機械通氣基礎知識及基礎操作課件

機械通氣基礎知識及操作番禺中醫(yī)院羅勝1PPT課件機械通氣基礎知識及操作番禺中醫(yī)院羅勝1PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理42PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念呼吸的定義呼吸是指機體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。呼吸由三個環(huán)節(jié)組成：①外呼吸；②氣體在血液中的運輸；③內(nèi)呼吸。整個呼吸過程中，呼吸機真正起作用的其實只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換影響相對較小。3PPT課件呼吸的定義呼吸是指機體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。3PPT什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器?！艿碾娮託獗茫?PPT課件什么是呼吸機？4PPT課件機械通氣支持機械通氣支持Mechanicallyventilatorysupport是指當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持。機械通氣只是一種支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。5PPT課件機械通氣支持5PPT課件呼吸機分類體外式負壓呼吸機：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機等。正壓呼吸機：直接作用于氣道，現(xiàn)代呼吸機均為此種類型。6PPT課件呼吸機分類6PPT課件機械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達到緩解期水平即可。

糾正低氧血癥；PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機械通氣改善氧合的基本目標。緩解呼吸肌疲勞；防止肺不張；為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁。7PPT課件機械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者機械通氣應用指征嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。

經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。在通常情況下PH值的改變比PaCO2的意義更大。8PPT課件機械通氣應用指征嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。8機械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血氣管-食管瘺在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可能性。9PPT課件機械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者9PPT課件呼吸機與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣?？诒敲嬲謶紫瓤紤]應用，患者病情改善24小時后若還需較長時間應用NPPV則可更換為鼻罩。氣管插管:經(jīng)口或鼻插管氣管切開:長期行機械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別根本區(qū)別：

人機連接方式不同；呼吸機可以相同；通氣模式不能區(qū)別10PPT課件呼吸機與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣。口鼻面罩應首先考慮有創(chuàng)通氣呼吸機與患者的連接經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。除緊急搶救外，余適應征同經(jīng)口氣管插管。氣管切開術是常選擇的人工氣道方式。預期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術。11PPT課件有創(chuàng)通氣呼吸機與患者的連接經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理412PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念呼吸機的通氣模式13PPT課件呼吸機的通氣模式13PPT課件模式基本分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣

定容型通氣：呼吸機以默認通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達默認容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關。14PPT課件模式基本分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣模式基本分類根據(jù)開始吸氣的機制分為“控制通氣”和“輔助通氣”

控制通氣（ControlledVentilation,CV）：呼吸機完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機共同完成。15PPT課件模式基本分類根據(jù)開始吸氣的機制分為“控制通氣”和“輔助通氣”壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-regulatedVolumeControl，PRVC）呼吸為壓力呼吸，其壓力水平將自動調(diào)節(jié)以達到預設的通氣量。綜合PC和VC的優(yōu)點而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式。確保預先設置的潮氣量參數(shù)的基礎上，自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和容積／壓力關系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。

16PPT課件壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）PRVC的第一次通氣為試驗性通氣，吸氣壓力較低，吸氣過程中微電腦測算胸肺順應性，并計算出下一次通氣要達到預設潮氣量所需的吸氣壓，下次通氣實際吸氣壓為上述計算值的75％，經(jīng)過幾次通氣即能達到實際潮氣量與預設潮氣量相符。PRVC是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無自主呼吸病人。

17PPT課件壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）PRVC的第一次通氣為試驗性通氣輔助控制通氣A/C輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,A/C）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。參數(shù)設置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率18PPT課件輔助控制通氣A/C輔助控制通氣（Assist-Control輔助控制通氣A/C特點：A-C為危重病人機械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。19PPT課件輔助控制通氣A/C特點：A-C為危重病人機械通氣的常用模式，同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以默認容量（容量控制SIMV）或默認壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行。參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平及吸氣時間20PPT課件同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣(Synchron同步間歇指令通氣SIMV特點：SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學負效應，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；可用于長期帶機的患者的撤機；可減輕呼吸肌萎縮；不適當?shù)膮?shù)設置導致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導致呼吸性堿中毒。21PPT課件同步間歇指令通氣SIMV特點：SIMV能與患者的自主呼吸相配壓力支持通氣PSV概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。22PPT課件壓力支持通氣PSV概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一壓力支持通氣PSV調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時間病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換壓力限制流速L/m壓力cmH2O容量mLTime(sec)23PPT課件壓力支持通氣PSV調(diào)節(jié)參數(shù)：病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速持續(xù)氣道正壓CPAP持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關。CPAP的生理學效應與PEEP基本相似。24PPT課件持續(xù)氣道正壓CPAP持續(xù)氣道正壓（continuouspo雙相正壓氣道通氣BIPhasicBIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應性?？奢o助或控制呼吸。能實現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡。能實現(xiàn)氣道壓力釋放通氣。PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換25PPT課件雙相正壓氣道通氣BIPhasicBIPAP為一種雙水平CP適應性支持通氣AdaptiveSupportVentilation適應性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代呼吸機所特有的機械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則呼吸機可與患者的每一次呼吸相同步。呼吸機以下述四個步驟進行工作：①首先評價患者的肺部機能，ASV通過連續(xù)五次試驗性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應性，呼出氣時間常數(shù)；②計算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標頻率，則強制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實現(xiàn)最佳通氣方式；④維持最佳通氣方式。26PPT課件適應性支持通氣AdaptiveSupportVentilASV模式時參數(shù)設置①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)呼吸機釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flowtrigger/pressuretrigger）；④壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間（默認）；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標準（默認）。27PPT課件ASV模式時參數(shù)設置①體重（BodyWt）：用于在ASV模式常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel28PPT課件常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel28P

模式應用百分比醫(yī)生的喜好A-CV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV呼吸機通氣的模式29PPT課件呼吸機通氣的模式使用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他9%--脫離呼吸機的模式30PPT課件模式無創(chuàng)正壓通氣NPPVNPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。31PPT課件無創(chuàng)正壓通氣NPPVNPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣應用NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。32PPT課件應用NPPV的禁忌癥意識障礙，32PPT課件Bipap設置常用參考值雙水平模式參數(shù)設置常用參考值33PPT課件Bipap設置常用參考值雙水平模式參數(shù)設置常用參考值33PP

NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。成功應用NPPV的特征：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降?？赡苁〉南嚓P因素：意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。34PPT課件NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2小時病情不機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理435PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念觸發(fā)靈敏度(Trigger)病人有自主呼吸用力時的觸發(fā)有兩種方式：即壓力觸發(fā)Pressuretrigger和流量觸發(fā)Flowtrigger。通常設定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度可在2-5L/min之間選擇。流量觸發(fā)的延遲時間比壓力觸發(fā)的延遲時間短，流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70%的觸發(fā)功。36PPT課件觸發(fā)靈敏度(Trigger)病人有自主呼吸用力時的觸發(fā)有兩種潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，VT的選擇應保證足夠的氣體交換與注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力進行調(diào)節(jié)，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。ARDS患者肺泡大量塌陷，建議潮氣量為6-8ml/kg。小潮氣量通氣必須同肺復張策略相結(jié)合。COPD機械通氣的目標VT達到6-8ml/kg即可，避免PaCO2下降過快。37PPT課件潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，VT的選擇應保證足夠的通氣頻率通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常設置為12-20次/分。輔助-控制通氣時，備用通氣頻率應低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時造成低通氣。SIMV通氣頻率應根據(jù)患者的耐受情況，開始頻率稍高而后逐漸減少。在COPD患者，一般以10-15次/分即可。ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣。38PPT課件通氣頻率通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常潮氣量與呼吸頻率低潮氣量：5～8ml/kg適當Sign通氣？中等潮氣量：8～12ml/kg問題一：150kg患者潮氣量設多少呢？問題二：肺分鐘通氣量相等，以下設置有區(qū)別么？Vt×RfA:潮氣量600ml頻率10次/分B:潮氣量300ml頻率20次/分39PPT課件潮氣量與呼吸頻率低潮氣量：5～8ml/kg適當潮氣量與呼吸頻率肺泡通氣量不一樣！Vt×Rf=Ve潮氣量600ml×頻率10次/分=6000ml/min潮氣量300ml×頻率20次/分=6000ml/min肺泡通氣量（潮氣量600ml-150ml）×頻率10次/分=4500ml/min（潮氣量300ml-150ml）×頻率20次/分=3000ml/min所以：一名患者PaCO290mmHg增加潮氣量？還是呼吸頻率？40PPT課件潮氣量與呼吸頻率肺泡通氣量不一樣！40PPT課件吸氣流速理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設置在30-80L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調(diào)整。壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。COPD患者一般選擇較高的吸氣流速，以延長呼氣時間，同時滿足患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。流速波形在臨床常用減速波或方波。41PPT課件吸氣流速理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的吸氣時間與吸呼比吸呼比適當?shù)脑O置能保持良好的人機同步性。通常設置吸氣時間為0.8-1.2s，或吸呼比為1.0：1.5-2.0。COPD患者可適當延長呼氣時間。反比通氣（IRV）是指吸氣比呼氣時間≥1的一種特殊機械通氣模式，有關IRV能否改善肺氧合及臨床結(jié)果，尚存在爭議。沒有資料顯示IRV可提高ARDS患者的生存率。42PPT課件吸氣時間與吸呼比吸呼比適當?shù)脑O置能保持良好的人機同步性。通常吸氣壓力常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、PSV等，設置及調(diào)節(jié)壓力應監(jiān)測潮氣量并保證適當?shù)某睔饬?。一般設置壓力水平為20-30cmH2O，PSV模式下壓力支持水平為5-30cmH2O。5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離。氣道峰壓不超過35-40cmH2O和平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。43PPT課件吸氣壓力常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、P呼氣末正壓PEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡復張，改善氧合，同時影響回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先從低水平的2-5cmH2O開始，每次調(diào)節(jié)升高2-3cmH2O，穩(wěn)定15-30分鐘后判斷是否合適，基本目標是在FiO2≤50%的前提下，使PaO2≥60mmHg。PEEP一般不超過20cmH2O，過高很容易導致壓力傷的發(fā)生，并對血流動力學造成不良影響。44PPT課件呼氣末正壓PEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡復張，改善氧PEEP好處：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使DA-aO2減少，改善Qs/Qt增加氧合；2）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；3）使萎陷的肺泡復張，并在呼氣末保持肺泡開放；4）增加肺順應性，減少呼吸功。PEEP不利影響：1）減少回心血量和心輸出量，從而減少重要臟器的血液灌流；2）增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。45PPT課件PEEP好處：45PPT課件吸入氣氧濃度FiO2機械通氣初始階段可給予高FiO2（1.00）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并設法維持血氧飽和度（SaO2）≥0.90。一般在常壓下，F(xiàn)iO2為100%者不宜超過6-8小時，F(xiàn)iO2為80%者不宜超過20小時，F(xiàn)iO2為60%者不宜超過70小時，以防止發(fā)生氧中毒。AECOPD若需要更高水平的氧濃度來維持基本的氧合，提示可能存在并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。46PPT課件吸入氣氧濃度FiO2機械通氣初始階段可給予高FiO2（1.吸氣平臺時間吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時間的設置利于氣體在肺內(nèi)的再分布。吸氣平臺時間為吸氣時間的一部分，一般不要超過吸氣時間的15%，延長吸氣平臺時間可增加平臺壓，引起氣壓傷。47PPT課件吸氣平臺時間吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時間的設置利于氣壓力上升時間與呼氣靈敏度壓力上升時間（RiseTimeFactor）一般的推薦是：25-50ms的壓力上升時間范圍內(nèi)，吸氣初始流速增加，作功較少，人機協(xié)調(diào)性較好；當調(diào)整至150ms時，開始出現(xiàn)呼吸增快，煩躁明顯，人機不協(xié)調(diào)。呼氣靈敏度（ETS）一般ETS固定為25%，即當吸氣流速減少到吸氣峰流速的25%時呼氣開始。ARDS患者有較大的通氣需要和快速呼氣時間，設置低于25%的ETS，患者可能更舒適；相反，COPD患者，由于吸氣峰流速較低，ETS可能需要大于25%才能與通氣機協(xié)調(diào)。48PPT課件壓力上升時間與呼氣靈敏度壓力上升時間（RiseTimeF報警參數(shù)的設置報警參數(shù)的設置非常重要，按照既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。最常用的報警參數(shù)有高壓／低壓和高分鐘通氣量／低分鐘通氣量報警。高壓／低壓報警通常設置在當時吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下5—10cmH2O；分鐘通氣量高限應高于當時分鐘通氣量20％~30％，分鐘通氣量低限應保證病人的最低通氣需求，一般不應低于4～6L／min。

49PPT課件報警參數(shù)的設置報警參數(shù)的設置非常重要，按照既要安全，又要安參數(shù)調(diào)節(jié)參考設置參數(shù)的同時，應該給病人查一次動脈血氣分析。血氣分析是我們調(diào)整機械通氣參數(shù)最具指導意義的檢查。病人開始通氣20-30分鐘后應再查一次血氣分析。病人開始通氣后應在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項目：病人的生命體征，機械通氣的各項監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。50PPT課件參數(shù)調(diào)節(jié)參考設置參數(shù)的同時，應該給病人查一次動脈血氣分析。血脫機常用的篩查標準51PPT課件脫機常用的篩查標準51PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理452PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念氣道高壓highairwaypressure（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）

（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當調(diào)整呼吸機同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。53PPT課件氣道高壓highairwaypressure（1）原因：氣道低壓Lowairwaypressure原因：管道漏氣（注意球囊情況）、插管滑出、呼吸機參數(shù)設置不當處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當調(diào)整報警設置。54PPT課件氣道低壓Lowairwaypressure原因：管道漏氣低潮氣量Lowtidalvolume（1）原因

*低吸氣潮氣量：潮氣量設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設置不當、氣量傳感器故障。

*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。

（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設置合適的報警范圍；用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確。55PPT課件低潮氣量Lowtidalvolume（1）原因

*低吸氣低潮氣量Lowtidalvolume56PPT課件低潮氣量Lowtidalvolume56PPT課件低潮氣量Lowtidalvolume57PPT課件低潮氣量Lowtidalvolume57PPT課件低分鐘通氣量Lowminutevolume（1）原因：潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。

（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設置合適的每分鐘通氣量；適當調(diào)整報警范圍。58PPT課件低分鐘通氣量Lowminutevolume（1）原因：潮高分鐘通氣量Highminutevolume

（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設置過高、呼吸機誤觸發(fā)導致高通氣頻率。

（2）處理：排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。59PPT課件高分鐘通氣量Highminutevolume

（1）原因窒息Apnea

（1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。

（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。60PPT課件窒息Apnea（1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫呼吸機工作異常處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機送氣情況，可關閉機器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機器自檢以判斷故障原因；原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用；通知維修工程師。61PPT課件呼吸機工作異常處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；61PP人機對抗表現(xiàn)及意義表現(xiàn)和監(jiān)測：患者躁動不安，呼吸困難，呼吸節(jié)律和呼吸動度不規(guī)則，心率和血壓波動，氧飽和度下降，呼吸力學波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機報警。臨床意義：建立人工氣道和機械通氣本身造成的患者痛苦和／或存在危及病人生命的情況。對于危及病人生命的情況，需要立即對其進行識別并給予適當?shù)奶幚怼?2PPT課件人機對抗表現(xiàn)及意義表現(xiàn)和監(jiān)測：患者躁動不安，呼吸困難，呼吸節(jié)人機對抗原因處理積極尋找原因最為重要。造成人機對抗的原因除了機械通氣不可避免的一些痛苦外，可分為三大類：一是患者病情變化，如出現(xiàn)氣壓傷，氣道痙攣或阻塞，急性肺水腫（心衰，心梗等），肺栓塞，動態(tài)肺過度充氣（DPH），體位變化等；二是呼吸機和呼吸管路因素及人工氣道出現(xiàn)故障及相關并發(fā)癥（如插管移位，氣囊破裂，管腔阻塞，意外拔管，氣管軟化與擴大，氣管食管瘺等）；三是通氣模式和參數(shù)設置不當。63PPT課件人機對抗原因處理積極尋找原因最為重要。造成人機對抗的原因除人機對抗處理原則和步驟人機對抗處理原則和步驟是：（1）首先要保證基本的氧合和通氣。（2）以簡易呼吸器輔助通氣。

（3）積極尋找原因并進行相應的處理：快速、重點查體，尤其是心肺查體，對于判斷原因非常重要；以吸痰管或氣管鏡探測氣道進行必要的氣道檢查；必要的輔助檢查，如胸片、ECG、血氣和生化等。（4）對于突發(fā)的十分緊急的情況，應首先考慮氣胸和氣道堵塞的可能。（5）進一步檢查需等到病情基本穩(wěn)定后進行。（6）應用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑之前，必須對可能的原因有比較清楚的認識，否則會掩蓋這一十分重要的臨床表現(xiàn)，故應十分慎重。64PPT課件人機對抗處理原則和步驟人機對抗處理原則和步驟是：64PPT機械通氣的并發(fā)癥血氣酸堿平衡失調(diào)機械通氣相關性肺損傷肺泡破裂間隔破壞或氣腫氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫肺泡上皮損傷肺泡毛細血管內(nèi)皮損傷呼吸機相關性肺炎上消化道出血營養(yǎng)及代謝異常深部靜脈血栓形成65PPT課件機械通氣的并發(fā)癥血氣酸堿平衡失調(diào)65PPT課件Thanks!66PPT課件Thanks!66PPT課件鎮(zhèn)靜藥物使用力月西(1ml:5mg)0.9%氯化鈉注射液（5％或10%葡萄糖注射液）8ml+力月西2ml（2支）先靜注2-3ml，繼之以0.05mg/(kg·h)微泵滴注維持，60kg患者3ml/h維持。丙泊酚(20ml:0.2g)持續(xù)輸注丙泊酚。輸注速率應根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調(diào)節(jié)，通常0.3～0.4mg/(kg·h)的輸注速率范圍，應能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。

67PPT課件鎮(zhèn)靜藥物使用力月西(1ml:5mg)67PPT課件體外式負壓呼吸機68PPT課件體外式負壓呼吸機68PPT課件Vela呼吸機適應征本呼吸機尤其適用于那些根據(jù)臨床醫(yī)生處方說明，需要進行下列常規(guī)類型通氣支持的患者包括成人患者或體重10公斤（22Ibs）以上的兒童患者正壓通氣輔助/控制，SIMV或CPAP通氣模式本呼吸機適用于醫(yī)療機構(gòu)和移動救護設備中。不適合用作醫(yī)療急救移動呼吸機或用于家庭保健。Vela呼吸機操作手冊（中文版）L2854-108/版本B69PPT課件Vela呼吸機適應征本呼吸機尤其適用于那些根據(jù)臨床醫(yī)生處方70PPT課件70PPT課件機械通氣基礎知識及操作番禺中醫(yī)院羅勝71PPT課件機械通氣基礎知識及操作番禺中醫(yī)院羅勝1PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理472PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念呼吸的定義呼吸是指機體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。呼吸由三個環(huán)節(jié)組成：①外呼吸；②氣體在血液中的運輸；③內(nèi)呼吸。整個呼吸過程中，呼吸機真正起作用的其實只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換影響相對較小。73PPT課件呼吸的定義呼吸是指機體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。3PPT什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器?！艿碾娮託獗?！74PPT課件什么是呼吸機？4PPT課件機械通氣支持機械通氣支持Mechanicallyventilatorysupport是指當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持。機械通氣只是一種支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。75PPT課件機械通氣支持5PPT課件呼吸機分類體外式負壓呼吸機：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機等。正壓呼吸機：直接作用于氣道，現(xiàn)代呼吸機均為此種類型。76PPT課件呼吸機分類6PPT課件機械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達到緩解期水平即可。

糾正低氧血癥；PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機械通氣改善氧合的基本目標。緩解呼吸肌疲勞；防止肺不張；為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁。77PPT課件機械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者機械通氣應用指征嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。

經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。在通常情況下PH值的改變比PaCO2的意義更大。78PPT課件機械通氣應用指征嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。8機械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血氣管-食管瘺在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可能性。79PPT課件機械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者9PPT課件呼吸機與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣。口鼻面罩應首先考慮應用，患者病情改善24小時后若還需較長時間應用NPPV則可更換為鼻罩。氣管插管:經(jīng)口或鼻插管氣管切開:長期行機械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別根本區(qū)別：

人機連接方式不同；呼吸機可以相同；通氣模式不能區(qū)別80PPT課件呼吸機與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣?？诒敲嬲謶紫瓤紤]有創(chuàng)通氣呼吸機與患者的連接經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。除緊急搶救外，余適應征同經(jīng)口氣管插管。氣管切開術是常選擇的人工氣道方式。預期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術。81PPT課件有創(chuàng)通氣呼吸機與患者的連接經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理482PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念呼吸機的通氣模式83PPT課件呼吸機的通氣模式13PPT課件模式基本分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣

定容型通氣：呼吸機以默認通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達默認容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關。84PPT課件模式基本分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣模式基本分類根據(jù)開始吸氣的機制分為“控制通氣”和“輔助通氣”

控制通氣（ControlledVentilation,CV）：呼吸機完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。輔助通氣（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機共同完成。85PPT課件模式基本分類根據(jù)開始吸氣的機制分為“控制通氣”和“輔助通氣”壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-regulatedVolumeControl，PRVC）呼吸為壓力呼吸，其壓力水平將自動調(diào)節(jié)以達到預設的通氣量。綜合PC和VC的優(yōu)點而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式。確保預先設置的潮氣量參數(shù)的基礎上，自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和容積／壓力關系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。

86PPT課件壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）PRVC的第一次通氣為試驗性通氣，吸氣壓力較低，吸氣過程中微電腦測算胸肺順應性，并計算出下一次通氣要達到預設潮氣量所需的吸氣壓，下次通氣實際吸氣壓為上述計算值的75％，經(jīng)過幾次通氣即能達到實際潮氣量與預設潮氣量相符。PRVC是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無自主呼吸病人。

87PPT課件壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）PRVC的第一次通氣為試驗性通氣輔助控制通氣A/C輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,A/C）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。參數(shù)設置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率88PPT課件輔助控制通氣A/C輔助控制通氣（Assist-Control輔助控制通氣A/C特點：A-C為危重病人機械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。89PPT課件輔助控制通氣A/C特點：A-C為危重病人機械通氣的常用模式，同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以默認容量（容量控制SIMV）或默認壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行。參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平及吸氣時間90PPT課件同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣(Synchron同步間歇指令通氣SIMV特點：SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學負效應，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；可用于長期帶機的患者的撤機；可減輕呼吸肌萎縮；不適當?shù)膮?shù)設置導致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導致呼吸性堿中毒。91PPT課件同步間歇指令通氣SIMV特點：SIMV能與患者的自主呼吸相配壓力支持通氣PSV概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。92PPT課件壓力支持通氣PSV概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一壓力支持通氣PSV調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時間病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換壓力限制流速L/m壓力cmH2O容量mLTime(sec)93PPT課件壓力支持通氣PSV調(diào)節(jié)參數(shù)：病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速持續(xù)氣道正壓CPAP持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關。CPAP的生理學效應與PEEP基本相似。94PPT課件持續(xù)氣道正壓CPAP持續(xù)氣道正壓（continuouspo雙相正壓氣道通氣BIPhasicBIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應性?？奢o助或控制呼吸。能實現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡。能實現(xiàn)氣道壓力釋放通氣。PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換95PPT課件雙相正壓氣道通氣BIPhasicBIPAP為一種雙水平CP適應性支持通氣AdaptiveSupportVentilation適應性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代呼吸機所特有的機械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則呼吸機可與患者的每一次呼吸相同步。呼吸機以下述四個步驟進行工作：①首先評價患者的肺部機能，ASV通過連續(xù)五次試驗性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應性，呼出氣時間常數(shù)；②計算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標頻率，則強制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實現(xiàn)最佳通氣方式；④維持最佳通氣方式。96PPT課件適應性支持通氣AdaptiveSupportVentilASV模式時參數(shù)設置①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)呼吸機釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flowtrigger/pressuretrigger）；④壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間（默認）；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標準（默認）。97PPT課件ASV模式時參數(shù)設置①體重（BodyWt）：用于在ASV模式常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel98PPT課件常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel28P

模式應用百分比醫(yī)生的喜好A-CV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV呼吸機通氣的模式99PPT課件呼吸機通氣的模式使用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他9%--脫離呼吸機的模式100PPT課件模式無創(chuàng)正壓通氣NPPVNPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。101PPT課件無創(chuàng)正壓通氣NPPVNPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣應用NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。102PPT課件應用NPPV的禁忌癥意識障礙，32PPT課件Bipap設置常用參考值雙水平模式參數(shù)設置常用參考值103PPT課件Bipap設置常用參考值雙水平模式參數(shù)設置常用參考值33PP

NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。成功應用NPPV的特征：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降?？赡苁〉南嚓P因素：意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。104PPT課件NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2小時病情不機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4105PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念觸發(fā)靈敏度(Trigger)病人有自主呼吸用力時的觸發(fā)有兩種方式：即壓力觸發(fā)Pressuretrigger和流量觸發(fā)Flowtrigger。通常設定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度可在2-5L/min之間選擇。流量觸發(fā)的延遲時間比壓力觸發(fā)的延遲時間短，流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70%的觸發(fā)功。106PPT課件觸發(fā)靈敏度(Trigger)病人有自主呼吸用力時的觸發(fā)有兩種潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，VT的選擇應保證足夠的氣體交換與注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力進行調(diào)節(jié)，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。ARDS患者肺泡大量塌陷，建議潮氣量為6-8ml/kg。小潮氣量通氣必須同肺復張策略相結(jié)合。COPD機械通氣的目標VT達到6-8ml/kg即可，避免PaCO2下降過快。107PPT課件潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，VT的選擇應保證足夠的通氣頻率通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常設置為12-20次/分。輔助-控制通氣時，備用通氣頻率應低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時造成低通氣。SIMV通氣頻率應根據(jù)患者的耐受情況，開始頻率稍高而后逐漸減少。在COPD患者，一般以10-15次/分即可。ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣。108PPT課件通氣頻率通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常潮氣量與呼吸頻率低潮氣量：5～8ml/kg適當Sign通氣？中等潮氣量：8～12ml/kg問題一：150kg患者潮氣量設多少呢？問題二：肺分鐘通氣量相等，以下設置有區(qū)別么？Vt×RfA:潮氣量600ml頻率10次/分B:潮氣量300ml頻率20次/分109PPT課件潮氣量與呼吸頻率低潮氣量：5～8ml/kg適當潮氣量與呼吸頻率肺泡通氣量不一樣！Vt×Rf=Ve潮氣量600ml×頻率10次/分=6000ml/min潮氣量300ml×頻率20次/分=6000ml/min肺泡通氣量（潮氣量600ml-150ml）×頻率10次/分=4500ml/min（潮氣量300ml-150ml）×頻率20次/分=3000ml/min所以：一名患者PaCO290mmHg增加潮氣量？還是呼吸頻率？110PPT課件潮氣量與呼吸頻率肺泡通氣量不一樣！40PPT課件吸氣流速理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設置在30-80L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調(diào)整。壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。COPD患者一般選擇較高的吸氣流速，以延長呼氣時間，同時滿足患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。流速波形在臨床常用減速波或方波。111PPT課件吸氣流速理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的吸氣時間與吸呼比吸呼比適當?shù)脑O置能保持良好的人機同步性。通常設置吸氣時間為0.8-1.2s，或吸呼比為1.0：1.5-2.0。COPD患者可適當延長呼氣時間。反比通氣（IRV）是指吸氣比呼氣時間≥1的一種特殊機械通氣模式，有關IRV能否改善肺氧合及臨床結(jié)果，尚存在爭議。沒有資料顯示IRV可提高ARDS患者的生存率。112PPT課件吸氣時間與吸呼比吸呼比適當?shù)脑O置能保持良好的人機同步性。通常吸氣壓力常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、PSV等，設置及調(diào)節(jié)壓力應監(jiān)測潮氣量并保證適當?shù)某睔饬?。一般設置壓力水平為20-30cmH2O，PSV模式下壓力支持水平為5-30cmH2O。5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離。氣道峰壓不超過35-40cmH2O和平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。113PPT課件吸氣壓力常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、P呼氣末正壓PEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡復張，改善氧合，同時影響回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先從低水平的2-5cmH2O開始，每次調(diào)節(jié)升高2-3cmH2O，穩(wěn)定15-30分鐘后判斷是否合適，基本目標是在FiO2≤50%的前提下，使PaO2≥60mmHg。PEEP一般不超過20cmH2O，過高很容易導致壓力傷的發(fā)生，并對血流動力學造成不良影響。114PPT課件呼氣末正壓PEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡復張，改善氧PEEP好處：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使DA-aO2減少，改善Qs/Qt增加氧合；2）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；3）使萎陷的肺泡復張，并在呼氣末保持肺泡開放；4）增加肺順應性，減少呼吸功。PEEP不利影響：1）減少回心血量和心輸出量，從而減少重要臟器的血液灌流；2）增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。115PPT課件PEEP好處：45PPT課件吸入氣氧濃度FiO2機械通氣初始階段可給予高FiO2（1.00）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并設法維持血氧飽和度（SaO2）≥0.90。一般在常壓下，F(xiàn)iO2為100%者不宜超過6-8小時，F(xiàn)iO2為80%者不宜超過20小時，F(xiàn)iO2為60%者不宜超過70小時，以防止發(fā)生氧中毒。AECOPD若需要更高水平的氧濃度來維持基本的氧合，提示可能存在并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。116PPT課件吸入氣氧濃度FiO2機械通氣初始階段可給予高FiO2（1.吸氣平臺時間吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時間的設置利于氣體在肺內(nèi)的再分布。吸氣平臺時間為吸氣時間的一部分，一般不要超過吸氣時間的15%，延長吸氣平臺時間可增加平臺壓，引起氣壓傷。117PPT課件吸氣平臺時間吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時間的設置利于氣壓力上升時間與呼氣靈敏度壓力上升時間（RiseTimeFactor）一般的推薦是：25-50ms的壓力上升時間范圍內(nèi)，吸氣初始流速增加，作功較少，人機協(xié)調(diào)性較好；當調(diào)整至150ms時，開始出現(xiàn)呼吸增快，煩躁明顯，人機不協(xié)調(diào)。呼氣靈敏度（ETS）一般ETS固定為25%，即當吸氣流速減少到吸氣峰流速的25%時呼氣開始。ARDS患者有較大的通氣需要和快速呼氣時間，設置低于25%的ETS，患者可能更舒適；相反，COPD患者，由于吸氣峰流速較低，ETS可能需要大于25%才能與通氣機協(xié)調(diào)。118PPT課件壓力上升時間與呼氣靈敏度壓力上升時間（RiseTimeF報警參數(shù)的設置報警參數(shù)的設置非常重要，按照既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。最常用的報警參數(shù)有高壓／低壓和高分鐘通氣量／低分鐘通氣量報警。高壓／低壓報警通常設置在當時吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下5—10cmH2O；分鐘通氣量高限應高于當時分鐘通氣量20％~30％，分鐘通氣量低限應保證病人的最低通氣需求，一般不應低于4～6L／min。

119PPT課件報警參數(shù)的設置報警參數(shù)的設置非常重要，按照既要安全，又要安參數(shù)調(diào)節(jié)參考設置參數(shù)的同時，應該給病人查一次動脈血氣分析。血氣分析是我們調(diào)整機械通氣參數(shù)最具指導意義的檢查。病人開始通氣20-30分鐘后應再查一次血氣分析。病人開始通氣后應在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項目：病人的生命體征，機械通氣的各項監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。120PPT課件參數(shù)調(diào)節(jié)參考設置參數(shù)的同時，應該給病人查一次動脈血氣分析。血脫機常用的篩查標準121PPT課件脫機常用的篩查標準51PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4122PPT課件機械通氣基礎知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設置3基本概念氣道高壓highairwaypressure（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）

（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當