如何改善預(yù)后優(yōu)選ppt資料

如何(rúhé)改善預(yù)后第一頁(yè)，共53頁(yè)。CKD的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)我國(guó)的CKD患病率與發(fā)達(dá)國(guó)家相似美國(guó)(měiɡuó)、挪威、中國(guó)等的資料表明成年人群中CKD的患病率約10%2003年美國(guó)(měiɡuó)心臟病協(xié)會(huì)提出CKD為與糖尿病相當(dāng)?shù)男难芗膊—?dú)立危險(xiǎn)因素第二頁(yè)，共53頁(yè)。怎樣改善(gǎishàn)CKD的預(yù)后早期識(shí)別CKD的高危(ɡāowēi)因素進(jìn)行CKD的相關(guān)檢查CKD的綜合治療（主要是營(yíng)養(yǎng)治療、免疫抑制治療、延緩腎功能衰竭進(jìn)展及對(duì)CVD的治療、特殊治療）第三頁(yè)，共53頁(yè)。CKD的高危(ɡāowēi)因素年齡基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病、肥胖、肝炎患者(huànzhě)其他因素：腎病家族史、低出生體重、喜食藥物、有住院經(jīng)歷第四頁(yè)，共53頁(yè)。早期(zǎoqī)檢查，早期(zǎoqī)診斷，早期(zǎoqī)治療第五頁(yè)，共53頁(yè)。CVD是目前(mùqián)我國(guó)第一位的死亡原因CKD患者合并CVD死亡率比一般人群高10-30倍CKD患者多因CVD死亡而不是進(jìn)入ESRD后死亡第六頁(yè)，共53頁(yè)。CKD患者(huànzhě)CVD合并癥的主要類型CKD高血壓左心室肥厚腦血管病冠心病充血性心力衰竭周圍血管病中國(guó)(zhōnɡɡuó)，CKD5期患者中，65%中國(guó)(zhōnɡɡuó)，透析患者中，31.5%中國(guó)，CKD5期患者中，16.5%USRDS2021，ESRD患者中，9%CHS研究，65歲CKD患者中，8%CKD患者中，50-75%第七頁(yè)，共53頁(yè)。透析患者(huànzhě)死亡原因分析約80%死于心血管事件(shìjiàn)其中約50%是心力衰竭第八頁(yè)，共53頁(yè)。ESRD患者死亡原因(yuányīn)分析臨床研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者，占慢性腎衰（CRF）死因(sǐyīn)的45％~55％CRF心血管事件死亡人群中:30％~40％是由于心力衰竭30％是由于心肌梗死30～40％是由于其他心血管事件第九頁(yè)，共53頁(yè)。CKD患者在未進(jìn)入(jìnrù)ESRD之前一項(xiàng)27998名CKD患者的研究，只有3.1%的患者進(jìn)入ESRD，而病死率卻高達(dá)24.9%110萬(wàn)名社區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)2.84年的隨訪(suífǎnɡ)期后，有12.2%的人群發(fā)生CVD，4.5%的患者死亡，而只有0.28%的患者開(kāi)始透析第十頁(yè)，共53頁(yè)。其他因素：腎病家族史、低出生體重、喜食藥物、有住院經(jīng)歷通過(guò)(tōngguò)抑制ANGII提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，改善糖尿病患者代謝紊亂，同時(shí)降低血脂和血尿酸，改善心功能。CKD患者(huànzhě)的高血壓與CVD的關(guān)系腎小球硬化(yìnghuà)ARB靶器官保護(hù)(bǎohù)存在劑量依賴性AmJMed2004;116:263–2721%的患者進(jìn)入ESRD，而病死率卻高達(dá)24.促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)(jiégòu)重塑不能耐受ACEI的患者2021版《中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南》

推薦ARB適應(yīng)癥5%的患者死亡，而只有0.IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDACEI和ARB也同時(shí)(tóngshí)具有抑制SNS活性的作用氯沙坦較厄貝沙坦顯著降低高血壓伴高尿酸血癥患者的血尿酸水平①首先通過(guò)增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放后者進(jìn)一步激活腎素血管緊張素系統(tǒng)CKD和CVD不同(bùtónɡ)的危險(xiǎn)因素CKD患者的CVD危險(xiǎn)因素比普通人群更多，更復(fù)雜。CKD患者體內(nèi)尿毒癥毒素水平比普通人群高,這類毒素中有多種物質(zhì)(wùzhì)如磷、甲狀旁腺激素（PTH）、不對(duì)稱二甲氨酸（ADMA）、晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）、瘦素(Leptin)等均可造成心血管損害，其突出表現(xiàn)就是進(jìn)行性血管鈣化和心肌損傷，這是CKD患者CVD患病率、高死亡率的主要原因之一第十一頁(yè)，共53頁(yè)。CKD和CVD共同(gòngtóng)的危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、蛋白尿、肥胖、高尿酸血癥、貧血、吸煙(xīyān)等。這些共同的危險(xiǎn)因素，對(duì)心血管和腎臟均造成損害，引發(fā)CKD和CVD第十二頁(yè)，共53頁(yè)。蛋白尿是獨(dú)立致腎功能衰竭因素CKD3期患者如果沒(méi)有(méiyǒu)尿蛋白，則只有5%進(jìn)入ESRD，如果有一個(gè)加號(hào)尿蛋白，則有26%進(jìn)入ESRD蛋白尿是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素HOPE研究發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿患者CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，PREVENT研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿大于300mg/24h，CVD風(fēng)險(xiǎn)增加6倍蛋白尿也可能是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素？第十三頁(yè)，共53頁(yè)。CVD是CKD進(jìn)行性發(fā)展的主要因素之一，無(wú)論CKD的病因是什么，隨著CKD病情(bìngqíng)進(jìn)展，高血壓的患病率也不斷增高。（CKD1-2期，HBP患病率53.8%，CKD3-5期，HBP患病率82.5%），而高血壓則是人們公認(rèn)的CKD進(jìn)行性發(fā)展的主要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥的CKD患者，其腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降的速度會(huì)進(jìn)一步加快。第十四頁(yè)，共53頁(yè)。CKD中的高血壓?jiǎn)栴}(wèntí)發(fā)生率高（1到2期50%、2到4期80%、5期95%）知曉率高（95%）治療率高（92%）控制率低（30%）達(dá)標(biāo)率更低（10%）第十五頁(yè)，共53頁(yè)。高血壓與CKD高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥高血壓可作為并發(fā)癥在CKD過(guò)程中早期出現(xiàn)，并且與腎臟病預(yù)后不良相關(guān)高血壓可使腎功能更快喪失并可導(dǎo)致心血管疾病(jíbìng)的發(fā)生第十六頁(yè)，共53頁(yè)。CKD患者(huànzhě)的高血壓與CVD的關(guān)系大量流行病學(xué)研究顯示血壓水平和CVD間有分級(jí)的、獨(dú)立的、很強(qiáng)的相關(guān)性當(dāng)SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時(shí)，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關(guān)鍵的、比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南第十七頁(yè)，共53頁(yè)。CKD中的高血壓發(fā)生(fāshēng)機(jī)理攝鹽和容量負(fù)荷(fùhè)（腎功能減退后血壓變化對(duì)鹽更敏感）交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，腎實(shí)質(zhì)損傷可以刺激腎內(nèi)化學(xué)和壓力感受器，使下丘腦調(diào)節(jié)兒茶酚胺水平上調(diào)，導(dǎo)致SNS興奮性提高，SNS興奮性增高可以使RASS激活，RASS激活也會(huì)致SNS興奮性增高RAAS激活（CKD所致高血壓中是否占主要地位？RASS激活在容量負(fù)荷(fùhè)抑制），阻止腎內(nèi)RASS是CKD降壓和保護(hù)腎功能的基礎(chǔ)治療其他（腎缺血、NO、激肽-緩激肽系統(tǒng)）控制血壓是減慢CKD患者腎功能惡化速度，減少心、腦血管并發(fā)癥的重要措施第十八頁(yè)，共53頁(yè)。CKD合并(hébìng)高血壓的特點(diǎn)--1普遍存在血壓晝夜節(jié)律消失(非杓型高血壓)非杓型血壓患者GFR下降速率更快，肌酐升高(shēnɡɡāo)比例更高；非杓型血壓導(dǎo)致GFR下降甚至是獨(dú)立于血壓值而存在；CKD患者心血管相關(guān)死亡率的升高(shēnɡɡāo)，可能與非杓型血壓有關(guān)；糾正CKD患者非杓型血壓的策略：控制患者鈉攝入，使用利尿劑減輕水鈉符合，夜間服用降壓藥物第十九頁(yè)，共53頁(yè)。CKD合并(hébìng)高血壓的特點(diǎn)--2高血壓可出現(xiàn)(chūxiàn)在CKD的各期第二十頁(yè)，共53頁(yè)。CKD患者降壓藥物(yàowù)的選擇降低血壓減慢腎臟病進(jìn)展降低CVD的危險(xiǎn)性-不論CKD的病因?yàn)楹?，在?shí)施藥物治療的指南時(shí)都應(yīng)將其視為CVD的“最高危人群”首選藥物應(yīng)該是那些除降壓作用(zuòyòng)外，還有減慢腎臟病進(jìn)展和心血管病危險(xiǎn)的藥物第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。RAAS激活(jīhuó)在CKD和CVD中的作用調(diào)節(jié)全身血壓促進(jìn)炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)(jiégòu)重塑促進(jìn)蛋白尿形成促進(jìn)腎臟結(jié)構(gòu)(jiégòu)重塑和腎臟纖維化第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。AngII是形成腎病的病理(bìnglǐ)生理核心血管(xuèguǎn)緊張素II3.Brewster,Perazella.AmJMed2004;116:263–272腎小球硬化(yìnghuà)超濾過(guò)腎小球毛細(xì)血管高壓腎血管內(nèi)皮損傷氧化應(yīng)激慢性腎病細(xì)胞、組織增生、纖維化炎癥腎單位減少第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。RAS抑制劑全面(quánmiàn)干預(yù)心血管事件鏈腎小球血管收縮(shōusuō)炎癥纖維化鈉重吸收腎臟(shènzàng)肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管反饋回路AT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngII生物效應(yīng)ACEACE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶;Ang=血管緊張素ACEIsARB4.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.

ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。ACEI腎臟保護(hù)(bǎohù)的臨床研究試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)CCS開(kāi)搏同1型DM伴DN409Scr翻倍MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，HOPE或CVD危險(xiǎn)因素(yīnsù)CVD死亡BENE群多普利高血壓伴正常AU1204發(fā)生MAU的危險(xiǎn)DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血壓、Scr翻倍REIN雷米普利非DM的CKD352血壓、GFR、ESRD第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。ACEI腎臟保護(hù)(bǎohù)的臨床研究結(jié)論ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，對(duì)伴正常MAU者尚無(wú)結(jié)論對(duì)2型DM伴MAU、可能還包括(bāokuò)正常MAU者應(yīng)該使用ACEI.對(duì)于處在明顯的蛋白尿階段者的研究還無(wú)結(jié)論，但考慮到2型DM與CVD的相關(guān)性，應(yīng)用ACEI是無(wú)可非議的對(duì)于非DM的CKD患者，ACEI有獨(dú)立于降壓之外的腎臟保護(hù)作用（減少蛋白尿、延緩腎功能的進(jìn)展）第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。ARB腎臟保護(hù)(bǎohù)的臨床研究試驗(yàn)(shìyàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血壓的2型DM1513Scr翻倍、ESRD伴明顯蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血壓的2型DM590UAER伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。ARB腎臟(shènzàng)保護(hù)的臨床研究結(jié)論(jiélùn)ARB能夠減少2型DM伴MAU及明顯蛋白尿患者CKD患者的蛋白尿，延緩腎臟病的進(jìn)展第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。ACEI和ARB保護(hù)(bǎohù)心臟證據(jù)更多第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。CKD患者降壓藥物(yàowù)的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展(jìnzhǎn)的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見(jiàn)第三十頁(yè)，共53頁(yè)。ARB較ACEI的優(yōu)勢(shì)(yōushì)咳嗽反應(yīng):ACEI導(dǎo)致血中緩激肽、前列腺素增高對(duì)血鉀的影響：ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且對(duì)前列腺素?zé)o影響，致血鉀升高的不良反應(yīng)較輕。對(duì)GRF的影響：ARB的緩激肽沒(méi)有影響，故其擴(kuò)張出球小動(dòng)脈效應(yīng)較ACEI輕，GRF下降(xiàjiàng)不顯著。第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。ARB較ACEI的優(yōu)勢(shì)(yōushì)對(duì)交感神經(jīng)的影響：交感神經(jīng)末梢有AT2受體，通過(guò)該受體，ARB降低(jiàngdī)交感神經(jīng)活性作用比ACEI更為明顯和直接。2型糖尿病腎病：在糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制中，由非ACE通道產(chǎn)生的AngⅡ遠(yuǎn)大于ACE通路，臨床上在2型糖尿病腎病的治療藥物選擇中ARB較ACEI的適應(yīng)證更強(qiáng)。第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度(guòdù)激活是導(dǎo)致

血壓升高CVD高發(fā)的重要機(jī)制之一①首先通過(guò)增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放后者進(jìn)一步激活腎素血管緊張素系統(tǒng)②促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留③使血管壁的張力(zhānglì)和對(duì)鈉的通透性增加,并使血管對(duì)收縮血管物質(zhì)的敏感性增加,從而增高外周血管阻力④產(chǎn)生對(duì)心臟的正性變時(shí)、變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。CVD的治療(zhìliáo)交感神經(jīng)活性增高在CVD的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAS等的激活，抑制SNS活性可以有效控制血壓，減輕靶器官(qìguān)損害，降低CKD患者心腦事件的發(fā)生率，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。RAS阻滯劑ACEI、ARB、BB

ACEI和ARB也同時(shí)(tóngshí)具有抑制SNS活性的作用第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。在ACEI/ARB基礎(chǔ)上使用(shǐyòng)β-B是改善CKD預(yù)后的治療方法不能耐受ACEI者使用(shǐyòng)ARB第三十六頁(yè)，共53頁(yè)?？紤]到ARB具有RAAS及β-B雙重作用(zuòyòng)，可能ARB有優(yōu)勢(shì)？第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。ARB靶器官保護(hù)(bǎohù)存在劑量依賴性ELITEII平均(píngjūn)劑量41mg

OPTIMAAL平均(píngjūn)劑量45mg

LIFE平均劑量82mg

RENAAL平均劑量86mg

陽(yáng)性結(jié)果中性結(jié)果系列研究提示：ARB類藥物的保護(hù)作用與劑量相關(guān)HEAAL研究氯沙坦50mgvs150mg陽(yáng)性結(jié)果第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。氯沙坦100mg強(qiáng)效降壓(jiànɡyā)一項(xiàng)在健康人群(rénqún)中進(jìn)行的氯沙坦劑量-反應(yīng)研究顯示：氯沙坦降壓療效呈劑量依賴性，100mg降壓療效最大6.DoigJK,etal.JournalofCardiovascularPharmacology1993;21:732-738.

第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。氯沙坦100mg強(qiáng)效降蛋白尿一項(xiàng)在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性腎功能不全患者中展開(kāi)的為期3.7年的研究顯示(xiǎnshì)：氯沙坦100mg與氯沙坦50mg相比更顯著降低蛋白尿11.HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.蛋白尿的變化(biànhuà)貝那普利常規(guī)劑量(jìliàng)組(n=90)貝那普利倍增劑量(jìliàng)組(n=90)氯沙坦常規(guī)劑量(jìliàng)組(n=90)氯沙坦倍增劑量(jìliàng)組(n=90)第1組vs第3組P<0.05第2組vs第4組P<0.05第四十頁(yè)，共53頁(yè)。氯沙坦100mg強(qiáng)效降蛋白尿RENNAL研究亞洲(yàzhōu)人群亞組顯示：氯沙坦顯著降低亞洲(yàzhōu)糖尿病腎病患者的蛋白尿47%P=0.001時(shí)間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020蛋白尿較基線值的中位改變(%)安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療12.ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。尿酸是多種心血管相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素高血壓、CVD、CKD的危險(xiǎn)因素新近研究認(rèn)為其可能是代謝(dàixiè)綜合征與該類患者腎臟病變之間的紐帶血尿酸水平的降低可逆轉(zhuǎn)成人新發(fā)高血壓的發(fā)生率，并延緩已確診伴CKD高血壓患者的腎功能不全進(jìn)展尿酸增高是新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿酸增加與卒中獨(dú)立相關(guān)氯沙坦100mg強(qiáng)效降尿酸13.AdelE.Berbari.ESHUpdateonHypertensionManagement.2021.第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。氯沙坦100mg強(qiáng)效降尿酸一項(xiàng)在高血壓伴高尿酸血癥患者中展開(kāi)的為期2個(gè)月的研究顯示(xiǎnshì)：氯沙坦較厄貝沙坦顯著降低高血壓伴高尿酸血癥患者的血尿酸水平依那普利20mg氯沙坦50mg氯沙坦100mg厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mgP＜0.05P＜0.05血尿酸水平較基線(jīxiàn)改變均值（μmol/L）14.GregoireWurzneretal.Journalofhypertension.2001;19:1855-1860第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。氯沙坦100mg強(qiáng)效靶器官保護(hù)(bǎohù)作用第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。LIFE研究：

氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合(fùhé)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)降低13.0%p=0.021風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦4605 452444604392 431242474189 41124047 38971889901阿替洛爾 4588 4494441443494289420541354066399238211854876阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416LIFE研究顯示：氯沙坦較阿替洛爾顯著降低心血管死亡(sǐwáng)、卒中和心梗復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)13%16.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。氯沙坦100mg

是降壓(jiànɡyā)療效與腎保護(hù)的最佳使用劑量50**#******＃＃時(shí)間(shíjiān)（周）P<0.05vs基礎(chǔ)(jīchǔ)值＃P<0.05vs前一劑量較基線改變(%)100150500018.LavemanGD,etal.AJKD2001;38:1381-4一項(xiàng)劑量應(yīng)答研究顯示：氯沙坦100mg是降壓療效與腎保護(hù)的最佳劑量第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。大劑量(jìliàng)氯沙坦耐受性良好H