車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)(江蘇)課件

車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)運(yùn)營中心人傷作業(yè)處車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)運(yùn)營中心人傷作業(yè)處1目錄行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠現(xiàn)狀大地車險(xiǎn)人傷理賠介紹目錄行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠現(xiàn)狀2第一部分

行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠情況一、車險(xiǎn)人傷理賠的特點(diǎn)二、影響人傷理賠的因素三、車險(xiǎn)人傷理賠的現(xiàn)狀第一部分

行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠情況一、車3車物與人傷案件損失特性比較車物事故損失類型人傷損失費(fèi)用開始傷殘賠償誤工費(fèi)用護(hù)理費(fèi)用撫養(yǎng)費(fèi)用損失費(fèi)用靜止核定損失履行賠償治療費(fèi)用死亡賠償確定損失事故成因事故責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任其他費(fèi)用

調(diào)查方向，判斷事故真?zhèn)?，明確保險(xiǎn)責(zé)任。事故發(fā)生時(shí)過程調(diào)查、損失監(jiān)控調(diào)查調(diào)查調(diào)查車物與人傷案件損失特性比較車物事故損人傷損失費(fèi)傷殘賠償誤工費(fèi)4事故發(fā)生時(shí)損失的不確定性：

車輛或財(cái)物在事故發(fā)生時(shí)，受損程度和損失狀況已固定。而人傷，則剛開始，會(huì)隨時(shí)間的推移、治療方案的迥異、并發(fā)癥的多寡、以及受傷人員的年齡、體質(zhì)等因素而變化，致?lián)p失費(fèi)用不能很快得到確定，這就要求我們必須對(duì)案件進(jìn)行跟蹤調(diào)查。2.傷情、治療方案復(fù)雜性和損失項(xiàng)目不確定性：車禍傷一般多為復(fù)合傷，治療涉及多個(gè)臨床醫(yī)療科室，如：外科、內(nèi)科、口腔科、五官科、骨傷科、泌尿科、婦產(chǎn)科、燒傷科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科等；同時(shí)因治療方案和恢復(fù)期的不同，使傷者所需的診療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等賠償費(fèi)用很難在早期予以確定，必須隨時(shí)對(duì)傷者的治療、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行跟蹤調(diào)查。事故發(fā)生時(shí)損失的不確定性：51、相關(guān)法規(guī)模糊，政策尺度不一；2、專業(yè)技能要求高，涉及知識(shí)面廣；3、證據(jù)提取困難，處理難度較大；4、案件周期較長、案均賠款較高5、醫(yī)療費(fèi)用逐年增高、事故補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)大幅增加一、車險(xiǎn)人傷理賠的特點(diǎn)1、相關(guān)法規(guī)模糊，政策尺度不一；一、車險(xiǎn)人傷理賠的特點(diǎn)6當(dāng)事人在事故后心態(tài)變化對(duì)案件的影響1、傷者方面

☆小傷大養(yǎng),以傷養(yǎng)病☆借機(jī)謀求高額的賠償☆隱瞞病史、冒名頂替或詐傷2、被保險(xiǎn)人或車主方面:

☆擔(dān)心扣證扣車及追究法律責(zé)任☆車輛已保險(xiǎn),賠償保險(xiǎn)公司會(huì)承擔(dān)☆為減少損失擴(kuò)大事實(shí)或變更傷者身份☆不法分子弄虛作假,騙取保險(xiǎn)賠款二、影響人傷理賠的因素當(dāng)事人在事故后心態(tài)變化對(duì)案件的影響二、影響人傷理賠的因素7醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素由于我國目前醫(yī)療體制不健全及醫(yī)院的商業(yè)化運(yùn)作，致使交通事故中涉及人員傷亡醫(yī)療的費(fèi)不斷攀升，醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象普遍存在，且越來越嚴(yán)重，同時(shí)，還存在以藥養(yǎng)醫(yī)、不良醫(yī)生利用傷者不懂醫(yī)進(jìn)行謀利等現(xiàn)象，就會(huì)有如下表現(xiàn)：⑴、反復(fù)、依賴型儀器檢查；⑵、高價(jià)格、浪費(fèi)型藥品及醫(yī)用材料運(yùn)用；⑶、療養(yǎng)型住院，掛床醫(yī)療；⑷、續(xù)醫(yī)醫(yī)囑欠嚴(yán)謹(jǐn)，院外休息時(shí)間及續(xù)醫(yī)費(fèi)用不合理；甚至人情醫(yī)囑逐漸成為一種普遍現(xiàn)象。⑸、非外傷醫(yī)療、搭車治療用藥等等。這些現(xiàn)象的存在，迫使我們必須對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行跟蹤調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素8司法鑒定機(jī)構(gòu)的因素

因?yàn)樾袨榕c責(zé)任的不對(duì)等，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，導(dǎo)致司法鑒定部門、假肢配置機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定部門等在進(jìn)行相關(guān)鑒定時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)以下一些情況：

☆帶有強(qiáng)烈的同情心理，出具鑒定結(jié)果大部分傾向傷者和本行業(yè)利益，鑒定結(jié)果缺乏公正性。

☆鑒定者為了經(jīng)濟(jì)利益甚至非法牟利,鑒定標(biāo)準(zhǔn)“就高不就低”、“低殘高評(píng)”，“無殘定殘”，甚至參與出具虛假鑒定書。

☆司法鑒定人員專業(yè)技能限制，導(dǎo)致明顯錯(cuò)誤鑒定?；诖?，我們必須跟蹤每一個(gè)可能涉及司法鑒定的案件，及時(shí)對(duì)不公正不合理的鑒定提出異議。司法鑒定機(jī)構(gòu)的因素9執(zhí)法部門的因素☆交警為減少糾紛、息事寧人、及時(shí)結(jié)案,賠付標(biāo)準(zhǔn)“就高不就低”，偏向傷者或人情賠償?shù)取罘ㄔ簽樗^“和諧社會(huì)”，以及某些利益，不遵守相關(guān)法規(guī)，亂調(diào)亂判現(xiàn)象普遍針對(duì)執(zhí)法部門處理案件的特點(diǎn)，我們必須對(duì)案件賠償處理過程及時(shí)跟蹤，為公正處理提供調(diào)查證據(jù)。執(zhí)法部門的因素10社會(huì)其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)的因素1.代索賠公司和不法法律從業(yè)人員利用人傷案件擴(kuò)大事實(shí)進(jìn)行虛假騙賠2.偽造人傷事故進(jìn)行詐騙

社會(huì)其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)的因素11二、人傷理賠的現(xiàn)狀（一）理賠數(shù)據(jù)（二）隊(duì)伍狀況（三）存在問題二、人傷理賠的現(xiàn)狀（一）理賠數(shù)據(jù)12（一）理賠數(shù)據(jù)車險(xiǎn)人傷賠款支出的增長車險(xiǎn)人傷案件數(shù)量的增長車險(xiǎn)人傷案件案均的增長車險(xiǎn)人傷標(biāo)準(zhǔn)的逐年走高（一）理賠數(shù)據(jù)車險(xiǎn)人傷賠款支出的增長13（二）隊(duì)伍狀況年齡偏大兼職比例過高理賠從業(yè)資歷較短專業(yè)技能有待提高人力配備不足隊(duì)伍狀況（二）隊(duì)伍狀況年齡偏大兼職比例理賠從業(yè)專業(yè)技能人力配備隊(duì)伍狀14（三）存在問題管理制度有待完善，隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后前期介入意識(shí)薄弱，管控重點(diǎn)不突出訴訟案件管理不力，案件處理困難內(nèi)、外溝通不及時(shí)，費(fèi)用審核不嚴(yán)謹(jǐn)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)欠佳，職能定位不清晰業(yè)務(wù)技能普遍不高，缺乏全局意識(shí)（三）存在問題管理制度有待完善，隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后15第二部分

大地車險(xiǎn)人傷理賠介紹一、車險(xiǎn)人傷理賠面臨的形勢(shì)二、車險(xiǎn)人傷理賠的主要問題三、車險(xiǎn)人傷理賠的工作重點(diǎn)四、車險(xiǎn)人傷理賠的工作組織第二部分

大地車險(xiǎn)人傷理賠介紹一、車險(xiǎn)16一、車險(xiǎn)人傷理賠面臨的形勢(shì)人傷賠款上升迅速今年1-6月，公司車險(xiǎn)已結(jié)總賠款19.85億，比08的同期的19.97億減少0.12億。今年1-6月，公司車險(xiǎn)人傷已結(jié)總賠款7.41億，比08年同期的6.19億增加1.22億元。人傷賠款占比迅速擴(kuò)大今年1-6月，人傷賠款占比37.98%，比上年同期的31.43%上升6.55個(gè)百分點(diǎn)。一、車險(xiǎn)人傷理賠面臨的形勢(shì)人傷賠款上升迅速17人傷賠款中三大項(xiàng)占比擴(kuò)大，上半年死補(bǔ)費(fèi)（36.61%）+醫(yī)藥費(fèi)（29.37%）+殘補(bǔ)費(fèi)（22.30%）=88.28%，比去年同期上升1.1個(gè)百分點(diǎn)。人傷賠款中殘疾相關(guān)費(fèi)用惡性增長明顯，其中殘補(bǔ)費(fèi)去比年同期增長58.18%，殘疾器費(fèi)比增53.47%。人傷案件大量滯留，隱含的風(fēng)險(xiǎn)巨大至6月底共滯留69535條。占系統(tǒng)總滯留任務(wù)135533條的51.30%。人傷賠款中三大項(xiàng)占比擴(kuò)大，上半年死補(bǔ)費(fèi)（36.61%）+醫(yī)藥18二、車險(xiǎn)人傷理賠的主要問題人傷案件的過程管理落實(shí)不到位，走形式情況嚴(yán)重，有的形式都沒走到。而各級(jí)公司對(duì)人傷過程監(jiān)控難以做到心中有數(shù)。人傷案件的費(fèi)用審核還存在比較松散的問題，尤其部分人傷力量薄弱的中心支公司。人傷案件訴訟頻率高，訴訟應(yīng)對(duì)困難，目前的人傷訴訟應(yīng)對(duì)方法，內(nèi)部協(xié)同不夠，外部爭(zhēng)取也難以有力二、車險(xiǎn)人傷理賠的主要問題人傷案件的過程管理落實(shí)不到位，走形19車險(xiǎn)人傷案件調(diào)查中存在的問題

☆缺少完善人傷調(diào)查制度及管理機(jī)制☆存在人傷案件都是真的不會(huì)有假的思想☆存在重車物查勘輕人傷調(diào)查的態(tài)度☆忽視人傷案件的前期查勘和過程調(diào)查☆重人傷案件的調(diào)查形式輕調(diào)查的質(zhì)量當(dāng)前，公司人傷案件管理中，由于查勘探視等案件調(diào)查工作沒有落實(shí)到位，導(dǎo)致案件虛假、費(fèi)用虛高等情況屢有發(fā)生，影響了案件處理，為此，加強(qiáng)人傷案件的調(diào)查跟蹤勢(shì)在必行。車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)(江蘇)課件20三、車險(xiǎn)人傷理賠的工作重點(diǎn)車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查車險(xiǎn)人傷案件的審核車險(xiǎn)人傷案件的應(yīng)訴車險(xiǎn)人傷案件的檢查三、車險(xiǎn)人傷理賠的工作重點(diǎn)車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查21（一）車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查建立人傷調(diào)查責(zé)任人隊(duì)伍分公司至少一名人傷調(diào)查責(zé)任人—對(duì)分公司人傷調(diào)查負(fù)總責(zé)，責(zé)任人不應(yīng)是人傷核損員。中心支公司一名人傷調(diào)查責(zé)任人—具體進(jìn)行人傷案件調(diào)查，同樣不應(yīng)是人傷核損員。對(duì)人傷調(diào)查責(zé)任進(jìn)行明確分工不能把人傷案件的調(diào)查完全壓給人傷醫(yī)生人傷調(diào)查要以調(diào)查責(zé)任人為核心，分工協(xié)作（一）車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查建立人傷調(diào)查責(zé)任人隊(duì)伍22車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)(江蘇)課件23對(duì)人傷調(diào)查情況進(jìn)行全程跟蹤運(yùn)營中心將對(duì)人傷案件在立案后三天提取清單進(jìn)行檢查。對(duì)于沒有現(xiàn)場(chǎng)查勘、駕駛員調(diào)查等的，將電話直接督促中支調(diào)查責(zé)任人。對(duì)人傷案件在立案后七天再次進(jìn)行檢查，對(duì)于沒有落實(shí)第一次檢查要求，沒有住院探視的，將電話直接督促中支調(diào)查責(zé)任人。運(yùn)營中心檢查各機(jī)構(gòu)的過程管理情況，將定期通報(bào)，適時(shí)將相關(guān)指標(biāo)納入考核。對(duì)人傷調(diào)查情況進(jìn)行全程跟蹤24對(duì)人傷案件的異地調(diào)查人傷案件的異地調(diào)查納入雙代管理，雙代案件不能只查車物不查人傷。運(yùn)營中心檢查發(fā)現(xiàn)沒有進(jìn)行人傷調(diào)查的異地案件，將會(huì)聯(lián)系督促調(diào)查地中支的調(diào)查責(zé)任人，希望大家能配合工作。人傷調(diào)查責(zé)任人與人傷核損、車物查勘、法務(wù)等崗位人員要密切配合，人傷調(diào)查相關(guān)資料要全面及時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)。對(duì)人傷案件的異地調(diào)查25（二）車險(xiǎn)人傷案件的審核人傷核損員集中精力進(jìn)行專業(yè)審核調(diào)查責(zé)任人設(shè)立后，人傷核損人員將主要精力集中于專業(yè)審核，尤其是對(duì)醫(yī)療費(fèi)、殘疾等級(jí)的審核，并對(duì)受害人的傷情發(fā)展和療養(yǎng)期限進(jìn)行綜合把握。人傷核損人員的專業(yè)審核要和客戶解釋、外部關(guān)系協(xié)調(diào)很好地結(jié)合起來，在醫(yī)院協(xié)作、評(píng)殘機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面做更多的工作。（二）車險(xiǎn)人傷案件的審核人傷核損員集中精力進(jìn)行專業(yè)審核26具體案件的費(fèi)用審核適度集中醫(yī)療費(fèi)用、殘疾等級(jí)的審核，逐步集中到分公司進(jìn)行。重點(diǎn)分公司要在年內(nèi)完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、殘疾等級(jí)的集中審核分公司集中審核的，可以留一定的小額權(quán)限（原則上不超過3000元）在中心支公司集中審核醫(yī)療費(fèi)和殘疾等級(jí)仍以系統(tǒng)審核為主，必要的時(shí)候，分公司可以要求當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)寄送原始單證。具體案件的費(fèi)用審核適度集中27具體案件的費(fèi)用審核要逐級(jí)進(jìn)行集中到分公司進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用、殘疾等級(jí)審核的案件，中心支公司人傷核損人員首先要有具體的審核意見。分公司在此基礎(chǔ)上進(jìn)行審核。集中到運(yùn)營中心進(jìn)行審核的案件，分公司人傷核損人員首先要有具體的審核意見。運(yùn)營中心在此基礎(chǔ)上進(jìn)行審核。具體案件的費(fèi)用審核要逐級(jí)進(jìn)行28（三）車險(xiǎn)人傷案件的應(yīng)訴人傷案件涉訴頻繁，問題較多今年1-5月，部分分公司上報(bào)總公司審核的人傷案件中，已訴訟的達(dá)到85%以上。人傷案件的訴訟存在較多問題，如：唆教起訴、被動(dòng)應(yīng)訴、調(diào)解不當(dāng)、應(yīng)訴不當(dāng)?shù)取Ｈ藗V訟中，公司內(nèi)部力量整合不夠，在人傷核損、人傷調(diào)查和法務(wù)人員之間沒能形成很好的分工協(xié)助。（三）車險(xiǎn)人傷案件的應(yīng)訴人傷案件涉訴頻繁，問題較多29加強(qiáng)人傷過程管理改善訴訟狀況通過有效的過程管理和解釋疏導(dǎo)減少訴訟，或者提前掌握訴訟的苗頭和動(dòng)態(tài)。案件進(jìn)入訴訟后，會(huì)以法務(wù)為主導(dǎo)進(jìn)行，但人傷應(yīng)積極主動(dòng)的為法務(wù)提供配合。人傷人員的配合應(yīng)體現(xiàn)在專業(yè)意見和費(fèi)用的審核上，并出具書面的審核意見，由法務(wù)人員提交法庭參考。加強(qiáng)人傷過程管理改善訴訟狀況30人傷訴訟案件的固化要求－會(huì)商的落實(shí)人傷訴訟案件，在三崗會(huì)商中，人傷核損人員應(yīng)出具各項(xiàng)費(fèi)用的審核意見，作為訴訟證據(jù)之一提交法院。人傷訴訟案件，在三崗會(huì)商后，訴訟法務(wù)人員應(yīng)列示案件的證據(jù)清單提交法院。人傷訴訟案件，在三崗會(huì)商后，要形成統(tǒng)一的案件答辯綱要，系統(tǒng)反映公司在訴訟中的抗辯主張。這三份材料，都要求上傳系統(tǒng)人傷訴訟案件的固化要求－會(huì)商的落實(shí)31各項(xiàng)費(fèi)用審核意見，運(yùn)營中心會(huì)設(shè)計(jì)表格，與此前使用的人傷費(fèi)用擬算表會(huì)有所不同，主要是要反應(yīng)交強(qiáng)險(xiǎn)以后的變化和費(fèi)用審核后的理賠結(jié)果。人傷涉訴案件的證據(jù)清單，我們也會(huì)提供一個(gè)參考樣式，包括的基本要素是：證據(jù)名稱，證據(jù)來源，證明內(nèi)容等，要求應(yīng)訴人員必須提交法院。各項(xiàng)費(fèi)用審核意見，運(yùn)營中心會(huì)設(shè)計(jì)表格，與此前使用的人傷費(fèi)用擬32（四）車險(xiǎn)人傷案件的檢查對(duì)未決案件的清理未決案件存量大，必須清理。未決清理的重點(diǎn)是摸清傷者情況，催促出院和結(jié)案，避免久拖多賠。對(duì)已決案件的現(xiàn)場(chǎng)檢查下半年擬組織對(duì)系統(tǒng)已決案件進(jìn)行一次檢查常規(guī)的質(zhì)量檢查人傷作業(yè)處專人對(duì)各公司人傷賠案進(jìn)行檢查（四）車險(xiǎn)人傷案件的檢查對(duì)未決案件的清理33四、車險(xiǎn)人傷理賠的工作組織運(yùn)營中心的組織運(yùn)營中心的組織管理推動(dòng)組:張明、萬雪平、戴紅光案件審核組：戴紅光、吳凡、劉圣清、劉芃帆檢查監(jiān)控組：鞠雁瓊、徐桂英、楊菁、柏曉運(yùn)組織全系統(tǒng)人傷案件的檢查清理明確全系統(tǒng)人傷案件的操作分工對(duì)人傷案件的重點(diǎn)費(fèi)用進(jìn)行分項(xiàng)分析確定重點(diǎn)分公司及期重點(diǎn)工作內(nèi)容四、車險(xiǎn)人傷理賠的工作組織運(yùn)營中心的組織34分公司的組織每個(gè)分公司應(yīng)該就建立調(diào)查責(zé)任隊(duì)伍、集中審核和人傷應(yīng)訴三件重點(diǎn)工作中，說明自己所在分公司的重點(diǎn)，并提出落實(shí)措施對(duì)重點(diǎn)的分公司，運(yùn)營中心會(huì)與之進(jìn)一步商量、安排相關(guān)工作。分公司的調(diào)查責(zé)任隊(duì)伍，應(yīng)在8月份上報(bào)名單，總公司需要進(jìn)行培訓(xùn)。分公司的組織35分公司組織中注意的問題工作節(jié)奏的把握：避免月底、年底、下班前的集中大量提交為人傷工作提供保障：交通工具、費(fèi)用報(bào)銷、案件墊付費(fèi)用為人傷協(xié)作進(jìn)行協(xié)調(diào)：人傷不是單純?nèi)藗藫p人員的工作，要把人傷工作融入整個(gè)理賠中，重點(diǎn)做好人傷與查勘定損的銜接、人傷與法務(wù)的銜接等客服負(fù)責(zé)人要定期抽看人傷的案件處理情況，并與人傷核損人員進(jìn)行交流，避免人傷理賠中的孤島現(xiàn)象。分公司組織中注意的問題36謝謝大家！讓我們共同改善人傷理賠工作!車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)(江蘇)課件37車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)運(yùn)營中心人傷作業(yè)處車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)運(yùn)營中心人傷作業(yè)處38目錄行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠現(xiàn)狀大地車險(xiǎn)人傷理賠介紹目錄行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠現(xiàn)狀39第一部分

行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠情況一、車險(xiǎn)人傷理賠的特點(diǎn)二、影響人傷理賠的因素三、車險(xiǎn)人傷理賠的現(xiàn)狀第一部分

行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠情況一、車40車物與人傷案件損失特性比較車物事故損失類型人傷損失費(fèi)用開始傷殘賠償誤工費(fèi)用護(hù)理費(fèi)用撫養(yǎng)費(fèi)用損失費(fèi)用靜止核定損失履行賠償治療費(fèi)用死亡賠償確定損失事故成因事故責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任其他費(fèi)用

調(diào)查方向，判斷事故真?zhèn)?，明確保險(xiǎn)責(zé)任。事故發(fā)生時(shí)過程調(diào)查、損失監(jiān)控調(diào)查調(diào)查調(diào)查車物與人傷案件損失特性比較車物事故損人傷損失費(fèi)傷殘賠償誤工費(fèi)41事故發(fā)生時(shí)損失的不確定性：

車輛或財(cái)物在事故發(fā)生時(shí)，受損程度和損失狀況已固定。而人傷，則剛開始，會(huì)隨時(shí)間的推移、治療方案的迥異、并發(fā)癥的多寡、以及受傷人員的年齡、體質(zhì)等因素而變化，致?lián)p失費(fèi)用不能很快得到確定，這就要求我們必須對(duì)案件進(jìn)行跟蹤調(diào)查。2.傷情、治療方案復(fù)雜性和損失項(xiàng)目不確定性：車禍傷一般多為復(fù)合傷，治療涉及多個(gè)臨床醫(yī)療科室，如：外科、內(nèi)科、口腔科、五官科、骨傷科、泌尿科、婦產(chǎn)科、燒傷科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科等；同時(shí)因治療方案和恢復(fù)期的不同，使傷者所需的診療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等賠償費(fèi)用很難在早期予以確定，必須隨時(shí)對(duì)傷者的治療、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行跟蹤調(diào)查。事故發(fā)生時(shí)損失的不確定性：421、相關(guān)法規(guī)模糊，政策尺度不一；2、專業(yè)技能要求高，涉及知識(shí)面廣；3、證據(jù)提取困難，處理難度較大；4、案件周期較長、案均賠款較高5、醫(yī)療費(fèi)用逐年增高、事故補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)大幅增加一、車險(xiǎn)人傷理賠的特點(diǎn)1、相關(guān)法規(guī)模糊，政策尺度不一；一、車險(xiǎn)人傷理賠的特點(diǎn)43當(dāng)事人在事故后心態(tài)變化對(duì)案件的影響1、傷者方面

☆小傷大養(yǎng),以傷養(yǎng)病☆借機(jī)謀求高額的賠償☆隱瞞病史、冒名頂替或詐傷2、被保險(xiǎn)人或車主方面:

☆擔(dān)心扣證扣車及追究法律責(zé)任☆車輛已保險(xiǎn),賠償保險(xiǎn)公司會(huì)承擔(dān)☆為減少損失擴(kuò)大事實(shí)或變更傷者身份☆不法分子弄虛作假,騙取保險(xiǎn)賠款二、影響人傷理賠的因素當(dāng)事人在事故后心態(tài)變化對(duì)案件的影響二、影響人傷理賠的因素44醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素由于我國目前醫(yī)療體制不健全及醫(yī)院的商業(yè)化運(yùn)作，致使交通事故中涉及人員傷亡醫(yī)療的費(fèi)不斷攀升，醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象普遍存在，且越來越嚴(yán)重，同時(shí)，還存在以藥養(yǎng)醫(yī)、不良醫(yī)生利用傷者不懂醫(yī)進(jìn)行謀利等現(xiàn)象，就會(huì)有如下表現(xiàn)：⑴、反復(fù)、依賴型儀器檢查；⑵、高價(jià)格、浪費(fèi)型藥品及醫(yī)用材料運(yùn)用；⑶、療養(yǎng)型住院，掛床醫(yī)療；⑷、續(xù)醫(yī)醫(yī)囑欠嚴(yán)謹(jǐn)，院外休息時(shí)間及續(xù)醫(yī)費(fèi)用不合理；甚至人情醫(yī)囑逐漸成為一種普遍現(xiàn)象。⑸、非外傷醫(yī)療、搭車治療用藥等等。這些現(xiàn)象的存在，迫使我們必須對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行跟蹤調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素45司法鑒定機(jī)構(gòu)的因素

因?yàn)樾袨榕c責(zé)任的不對(duì)等，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，導(dǎo)致司法鑒定部門、假肢配置機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定部門等在進(jìn)行相關(guān)鑒定時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)以下一些情況：

☆帶有強(qiáng)烈的同情心理，出具鑒定結(jié)果大部分傾向傷者和本行業(yè)利益，鑒定結(jié)果缺乏公正性。

☆鑒定者為了經(jīng)濟(jì)利益甚至非法牟利,鑒定標(biāo)準(zhǔn)“就高不就低”、“低殘高評(píng)”，“無殘定殘”，甚至參與出具虛假鑒定書。

☆司法鑒定人員專業(yè)技能限制，導(dǎo)致明顯錯(cuò)誤鑒定。基于此，我們必須跟蹤每一個(gè)可能涉及司法鑒定的案件，及時(shí)對(duì)不公正不合理的鑒定提出異議。司法鑒定機(jī)構(gòu)的因素46執(zhí)法部門的因素☆交警為減少糾紛、息事寧人、及時(shí)結(jié)案,賠付標(biāo)準(zhǔn)“就高不就低”，偏向傷者或人情賠償?shù)取罘ㄔ簽樗^“和諧社會(huì)”，以及某些利益，不遵守相關(guān)法規(guī)，亂調(diào)亂判現(xiàn)象普遍針對(duì)執(zhí)法部門處理案件的特點(diǎn)，我們必須對(duì)案件賠償處理過程及時(shí)跟蹤，為公正處理提供調(diào)查證據(jù)。執(zhí)法部門的因素47社會(huì)其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)的因素1.代索賠公司和不法法律從業(yè)人員利用人傷案件擴(kuò)大事實(shí)進(jìn)行虛假騙賠2.偽造人傷事故進(jìn)行詐騙

社會(huì)其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)的因素48二、人傷理賠的現(xiàn)狀（一）理賠數(shù)據(jù)（二）隊(duì)伍狀況（三）存在問題二、人傷理賠的現(xiàn)狀（一）理賠數(shù)據(jù)49（一）理賠數(shù)據(jù)車險(xiǎn)人傷賠款支出的增長車險(xiǎn)人傷案件數(shù)量的增長車險(xiǎn)人傷案件案均的增長車險(xiǎn)人傷標(biāo)準(zhǔn)的逐年走高（一）理賠數(shù)據(jù)車險(xiǎn)人傷賠款支出的增長50（二）隊(duì)伍狀況年齡偏大兼職比例過高理賠從業(yè)資歷較短專業(yè)技能有待提高人力配備不足隊(duì)伍狀況（二）隊(duì)伍狀況年齡偏大兼職比例理賠從業(yè)專業(yè)技能人力配備隊(duì)伍狀51（三）存在問題管理制度有待完善，隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后前期介入意識(shí)薄弱，管控重點(diǎn)不突出訴訟案件管理不力，案件處理困難內(nèi)、外溝通不及時(shí)，費(fèi)用審核不嚴(yán)謹(jǐn)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)欠佳，職能定位不清晰業(yè)務(wù)技能普遍不高，缺乏全局意識(shí)（三）存在問題管理制度有待完善，隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后52第二部分

大地車險(xiǎn)人傷理賠介紹一、車險(xiǎn)人傷理賠面臨的形勢(shì)二、車險(xiǎn)人傷理賠的主要問題三、車險(xiǎn)人傷理賠的工作重點(diǎn)四、車險(xiǎn)人傷理賠的工作組織第二部分

大地車險(xiǎn)人傷理賠介紹一、車險(xiǎn)53一、車險(xiǎn)人傷理賠面臨的形勢(shì)人傷賠款上升迅速今年1-6月，公司車險(xiǎn)已結(jié)總賠款19.85億，比08的同期的19.97億減少0.12億。今年1-6月，公司車險(xiǎn)人傷已結(jié)總賠款7.41億，比08年同期的6.19億增加1.22億元。人傷賠款占比迅速擴(kuò)大今年1-6月，人傷賠款占比37.98%，比上年同期的31.43%上升6.55個(gè)百分點(diǎn)。一、車險(xiǎn)人傷理賠面臨的形勢(shì)人傷賠款上升迅速54人傷賠款中三大項(xiàng)占比擴(kuò)大，上半年死補(bǔ)費(fèi)（36.61%）+醫(yī)藥費(fèi)（29.37%）+殘補(bǔ)費(fèi)（22.30%）=88.28%，比去年同期上升1.1個(gè)百分點(diǎn)。人傷賠款中殘疾相關(guān)費(fèi)用惡性增長明顯，其中殘補(bǔ)費(fèi)去比年同期增長58.18%，殘疾器費(fèi)比增53.47%。人傷案件大量滯留，隱含的風(fēng)險(xiǎn)巨大至6月底共滯留69535條。占系統(tǒng)總滯留任務(wù)135533條的51.30%。人傷賠款中三大項(xiàng)占比擴(kuò)大，上半年死補(bǔ)費(fèi)（36.61%）+醫(yī)藥55二、車險(xiǎn)人傷理賠的主要問題人傷案件的過程管理落實(shí)不到位，走形式情況嚴(yán)重，有的形式都沒走到。而各級(jí)公司對(duì)人傷過程監(jiān)控難以做到心中有數(shù)。人傷案件的費(fèi)用審核還存在比較松散的問題，尤其部分人傷力量薄弱的中心支公司。人傷案件訴訟頻率高，訴訟應(yīng)對(duì)困難，目前的人傷訴訟應(yīng)對(duì)方法，內(nèi)部協(xié)同不夠，外部爭(zhēng)取也難以有力二、車險(xiǎn)人傷理賠的主要問題人傷案件的過程管理落實(shí)不到位，走形56車險(xiǎn)人傷案件調(diào)查中存在的問題

☆缺少完善人傷調(diào)查制度及管理機(jī)制☆存在人傷案件都是真的不會(huì)有假的思想☆存在重車物查勘輕人傷調(diào)查的態(tài)度☆忽視人傷案件的前期查勘和過程調(diào)查☆重人傷案件的調(diào)查形式輕調(diào)查的質(zhì)量當(dāng)前，公司人傷案件管理中，由于查勘探視等案件調(diào)查工作沒有落實(shí)到位，導(dǎo)致案件虛假、費(fèi)用虛高等情況屢有發(fā)生，影響了案件處理，為此，加強(qiáng)人傷案件的調(diào)查跟蹤勢(shì)在必行。車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)(江蘇)課件57三、車險(xiǎn)人傷理賠的工作重點(diǎn)車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查車險(xiǎn)人傷案件的審核車險(xiǎn)人傷案件的應(yīng)訴車險(xiǎn)人傷案件的檢查三、車險(xiǎn)人傷理賠的工作重點(diǎn)車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查58（一）車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查建立人傷調(diào)查責(zé)任人隊(duì)伍分公司至少一名人傷調(diào)查責(zé)任人—對(duì)分公司人傷調(diào)查負(fù)總責(zé)，責(zé)任人不應(yīng)是人傷核損員。中心支公司一名人傷調(diào)查責(zé)任人—具體進(jìn)行人傷案件調(diào)查，同樣不應(yīng)是人傷核損員。對(duì)人傷調(diào)查責(zé)任進(jìn)行明確分工不能把人傷案件的調(diào)查完全壓給人傷醫(yī)生人傷調(diào)查要以調(diào)查責(zé)任人為核心，分工協(xié)作（一）車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查建立人傷調(diào)查責(zé)任人隊(duì)伍59車險(xiǎn)人傷理賠宣導(dǎo)(江蘇)課件60對(duì)人傷調(diào)查情況進(jìn)行全程跟蹤運(yùn)營中心將對(duì)人傷案件在立案后三天提取清單進(jìn)行檢查。對(duì)于沒有現(xiàn)場(chǎng)查勘、駕駛員調(diào)查等的，將電話直接督促中支調(diào)查責(zé)任人。對(duì)人傷案件在立案后七天再次進(jìn)行檢查，對(duì)于沒有落實(shí)第一次檢查要求，沒有住院探視的，將電話直接督促中支調(diào)查責(zé)任人。運(yùn)營中心檢查各機(jī)構(gòu)的過程管理情況，將定期通報(bào)，適時(shí)將相關(guān)指標(biāo)納入考核。對(duì)人傷調(diào)查情況進(jìn)行全程跟蹤61對(duì)人傷案件的異地調(diào)查人傷案件的異地調(diào)查納入雙代管理，雙代案件不能只查車物不查人傷。運(yùn)營中心檢查發(fā)現(xiàn)沒有進(jìn)行人傷調(diào)查的異地案件，將會(huì)聯(lián)系督促調(diào)查地中支的調(diào)查責(zé)任人，希望大家能配合工作。人傷調(diào)查責(zé)任人與人傷核損、車物查勘、法務(wù)等崗位人員要密切配合，人傷調(diào)查相關(guān)資料要全面及時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)。對(duì)人傷案件的異地調(diào)查62（二）車險(xiǎn)人傷案件的審核人傷核損員集中精力進(jìn)行專業(yè)審核調(diào)查責(zé)任人設(shè)立后，人傷核損人員將主要精力集中于專業(yè)審核，尤其是對(duì)醫(yī)療費(fèi)、殘疾等級(jí)的審核，并對(duì)受害人的傷情發(fā)展和療養(yǎng)期限進(jìn)行綜合把握。人傷核損人員的專業(yè)審核要和客戶解釋、外部關(guān)系協(xié)調(diào)很好地結(jié)合起來，在醫(yī)院協(xié)作、評(píng)殘機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面做更多的工作。（二）車險(xiǎn)人傷案件的審核人傷核損員集中精力進(jìn)行專業(yè)審核63具體案件的費(fèi)用審核適度集中醫(yī)療費(fèi)用、殘疾等級(jí)的審核，逐步集中到分公司進(jìn)行。重點(diǎn)分公司要在年內(nèi)完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、殘疾等級(jí)的集中審核分公司集中審核的，可以留一定的小額權(quán)限（原則上不超過3000元）在中心支公司集中審核醫(yī)療費(fèi)和殘疾等級(jí)仍以系統(tǒng)審核為主，必要的時(shí)候，分公司可以要求當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)寄送原始單證。具體案件的費(fèi)用審核適度集中64具體案件的費(fèi)用審核要逐級(jí)進(jìn)行集中到分公司進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用、殘疾等級(jí)審核的案件，中心支公司人傷核損人員首先要有具體的審核意見。分公司在此基礎(chǔ)上進(jìn)行審核。集中到運(yùn)營中心進(jìn)行審核的案件，分公司人傷核損人員首先要有具體的審核意見。運(yùn)營中心在此基礎(chǔ)上進(jìn)行審核。具體案件的費(fèi)用審核要逐級(jí)進(jìn)行65（三）車險(xiǎn)人傷案件的應(yīng)訴人傷案件涉訴頻繁，問題較多今年1-5月，部分分公司上報(bào)總公司審核的人傷案件中，已訴訟的達(dá)到85%以上。人傷案件的訴訟存在較多問題，如：唆教起訴、被動(dòng)應(yīng)訴、調(diào)解不當(dāng)、應(yīng)訴不當(dāng)?shù)?。人傷訴訟中，公司內(nèi)部力量整合不夠，在人傷核損、人傷調(diào)查和法務(wù)人員之間沒能形成很好的分工協(xié)助。（三）車險(xiǎn)人傷案件的應(yīng)訴人傷案件涉訴頻繁，問題較多66加強(qiáng)人傷過程管理改善訴訟狀況通過有效的過程管理和解釋疏導(dǎo)減少訴訟，或者提前掌握訴訟的苗頭和動(dòng)態(tài)。案