價是專家以病人和評價者的雙重身份，采用對病人經(jīng)歷逆向追蹤，對服務(wù)流程、診療質(zhì)量和醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行多元評價，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題。根本原因分析是采取追蹤溯源的方式，逐步找出問題的根本原因，評價醫(yī)院對所找出問題根本原因的解決辦法與可行的根本性解決方案。失效模式效果分析是采取預(yù)見性的方式，對醫(yī)院所開展的醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險分析（實際診療效果，想要達(dá)到的效果，可能產(chǎn)生的失效結(jié)果），評價醫(yī)院所制訂的控制風(fēng)險計劃，及各環(huán)節(jié)管理點的檢查、檢驗、改進(jìn)的結(jié)果。新的評價策略與理念6根本原因分析法（RCA）三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任、制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計劃、避免類似事件再次發(fā)生；主要圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？根本原因的發(fā)掘？要回答三個問題：第一，當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?第二，當(dāng)這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？第三，當(dāng)原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。根本原因分析法（RCA）三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任、制定預(yù)7關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。要盯住直接原因，反復(fù)問：是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會發(fā)生這些事情？做錯了什么？與什么事情相關(guān)（流程、資源）？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，領(lǐng)導(dǎo)問題是否有決心解決。根本原因分析的目標(biāo)關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。根本原因分析的目標(biāo)81、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的事情，也不是單獨一個部門能夠解決的，而是與多個部門有關(guān)。2、事件的發(fā)生與流程執(zhí)行的失敗有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計的合理性和嚴(yán)密性。3、事件的解決要依賴于資源的調(diào)配，如增加人力，提供物資保障，提高必須的財力。根本原因提示1、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的9主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；2.現(xiàn)場核查所需要提供的；3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；時限要求：1.原則上為本評審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年。查閱資料主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報10查閱資料主要關(guān)注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）6.4.5：職業(yè)安全防護(hù)與傷害管理【C】預(yù)案、緊急處理程序、措施、監(jiān)測制度、管理部門【B】健康檔案、監(jiān)測記錄【A】職能部門履職、根本原因分析、評價與改進(jìn)2、統(tǒng)一性（回答：如何做）第二章、七（投訴管理）2.7.1.1(統(tǒng)一受理）--2.7.1.2(統(tǒng)一處理）--2.7.2.1(統(tǒng)一告知）--2.7.3.1(統(tǒng)一改進(jìn)）--2.7.4.1（統(tǒng)一培訓(xùn)）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）4.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)【C】有方案、指標(biāo)、考核體系【B】考核反饋，分析改進(jìn)【A】數(shù)據(jù)、趨勢圖說明查閱資料主要關(guān)注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實11以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團(tuán)隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。每個人每個流程每個項目每件事情每個操作跟蹤核實以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工121、醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實；2、醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險；4、醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；5、醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險。跟蹤核實的重點1、醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實；跟蹤核實的重點13病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理14跟蹤核實的形式主要形式：1.醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象

2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理【A】:從醫(yī)院提供的案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動預(yù)案，相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，及效果評價。

2.從職能部門的檢查記錄、科室的總結(jié)中抽取事件作為追蹤對象。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方【B】：從職能部門的檢查記錄中抽取1個事件，追蹤其提出的整改意見與整改措施落實情況。

3.隨機(jī)從現(xiàn)場抽取追蹤對象。

4.6.8.1科室質(zhì)量與安全管理小組履職情況【B】：隨機(jī)聽取1個臨床科室每月對手術(shù)風(fēng)險評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。

4.以1名患者作為對象追蹤就診過程（因時間關(guān)系，不太用）

3.5.2.1處方與醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與核對【C】在一個病區(qū)跟蹤2名患者的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、核對、審核、擺藥、發(fā)藥過程。

跟蹤核實的形式主要形式：1.醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象15湖南省醫(yī)院評審案例跟蹤情況記錄表醫(yī)院：時間：年月日標(biāo)準(zhǔn)序號部門（科室、病區(qū)）背景資料追蹤要點總體評價改進(jìn)建議湖南省醫(yī)院評審案例跟蹤情況記錄表部門（科室背景追蹤總體改進(jìn)161、訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員；2、按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；3、從管理角度，評價相關(guān)人員針對所提問題的了解程度；4、從有關(guān)人員的答案中判斷所開展相關(guān)工作的效果。訪談?wù){(diào)查1、訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員；訪談?wù){(diào)17訪談?wù){(diào)查的方式先選擇區(qū)域、內(nèi)容和對象；看到什么問什么；遇到什么人問什么內(nèi)容。訪談?wù){(diào)查的方式先選擇區(qū)域、內(nèi)容和對象；18訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程：詢問職能部門有關(guān)管理人員（2名），測試處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案與工作流程，組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)的相關(guān)工作要求；詢問醫(yī)、護(hù)、技、后勤相關(guān)人員各2名，測試相關(guān)醫(yī)院的執(zhí)行流程。3.2.3.1【B】信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示：詢問6名醫(yī)務(wù)人員是否知曉（醫(yī)生2名、護(hù)士2名，醫(yī)技2名）對危急值報告制度及相關(guān)流程。4.1.2.1【B】各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。約談部分管理委員會的人員（每個委員會1人，共7人），就所承擔(dān)相關(guān)工作的職責(zé)與行使相應(yīng)權(quán)利的情況進(jìn)行滿意度測評。訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)19現(xiàn)場核查核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實情況；核查標(biāo)準(zhǔn)要求相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（如崗位職責(zé)、核心制度）；核查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行情況；核查職能科室檢查、督查的效果?，F(xiàn)場核查核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實情況；20現(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。4.5.4.1【B】有院內(nèi)會診管理制度與流程。隨機(jī)從4個臨床科室（內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒各1個病區(qū)）抽取現(xiàn)住院病例中已實施二次院內(nèi)會診的病例（至少各病區(qū)抽取1例），評價其會診制度落實情況，符合有關(guān)規(guī)定要求。

“縱向核查”：按診療全過程作抽樣調(diào)查，如針對門診，從患者門診掛號開始到離開醫(yī)院，整個就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費的等候時間和服務(wù)質(zhì)量。4.6.4.2【A】多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全?，F(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少1例急診手術(shù)病例，評價整個流程中各部門（急診室、入院辦理手續(xù)、病房、手術(shù)室、麻醉科)協(xié)調(diào)配合的情況?，F(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。21現(xiàn)場核查指標(biāo)（醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組查病區(qū)）

按設(shè)計路線，確定每個點所要評價的指標(biāo)（以第三章為代表）：3.1.1.1身份標(biāo)識3.1.2.1操作前核對標(biāo)識、訪談科主任、護(hù)士長3.1.3.1訪談醫(yī)護(hù)人員對有交流障礙人員的識別3.1.4.1跟蹤重癥病區(qū)使用腕帶識別3.2.1.1抽查25條醫(yī)囑3.2.2.1跟蹤口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度3.2.3.1跟蹤危急值報告案例3.3.1.1訪談醫(yī)師風(fēng)險評估3.4.2.1核查醫(yī)務(wù)人員洗手過程3.5.1.1毒麻精放藥品存放、標(biāo)識3.5.2.1跟蹤處方核對程序執(zhí)行3.6.2.1核查信息系統(tǒng)危急值的識別與發(fā)送、處置3.8.1.1抽查高危病人壓瘡防范措施落實情況

現(xiàn)場核查指標(biāo)（醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組查病區(qū)）按設(shè)計22走廊病房護(hù)士站治療室搶救室換藥室設(shè)備間污物間倉庫醫(yī)生辦公室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題現(xiàn)場核查路線（病房）走廊換藥室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題23檢驗科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；科室質(zhì)量控制體系（標(biāo)本—質(zhì)控—結(jié)果—報告單）；實施危急值報告管理設(shè)備維護(hù)與管理倉庫（危險品）中物品存貯與管理冰箱（樣品）管理污物污水處理與院感管理科室與臨床、職能部門的溝通人員結(jié)構(gòu)與崗位培訓(xùn)檢驗科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；24天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時燈）所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管理查病區(qū)）天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管25湖南省醫(yī)院評審現(xiàn)場評審記錄表醫(yī)院

日期

標(biāo)準(zhǔn)編號檢查對象評價方法評價意見簽名備注湖南省醫(yī)院評審現(xiàn)場評審記錄表檢查對象評價方法評價意見簽26湖南省醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會測試表被測試人：

崗位（醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤）測試題答案正確率測試結(jié)果測試人湖南省醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會測試表答案正確率測試結(jié)果測試人27模擬演練根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，或針對特殊情形明確的應(yīng)對方案，選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬，評價預(yù)案（方案）的可行性。模擬場景：4.8.4.3【B】緊急救治1.4.2.1【A】應(yīng)急指揮3.10.2.1【A】醫(yī)生與患者溝通交流4.3.3.1【A】設(shè)備故障4.7.4.2【A】麻醉意外5.2.2.2【A】護(hù)理人員調(diào)配6.4.1.5【A】門診或手術(shù)醫(yī)生緊急替代

模擬演練根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，或針28湖南省醫(yī)院評審模擬演練記錄表醫(yī)院

日期

序號模擬科目模擬方法參與模擬演練者評價意見備注湖南省醫(yī)院評審模擬演練記錄表模擬科目模擬方法參與模擬演練者評29考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護(hù)、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機(jī)對話的方式，進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。介入治療專業(yè)知識：4.21.2.2【C】按科室排班表（前3個月）抽取醫(yī)、護(hù)各2名，考核介入治療專業(yè)技術(shù)知識。放射人員心肺復(fù)蘇：4.25.6.2【C】【B】【A】4名放射診療人員（醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士各1名）進(jìn)行心肺復(fù)蘇基本技能考核。應(yīng)急技能考核：1.4.4.1【B】抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，考核相關(guān)應(yīng)急技能與防災(zāi)技能（如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等）。預(yù)防壓瘡技能：3.8.2.1【B】抽取2名護(hù)士演示預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作規(guī)范?，F(xiàn)場急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人員（醫(yī)、護(hù)、技各1名），考核現(xiàn)場急救操作。急診崗位操作考核：4.8.5.2【A】抽取在急診在崗醫(yī)、護(hù)人員各2名，分別考核1種基本操作技能（含設(shè)備操作考核）?；炯寄懿僮骺己耍?.9.3.1【A】醫(yī)、護(hù)各2名，考核其技能操作（醫(yī)生抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)其中1項，護(hù)士抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機(jī)故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)中的1項）。檢驗操作技能考核：4.16.7.5【A】隨機(jī)抽取6名檢驗專業(yè)人員（高、中、初各2名），各抽取1個檢驗項目，考核操作的規(guī)范性。傳染病防治知識與技能考核：4.10.5.1【A】抽取醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤各1人，采取問答方式傳染病防治知識。

院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，進(jìn)行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核.考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、30湖南省醫(yī)院評審技能操作評價測試表被測試人：

崗位（醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤）測試題準(zhǔn)確率測試結(jié)果備注評審專家：

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、

湖南省醫(yī)院評審技能操作評價測試表準(zhǔn)確率測試結(jié)果備注評審專31評審專家工作思路與路徑學(xué)習(xí)領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)（通過考評辦法學(xué)習(xí)，了解C、B、A的整體要求）；借助指南，擬定每日的檢查路線及所涉及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容（模擬圖或內(nèi)容索引）；明確檢查重點，現(xiàn)場核查與跟蹤核實，訪談?wù){(diào)查與模擬演練結(jié)合，以點帶面；個案追蹤（門診、急診及臨床科室）與系統(tǒng)追蹤（制度執(zhí)行與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）結(jié)合；查閱資料時，適當(dāng)原件追索和體系追蹤相結(jié)合（現(xiàn)場核查、跟蹤調(diào)查）；訪談?wù){(diào)查注意一定范圍提問與小樣本現(xiàn)場檢查相結(jié)合；記錄所有發(fā)現(xiàn)的問題與不足，對照標(biāo)準(zhǔn)，共同討論進(jìn)行結(jié)果判定；每天都要對本組完成的標(biāo)準(zhǔn)核對，遺漏的務(wù)必補(bǔ)充檢查；預(yù)先準(zhǔn)備好應(yīng)提的問題，如實記錄所獲取的答案。評審專家工作思路與路徑學(xué)習(xí)領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)（通過考評辦法學(xué)習(xí)，了解C32謝謝！謝謝！33新的醫(yī)院評審基本思路與要求李世忠新的醫(yī)院評審基本思路與要求李世忠34醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理

醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重點基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理35新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法36轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。37三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；38新的評價策略與理念追蹤方法學(xué)評價是專家以病人和評價者的雙重身份，采用對病人經(jīng)歷逆向追蹤，對服務(wù)流程、診療質(zhì)量和醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行多元評價，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題。根本原因分析是采取追蹤溯源的方式，逐步找出問題的根本原因，評價醫(yī)院對所找出問題根本原因的解決辦法與可行的根本性解決方案。失效模式效果分析是采取預(yù)見性的方式，對醫(yī)院所開展的醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險分析（實際診療效果，想要達(dá)到的效果，可能產(chǎn)生的失效結(jié)果），評價醫(yī)院所制訂的控制風(fēng)險計劃，及各環(huán)節(jié)管理點的檢查、檢驗、改進(jìn)的結(jié)果。新的評價策略與理念39根本原因分析法（RCA）三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任、制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計劃、避免類似事件再次發(fā)生；主要圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？根本原因的發(fā)掘？要回答三個問題：第一，當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?第二，當(dāng)這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？第三，當(dāng)原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。根本原因分析法（RCA）三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任、制定預(yù)40關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。要盯住直接原因，反復(fù)問：是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會發(fā)生這些事情？做錯了什么？與什么事情相關(guān)（流程、資源）？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，領(lǐng)導(dǎo)問題是否有決心解決。根本原因分析的目標(biāo)關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。根本原因分析的目標(biāo)411、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的事情，也不是單獨一個部門能夠解決的，而是與多個部門有關(guān)。2、事件的發(fā)生與流程執(zhí)行的失敗有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計的合理性和嚴(yán)密性。3、事件的解決要依賴于資源的調(diào)配，如增加人力，提供物資保障，提高必須的財力。根本原因提示1、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的42主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；2.現(xiàn)場核查所需要提供的；3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；時限要求：1.原則上為本評審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年。查閱資料主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報43查閱資料主要關(guān)注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）6.4.5：職業(yè)安全防護(hù)與傷害管理【C】預(yù)案、緊急處理程序、措施、監(jiān)測制度、管理部門【B】健康檔案、監(jiān)測記錄【A】職能部門履職、根本原因分析、評價與改進(jìn)2、統(tǒng)一性（回答：如何做）第二章、七（投訴管理）2.7.1.1(統(tǒng)一受理）--2.7.1.2(統(tǒng)一處理）--2.7.2.1(統(tǒng)一告知）--2.7.3.1(統(tǒng)一改進(jìn)）--2.7.4.1（統(tǒng)一培訓(xùn)）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）4.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)【C】有方案、指標(biāo)、考核體系【B】考核反饋，分析改進(jìn)【A】數(shù)據(jù)、趨勢圖說明查閱資料主要關(guān)注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實44以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團(tuán)隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。每個人每個流程每個項目每件事情每個操作跟蹤核實以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工451、醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實；2、醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險；4、醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；5、醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險。跟蹤核實的重點1、醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實；跟蹤核實的重點46病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理47跟蹤核實的形式主要形式：1.醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象

2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理【A】:從醫(yī)院提供的案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動預(yù)案，相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，及效果評價。

2.從職能部門的檢查記錄、科室的總結(jié)中抽取事件作為追蹤對象。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方【B】：從職能部門的檢查記錄中抽取1個事件，追蹤其提出的整改意見與整改措施落實情況。

3.隨機(jī)從現(xiàn)場抽取追蹤對象。

4.6.8.1科室質(zhì)量與安全管理小組履職情況【B】：隨機(jī)聽取1個臨床科室每月對手術(shù)風(fēng)險評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。

4.以1名患者作為對象追蹤就診過程（因時間關(guān)系，不太用）

3.5.2.1處方與醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與核對【C】在一個病區(qū)跟蹤2名患者的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、核對、審核、擺藥、發(fā)藥過程。

跟蹤核實的形式主要形式：1.醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象48湖南省醫(yī)院評審案例跟蹤情況記錄表醫(yī)院：時間：年月日標(biāo)準(zhǔn)序號部門（科室、病區(qū)）背景資料追蹤要點總體評價改進(jìn)建議湖南省醫(yī)院評審案例跟蹤情況記錄表部門（科室背景追蹤總體改進(jìn)491、訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員；2、按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；3、從管理角度，評價相關(guān)人員針對所提問題的了解程度；4、從有關(guān)人員的答案中判斷所開展相關(guān)工作的效果。訪談?wù){(diào)查1、訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員；訪談?wù){(diào)50訪談?wù){(diào)查的方式先選擇區(qū)域、內(nèi)容和對象；看到什么問什么；遇到什么人問什么內(nèi)容。訪談?wù){(diào)查的方式先選擇區(qū)域、內(nèi)容和對象；51訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程：詢問職能部門有關(guān)管理人員（2名），測試處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案與工作流程，組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)的相關(guān)工作要求；詢問醫(yī)、護(hù)、技、后勤相關(guān)人員各2名，測試相關(guān)醫(yī)院的執(zhí)行流程。3.2.3.1【B】信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示：詢問6名醫(yī)務(wù)人員是否知曉（醫(yī)生2名、護(hù)士2名，醫(yī)技2名）對危急值報告制度及相關(guān)流程。4.1.2.1【B】各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。約談部分管理委員會的人員（每個委員會1人，共7人），就所承擔(dān)相關(guān)工作的職責(zé)與行使相應(yīng)權(quán)利的情況進(jìn)行滿意度測評。訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)52現(xiàn)場核查核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實情況；核查標(biāo)準(zhǔn)要求相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（如崗位職責(zé)、核心制度）；核查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行情況；核查職能科室檢查、督查的效果?，F(xiàn)場核查核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實情況；53現(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。4.5.4.1【B】有院內(nèi)會診管理制度與流程。隨機(jī)從4個臨床科室（內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒各1個病區(qū)）抽取現(xiàn)住院病例中已實施二次院內(nèi)會診的病例（至少各病區(qū)抽取1例），評價其會診制度落實情況，符合有關(guān)規(guī)定要求。

“縱向核查”：按診療全過程作抽樣調(diào)查，如針對門診，從患者門診掛號開始到離開醫(yī)院，整個就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費的等候時間和服務(wù)質(zhì)量。4.6.4.2【A】多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全?，F(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少1例急診手術(shù)病例，評價整個流程中各部門（急診室、入院辦理手續(xù)、病房、手術(shù)室、麻醉科)協(xié)調(diào)配合的情況?，F(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。54現(xiàn)場核查指標(biāo)（醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組查病區(qū)）

按設(shè)計路線，確定每個點所要評價的指標(biāo)（以第三章為代表）：3.1.1.1身份標(biāo)識3.1.2.1操作前核對標(biāo)識、訪談科主任、護(hù)士長3.1.3.1訪談醫(yī)護(hù)人員對有交流障礙人員的識別3.1.4.1跟蹤重癥病區(qū)使用腕帶識別3.2.1.1抽查25條醫(yī)囑3.2.2.1跟蹤口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度3.2.3.1跟蹤危急值報告案例3.3.1.1訪談醫(yī)師風(fēng)險評估3.4.2.1核查醫(yī)務(wù)人員洗手過程3.5.1.1毒麻精放藥品存放、標(biāo)識3.5.2.1跟蹤處方核對程序執(zhí)行3.6.2.1核查信息系統(tǒng)危急值的識別與發(fā)送、處置3.8.1.1抽查高危病人壓瘡防范措施落實情況

現(xiàn)場核查指標(biāo)（醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組查病區(qū)）按設(shè)計55走廊病房護(hù)士站治療室搶救室換藥室設(shè)備間污物間倉庫醫(yī)生辦公室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題現(xiàn)場核查路線（病房）走廊換藥室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題56檢驗科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；科室質(zhì)量控制體系（標(biāo)本—質(zhì)控—結(jié)果—報告單）；實施危急值報告管理設(shè)備維護(hù)與管理倉庫（危險品）中物品存貯與管理冰箱（樣品）管理污物污水處理與院感管理科室與臨床、職能部門的溝通人員結(jié)構(gòu)與崗位培訓(xùn)檢驗科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；57天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時燈）所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管理查病區(qū)）天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管58湖南省醫(yī)院評審現(xiàn)場評審記錄表醫(yī)院

日期

標(biāo)準(zhǔn)編號檢查對象評價方法評價意見簽名備注湖南省醫(yī)院評審現(xiàn)場評審記錄表檢查對象評價方法評價意見簽59湖南省醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會測試表被測試人：

崗位（醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤）測試題答案正確率測試結(jié)果測試人湖南省醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會測試表答案正確率測試結(jié)果測試人60模擬演練根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，或針對特殊情形明確的應(yīng)對方案，選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬，評價預(yù)案（方案）的可行性。模擬場景：4.8.4.3【B】緊急救治1.4.2.1【A】應(yīng)急指揮3.10.2.1【A】醫(yī)生與患者溝通交流4.3.3.1【A】設(shè)備故障4.7.4.2【A】麻醉意外5.2.2.2【A】護(hù)