新生兒溶血病的治療課件

復(fù)習(xí)新生兒溶血病的檢測(cè)產(chǎn)前檢測(cè)產(chǎn)后檢測(cè)復(fù)習(xí)新生兒溶血病的檢測(cè)1新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療2產(chǎn)前治療：減輕病情，治療貧血。血漿置換藥物治療宮內(nèi)輸血提前分娩產(chǎn)前治療：減輕病情，治療貧血。血漿置換3孕婦的血漿置換孕婦血中不規(guī)則抗體效價(jià)過(guò)高時(shí)應(yīng)考慮血漿置換?？杀４嫣褐钡娇梢宰鲗m內(nèi)輸血時(shí)；作為宮內(nèi)輸血的輔助手段（妊娠末3月）。血漿置換并不能顯著降低血清中抗體的量，常常只能阻止抗體量的增加。孕婦的血漿置換孕婦血中不規(guī)則抗體效價(jià)過(guò)高時(shí)應(yīng)考慮血漿置換。4藥物治療靜注丙球：輸注丙種球蛋白（0.5－1g/Kg治療5天，隔5天為一個(gè)療程）封閉巨噬細(xì)胞Fc受體抑制補(bǔ)體的激活減少胎兒對(duì)有害IgG的吸收促進(jìn)內(nèi)源性IgG的清除，下調(diào)IgG的產(chǎn)生藥物治療靜注丙球：輸注丙種球蛋白（0.5－1g/Kg治療5天5藥物治療魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d,

以誘導(dǎo)胎兒肝酶產(chǎn)生。

中藥：茵陳沖劑藥物治療魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d6宮內(nèi)輸血糾正貧血:血紅蛋白<8g/dL胎兒肺未成熟或妊娠24-26周血液成分冰凍洗滌紅細(xì)胞:含正常電介質(zhì),無(wú)抗凝劑或血漿,基本不含血小板和白細(xì)胞.O型（Rh陰性）,紅細(xì)胞壓積75～80%,（巨細(xì)胞病毒）陰性(去白),射線(xiàn)照射血液。宮內(nèi)輸血糾正貧血:血紅蛋白<8g/dL7宮內(nèi)輸血方法（IUT）腹膜內(nèi)輸血:紅細(xì)胞注入胎兒腹腔，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至血液系統(tǒng)。血管內(nèi)輸血:借助超聲波將血液直接注入胎兒臍靜脈，快速解決貧血。結(jié)合兩種方法可以防止胎兒血色素起伏.宮內(nèi)輸血一旦開(kāi)始，就要定期輸注直至分娩。間隔可以是每?jī)芍芤淮屋斞浚禾g[(周)-20]×10ml宮內(nèi)輸血方法（IUT）腹膜內(nèi)輸血:紅細(xì)胞注入胎兒腹腔，經(jīng)淋8提前分娩參考羊水中膽紅素濃度參考羊水中L/S比值（L:磷脂S:鞘磷脂），若L/S>2，提示胎肺已成熟，可考慮提前分娩。一般提早至32～34周分娩分娩后一般需新生兒換血

提前分娩參考羊水中膽紅素濃度9產(chǎn)后新生兒的治療光療藥物換血輸血產(chǎn)后新生兒的治療光療10新生兒光療

原理：膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物（光－氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外。膽紅素的吸收光帶是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波長(zhǎng)時(shí)光分解作用最強(qiáng)，蘭色熒光波長(zhǎng)主峰在425～475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進(jìn)行治療。近年來(lái)，有報(bào)告綠光退黃效果勝于蘭光者。新生兒光療原理：11新生兒光療指征：總膽紅素>

205μmol/L

（12mg/dL）已明確為新生兒溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。

換血準(zhǔn)備期間及換血前后均應(yīng)進(jìn)行光療。新生兒光療指征：12光療的方法

方法：蘭光箱光源距裸體嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。光照時(shí)間可連續(xù)照射24～72小時(shí)。光療的方法方法：13新生兒溶血病的治療課件14新生兒溶血病的治療課件15光療注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素>64.8μmol/L(4mg/dl)、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。光療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：16新生兒藥物治療靜注丙球：0.5-1g/kg,靜脈注射，每日一次，共1-2次。靜注白蛋白：劑量1g/kg，每日1-2次,對(duì)貧血、心衰的病人禁用皮質(zhì)激素：地塞米松

0.3-0.5mg/kg.d

靜脈或強(qiáng)的松1-2mg/kg.d口服。新生兒藥物治療靜注丙球：0.5-1g/kg,靜脈注射，每日一17新生兒藥物治療口服葡萄糖：以增加糖原，促進(jìn)葡萄糖醛酸形成魯米那：5mg/kg.d

口服，但起效慢，不能阻止膽紅素的快速上升，在溶血病時(shí)意義不大。新生兒藥物治療口服葡萄糖：以增加糖原，促進(jìn)葡萄糖醛酸形成18新生兒換血目的：移除抗體移除致敏紅細(xì)胞，減少溶血換出大量膽紅素，預(yù)防核黃疸糾正貧血新生兒換血目的：19新生兒換血指癥出生時(shí)臍血Hb<12mg/dl,

伴水腫，肝脾腫大，充血性心力衰竭等。血清膽紅素增加到需要換血水平：

臍血

≥

3.5-4.0mg/dl生后

4小時(shí)

≥

8-9mg/dl生后24小時(shí)

≥

16mg/dl生后48小時(shí)

≥

20mg/dl任何時(shí)間

≥

20mg/dl新生兒換血指癥出生時(shí)臍血Hb<12mg/dl,

伴水腫，肝脾20新生兒換血指癥不論血清膽紅素濃度高低，早期有核黃疸癥狀者，如肌張力減低、嗜睡、吸允反射減弱者。早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者，需適當(dāng)放寬指征。生后一周以上，無(wú)核黃疸癥狀者，血清膽紅素即使達(dá)25mg/dl

，也可暫不換血。新生兒換血指癥不論血清膽紅素濃度高低，早期有核黃疸癥狀者，如21換血中的血型選擇ABO-HDN：O型RBC與AB型血漿單純Rh-HDN：ABO型同嬰兒，Rh血型同母親。或Rh血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。換血中的血型選擇ABO-HDN：O型RBC與AB型血漿22換血時(shí)母親血的使用無(wú)法找到合適的血液時(shí)，可以考慮用母親的血換血，但使用母親的血液之前，必須進(jìn)行必要的處理：去除血漿（避免將更多的抗體帶入患兒體內(nèi)）；輻照白細(xì)胞，避免輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。換血時(shí)母親血的使用23新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以?xún)?nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2，3－二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無(wú)活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子

新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞：24新生兒換血治療對(duì)血液的要求換血用的其它血液成分： 可在紅細(xì)胞中加入血漿或5％白蛋白，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在55％左右。換血時(shí)，血小板和凝血因子并不是關(guān)鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸注新鮮冰凍血漿和/或血小板。新生兒換血治療對(duì)血液的要求換血用的其它血液成分： 25對(duì)血液的其它要求輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng)≥50%，減少嬰兒心臟負(fù)擔(dān)和貧血抗凝劑：

每100ml血加肝素3-4mg,

換血結(jié)束時(shí)，應(yīng)用半量肝素的魚(yú)精蛋白中和。CMV（可以考慮）照光（可以考慮）對(duì)血液的其它要求輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng)≥50%，減少嬰兒心臟負(fù)26換血的量

換血量：二倍小兒血容量，一般可按130～200ml／kg，換血后余留的原血液百分比可由以下公式計(jì)算：

剩余原血百分比＝（1-一次注射的血量／嬰兒血量）N*

*

N為注射的次數(shù)能換出60%的膽紅素，85%所致敏的紅細(xì)胞。

換血的量換血量：二倍小兒血容量，一般可按130～200ml27新生兒換血方法換血前準(zhǔn)備：光療；

換血前1小時(shí)應(yīng)用白蛋白1g/kg靜脈輸入（亦可血漿替代）；

肌注苯巴比妥鈉10-15mg/kg并口服水合氯醛1.5ml；

術(shù)前抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐。新生兒換血方法換血前準(zhǔn)備：28新生兒換血方法臍靜脈插管：臍靜脈位于橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約30度，插入深度約進(jìn)入臍輪5-6cm?；蚓致橄?，沿臍輪上方0.8-1cm處做1.5cm長(zhǎng)之半圓型切口，找到臍帶延續(xù)部分（一般位于正中線(xiàn)稍偏右）寬約0.5cm,切開(kāi)靜脈即可插管，插入深度4-5cm，（塑料管用肝素生理鹽水沖洗后插入）。新生兒換血方法臍靜脈插管：29新生兒換血方法測(cè)靜脈壓：插入導(dǎo)管見(jiàn)回血后立即測(cè)靜脈壓，以后每換100ml

血監(jiān)測(cè)一次。如靜脈壓超過(guò)8cm

Hg，宜多抽少注，以降低靜脈壓。如靜脈壓低時(shí)，可少抽多注。

新生兒換血方法測(cè)靜脈壓：30新生兒換血方法換血量：換血量以150-180ml/kg計(jì)算，為嬰兒全血量的二倍，總量為400-600ml。

嚴(yán)重心力衰竭或有明顯貧血者，可用濃縮血。（如：500ml枸櫞酸血可傾去上面150ml血漿）開(kāi)始每次抽出和注入量為10-20ml。新生兒換血方法換血量：31新生兒換血方法換血速度：約抽20ml/2分鐘，注入血量比抽出要少5-10ml。當(dāng)達(dá)20ml時(shí)，如靜脈壓不高，即可進(jìn)行等量換血。總出入量差約30-70ml，一般在2小時(shí)內(nèi)完成。換血完畢，用鹽水沖凈插管內(nèi)的血，緩慢注入魚(yú)精蛋白，結(jié)扎靜脈。新生兒換血方法換血速度：32新生兒換血方法檢測(cè)指標(biāo)：換血前后取血測(cè)全套血常規(guī)。換血時(shí)第一管及末一管血送檢膽紅素及其他電解質(zhì)。換血后：立即做光療，一般連續(xù)照光24-48小時(shí)。

新生兒換血方法檢測(cè)指標(biāo)：33新生兒換血后的輸血

換血后，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白，若血紅蛋白<70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。換血后2個(gè)月患兒體內(nèi)仍有可能殘存致溶血的抗體，注意選擇配合型血液。新生兒換血后的輸血換血后，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)34換血療法中新生兒的配血Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來(lái)自母親，而且抗體含量總是低于母親血清中的量，而且大部分抗體被吸附在患兒紅細(xì)胞上；因此，當(dāng)母嬰的ABO血型配合時(shí)，采用母親血清作主側(cè)配血試驗(yàn)；當(dāng)母、嬰的ABO不配合，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液代替血清作主側(cè)配血。當(dāng)患兒紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，次側(cè)配血試驗(yàn)陽(yáng)性不作為配血禁忌考慮，只求主側(cè)配合即可。換血療法中新生兒的配血Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來(lái)自母35血型患兒和母親均為O型,RHD陰性,母親RH分型為dce/dce,患兒分型RH為dCe/dce。直抗強(qiáng)陽(yáng)性,患兒紅細(xì)胞抗-D、抗-C、抗-E檢測(cè)結(jié)果開(kāi)始為陽(yáng)性,經(jīng)磷酸氯喹處理后呈陰性該如何進(jìn)行換血治療？病例分析血型患兒和母親均為O型,RHD陰性,母親RH分型為dc36患兒出生第4天和第9天分別進(jìn)行換血和輸血治療；第1次換血治療時(shí)，給患兒使用2單位分型為dcE／dce的全血治療(當(dāng)時(shí)血庫(kù)無(wú)dce／dce新鮮全血）；做交叉配血時(shí)主側(cè)鹽水介質(zhì)為陰性，聚凝胺和抗人球介質(zhì)中均為強(qiáng)凝集。出生后第9天用dce／dce為患兒進(jìn)行輸血治療，此時(shí)患兒直抗弱陽(yáng)性，仍存在少量抗體。做交叉配血時(shí)主側(cè)在鹽水，聚凝胺和抗人球中介質(zhì)均呈陰性?；純撼錾?天和第9天分別進(jìn)行換血和輸血治療；37第1次換血后，息兒病情稍穩(wěn)定，Hb(血紅蛋白)從90g／L上升至110g／L，總膽紅素從344．0gmol／L降234．3~mol／L，直接膽紅素從35．0~mol／L降至8．1umol／L(干片法)，病情基本平穩(wěn)，繼續(xù)照光治療。之后幾天，患兒Hb一直維持在110g／L左右，但是膽紅素水平繼續(xù)上升。出生后第9天進(jìn)行輸血治療，此時(shí)患兒直抗弱陽(yáng)性，仍存在少量抗體?？偰懠t素和直接膽紅素再次下降?；純翰∏榉€(wěn)定，并開(kāi)始好轉(zhuǎn)。第1次換血后，息兒病情稍穩(wěn)定，Hb(血紅蛋白)從9038新生兒溶血病的治療課件39病例分析病例資料女，31歲。孕3產(chǎn)1,第1胎足月順產(chǎn)1女?huà)?第2胎孕8個(gè)月時(shí)因胎兒嚴(yán)重水腫致胎死宮內(nèi),現(xiàn)孕22周,要求保胎治療而入院。ABO血型B型,Rh血型ccdee型,血漿IgG抗-D效價(jià)1：256,既往無(wú)輸血史,入院后監(jiān)測(cè)胎心音正常,為減輕孕婦血漿高效價(jià)抗-D對(duì)胎兒可能造成的損害,行血漿去除治療,每周1次,每次600mL,檢測(cè)抗-D效價(jià)1：64～128,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,B超監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育情況。病例分析病例資料40于孕滿(mǎn)34周時(shí)備好O型Rh(D)陰性懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位和AB型新鮮冰凍血漿200mL,行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)出一男嬰,時(shí)體重2.05kg,輕度水腫,心率132/min,皮膚蒼白,Apgar評(píng)分為10分。臍血免疫血液學(xué)檢查:ABO血型B型,Rh血型CcDee型,紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性,血漿IgG抗-D效價(jià)為16,紅細(xì)胞放散液抗-D效價(jià)為64。出生30min檢測(cè)結(jié)果顯示:紅細(xì)胞2.05×1012/L,血紅蛋白85g/L,總膽紅素122.4μmol/L。于孕滿(mǎn)34周時(shí)備好O型Rh(D)陰性懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位和AB41給予持續(xù)藍(lán)光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白1.0g/kg,0.595mol/L碳酸氫鈉3.0mL/kg;出生后3h檢測(cè)結(jié)果:紅細(xì)胞1.60×1012/L,血紅蛋白66g/L,總膽紅素18511μmol/L。立即進(jìn)行換血治療,換血持續(xù)3h。換血后檢測(cè)結(jié)果:紅細(xì)胞5.63×1012/L,血紅蛋白183g/L,總膽紅素146.8μmol/L,DAT弱陽(yáng)性(鏡下呈混合凝集),血漿IgG抗-D效價(jià)4,紅細(xì)胞放散液抗-D效價(jià)16。給予持續(xù)藍(lán)光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白142繼續(xù)給予藍(lán)光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后3d內(nèi)患兒總膽紅素仍有所升高,至出生后72h最高達(dá)213.5μmol/L,此后逐漸下降。患兒換血后無(wú)嗜睡、發(fā)熱尖叫、抽搐等癥狀,于生后36h開(kāi)始正常經(jīng)口喂養(yǎng),生后10d測(cè)總膽紅素101.8μmol/L,查體各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常,新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)39分,經(jīng)過(guò)臨床綜合治療,痊愈出院。繼續(xù)給予藍(lán)光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后343思考以上病例中，對(duì)HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？為什么病例選擇了血漿去除而不是血漿置換？思考以上病例中，對(duì)HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？44病例介紹患女，39歲，孕4產(chǎn)1．停經(jīng)23周，自覺(jué)胎動(dòng)減弱為主訴入院，A型RhD抗原陰性。此次入院前曾應(yīng)用中藥(茵陳，大黃．甘草等)治療，并于孕20周開(kāi)始十日療法(葡萄糖，VitC靜注，每日吸氧)，抗D效價(jià)256?；颊咴?7歲時(shí)困貧血輸A型血200ml。并于1983年第一次順產(chǎn)一足月女?huà)耄?5d后嬰兒死亡。產(chǎn)后患者輸A型血200ml，有意識(shí)不清，寒戰(zhàn)，發(fā)熱．血紅蛋白尿等嚴(yán)重輸血反應(yīng)，患者血型為A型，ccdee，當(dāng)時(shí)結(jié)合病史和化驗(yàn)確診為Rh血型不合新生兒溶血病；1985年第二次妊娠，于24周出現(xiàn)胎兒腹水，行血漿置換(PE)兩次，每次換出血漿500ml，置換液為新鮮冰凍血漿，胎兒于32周死亡；1989年有短暫孕史。病例介紹患女，39歲，孕4產(chǎn)1．停經(jīng)23周，自覺(jué)胎動(dòng)減弱452．1血漿置換入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周．行3次膜式血漿置換，每次換出血漿2000ml，置換血漿為A型新鮮冰凍血漿．在第三次置換末應(yīng)用了600mIA型Rh陰性血漿。為減少Rh陽(yáng)性血漿內(nèi)殘余的紅細(xì)胞抗原對(duì)機(jī)體的刺激。所有血漿均經(jīng)二次離心并冰凍保存。患者于第一次置換過(guò)程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢。并有自覺(jué)呼吸困難．經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人10mg地塞米松后緩解。2．1血漿置換入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周46第二次置換時(shí)，置換前輸入20mg地塞米松，無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象出現(xiàn)。第三次PE后1天患者抗體效價(jià)降為32，鑒于抗體效價(jià)已有效控制，故決定于25周開(kāi)始每周置換一次，但在25周準(zhǔn)備置換前2天測(cè)抗體效價(jià)反跳為2048，繼續(xù)以前方法不能控制抗體上升，且自25周開(kāi)始B超發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎兒腹水。結(jié)合患者在血漿置換過(guò)程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。再進(jìn)行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實(shí)行自體血漿體外吸收后回輸和靜脈注射免疫球蛋白方法以控制抗體效價(jià)。第二次置換時(shí)，置換前輸入20mg地塞米松，無(wú)過(guò)敏47分析其抗體效價(jià)反跳可能與以下因素有關(guān)①胎兒Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞持續(xù)入血可能是開(kāi)始治療后抗體效價(jià)仍然上升的原因之一。②置換液中殘留紅細(xì)胞污染。③抗體合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重癥肌無(wú)力的病人進(jìn)行PE時(shí)也存在抗體反跳的現(xiàn)象。分析其抗體效價(jià)反跳可能與以下因素有關(guān)482．2自體血漿體外吸收①將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機(jī)換出液收集在2000ml裝無(wú)菌袋中，每袋收集血漿≤l000ml，每次換出血漿量見(jiàn)表1。②血漿內(nèi)加入等量ABO同型Rh陽(yáng)性壓積紅細(xì)胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。③將血袋放于37℃水浴箱內(nèi)孵育，每15min輕搖混勻。2h后取出血袋，在超凈臺(tái)內(nèi)分入400ml裝無(wú)菌血袋內(nèi)，3600r／min，離心10min。2．2自體血漿體外吸收49⑤將血漿分入2000ml無(wú)菌袋中．留樣品測(cè)游離血紅蛋白、pH值、細(xì)菌培養(yǎng)、并測(cè)抗體效價(jià)。符合輸注條件，放入一80℃冰箱內(nèi)冰凍貯存．下次置換時(shí)回輸，置換程序見(jiàn)表1。⑥每次置換末靜脈注白蛋白50g、球蛋白10g。換出的血漿體外吸收后各成分變化見(jiàn)表2。⑤將血漿分入2000ml無(wú)菌袋中．留樣品測(cè)游離血紅蛋白50新生兒溶血病的治療課件51應(yīng)用自體血漿有以下益處：①回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；②大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率。③由于抗D抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分．吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無(wú)變化避免血液中免疫球蛋白的過(guò)分下降．④避免了陽(yáng)性紅細(xì)胞的刺激。應(yīng)用自體血漿有以下益處：522．3用此方法共對(duì)患者進(jìn)行血漿置換4次，每周2次。并于孕27W和28W在B超引導(dǎo)下行經(jīng)臍靜脈宮內(nèi)輸血，2次分別輸入35ml、15mlRh(一)O型RBC?；颊哂谠?8W自覺(jué)胎動(dòng)停止，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心停跳，胎兒死亡。2．3用此方法共對(duì)患者進(jìn)行血漿置換4次，每周2次。并53病例分析病例報(bào)告患者33歲，孕5產(chǎn)l，宮內(nèi)妊娠l8周；平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2019年8月3日，預(yù)產(chǎn)期2019年5月10日。停經(jīng)4周有早孕反應(yīng)，尿妊娠免疫試驗(yàn)(+)，孕l(wèi)6周始自覺(jué)胎動(dòng)。孕8周檢查IgG抗A抗體效價(jià)為1：512，給予茵陳湯治療。孕l(wèi)3周IgG抗A抗體效價(jià)為1：256，孕l(wèi)6周及l(fā)7周均為1：512。在我院行B超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺(tái)，ABO溶血待查。病例分析病例報(bào)告54婚育史：結(jié)婚8年，分別于1990年、1992年、1994年，因孕8個(gè)月、5個(gè)月、、5個(gè)月B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫而引產(chǎn)，2019年人工流產(chǎn)1次。身體檢查：一般情況好，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)水腫、瘀癍、出血點(diǎn)等。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)異常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音(一)。產(chǎn)科檢查：腹圍81m，宮高15m，胎方位不清，胎音148次，骨盆外測(cè)量各徑線(xiàn)在正常范圍?；橛罚航Y(jié)婚8年，分別于1990年、1992年、1994年，55實(shí)驗(yàn)室檢查：血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血檢查無(wú)異常。女方為O型血，男方為A型血，RhD均陽(yáng)性，IgG抗A抗體效價(jià)為1：2048。羊水檢查胎兒血型為A型，羊水IgG抗A抗體效價(jià)為1：256，羊水總膽紅素為1．026umol/L。入院后給予吸氧，服茵陳湯、維生素、葉酸、強(qiáng)的松等治療，行血漿置換共10次，并分別在孕27周及30周行宮內(nèi)輸血實(shí)驗(yàn)室檢查：血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血56具體操作：(1)B超估計(jì)胎兒體重。(2)洗滌紅細(xì)胞的制備(3)臍帶穿刺：在B超下用22號(hào)穿刺針行臍帶穿刺，抽出臍血約lml，檢測(cè)血常規(guī)及血型，同時(shí)停留穿刺針。具體操作：57(4)宮內(nèi)輸血：在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)原停留的穿刺針，按0．02—0．03me／kg注入肌松劑——萬(wàn)可松(Il。m1|oII)，記錄胎動(dòng)捎失的時(shí)間按I～2ml／min的速度輸入備好的濃縮洗滌紅細(xì)胞，輸入總量<20ml／kg。輸血過(guò)程中B超密切橙測(cè)胎兒情況，并定期回抽臍血，以確定穿刺針是否停留在臍帶中，同時(shí)記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的胎心率。術(shù)后記錄自覺(jué)有胎動(dòng)的時(shí)問(wèn)，胎動(dòng)恢復(fù)后行胎兒監(jiān)護(hù)，并定期行B超、胎兒監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖、胎兒臍血血流圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。(4)宮內(nèi)輸血：在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)原停留的穿刺針，按0．02—0582019年4月6日孕35周十1在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女?huà)耄珹評(píng)分為1O分，5rain為1O分，體重25O0g，身長(zhǎng)46cm，新生兒分娩后抽臍血檢查血型、血常規(guī)、膽紅紊及血清學(xué)3項(xiàng)試驗(yàn)，均支持ABO溶血診斷。輸血前和出生后臍血血紅蛋白為85、121、131g/L，紅細(xì)胞壓積分別為0．25、0．37、0．34，紅細(xì)胞為2．56xl012、3．96×1012、4．49xl012／L。胎兒出生后與宮內(nèi)輸血前比較，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積差異有顯著性(P<0．o5)，胎兒貧血得到明顯改善。新生兒轉(zhuǎn)兒科行換血治療1次，以后檢測(cè)血膽紅素?zé)o升高，未出現(xiàn)黃染，一般情況好，于生后11d出院。2019年4月6日孕35周十1在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下59病例分析患兒，男，出生后10h，足月經(jīng)陰道分娩。系第二胎(第一胎于2年前流產(chǎn))。產(chǎn)后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重，伴呻吟、氣促10h從外院轉(zhuǎn)入我院。體查：貧血貌、肝于右肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣光滑。脾于左肋下4．5cm，捫及，質(zhì)中等，邊緣光滑。顏面浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb74g／L，總膽紅素414umoL／L，直接膽紅素23．8umoL／L，考慮新生兒溶血病。即予丙球、白蛋白、藍(lán)光照射等方法治療。速查直接抗球蛋白試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)溶血三項(xiàng)試驗(yàn)、配血、擬換血。病例分析患兒，男，出生后10h，足月經(jīng)陰道分娩。系第二胎(601．患兒血型血清學(xué)檢測(cè)：ABO血型：O型，直接抗球蛋白(coombs)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性(4+)。方法均為微柱凝膠法，血型卡及配血卡均由達(dá)亞美公司提供。Rh血型：CCDee；抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性(表1)。表1示患兒血清、紅細(xì)胞釋放液與所有譜細(xì)胞均凝集，而兩者均與第2號(hào)譜細(xì)胞反應(yīng)相對(duì)最弱。均用鹽水介質(zhì)及抗球蛋白試驗(yàn)法。1．患兒血型血清學(xué)檢測(cè)：ABO血型：O型，直接抗球蛋白(61新生兒溶血病的治療課件622．患兒母親血型血清學(xué)檢測(cè)：ABO血型B型；Rh血型為-D-；直接coombs試驗(yàn)陰性；抗體篩檢及特異性鑒定(表1)，與所有譜細(xì)胞均凝集，與第2號(hào)譜細(xì)胞反應(yīng)相對(duì)最弱，與自身細(xì)胞不反應(yīng)。2．患兒母親血型血清學(xué)檢測(cè)：ABO血型B型；Rh血型為-D-633．患兒部分家系血型調(diào)查：父親O，CCDee；舅舅B，CCDee；外公B，CCDee3．患兒部分家系血型調(diào)查：父親O，CCDee；舅舅B，CCD64新生兒溶血癥的預(yù)防

Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽(yáng)性胎兒后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以中和進(jìn)入母血的Rh抗原。臨床目前常用方法是對(duì)RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽(yáng)性胎兒后，72小時(shí)內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg。新生兒溶血癥的預(yù)防Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分65謝謝！66謝謝！66復(fù)習(xí)新生兒溶血病的檢測(cè)產(chǎn)前檢測(cè)產(chǎn)后檢測(cè)復(fù)習(xí)新生兒溶血病的檢測(cè)67新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療68產(chǎn)前治療：減輕病情，治療貧血。血漿置換藥物治療宮內(nèi)輸血提前分娩產(chǎn)前治療：減輕病情，治療貧血。血漿置換69孕婦的血漿置換孕婦血中不規(guī)則抗體效價(jià)過(guò)高時(shí)應(yīng)考慮血漿置換?？杀４嫣褐钡娇梢宰鲗m內(nèi)輸血時(shí)；作為宮內(nèi)輸血的輔助手段（妊娠末3月）。血漿置換并不能顯著降低血清中抗體的量，常常只能阻止抗體量的增加。孕婦的血漿置換孕婦血中不規(guī)則抗體效價(jià)過(guò)高時(shí)應(yīng)考慮血漿置換。70藥物治療靜注丙球：輸注丙種球蛋白（0.5－1g/Kg治療5天，隔5天為一個(gè)療程）封閉巨噬細(xì)胞Fc受體抑制補(bǔ)體的激活減少胎兒對(duì)有害IgG的吸收促進(jìn)內(nèi)源性IgG的清除，下調(diào)IgG的產(chǎn)生藥物治療靜注丙球：輸注丙種球蛋白（0.5－1g/Kg治療5天71藥物治療魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d,

以誘導(dǎo)胎兒肝酶產(chǎn)生。

中藥：茵陳沖劑藥物治療魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d72宮內(nèi)輸血糾正貧血:血紅蛋白<8g/dL胎兒肺未成熟或妊娠24-26周血液成分冰凍洗滌紅細(xì)胞:含正常電介質(zhì),無(wú)抗凝劑或血漿,基本不含血小板和白細(xì)胞.O型（Rh陰性）,紅細(xì)胞壓積75～80%,（巨細(xì)胞病毒）陰性(去白),射線(xiàn)照射血液。宮內(nèi)輸血糾正貧血:血紅蛋白<8g/dL73宮內(nèi)輸血方法（IUT）腹膜內(nèi)輸血:紅細(xì)胞注入胎兒腹腔，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至血液系統(tǒng)。血管內(nèi)輸血:借助超聲波將血液直接注入胎兒臍靜脈，快速解決貧血。結(jié)合兩種方法可以防止胎兒血色素起伏.宮內(nèi)輸血一旦開(kāi)始，就要定期輸注直至分娩。間隔可以是每?jī)芍芤淮屋斞浚禾g[(周)-20]×10ml宮內(nèi)輸血方法（IUT）腹膜內(nèi)輸血:紅細(xì)胞注入胎兒腹腔，經(jīng)淋74提前分娩參考羊水中膽紅素濃度參考羊水中L/S比值（L:磷脂S:鞘磷脂），若L/S>2，提示胎肺已成熟，可考慮提前分娩。一般提早至32～34周分娩分娩后一般需新生兒換血

提前分娩參考羊水中膽紅素濃度75產(chǎn)后新生兒的治療光療藥物換血輸血產(chǎn)后新生兒的治療光療76新生兒光療

原理：膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物（光－氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外。膽紅素的吸收光帶是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波長(zhǎng)時(shí)光分解作用最強(qiáng)，蘭色熒光波長(zhǎng)主峰在425～475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進(jìn)行治療。近年來(lái)，有報(bào)告綠光退黃效果勝于蘭光者。新生兒光療原理：77新生兒光療指征：總膽紅素>

205μmol/L

（12mg/dL）已明確為新生兒溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。

換血準(zhǔn)備期間及換血前后均應(yīng)進(jìn)行光療。新生兒光療指征：78光療的方法

方法：蘭光箱光源距裸體嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。光照時(shí)間可連續(xù)照射24～72小時(shí)。光療的方法方法：79新生兒溶血病的治療課件80新生兒溶血病的治療課件81光療注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng)：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素>64.8μmol/L(4mg/dl)、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。光療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：82新生兒藥物治療靜注丙球：0.5-1g/kg,靜脈注射，每日一次，共1-2次。靜注白蛋白：劑量1g/kg，每日1-2次,對(duì)貧血、心衰的病人禁用皮質(zhì)激素：地塞米松

0.3-0.5mg/kg.d

靜脈或強(qiáng)的松1-2mg/kg.d口服。新生兒藥物治療靜注丙球：0.5-1g/kg,靜脈注射，每日一83新生兒藥物治療口服葡萄糖：以增加糖原，促進(jìn)葡萄糖醛酸形成魯米那：5mg/kg.d

口服，但起效慢，不能阻止膽紅素的快速上升，在溶血病時(shí)意義不大。新生兒藥物治療口服葡萄糖：以增加糖原，促進(jìn)葡萄糖醛酸形成84新生兒換血目的：移除抗體移除致敏紅細(xì)胞，減少溶血換出大量膽紅素，預(yù)防核黃疸糾正貧血新生兒換血目的：85新生兒換血指癥出生時(shí)臍血Hb<12mg/dl,

伴水腫，肝脾腫大，充血性心力衰竭等。血清膽紅素增加到需要換血水平：

臍血

≥

3.5-4.0mg/dl生后

4小時(shí)

≥

8-9mg/dl生后24小時(shí)

≥

16mg/dl生后48小時(shí)

≥

20mg/dl任何時(shí)間

≥

20mg/dl新生兒換血指癥出生時(shí)臍血Hb<12mg/dl,

伴水腫，肝脾86新生兒換血指癥不論血清膽紅素濃度高低，早期有核黃疸癥狀者，如肌張力減低、嗜睡、吸允反射減弱者。早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者，需適當(dāng)放寬指征。生后一周以上，無(wú)核黃疸癥狀者，血清膽紅素即使達(dá)25mg/dl

，也可暫不換血。新生兒換血指癥不論血清膽紅素濃度高低，早期有核黃疸癥狀者，如87換血中的血型選擇ABO-HDN：O型RBC與AB型血漿單純Rh-HDN：ABO型同嬰兒，Rh血型同母親?；騌h血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。換血中的血型選擇ABO-HDN：O型RBC與AB型血漿88換血時(shí)母親血的使用無(wú)法找到合適的血液時(shí)，可以考慮用母親的血換血，但使用母親的血液之前，必須進(jìn)行必要的處理：去除血漿（避免將更多的抗體帶入患兒體內(nèi)）；輻照白細(xì)胞，避免輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。換血時(shí)母親血的使用89新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以?xún)?nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2，3－二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無(wú)活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子

新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞：90新生兒換血治療對(duì)血液的要求換血用的其它血液成分： 可在紅細(xì)胞中加入血漿或5％白蛋白，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在55％左右。換血時(shí)，血小板和凝血因子并不是關(guān)鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸注新鮮冰凍血漿和/或血小板。新生兒換血治療對(duì)血液的要求換血用的其它血液成分： 91對(duì)血液的其它要求輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng)≥50%，減少嬰兒心臟負(fù)擔(dān)和貧血抗凝劑：

每100ml血加肝素3-4mg,

換血結(jié)束時(shí)，應(yīng)用半量肝素的魚(yú)精蛋白中和。CMV（可以考慮）照光（可以考慮）對(duì)血液的其它要求輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng)≥50%，減少嬰兒心臟負(fù)92換血的量

換血量：二倍小兒血容量，一般可按130～200ml／kg，換血后余留的原血液百分比可由以下公式計(jì)算：

剩余原血百分比＝（1-一次注射的血量／嬰兒血量）N*

*

N為注射的次數(shù)能換出60%的膽紅素，85%所致敏的紅細(xì)胞。

換血的量換血量：二倍小兒血容量，一般可按130～200ml93新生兒換血方法換血前準(zhǔn)備：光療；

換血前1小時(shí)應(yīng)用白蛋白1g/kg靜脈輸入（亦可血漿替代）；

肌注苯巴比妥鈉10-15mg/kg并口服水合氯醛1.5ml；

術(shù)前抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐。新生兒換血方法換血前準(zhǔn)備：94新生兒換血方法臍靜脈插管：臍靜脈位于橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約30度，插入深度約進(jìn)入臍輪5-6cm。或局麻下，沿臍輪上方0.8-1cm處做1.5cm長(zhǎng)之半圓型切口，找到臍帶延續(xù)部分（一般位于正中線(xiàn)稍偏右）寬約0.5cm,切開(kāi)靜脈即可插管，插入深度4-5cm，（塑料管用肝素生理鹽水沖洗后插入）。新生兒換血方法臍靜脈插管：95新生兒換血方法測(cè)靜脈壓：插入導(dǎo)管見(jiàn)回血后立即測(cè)靜脈壓，以后每換100ml

血監(jiān)測(cè)一次。如靜脈壓超過(guò)8cm

Hg，宜多抽少注，以降低靜脈壓。如靜脈壓低時(shí)，可少抽多注。

新生兒換血方法測(cè)靜脈壓：96新生兒換血方法換血量：換血量以150-180ml/kg計(jì)算，為嬰兒全血量的二倍，總量為400-600ml。

嚴(yán)重心力衰竭或有明顯貧血者，可用濃縮血。（如：500ml枸櫞酸血可傾去上面150ml血漿）開(kāi)始每次抽出和注入量為10-20ml。新生兒換血方法換血量：97新生兒換血方法換血速度：約抽20ml/2分鐘，注入血量比抽出要少5-10ml。當(dāng)達(dá)20ml時(shí)，如靜脈壓不高，即可進(jìn)行等量換血?？偝鋈肓坎罴s30-70ml，一般在2小時(shí)內(nèi)完成。換血完畢，用鹽水沖凈插管內(nèi)的血，緩慢注入魚(yú)精蛋白，結(jié)扎靜脈。新生兒換血方法換血速度：98新生兒換血方法檢測(cè)指標(biāo)：換血前后取血測(cè)全套血常規(guī)。換血時(shí)第一管及末一管血送檢膽紅素及其他電解質(zhì)。換血后：立即做光療，一般連續(xù)照光24-48小時(shí)。

新生兒換血方法檢測(cè)指標(biāo)：99新生兒換血后的輸血

換血后，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白，若血紅蛋白<70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。換血后2個(gè)月患兒體內(nèi)仍有可能殘存致溶血的抗體，注意選擇配合型血液。新生兒換血后的輸血換血后，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)100換血療法中新生兒的配血Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來(lái)自母親，而且抗體含量總是低于母親血清中的量，而且大部分抗體被吸附在患兒紅細(xì)胞上；因此，當(dāng)母嬰的ABO血型配合時(shí)，采用母親血清作主側(cè)配血試驗(yàn)；當(dāng)母、嬰的ABO不配合，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液代替血清作主側(cè)配血。當(dāng)患兒紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，次側(cè)配血試驗(yàn)陽(yáng)性不作為配血禁忌考慮，只求主側(cè)配合即可。換血療法中新生兒的配血Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來(lái)自母101血型患兒和母親均為O型,RHD陰性,母親RH分型為dce/dce,患兒分型RH為dCe/dce。直抗強(qiáng)陽(yáng)性,患兒紅細(xì)胞抗-D、抗-C、抗-E檢測(cè)結(jié)果開(kāi)始為陽(yáng)性,經(jīng)磷酸氯喹處理后呈陰性該如何進(jìn)行換血治療？病例分析血型患兒和母親均為O型,RHD陰性,母親RH分型為dc102患兒出生第4天和第9天分別進(jìn)行換血和輸血治療；第1次換血治療時(shí)，給患兒使用2單位分型為dcE／dce的全血治療(當(dāng)時(shí)血庫(kù)無(wú)dce／dce新鮮全血）；做交叉配血時(shí)主側(cè)鹽水介質(zhì)為陰性，聚凝胺和抗人球介質(zhì)中均為強(qiáng)凝集。出生后第9天用dce／dce為患兒進(jìn)行輸血治療，此時(shí)患兒直抗弱陽(yáng)性，仍存在少量抗體。做交叉配血時(shí)主側(cè)在鹽水，聚凝胺和抗人球中介質(zhì)均呈陰性。患兒出生第4天和第9天分別進(jìn)行換血和輸血治療；103第1次換血后，息兒病情稍穩(wěn)定，Hb(血紅蛋白)從90g／L上升至110g／L，總膽紅素從344．0gmol／L降234．3~mol／L，直接膽紅素從35．0~mol／L降至8．1umol／L(干片法)，病情基本平穩(wěn)，繼續(xù)照光治療。之后幾天，患兒Hb一直維持在110g／L左右，但是膽紅素水平繼續(xù)上升。出生后第9天進(jìn)行輸血治療，此時(shí)患兒直抗弱陽(yáng)性，仍存在少量抗體?？偰懠t素和直接膽紅素再次下降?；純翰∏榉€(wěn)定，并開(kāi)始好轉(zhuǎn)。第1次換血后，息兒病情稍穩(wěn)定，Hb(血紅蛋白)從90104新生兒溶血病的治療課件105病例分析病例資料女，31歲。孕3產(chǎn)1,第1胎足月順產(chǎn)1女?huà)?第2胎孕8個(gè)月時(shí)因胎兒嚴(yán)重水腫致胎死宮內(nèi),現(xiàn)孕22周,要求保胎治療而入院。ABO血型B型,Rh血型ccdee型,血漿IgG抗-D效價(jià)1：256,既往無(wú)輸血史,入院后監(jiān)測(cè)胎心音正常,為減輕孕婦血漿高效價(jià)抗-D對(duì)胎兒可能造成的損害,行血漿去除治療,每周1次,每次600mL,檢測(cè)抗-D效價(jià)1：64～128,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,B超監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育情況。病例分析病例資料106于孕滿(mǎn)34周時(shí)備好O型Rh(D)陰性懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位和AB型新鮮冰凍血漿200mL,行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)出一男嬰,時(shí)體重2.05kg,輕度水腫,心率132/min,皮膚蒼白,Apgar評(píng)分為10分。臍血免疫血液學(xué)檢查:ABO血型B型,Rh血型CcDee型,紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性,血漿IgG抗-D效價(jià)為16,紅細(xì)胞放散液抗-D效價(jià)為64。出生30min檢測(cè)結(jié)果顯示:紅細(xì)胞2.05×1012/L,血紅蛋白85g/L,總膽紅素122.4μmol/L。于孕滿(mǎn)34周時(shí)備好O型Rh(D)陰性懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位和AB107給予持續(xù)藍(lán)光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白1.0g/kg,0.595mol/L碳酸氫鈉3.0mL/kg;出生后3h檢測(cè)結(jié)果:紅細(xì)胞1.60×1012/L,血紅蛋白66g/L,總膽紅素18511μmol/L。立即進(jìn)行換血治療,換血持續(xù)3h。換血后檢測(cè)結(jié)果:紅細(xì)胞5.63×1012/L,血紅蛋白183g/L,總膽紅素146.8μmol/L,DAT弱陽(yáng)性(鏡下呈混合凝集),血漿IgG抗-D效價(jià)4,紅細(xì)胞放散液抗-D效價(jià)16。給予持續(xù)藍(lán)光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白1108繼續(xù)給予藍(lán)光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后3d內(nèi)患兒總膽紅素仍有所升高,至出生后72h最高達(dá)213.5μmol/L,此后逐漸下降。患兒換血后無(wú)嗜睡、發(fā)熱尖叫、抽搐等癥狀,于生后36h開(kāi)始正常經(jīng)口喂養(yǎng),生后10d測(cè)總膽紅素101.8μmol/L,查體各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常,新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)39分,經(jīng)過(guò)臨床綜合治療,痊愈出院。繼續(xù)給予藍(lán)光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后3109思考以上病例中，對(duì)HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？為什么病例選擇了血漿去除而不是血漿置換？思考以上病例中，對(duì)HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？110病例介紹患女，39歲，孕4產(chǎn)1．停經(jīng)23周，自覺(jué)胎動(dòng)減弱為主訴入院，A型RhD抗原陰性。此次入院前曾應(yīng)用中藥(茵陳，大黃．甘草等)治療，并于孕20周開(kāi)始十日療法(葡萄糖，VitC靜注，每日吸氧)，抗D效價(jià)256?；颊咴?7歲時(shí)困貧血輸A型血200ml。并于1983年第一次順產(chǎn)一足月女?huà)耄?5d后嬰兒死亡。產(chǎn)后患者輸A型血200ml，有意識(shí)不清，寒戰(zhàn)，發(fā)熱．血紅蛋白尿等嚴(yán)重輸血反應(yīng)，患者血型為A型，ccdee，當(dāng)時(shí)結(jié)合病史和化驗(yàn)確診為Rh血型不合新生兒溶血病；1985年第二次妊娠，于24周出現(xiàn)胎兒腹水，行血漿置換(PE)兩次，每次換出血漿500ml，置換液為新鮮冰凍血漿，胎兒于32周死亡；1989年有短暫孕史。病例介紹患女，39歲，孕4產(chǎn)1．停經(jīng)23周，自覺(jué)胎動(dòng)減弱1112．1血漿置換入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周．行3次膜式血漿置換，每次換出血漿2000ml，置換血漿為A型新鮮冰凍血漿．在第三次置換末應(yīng)用了600mIA型Rh陰性血漿。為減少Rh陽(yáng)性血漿內(nèi)殘余的紅細(xì)胞抗原對(duì)機(jī)體的刺激。所有血漿均經(jīng)二次離心并冰凍保存?；颊哂诘谝淮沃脫Q過(guò)程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢。并有自覺(jué)呼吸困難．經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人10mg地塞米松后緩解。2．1血漿置換入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周112第二次置換時(shí)，置換前輸入20mg地塞米松，無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象出現(xiàn)。第三次PE后1天患者抗體效價(jià)降為32，鑒于抗體效價(jià)已有效控制，故決定于25周開(kāi)始每周置換一次，但在25周準(zhǔn)備置換前2天測(cè)抗體效價(jià)反跳為2048，繼續(xù)以前方法不能控制抗體上升，且自25周開(kāi)始B超發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎兒腹水。結(jié)合患者在血漿置換過(guò)程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。再進(jìn)行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實(shí)行自體血漿體外吸收后回輸和靜脈注射免疫球蛋白方法以控制抗體效價(jià)。第二次置換時(shí)，置換前輸入20mg地塞米松，無(wú)過(guò)敏113分析其抗體效價(jià)反跳可能與以下因素有關(guān)①胎兒Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞持續(xù)入血可能是開(kāi)始治療后抗體效價(jià)仍然上升的原因之一。②置換液中殘留紅細(xì)胞污染。③抗體合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重癥肌無(wú)力的病人進(jìn)行PE時(shí)也存在抗體反跳的現(xiàn)象。分析其抗體效價(jià)反跳可能與以下因素有關(guān)1142．2自體血漿體外吸收①將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機(jī)換出液收集在2000ml裝無(wú)菌袋中，每袋收集血漿≤l000ml，每次換出血漿量見(jiàn)表1。②血漿內(nèi)加入等量ABO同型Rh陽(yáng)性壓積紅細(xì)胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。③將血袋放于37℃水浴箱內(nèi)孵育，每15min輕搖混勻。2h后取出血袋，在超凈臺(tái)內(nèi)分入400ml裝無(wú)菌血袋內(nèi)，3600r／min，離心10min。2．2自體血漿體外吸收115⑤將血漿分入2000ml無(wú)菌袋中．留樣品測(cè)游離血紅蛋白、pH值、細(xì)菌培養(yǎng)、并測(cè)抗體效價(jià)。符合輸注條件，放入一80℃冰箱內(nèi)冰凍貯存．下次置換時(shí)回輸，置換程序見(jiàn)表1。⑥每次置換末靜脈注白蛋白50g、球蛋白10g。換出的血漿體外吸收后各成分變化見(jiàn)表2。⑤將血漿分入2000ml無(wú)菌袋中．留樣品測(cè)游離血紅蛋白116新生兒溶血病的治療課件117應(yīng)用自體血漿有以下益處：①回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；②大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率。③由于抗D抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分．吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無(wú)變化避免血液中免疫球蛋白的過(guò)分下降．④避免了陽(yáng)性紅細(xì)胞的刺激。應(yīng)用自體血漿有以下益處：1182．3用此方法共對(duì)患者進(jìn)行血漿置換4次，每周2次。并于孕27W和28W在B超引導(dǎo)下行經(jīng)臍靜脈宮內(nèi)輸血，2次分別輸入35ml、15mlRh(一)O型RBC?；颊哂谠?8W自覺(jué)胎動(dòng)停止，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心停跳，胎兒死亡。2．3用此方法共對(duì)患者進(jìn)行血漿置換4次，每周2次。并119病例分析病例報(bào)告患者33歲，孕5產(chǎn)l，宮內(nèi)妊娠l8周；平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2019年8月3日，預(yù)產(chǎn)期2019年5月10日。停經(jīng)4周有早孕反應(yīng)，尿妊娠免疫試驗(yàn)(+)，孕l(wèi)6周始自覺(jué)胎動(dòng)。孕8周檢查IgG抗A抗體效價(jià)為1：512，給予茵陳湯治療。孕l(wèi)3周IgG抗A抗體效價(jià)為1：256，孕l(wèi)6周及l(fā)7周均為1：512。在我院行B超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺(tái)，ABO溶血待查。病例分析病例報(bào)告120婚育史：結(jié)婚8年，分別于1990年、1992年、1994年，因孕8個(gè)月、5個(gè)月、、5個(gè)月B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫而引產(chǎn)，2019年人工流產(chǎn)1次。身體檢查：一般情況好，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)水腫、瘀癍、出血點(diǎn)等。全