鄭玲病例分析與藥學監(jiān)護-甲亢伴浸潤性突眼1例課件

病例分析與藥學監(jiān)護

甲亢伴浸潤性突眼1例鄭玲四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學室

1

一、病史摘要：患者男，44歲，因“雙眼突出3月”入院。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼紅腫，雙眼球進行性突出伴眼內(nèi)異物感、腫脹、畏光、視力下降。到當?shù)蒯t(yī)院就診查甲功異常（T3升高、T4正常、TSH下降）診斷為“甲亢”給予口服甲巰咪唑15mgqd治療半月后查甲功TSH<0.01mU/L,FT3、FT4正常,甲巰咪唑減量為5mgqd治療，1月前患者突眼加重，于當?shù)蒯t(yī)院給予強的松30mgqd治療3天，突眼癥狀明顯緩解，自行停藥后突眼再次加重。門診以“甲亢、浸潤性突眼”收入我科治療。一、病史摘要：2既往：16年前診斷“風濕性心臟病”5年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后長期口服華法林2.5mgqd抗凝，間斷服用地高辛，否認高血壓、冠心病史，否認肝炎結(jié)核史，否認藥物食物過敏史，家族史無特殊。既往：16年前診斷“風濕性心臟病”5年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后3查體：陽性體征：雙眼突出，上眼瞼腫脹，伴鞏膜結(jié)膜水腫充血明顯，雙眼瞬目減少，joffroy征+，雙眼上轉(zhuǎn)、右眼外展受限。心率94次/分，律不齊，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音。查體：4輔查：隨機血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(參考范圍：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(參考范圍：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(參考范圍：12-22),肝功：AST:66U/L（參考范圍：8-40）,LDH:1486U/L（參考范圍：110-220）;凝血：PT22.6s（參考范圍：18-20）CT示：雙側(cè)眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改變，球后未見占位性病變。心電圖：房撲（2-4：1下傳），T波改變；胃鏡：慢性淺表性胃炎血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，B超、胸片未見異常輔查：隨機血糖：6.8mmol/L5

診斷：

甲狀腺功能亢進癥、浸潤性突眼

診斷：

甲狀腺功能亢進癥、浸潤性突眼6治療方案分析及藥物治療監(jiān)護：

藥物治療方案治療甲狀腺功能亢進的方案選擇浸潤性突眼的治療藥物治療監(jiān)護及不良反應的預防用藥教育治療方案分析及藥物治療監(jiān)護：

藥物治療方案71.甲亢的治療目前治療甲亢有三種手段：藥物、I131、手術(shù)。它門各自的適應證、優(yōu)缺點如下：1.甲亢的治療目前治療甲亢有三種手段：藥物、I131、手術(shù)。81）藥物治療適應證：抗甲狀腺藥物適用于所有甲亢患者的初始治療。優(yōu)點：療效肯定，不會導致永久性甲減，方便、經(jīng)濟、使用安全。缺點：療程長，一般需1-2年有時長達數(shù)年，停藥后復發(fā)率高并存在原發(fā)性或繼發(fā)性失效可能，可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少。1）藥物治療適應證：抗甲狀腺藥物適用于所有甲亢患者的初始治療92）I131治療適應證：適用于中度甲亢，藥物治療長期無效或治療后復發(fā)，某些高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者。禁忌：重癥浸潤性突眼；孕娠哺乳期婦女；25歲以下者；有嚴重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；外周白細胞<3x109；甲亢危象等2）I131治療適應證：適用于中度甲亢，藥物治療長期無效或治103）手術(shù)治療適應證：中、重度甲亢，長期服藥無效，甲狀腺巨大有壓迫癥狀者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌：較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；合并較重心、肝、腎、肺疾病者；孕娠早期（前3月）及晚期（6個月后）者；輕癥可用藥物治療者。3）手術(shù)治療適應證：中、重度甲亢，長期服藥無效，甲狀腺巨大有11結(jié)論：該患者為一初發(fā)甲亢患者，適合藥物治療指征，并且是I131治療和手術(shù)治療禁忌，所以應選用藥物治療。結(jié)論：該患者為一初發(fā)甲亢患者，適合藥物治療指征，并且是I13122.常見的抗甲狀腺激素藥物及選擇：目前抗甲狀腺藥物最常見的為硫脲類藥物。分為硫氧嘧啶類和咪唑類。硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）。2.常見的抗甲狀腺激素藥物及選擇：目前抗甲狀腺藥物最常見的為13因甲硫氧嘧啶、卡比馬唑副作用大，在臨床應用中已被淘汰。因此現(xiàn)臨床常用的抗甲狀腺藥物為丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑。鄭玲病例分析與藥學監(jiān)護_甲亢伴浸潤性突眼1例課件14丙硫氧嘧啶和他巴唑的比較丙硫氧嘧啶和他巴唑的比較151）藥理作用：都可通過抑制甲狀腺過氧化酶（TPO）所介導的碘的活化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑制甲狀腺激素的合成。不影響碘的攝取，不抑制儲存在腺泡內(nèi)的甲狀腺激素的釋放，也不能拮抗甲狀腺激素的作用。故需待已合成的激素消耗后才能顯效，一般需2-3周后甲亢癥狀開始減輕。1）藥理作用：都可通過抑制甲狀腺過氧化酶（TPO）所介導的碘16丙硫氧嘧啶除能抑制甲狀腺激素合成外還能抑制外周T4脫碘生成T3作用較他巴唑快適用于甲亢危象的輔助治療。丙硫氧嘧啶除能抑制甲狀腺激素合成外還能抑制外周T4脫碘生成T172）藥動學比較：丙硫氧嘧啶半衰期為1-2小時，維持有效血藥濃度需3次/天給藥他巴唑半衰期為6-13小時只需1次/天給藥，因此依從性相對較好。2）藥動學比較：丙硫氧嘧啶半衰期為1-2小時，維持有效血藥濃183）藥物不良反應丙硫氧嘧啶主要表現(xiàn)為對肝臟轉(zhuǎn)氨酶的影響，導致轉(zhuǎn)氨酶的升高他巴唑?qū)Π准毎挠绊懴鄬^大，可至白細胞降低。3）藥物不良反應丙硫氧嘧啶主要表現(xiàn)為對肝臟轉(zhuǎn)氨酶的影響，導致19結(jié)論：分析該患者，病情相對平穩(wěn)，有肝功損害伴轉(zhuǎn)氨酶升高（肝功：AST:66U/L,LDH:1486U/L），血常規(guī)白細胞正常。因此該患者甲亢的治療藥物首選他巴唑。結(jié)論：分析該患者，病情相對平穩(wěn)，有肝功損害伴轉(zhuǎn)氨酶升高（肝功203.藥物治療的劑量和療程：甲亢的藥物治療分為：控制病情、藥量遞減及小劑量維持三個階段3.藥物治療的劑量和療程：甲亢的藥物治療分為：控制病情、藥量21控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3次服用，至癥狀緩解或血TH恢復正?？蓽p量。減量期（逐步遞減）：約2-4周減量一次，他巴唑每次減5-10mg，待癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)在減至最小維持量。維持期：他巴唑5-10mg（維持1.5-2年，必要時還可在停藥前將維持量減半）控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3次服用，22治療中應注意的幾點：療程中除非有嚴重不良反應，一般不宜中斷并定期復查甲功隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重時抗甲狀腺藥物可酌情減量，并可加用L-T425-100ug/d調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進藥物治療療程大于1.5年時治愈率為60%，而小于1年治療治愈率僅為40%。在停藥后3月至1年內(nèi)易復發(fā)。治療中應注意的幾點：療程中除非有嚴重不良反應，一般不宜中斷并23該患者情況分析患者通過初治期甲巰咪唑15mgqd治療半月后查甲功TSH<0.01mU/L,FT3:6.29Pmol/L,FT4:21.51Pmol/L,甲巰咪唑減量為5mgqd治療2+月目前甲功TSH低，T3、T4正常，主要癥狀仍為突眼。因此，目前適合劑量為他巴唑5mgqd維持治療。該患者情況分析患者通過初治期甲巰咪唑15mgqd242.浸潤性突眼的治療：治療目的：是糾正甲狀腺功能及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，改善、保護視力、減輕腫脹、疼痛等不適，改善容顏。2.浸潤性突眼的治療：治療目的：是糾正甲狀腺功能及下丘腦-垂25浸潤性突眼的治療目前常用的方法1）對癥治療與局部眼鏡保護2）免疫抑制浸潤性突眼的治療目前常用的方法26對癥治療與局部眼鏡保護：戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時用抗生素眼膏防治結(jié)膜炎（金霉素眼膏x1支，右旋糖酐70眼液x1支預防感染、潤滑眼球）；選用利尿降眼壓藥物（乙酰唑胺0.25tid）改善腫脹。對癥治療與局部眼鏡保護：戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時27免疫抑制(大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療）為目前最有效的治療方法，具體如下：甲強龍0.5-1.0g加入生理鹽水中靜滴，每日或隔日一次，連用3次后，繼以大劑量強的松口服（強的松20mgtid）4周左右，待病情緩解后逐步減至維持量（10-20mg/d），再逐步減至隔日給最小劑量至停藥。免疫抑制(大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療）為目前最有效的治療方法28需注意的問題：大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療浸潤性突眼效果明顯，但不良反應、副作用很多，并可導致嚴重不良反應。該患者有“風濕性心臟病”史做過二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后長期口服華法林（2.5mgqd）抗凝，更增加了危險因素。需注意的問題：大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療浸潤性突眼效果明顯，29藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應：1.大劑量糖皮質(zhì)激素應用對華法林抗凝作用的影響。2.胃腸道不良反應3.心衰的發(fā)生4.電解質(zhì)紊亂5.感染6.骨質(zhì)疏松7.血糖升高8.醫(yī)源性庫欣綜合征藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應：30輔查：隨機血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(參考范圍：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(參考范圍：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(參考范圍：12-22),肝功：AST:66U/L（參考范圍：8-40）,LDH:1486U/L（參考范圍：110-220）;凝血：PT22.6s（參考范圍：18-20）CT示：雙側(cè)眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改變，球后未見占位性病變。心電圖：房撲（2-4：1下傳），T波改變；胃鏡：慢性淺表性胃炎血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，B超、胸片未見異常輔查：隨機血糖：6.8mmol/L31不良反應的預防及藥物治療監(jiān)護不良反應的預防及藥物治療監(jiān)護321.對華法林的抗凝作用的影響腎上腺皮質(zhì)激素既可減弱也可增加華法林的抗凝作用，有導致胃腸道出血的危險，故一般不合用（藥物臨床信息參考）1.對華法林的抗凝作用的影響腎上腺皮質(zhì)激素既可減弱也可增加華33糖皮質(zhì)激素與華法林的的相互作用一方面糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓的造血功能大劑量可能使血小板增多并提高凝血因子濃度，從而縮短凝血時間，減弱華法林的抗凝作用。另一方面，從藥動學上，華法林與血漿蛋白結(jié)合率達98%～99%，強的松與血漿蛋白結(jié)合率也達90%以上，二者可競爭血漿蛋白導致血中游離藥物濃度增加從而增加華法林的抗凝作用。監(jiān)護措施：監(jiān)測INR值，參考凝血時間調(diào)整劑量使INR值達2～3糖皮質(zhì)激素與華法林的的相互作用一方面糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓的造34預防胃腸道不良反應大劑量的糖皮質(zhì)激能增加胃酸及胃蛋白酶的分泌易引起消化道潰瘍，與華法林合用更有胃出血的風險。監(jiān)護措施：用藥前做胃鏡檢查，確定無活動性潰瘍等禁忌癥。用藥同時加用胃粘膜保護劑及胃酸抑制劑（硫糖鋁混懸液10mltid保護胃粘膜，奧美拉唑40mgivgttbid抑酸）預防胃腸道不良反應35預防心衰

大劑量的糖皮質(zhì)激可引起水鈉潴留引發(fā)心衰，患者有“風濕性心臟病”史更應特別警惕預防心衰發(fā)生。監(jiān)護措施：利尿（速尿20mgqd），監(jiān)測尿量。預防心衰

大劑量的糖皮質(zhì)激可引起水鈉潴留引發(fā)心衰，患者有“風36預防電解質(zhì)紊亂甲亢疾病本身，大劑量糖皮質(zhì)激素使用，都可能超成血鉀的降低，甚至嚴重的低血鉀。監(jiān)護措施：補鉀（氯化鉀緩釋片1gbid），監(jiān)測血鉀。預防電解質(zhì)紊亂37預防感染

大劑量的皮質(zhì)激有較強的免疫抑制作用，加上他巴唑的不良反應為可降低白細胞水平更增加感染的風險。監(jiān)護措施：戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時用抗生素眼膏（金霉素眼）監(jiān)測白細胞水平。預防感染

大劑量的皮質(zhì)激有較強的免疫抑制作用，加上他巴唑的不38預防骨質(zhì)疏松

強的松使用大于20mg/d，可能超成鈣的大量丟失，長期使用可能造成骨質(zhì)疏松監(jiān)護措施：增加鈣的吸收、補鈣（阿法骨化醇0.25ugqd，鈣爾奇D0.6qd）預防骨質(zhì)疏松

強的松使用大于20mg/d，可能超成鈣的大量39其它：大劑量皮質(zhì)激素可引起血糖升高，醫(yī)源性柯興綜合征癥狀等，應監(jiān)測血糖、血壓。大劑量皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強可引起腎上腺皮質(zhì)功能衰退，不能突然停藥，應逐步減量讓腎上腺皮質(zhì)分泌功能逐步恢復。其它：大劑量皮質(zhì)激素可引起血糖升高，醫(yī)源性柯興綜合征癥狀等，40用藥教育讓患者對自身疾病有所認識，嚴格按照醫(yī)囑用藥，特別是甲亢藥物和激素的使用更不能隨意停藥或改變劑量，必須在醫(yī)師或藥師的監(jiān)測指導下進行。限制碘的攝入，包括：避免食用含碘高的食物、藥物；避免皮膚與碘的接觸（如碘酒）。注意補充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)和B族維生素。保持適當休息，注意季節(jié)、氣候變化，精神、情緒緊張對甲狀腺激素分泌的影響。定期門診隨訪監(jiān)測甲功，白細胞，肝腎功（半月左右）。用藥教育讓患者對自身疾病有所認識，嚴格按照醫(yī)囑用藥，特別是甲41鄭玲病例分析與藥學監(jiān)護_甲亢伴浸潤性突眼1例課件42

病例分析與藥學監(jiān)護

甲亢伴浸潤性突眼1例鄭玲四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學室

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一、病史摘要：患者男，44歲，因“雙眼突出3月”入院。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼紅腫，雙眼球進行性突出伴眼內(nèi)異物感、腫脹、畏光、視力下降。到當?shù)蒯t(yī)院就診查甲功異常（T3升高、T4正常、TSH下降）診斷為“甲亢”給予口服甲巰咪唑15mgqd治療半月后查甲功TSH<0.01mU/L,FT3、FT4正常,甲巰咪唑減量為5mgqd治療，1月前患者突眼加重，于當?shù)蒯t(yī)院給予強的松30mgqd治療3天，突眼癥狀明顯緩解，自行停藥后突眼再次加重。門診以“甲亢、浸潤性突眼”收入我科治療。一、病史摘要：44既往：16年前診斷“風濕性心臟病”5年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后長期口服華法林2.5mgqd抗凝，間斷服用地高辛，否認高血壓、冠心病史，否認肝炎結(jié)核史，否認藥物食物過敏史，家族史無特殊。既往：16年前診斷“風濕性心臟病”5年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后45查體：陽性體征：雙眼突出，上眼瞼腫脹，伴鞏膜結(jié)膜水腫充血明顯，雙眼瞬目減少，joffroy征+，雙眼上轉(zhuǎn)、右眼外展受限。心率94次/分，律不齊，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音。查體：46輔查：隨機血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(參考范圍：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(參考范圍：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(參考范圍：12-22),肝功：AST:66U/L（參考范圍：8-40）,LDH:1486U/L（參考范圍：110-220）;凝血：PT22.6s（參考范圍：18-20）CT示：雙側(cè)眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改變，球后未見占位性病變。心電圖：房撲（2-4：1下傳），T波改變；胃鏡：慢性淺表性胃炎血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，B超、胸片未見異常輔查：隨機血糖：6.8mmol/L47

診斷：

甲狀腺功能亢進癥、浸潤性突眼

診斷：

甲狀腺功能亢進癥、浸潤性突眼48治療方案分析及藥物治療監(jiān)護：

藥物治療方案治療甲狀腺功能亢進的方案選擇浸潤性突眼的治療藥物治療監(jiān)護及不良反應的預防用藥教育治療方案分析及藥物治療監(jiān)護：

藥物治療方案491.甲亢的治療目前治療甲亢有三種手段：藥物、I131、手術(shù)。它門各自的適應證、優(yōu)缺點如下：1.甲亢的治療目前治療甲亢有三種手段：藥物、I131、手術(shù)。501）藥物治療適應證：抗甲狀腺藥物適用于所有甲亢患者的初始治療。優(yōu)點：療效肯定，不會導致永久性甲減，方便、經(jīng)濟、使用安全。缺點：療程長，一般需1-2年有時長達數(shù)年，停藥后復發(fā)率高并存在原發(fā)性或繼發(fā)性失效可能，可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少。1）藥物治療適應證：抗甲狀腺藥物適用于所有甲亢患者的初始治療512）I131治療適應證：適用于中度甲亢，藥物治療長期無效或治療后復發(fā)，某些高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者。禁忌：重癥浸潤性突眼；孕娠哺乳期婦女；25歲以下者；有嚴重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；外周白細胞<3x109；甲亢危象等2）I131治療適應證：適用于中度甲亢，藥物治療長期無效或治523）手術(shù)治療適應證：中、重度甲亢，長期服藥無效，甲狀腺巨大有壓迫癥狀者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌：較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；合并較重心、肝、腎、肺疾病者；孕娠早期（前3月）及晚期（6個月后）者；輕癥可用藥物治療者。3）手術(shù)治療適應證：中、重度甲亢，長期服藥無效，甲狀腺巨大有53結(jié)論：該患者為一初發(fā)甲亢患者，適合藥物治療指征，并且是I131治療和手術(shù)治療禁忌，所以應選用藥物治療。結(jié)論：該患者為一初發(fā)甲亢患者，適合藥物治療指征，并且是I13542.常見的抗甲狀腺激素藥物及選擇：目前抗甲狀腺藥物最常見的為硫脲類藥物。分為硫氧嘧啶類和咪唑類。硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）。2.常見的抗甲狀腺激素藥物及選擇：目前抗甲狀腺藥物最常見的為55因甲硫氧嘧啶、卡比馬唑副作用大，在臨床應用中已被淘汰。因此現(xiàn)臨床常用的抗甲狀腺藥物為丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑。鄭玲病例分析與藥學監(jiān)護_甲亢伴浸潤性突眼1例課件56丙硫氧嘧啶和他巴唑的比較丙硫氧嘧啶和他巴唑的比較571）藥理作用：都可通過抑制甲狀腺過氧化酶（TPO）所介導的碘的活化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑制甲狀腺激素的合成。不影響碘的攝取，不抑制儲存在腺泡內(nèi)的甲狀腺激素的釋放，也不能拮抗甲狀腺激素的作用。故需待已合成的激素消耗后才能顯效，一般需2-3周后甲亢癥狀開始減輕。1）藥理作用：都可通過抑制甲狀腺過氧化酶（TPO）所介導的碘58丙硫氧嘧啶除能抑制甲狀腺激素合成外還能抑制外周T4脫碘生成T3作用較他巴唑快適用于甲亢危象的輔助治療。丙硫氧嘧啶除能抑制甲狀腺激素合成外還能抑制外周T4脫碘生成T592）藥動學比較：丙硫氧嘧啶半衰期為1-2小時，維持有效血藥濃度需3次/天給藥他巴唑半衰期為6-13小時只需1次/天給藥，因此依從性相對較好。2）藥動學比較：丙硫氧嘧啶半衰期為1-2小時，維持有效血藥濃603）藥物不良反應丙硫氧嘧啶主要表現(xiàn)為對肝臟轉(zhuǎn)氨酶的影響，導致轉(zhuǎn)氨酶的升高他巴唑?qū)Π准毎挠绊懴鄬^大，可至白細胞降低。3）藥物不良反應丙硫氧嘧啶主要表現(xiàn)為對肝臟轉(zhuǎn)氨酶的影響，導致61結(jié)論：分析該患者，病情相對平穩(wěn)，有肝功損害伴轉(zhuǎn)氨酶升高（肝功：AST:66U/L,LDH:1486U/L），血常規(guī)白細胞正常。因此該患者甲亢的治療藥物首選他巴唑。結(jié)論：分析該患者，病情相對平穩(wěn)，有肝功損害伴轉(zhuǎn)氨酶升高（肝功623.藥物治療的劑量和療程：甲亢的藥物治療分為：控制病情、藥量遞減及小劑量維持三個階段3.藥物治療的劑量和療程：甲亢的藥物治療分為：控制病情、藥量63控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3次服用，至癥狀緩解或血TH恢復正?？蓽p量。減量期（逐步遞減）：約2-4周減量一次，他巴唑每次減5-10mg，待癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)在減至最小維持量。維持期：他巴唑5-10mg（維持1.5-2年，必要時還可在停藥前將維持量減半）控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3次服用，64治療中應注意的幾點：療程中除非有嚴重不良反應，一般不宜中斷并定期復查甲功隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重時抗甲狀腺藥物可酌情減量，并可加用L-T425-100ug/d調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進藥物治療療程大于1.5年時治愈率為60%，而小于1年治療治愈率僅為40%。在停藥后3月至1年內(nèi)易復發(fā)。治療中應注意的幾點：療程中除非有嚴重不良反應，一般不宜中斷并65該患者情況分析患者通過初治期甲巰咪唑15mgqd治療半月后查甲功TSH<0.01mU/L,FT3:6.29Pmol/L,FT4:21.51Pmol/L,甲巰咪唑減量為5mgqd治療2+月目前甲功TSH低，T3、T4正常，主要癥狀仍為突眼。因此，目前適合劑量為他巴唑5mgqd維持治療。該患者情況分析患者通過初治期甲巰咪唑15mgqd662.浸潤性突眼的治療：治療目的：是糾正甲狀腺功能及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，改善、保護視力、減輕腫脹、疼痛等不適，改善容顏。2.浸潤性突眼的治療：治療目的：是糾正甲狀腺功能及下丘腦-垂67浸潤性突眼的治療目前常用的方法1）對癥治療與局部眼鏡保護2）免疫抑制浸潤性突眼的治療目前常用的方法68對癥治療與局部眼鏡保護：戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時用抗生素眼膏防治結(jié)膜炎（金霉素眼膏x1支，右旋糖酐70眼液x1支預防感染、潤滑眼球）；選用利尿降眼壓藥物（乙酰唑胺0.25tid）改善腫脹。對癥治療與局部眼鏡保護：戴有色眼鏡防止強光及灰塵刺激，睡眠時69免疫抑制(大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療）為目前最有效的治療方法，具體如下：甲強龍0.5-1.0g加入生理鹽水中靜滴，每日或隔日一次，連用3次后，繼以大劑量強的松口服（強的松20mgtid）4周左右，待病情緩解后逐步減至維持量（10-20mg/d），再逐步減至隔日給最小劑量至停藥。免疫抑制(大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療）為目前最有效的治療方法70需注意的問題：大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療浸潤性突眼效果明顯，但不良反應、副作用很多，并可導致嚴重不良反應。該患者有“風濕性心臟病”史做過二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后長期口服華法林（2.5mgqd）抗凝，更增加了危險因素。需注意的問題：大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療浸潤性突眼效果明顯，71藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應：1.大劑量糖皮質(zhì)激素應用對華法林抗凝作用的影響。2.胃腸道不良反應3.心衰的發(fā)生4.電解質(zhì)紊亂5.感染6.骨質(zhì)疏松7.血糖升高8.醫(yī)源性庫欣綜合征藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應：72輔查：隨機血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(參考范圍：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(參考范圍：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(參考范圍：12-22),肝功：AST:66U/L（參考范圍：8-40）,LDH:1486U/L（參考范圍：110-220）;凝血：PT22.6s（參考范圍：18-20）CT示：雙側(cè)眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改變，球后未見占位性病變。心電圖：房撲（2-4：1下傳），T波改變；胃鏡：慢性淺表性胃炎血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，B超、胸片未見異常輔查：隨機血糖：6.8mmol/L73不良反應的預防及藥物治療監(jiān)護不良反應的預防及藥物治療監(jiān)護741.對華法林的抗凝作用的影響腎上腺皮質(zhì)激素既可減弱也可增加華法林的抗凝作用，有導致胃腸道出血的危險，故一般不合用（藥物臨床信息參考）1.對華法林的抗凝作用的影響腎上腺皮質(zhì)激素既可減弱也可增加華75糖皮質(zhì)激素與華法林的的相互作用一方面糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓的造血功能大劑量可能使血小板增多并提高凝血因子濃度，從而縮短凝血時間，減弱華法林的抗凝作用。另一方面，從藥動學上，華法林與血漿蛋白結(jié)合率達98%～99%，強的松與血漿蛋白結(jié)合率也達90%以上，二