急腹癥的基本臨床實(shí)踐指南解讀課件

急腹癥的基本臨床實(shí)踐指南解讀1ppt課件急腹癥的基本臨床實(shí)踐指南解讀1ppt課件主要來源指南來源于日本2015年日本腹部急救醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表中國醫(yī)刊，2017第6期北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌2ppt課件主要來源指南來源于日本2015年日本腹部急救醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表2pp概述急腹癥是急診科常見急癥，涉及多個(gè)學(xué)科，有些急腹癥病情輕微不危及生命，有些急腹癥病情兇險(xiǎn)，處理不及時(shí)則會(huì)危及患者生命。急腹癥是指腹腔內(nèi)病變，包括腹外、胸部和系統(tǒng)性疾病引起的急性腹痛，發(fā)病時(shí)間短于一個(gè)星期，可能需要緊急干預(yù)，如手術(shù)。3ppt課件概述急腹癥是急診科常見急癥，涉及多個(gè)學(xué)科，有些急腹癥病情輕微急腹癥的初步處理流程推薦采用兩步法。步驟1：檢查生命體征和氣道（A）、呼吸（B）、循環(huán)（C）、意識(shí)（D，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）。對(duì)于病情穩(wěn)定者直接進(jìn)入步驟2。對(duì)于生命體征和A、B、C、D異常者，應(yīng)緊急治療、處理，包括氣道保護(hù)或通氣治療（給氧）、建立靜脈通路（快速輸液）、進(jìn)行緊急檢查（便攜式胸部X線檢查、心電監(jiān)護(hù)、腹部超聲和CT檢查）4ppt課件急腹癥的初步處理流程推薦采用兩步法。4ppt課件急腹癥的初步處理流程在穩(wěn)定生理狀態(tài)的同時(shí)要進(jìn)行病史采集和最基礎(chǔ)的檢查，做出初步診斷，區(qū)分超突發(fā)性疾?。毙孕募」Ｋ馈⒏怪鲃?dòng)脈瘤破裂、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞）與突發(fā)性疾?。ǜ伟┢屏?、宮外孕、缺血性腸病、嚴(yán)重急性膽管炎、腹膜炎伴膿毒癥休克），并決定是急診手術(shù)或放射性介入治療還是轉(zhuǎn)ICU。難以進(jìn)行緊急檢查或救治時(shí)，患者在緊急處理后應(yīng)轉(zhuǎn)院治療。5ppt課件急腹癥的初步處理流程在穩(wěn)定生理狀態(tài)的同時(shí)要進(jìn)行病史采集和最基急腹癥的初步處理流程步驟2：根據(jù)病史與體格檢查進(jìn)一步評(píng)估病情。當(dāng)生命體征穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)依據(jù)病史和腹部檢查情況決定急診手術(shù)或放射性介入治療是否必要。急性腹痛發(fā)病突然或疼痛進(jìn)行性加重者，常需手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查有助于判斷臨床情況（出血、器官缺血、彌漫性腹膜炎、急性腹腔臟器炎癥等）是否需要緊急手術(shù)。6ppt課件急腹癥的初步處理流程步驟2：根據(jù)病史與體格檢查進(jìn)一步評(píng)估病情

病史采集

對(duì)腹痛的部位及特點(diǎn)、伴隨癥狀（疼痛、遷移、突然發(fā)作、日益嚴(yán)重、伴嘔血或便血、嘔吐、腹瀉或便秘）以及過敏史、用藥史、既往腹部疾病史、飲食、育齡期婦女生育史進(jìn)行評(píng)估。對(duì)疼痛劇烈和生命體征不穩(wěn)定的患者，如果沒有足夠的時(shí)間完成詳細(xì)而完整的病史采集，可以通過一個(gè)簡(jiǎn)短的醫(yī)療病史采集，“OPQRST”［O（發(fā)?。?，P（緩解/誘因），Q（性質(zhì)/程度），R（部位/放射），S（相關(guān)的癥狀），T（持續(xù)時(shí)間）］被推薦作為一種系統(tǒng)和全面的醫(yī)學(xué)病史采集法。嚴(yán)重的持續(xù)超過6小時(shí)的腹痛是手術(shù)干預(yù)的指征7ppt課件

病史采集

對(duì)腹痛的部位及特點(diǎn)、伴隨癥狀（疼痛、遷移體格檢查體格檢查包括評(píng)估患者的一般狀況、生命體征、疼痛嚴(yán)重程度、是否需要急診手術(shù)。腹部體格檢查包括視診、聽診、觸診和叩診。胸部、背部、直腸和泌尿生殖系統(tǒng)應(yīng)按規(guī)定檢查。第一印象（表達(dá)、膚色、呼吸、儀表等）可能會(huì)提供有關(guān)疼痛部位和腹膜刺激征的信息，這些信息對(duì)判斷腹痛的緊迫性和嚴(yán)重性可能有用。呼吸急促提示肺炎、心肺功能衰竭和菌血癥的可能性大。心動(dòng)過速、低血壓和體溫與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。因此，急腹癥患者都應(yīng)測(cè)量生命體征。8ppt課件體格檢查體格檢查包括評(píng)估患者的一般狀況、生命體征、疼痛嚴(yán)重程體格檢查觸診時(shí)患者閉眼，非器質(zhì)性疾病可能性大（閉眼征；敏感度33%，特異性93.5%，）。淺觸診必須確認(rèn)是否存在肌肉防護(hù)、肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征。深部觸診時(shí)檢查是否有器官腫大或腹腔腫塊。腹主動(dòng)脈的觸診不會(huì)增加破裂的風(fēng)險(xiǎn)。右季肋部觸及腫塊對(duì)急性膽囊炎診斷的敏感性和特異性分別為21%和80%，Murphy征的敏感性和特異性分別為65%和87%。超聲Murphy征優(yōu)于前兩種體征。9ppt課件體格檢查觸診時(shí)患者閉眼，非器質(zhì)性疾病可能性大（閉眼征；敏感度體格檢查急腹癥時(shí)可通過叩診明確有無叩擊痛和腹水。腹膜刺激征提示腹膜炎，腹膜炎時(shí)出現(xiàn)反跳痛和叩擊痛的概率相當(dāng)，叩擊痛陽性時(shí)，不一定引起反跳痛，而且反跳痛檢查會(huì)增加患者痛苦，故推薦使用叩擊痛來評(píng)估腹膜炎。一般來說，胃腸道穿孔時(shí)腹膜刺激征較為敏感，但是在70歲以上老年患者中，僅21%能觀察到肌緊張。當(dāng)臨床疑診為腹膜炎或腸系膜血管疾病時(shí)，建議進(jìn)行影像學(xué)檢查。10ppt課件體格檢查急腹癥時(shí)可通過叩診明確有無叩擊痛和腹水。腹膜刺激征提體格檢查腹壁壓痛試驗(yàn)可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的診斷和腹腔內(nèi)病變的排除。當(dāng)腹壁壓痛試驗(yàn)陽性時(shí)，則須排除腹部壁肌血腫。如果蠕動(dòng)的聲音傳導(dǎo)良好，在單一的位置聽診已足夠。急腹癥患者的腸蠕動(dòng)經(jīng)常無法聽到，不建議多部位聽診或延長聽診時(shí)間。11ppt課件體格檢查腹壁壓痛試驗(yàn)可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的診斷和腹腔內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查2006年美國NHAMCS數(shù)據(jù)顯示，腹痛患者最常進(jìn)行的血液檢查是全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（34%）、血尿素氮或肌酐（20.1%）、電解質(zhì)（19.1%）、心肌酶（19%）、肝功能試驗(yàn)（11.5%）。降鈣素原在診斷非穿孔性闌尾炎時(shí)并不優(yōu)于C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，但在穿孔闌尾炎和闌尾膿腫形成及評(píng)估急性胰腺炎和腹膜炎的嚴(yán)重程度時(shí)，診斷價(jià)值更大。12ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查2006年美國NHAMCS數(shù)據(jù)顯示，腹痛患者實(shí)驗(yàn)室檢查堿剩余、pH值和血清乳酸的檢測(cè)對(duì)休克和腸缺血的診斷很有意義，臨床高度懷疑這些疾病時(shí)常需血?dú)夥治鰴z測(cè)。入院時(shí)血清乳酸水平＞2.5mmol/L提示預(yù)后不良。在腸缺血或扭轉(zhuǎn)早期，血清乳酸水平可能不會(huì)增加，因此不應(yīng)作為初始診斷標(biāo)記物。此外，灌注阻斷的腸扭轉(zhuǎn)病例，即使存在腸缺血，血清乳酸水平也可能不會(huì)增加。此時(shí)需進(jìn)行增強(qiáng)CT來評(píng)估。13ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查堿剩余、pH值和血清乳酸的檢測(cè)對(duì)休克和腸缺血的診實(shí)驗(yàn)室檢查增強(qiáng)CT

可以觀察腸擴(kuò)張情況、腸壁厚度、腸系膜充血和腹水量，在急腹癥的診斷中比其他標(biāo)記物更有價(jià)值。血?dú)夥治鎏貏e是血清乳酸水平是急腹癥診斷過程中一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行和實(shí)用的方法。嚴(yán)重肝功能不全患者可觀察到靜脈-動(dòng)脈血清乳酸差值變。尿液分析：尿人絨毛膜促性腺激素的測(cè)定在妊娠診斷中常用。尿膽色素原測(cè)定用于急性卟啉病的診斷。尿的定性分析用于輸尿管結(jié)石、尿路感染、酮癥酸中毒的診斷。

14ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查增強(qiáng)CT

可以觀察腸擴(kuò)張情況、腸壁厚度、腸系膜充血影像學(xué)檢查腹部X線片檢查可觀察到腸內(nèi)外氣體、鈣化和軟組織腫塊，對(duì)腸梗阻、胃腸道穿孔、泌尿系結(jié)石、異物的診斷較為實(shí)用，而對(duì)消化道出血、消化性潰瘍、闌尾炎、憩室炎、急性胰腺炎、尿路感染、非特異性腹痛和盆腔疼痛的診斷價(jià)值低。當(dāng)懷疑為胃腸穿孔或胸部疾病，如肺炎、心包炎、心肌梗死和肺栓塞，可能出現(xiàn)急腹癥樣癥狀時(shí)，應(yīng)考慮胸部X線攝片。立位腹平片因肝臟非透過區(qū)的影響，腹內(nèi)游離氣體的診斷是具有挑戰(zhàn)性的。但立位胸部X線平片上則很容易發(fā)現(xiàn)游離氣體。推薦胸部X線攝片用于腹腔游離氣體的診斷。15ppt課件影像學(xué)檢查腹部X線片檢查可觀察到腸內(nèi)外氣體、鈣化和軟組織腫影像學(xué)檢查超聲檢查被推薦用于急腹癥的篩查，尤其在懷疑腹主動(dòng)脈瘤破裂或膽囊炎時(shí)。在孕婦、青年女性或兒童等不宜接受放射線暴露的人群中推薦。當(dāng)生命體征不穩(wěn)定的患者搬運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，不能行CT檢查時(shí)，可以行床邊超聲檢查。超聲可用于急性闌尾炎、憩室炎、主動(dòng)脈瘤破裂、膽道疾病（如膽石癥、急性膽囊炎）、急性尿道疾?。ㄈ缒I積水或腎結(jié)石）、婦產(chǎn)科疾病的診斷。此外，超聲還適用于胃腸道穿孔、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)膿腫、腸系膜動(dòng)脈閉塞、腸梗阻的診斷。還可能用于腹水及腹腔積血的快速評(píng)價(jià)，以及下腔靜脈血管內(nèi)容量的評(píng)估。16ppt課件影像學(xué)檢查超聲檢查被推薦用于急腹癥的篩查，尤其在懷疑腹主動(dòng)脈影像學(xué)檢查CT檢查可用于所有急腹癥患者。CT在急腹癥診斷中的敏感性為90%。實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能反映老年人急腹癥的潛在病因。研究發(fā)現(xiàn)75歲以上老年急腹癥患者，有或沒有臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，其CT診斷的準(zhǔn)確率都無明顯變化。因此，一些研究已經(jīng)提出了無需等待實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，即可應(yīng)用CT對(duì)急腹癥進(jìn)行診斷，以更早展開治療。CT對(duì)腸缺血、胃腸道穿孔、急性闌尾炎、憩室炎、膽道結(jié)石與急性胰腺炎等診斷價(jià)值高。CT檢查結(jié)果沒有異常時(shí)，上述大多數(shù)疾病均可基本排除。成人疑似急性胰腺炎與消化道疾病如憩室炎、胃腸道穿孔、腸梗阻、腸缺血時(shí)，推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。17ppt課件影像學(xué)檢查CT檢查可用于所有急腹癥患者。CT在急腹癥診斷中影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的選擇根據(jù)病因的不同而不同。超聲最適用于評(píng)估膽囊是否存在膽道疾病。對(duì)于急性闌尾炎，增強(qiáng)CT可靠性更高，特別是穿孔性闌尾炎。孕婦輻射暴露小于50～100mGy時(shí)，胎兒畸形與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率沒有增加。行腹部CT時(shí)胎兒的輻射劑量平均為8mGy，最大為49mGy。因此，在利大于弊的情況下，即使在妊娠期，CT相關(guān)的輻射暴露也是可以接受的。超聲和CT不能明確診斷的或妊娠期婦女的肝膽疾病和婦科疾病引起的急腹癥，可以考慮MRI檢查。MRI可與CT結(jié)合使用檢查婦科疾病，如盆腔炎、異位妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢出血等。雖然妊娠的任何階段均沒有MRI檢查的禁忌，但其在妊娠早期的安全性尚未完全確立，應(yīng)首選超聲檢查。超聲診斷未能明確時(shí)，可考慮非增強(qiáng)型MRI。18ppt課件影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的選擇根據(jù)病因的不同而不同。18ppt課影像學(xué)檢查急診血管造影：若懷疑為非梗阻性腸系膜缺血與動(dòng)脈性腹腔出血造成的疼痛，診斷時(shí)需行急診血管造影。肝癌破裂、腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞、非梗阻性腸系膜缺血、急性胰腺炎時(shí)可能需要急診血管造影以留置導(dǎo)管注藥控制出血。主動(dòng)脈夾層與動(dòng)脈瘤時(shí)可能需要急診血管造影以放置支架或彈簧圈栓塞，消化道出血內(nèi)鏡不能控制出血時(shí)可能也需要急診血管造影。19ppt課件影像學(xué)檢查急診血管造影：若懷疑為非梗阻性腸系膜缺血與動(dòng)脈性腹急腹癥的初始治療急腹癥的初始治療與病情評(píng)估密切相關(guān)。對(duì)于危及生命的急腹癥要緊急處理，對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的急腹癥要判斷有無進(jìn)行手術(shù)的必要性，同時(shí)關(guān)注患者的全身情況，給予對(duì)癥治療（兩步法）。早期對(duì)患者給予鎮(zhèn)痛劑，緩解疼痛，有利于病情的觀察。與感染相關(guān)的急腹癥早期使用抗生素治療。急性腹痛患者常有脫水和食欲減退，液體攝入量減少，同時(shí)由于惡心、嘔吐和腹瀉，以及發(fā)燒出汗而使水排泄增加。20ppt課件急腹癥的初始治療急腹癥的初始治療與病情評(píng)估密切相關(guān)。對(duì)于危及急腹癥的初始治療當(dāng)腹腔感染時(shí)，即使循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，亦推薦［外科感染學(xué)會(huì)（SIS）和美國感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）指南］立即啟動(dòng)輸液初始治療。穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)對(duì)休克病例極為重要，在失血性休克或腹腔感染引起的膿毒性休克，應(yīng)快速輸液（必要時(shí)輸血）穩(wěn)定循環(huán)動(dòng)力學(xué)。應(yīng)使用晶體溶液，如林格溶液；不推薦使用羥乙基淀粉。與晶體溶液相比，白蛋白制劑并沒有降低患者死亡率或不良事件的發(fā)生，而且成本較高。需要大量輸液或有低蛋白血癥患者可考慮白蛋白制劑。輸血應(yīng)在血紅蛋白低于70g/L時(shí)實(shí)施，目標(biāo)為血紅蛋白升至70～90g/L。21ppt課件急腹癥的初始治療當(dāng)腹腔感染時(shí)，即使循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，亦推薦［外鎮(zhèn)痛劑的使用鎮(zhèn)痛劑的使用：無論病因，在明確診斷之前，推薦早期使用鎮(zhèn)痛劑。無論疼痛嚴(yán)重程度如何，建議靜脈給予1000毫克對(duì)乙酰氨基酚（1級(jí)，A）。靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)按疼痛嚴(yán)重程度給予?？汞d攣藥，如丁溴東莨菪堿可作為一種絞痛的輔助治療，而不是腹痛的首選藥物（1級(jí)，A）。嗎啡、阿片類藥物如芬太尼（1級(jí)，A）、拮抗鎮(zhèn)痛藥如噴他佐辛和丁丙諾啡在急性腹痛時(shí)也可考慮使用。非甾體類抗炎藥緩解膽絞痛和阿片類藥物一樣有效，可首選（1級(jí)，B）。22ppt課件鎮(zhèn)痛劑的使用鎮(zhèn)痛劑的使用：無論病因，在明確診斷之前，推薦早期抗生素的使用抗生素的使用：當(dāng)懷疑或診斷腹部感染時(shí)，應(yīng)采取血培養(yǎng)和應(yīng)用抗菌藥物。急性腹部感染所致的感染性休克，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)給予抗生素。當(dāng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)在手術(shù)前給予額外的抗菌藥物以預(yù)防手術(shù)部位感染。23ppt課件抗生素的使用抗生素的使用：當(dāng)懷疑或診斷腹部感染時(shí)，應(yīng)采取血培急腹癥的病因功能性器質(zhì)性：炎癥：感染性和非感染性機(jī)械梗阻：血管病變：夾層、血管栓塞穿孔、異物婦產(chǎn)科創(chuàng)傷腹部外全身疾病:酮癥酸中毒、鉛中毒、肺炎、心臟等24ppt課件急腹癥的病因功能性24ppt課件腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛：炎癥、機(jī)械牽拉軀體痛：壁層腹膜受到刺激牽涉痛：神經(jīng)節(jié)點(diǎn)交叉?zhèn)鲗?dǎo)，病變遠(yuǎn)處的疼痛25ppt課件腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛：炎癥、機(jī)械牽拉25ppt課件病情評(píng)估出現(xiàn)低血壓或者休克黃疸伴有高熱有明顯水電解質(zhì)和酸堿失衡SPO2偏低慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥急性失血性表現(xiàn)近期有腹部手術(shù)的神志不好的孕婦老年患者病因不清的26ppt課件病情評(píng)估出現(xiàn)低血壓或者休克26ppt課件威脅生命的急腹癥主動(dòng)脈夾層：多有高血壓病史、腹痛劇烈而體征不明顯、胸腹部增強(qiáng)CT或者血管造影腸系膜血管栓塞：多有心肌梗塞或者房顫病史、突發(fā)劇烈腹痛、早期體征不明顯、進(jìn)展后腹脹加劇、腸鳴音消失、血便、迅速出現(xiàn)休克、腸管擴(kuò)張、液平27ppt課件威脅生命的急腹癥主動(dòng)脈夾層：多有高血壓病史、腹痛劇烈而體征不腹痛的診斷建議不明原因的急性腹痛應(yīng)全面檢查，系統(tǒng)的收集資料，注重病史和體檢女性病人應(yīng)做盆腔檢查、育齡期女性無論月經(jīng)史如何都常規(guī)檢查任城實(shí)驗(yàn)不典型腹痛列為高危人群上腹部疼痛檢查ECG、腹部B超或者CT，注意排除血管夾層劇烈疼痛的患者適當(dāng)給以止痛劑仍然可以評(píng)估急腹癥。嚴(yán)重腹痛由于血管中樞的高度抑制導(dǎo)致疼痛性休克28ppt課件腹痛的診斷建議不明原因的急性腹痛應(yīng)全面檢查，系統(tǒng)的收集資料，

謝謝大家29ppt課件謝謝大家29p急腹癥的基本臨床實(shí)踐指南解讀30ppt課件急腹癥的基本臨床實(shí)踐指南解讀1ppt課件主要來源指南來源于日本2015年日本腹部急救醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表中國醫(yī)刊，2017第6期北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌31ppt課件主要來源指南來源于日本2015年日本腹部急救醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表2pp概述急腹癥是急診科常見急癥，涉及多個(gè)學(xué)科，有些急腹癥病情輕微不危及生命，有些急腹癥病情兇險(xiǎn)，處理不及時(shí)則會(huì)危及患者生命。急腹癥是指腹腔內(nèi)病變，包括腹外、胸部和系統(tǒng)性疾病引起的急性腹痛，發(fā)病時(shí)間短于一個(gè)星期，可能需要緊急干預(yù)，如手術(shù)。32ppt課件概述急腹癥是急診科常見急癥，涉及多個(gè)學(xué)科，有些急腹癥病情輕微急腹癥的初步處理流程推薦采用兩步法。步驟1：檢查生命體征和氣道（A）、呼吸（B）、循環(huán)（C）、意識(shí)（D，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）。對(duì)于病情穩(wěn)定者直接進(jìn)入步驟2。對(duì)于生命體征和A、B、C、D異常者，應(yīng)緊急治療、處理，包括氣道保護(hù)或通氣治療（給氧）、建立靜脈通路（快速輸液）、進(jìn)行緊急檢查（便攜式胸部X線檢查、心電監(jiān)護(hù)、腹部超聲和CT檢查）33ppt課件急腹癥的初步處理流程推薦采用兩步法。4ppt課件急腹癥的初步處理流程在穩(wěn)定生理狀態(tài)的同時(shí)要進(jìn)行病史采集和最基礎(chǔ)的檢查，做出初步診斷，區(qū)分超突發(fā)性疾病（急性心肌梗死、腹主動(dòng)脈瘤破裂、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞）與突發(fā)性疾?。ǜ伟┢屏?、宮外孕、缺血性腸病、嚴(yán)重急性膽管炎、腹膜炎伴膿毒癥休克），并決定是急診手術(shù)或放射性介入治療還是轉(zhuǎn)ICU。難以進(jìn)行緊急檢查或救治時(shí)，患者在緊急處理后應(yīng)轉(zhuǎn)院治療。34ppt課件急腹癥的初步處理流程在穩(wěn)定生理狀態(tài)的同時(shí)要進(jìn)行病史采集和最基急腹癥的初步處理流程步驟2：根據(jù)病史與體格檢查進(jìn)一步評(píng)估病情。當(dāng)生命體征穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)依據(jù)病史和腹部檢查情況決定急診手術(shù)或放射性介入治療是否必要。急性腹痛發(fā)病突然或疼痛進(jìn)行性加重者，常需手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查有助于判斷臨床情況（出血、器官缺血、彌漫性腹膜炎、急性腹腔臟器炎癥等）是否需要緊急手術(shù)。35ppt課件急腹癥的初步處理流程步驟2：根據(jù)病史與體格檢查進(jìn)一步評(píng)估病情

病史采集

對(duì)腹痛的部位及特點(diǎn)、伴隨癥狀（疼痛、遷移、突然發(fā)作、日益嚴(yán)重、伴嘔血或便血、嘔吐、腹瀉或便秘）以及過敏史、用藥史、既往腹部疾病史、飲食、育齡期婦女生育史進(jìn)行評(píng)估。對(duì)疼痛劇烈和生命體征不穩(wěn)定的患者，如果沒有足夠的時(shí)間完成詳細(xì)而完整的病史采集，可以通過一個(gè)簡(jiǎn)短的醫(yī)療病史采集，“OPQRST”［O（發(fā)?。?，P（緩解/誘因），Q（性質(zhì)/程度），R（部位/放射），S（相關(guān)的癥狀），T（持續(xù)時(shí)間）］被推薦作為一種系統(tǒng)和全面的醫(yī)學(xué)病史采集法。嚴(yán)重的持續(xù)超過6小時(shí)的腹痛是手術(shù)干預(yù)的指征36ppt課件

病史采集

對(duì)腹痛的部位及特點(diǎn)、伴隨癥狀（疼痛、遷移體格檢查體格檢查包括評(píng)估患者的一般狀況、生命體征、疼痛嚴(yán)重程度、是否需要急診手術(shù)。腹部體格檢查包括視診、聽診、觸診和叩診。胸部、背部、直腸和泌尿生殖系統(tǒng)應(yīng)按規(guī)定檢查。第一印象（表達(dá)、膚色、呼吸、儀表等）可能會(huì)提供有關(guān)疼痛部位和腹膜刺激征的信息，這些信息對(duì)判斷腹痛的緊迫性和嚴(yán)重性可能有用。呼吸急促提示肺炎、心肺功能衰竭和菌血癥的可能性大。心動(dòng)過速、低血壓和體溫與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。因此，急腹癥患者都應(yīng)測(cè)量生命體征。37ppt課件體格檢查體格檢查包括評(píng)估患者的一般狀況、生命體征、疼痛嚴(yán)重程體格檢查觸診時(shí)患者閉眼，非器質(zhì)性疾病可能性大（閉眼征；敏感度33%，特異性93.5%，）。淺觸診必須確認(rèn)是否存在肌肉防護(hù)、肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征。深部觸診時(shí)檢查是否有器官腫大或腹腔腫塊。腹主動(dòng)脈的觸診不會(huì)增加破裂的風(fēng)險(xiǎn)。右季肋部觸及腫塊對(duì)急性膽囊炎診斷的敏感性和特異性分別為21%和80%，Murphy征的敏感性和特異性分別為65%和87%。超聲Murphy征優(yōu)于前兩種體征。38ppt課件體格檢查觸診時(shí)患者閉眼，非器質(zhì)性疾病可能性大（閉眼征；敏感度體格檢查急腹癥時(shí)可通過叩診明確有無叩擊痛和腹水。腹膜刺激征提示腹膜炎，腹膜炎時(shí)出現(xiàn)反跳痛和叩擊痛的概率相當(dāng)，叩擊痛陽性時(shí)，不一定引起反跳痛，而且反跳痛檢查會(huì)增加患者痛苦，故推薦使用叩擊痛來評(píng)估腹膜炎。一般來說，胃腸道穿孔時(shí)腹膜刺激征較為敏感，但是在70歲以上老年患者中，僅21%能觀察到肌緊張。當(dāng)臨床疑診為腹膜炎或腸系膜血管疾病時(shí)，建議進(jìn)行影像學(xué)檢查。39ppt課件體格檢查急腹癥時(shí)可通過叩診明確有無叩擊痛和腹水。腹膜刺激征提體格檢查腹壁壓痛試驗(yàn)可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的診斷和腹腔內(nèi)病變的排除。當(dāng)腹壁壓痛試驗(yàn)陽性時(shí)，則須排除腹部壁肌血腫。如果蠕動(dòng)的聲音傳導(dǎo)良好，在單一的位置聽診已足夠。急腹癥患者的腸蠕動(dòng)經(jīng)常無法聽到，不建議多部位聽診或延長聽診時(shí)間。40ppt課件體格檢查腹壁壓痛試驗(yàn)可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的診斷和腹腔內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查2006年美國NHAMCS數(shù)據(jù)顯示，腹痛患者最常進(jìn)行的血液檢查是全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（34%）、血尿素氮或肌酐（20.1%）、電解質(zhì)（19.1%）、心肌酶（19%）、肝功能試驗(yàn)（11.5%）。降鈣素原在診斷非穿孔性闌尾炎時(shí)并不優(yōu)于C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，但在穿孔闌尾炎和闌尾膿腫形成及評(píng)估急性胰腺炎和腹膜炎的嚴(yán)重程度時(shí)，診斷價(jià)值更大。41ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查2006年美國NHAMCS數(shù)據(jù)顯示，腹痛患者實(shí)驗(yàn)室檢查堿剩余、pH值和血清乳酸的檢測(cè)對(duì)休克和腸缺血的診斷很有意義，臨床高度懷疑這些疾病時(shí)常需血?dú)夥治鰴z測(cè)。入院時(shí)血清乳酸水平＞2.5mmol/L提示預(yù)后不良。在腸缺血或扭轉(zhuǎn)早期，血清乳酸水平可能不會(huì)增加，因此不應(yīng)作為初始診斷標(biāo)記物。此外，灌注阻斷的腸扭轉(zhuǎn)病例，即使存在腸缺血，血清乳酸水平也可能不會(huì)增加。此時(shí)需進(jìn)行增強(qiáng)CT來評(píng)估。42ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查堿剩余、pH值和血清乳酸的檢測(cè)對(duì)休克和腸缺血的診實(shí)驗(yàn)室檢查增強(qiáng)CT

可以觀察腸擴(kuò)張情況、腸壁厚度、腸系膜充血和腹水量，在急腹癥的診斷中比其他標(biāo)記物更有價(jià)值。血?dú)夥治鎏貏e是血清乳酸水平是急腹癥診斷過程中一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行和實(shí)用的方法。嚴(yán)重肝功能不全患者可觀察到靜脈-動(dòng)脈血清乳酸差值變。尿液分析：尿人絨毛膜促性腺激素的測(cè)定在妊娠診斷中常用。尿膽色素原測(cè)定用于急性卟啉病的診斷。尿的定性分析用于輸尿管結(jié)石、尿路感染、酮癥酸中毒的診斷。

43ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查增強(qiáng)CT

可以觀察腸擴(kuò)張情況、腸壁厚度、腸系膜充血影像學(xué)檢查腹部X線片檢查可觀察到腸內(nèi)外氣體、鈣化和軟組織腫塊，對(duì)腸梗阻、胃腸道穿孔、泌尿系結(jié)石、異物的診斷較為實(shí)用，而對(duì)消化道出血、消化性潰瘍、闌尾炎、憩室炎、急性胰腺炎、尿路感染、非特異性腹痛和盆腔疼痛的診斷價(jià)值低。當(dāng)懷疑為胃腸穿孔或胸部疾病，如肺炎、心包炎、心肌梗死和肺栓塞，可能出現(xiàn)急腹癥樣癥狀時(shí)，應(yīng)考慮胸部X線攝片。立位腹平片因肝臟非透過區(qū)的影響，腹內(nèi)游離氣體的診斷是具有挑戰(zhàn)性的。但立位胸部X線平片上則很容易發(fā)現(xiàn)游離氣體。推薦胸部X線攝片用于腹腔游離氣體的診斷。44ppt課件影像學(xué)檢查腹部X線片檢查可觀察到腸內(nèi)外氣體、鈣化和軟組織腫影像學(xué)檢查超聲檢查被推薦用于急腹癥的篩查，尤其在懷疑腹主動(dòng)脈瘤破裂或膽囊炎時(shí)。在孕婦、青年女性或兒童等不宜接受放射線暴露的人群中推薦。當(dāng)生命體征不穩(wěn)定的患者搬運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，不能行CT檢查時(shí)，可以行床邊超聲檢查。超聲可用于急性闌尾炎、憩室炎、主動(dòng)脈瘤破裂、膽道疾?。ㄈ缒懯Y、急性膽囊炎）、急性尿道疾?。ㄈ缒I積水或腎結(jié)石）、婦產(chǎn)科疾病的診斷。此外，超聲還適用于胃腸道穿孔、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)膿腫、腸系膜動(dòng)脈閉塞、腸梗阻的診斷。還可能用于腹水及腹腔積血的快速評(píng)價(jià)，以及下腔靜脈血管內(nèi)容量的評(píng)估。45ppt課件影像學(xué)檢查超聲檢查被推薦用于急腹癥的篩查，尤其在懷疑腹主動(dòng)脈影像學(xué)檢查CT檢查可用于所有急腹癥患者。CT在急腹癥診斷中的敏感性為90%。實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能反映老年人急腹癥的潛在病因。研究發(fā)現(xiàn)75歲以上老年急腹癥患者，有或沒有臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，其CT診斷的準(zhǔn)確率都無明顯變化。因此，一些研究已經(jīng)提出了無需等待實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，即可應(yīng)用CT對(duì)急腹癥進(jìn)行診斷，以更早展開治療。CT對(duì)腸缺血、胃腸道穿孔、急性闌尾炎、憩室炎、膽道結(jié)石與急性胰腺炎等診斷價(jià)值高。CT檢查結(jié)果沒有異常時(shí)，上述大多數(shù)疾病均可基本排除。成人疑似急性胰腺炎與消化道疾病如憩室炎、胃腸道穿孔、腸梗阻、腸缺血時(shí)，推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。46ppt課件影像學(xué)檢查CT檢查可用于所有急腹癥患者。CT在急腹癥診斷中影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的選擇根據(jù)病因的不同而不同。超聲最適用于評(píng)估膽囊是否存在膽道疾病。對(duì)于急性闌尾炎，增強(qiáng)CT可靠性更高，特別是穿孔性闌尾炎。孕婦輻射暴露小于50～100mGy時(shí)，胎兒畸形與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率沒有增加。行腹部CT時(shí)胎兒的輻射劑量平均為8mGy，最大為49mGy。因此，在利大于弊的情況下，即使在妊娠期，CT相關(guān)的輻射暴露也是可以接受的。超聲和CT不能明確診斷的或妊娠期婦女的肝膽疾病和婦科疾病引起的急腹癥，可以考慮MRI檢查。MRI可與CT結(jié)合使用檢查婦科疾病，如盆腔炎、異位妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢出血等。雖然妊娠的任何階段均沒有MRI檢查的禁忌，但其在妊娠早期的安全性尚未完全確立，應(yīng)首選超聲檢查。超聲診斷未能明確時(shí)，可考慮非增強(qiáng)型MRI。47ppt課件影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的選擇根據(jù)病因的不同而不同。18ppt課影像學(xué)檢查急診血管造影：若懷疑為非梗阻性腸系膜缺血與動(dòng)脈性腹腔出血造成的疼痛，診斷時(shí)需行急診血管造影。肝癌破裂、腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞、非梗阻性腸系膜缺血、急性胰腺炎時(shí)可能需要急診血管造影以留置導(dǎo)管注藥控制出血。主動(dòng)脈夾層與動(dòng)脈瘤時(shí)可能需要急診血管造影以放置支架或彈簧圈栓塞，消化道出血內(nèi)鏡不能控制出血時(shí)可能也需要急診血管造影。48ppt課件影像學(xué)檢查急診血管造影：若懷疑為非梗阻性腸系膜缺血與動(dòng)脈性腹急腹癥的初始治療急腹癥的初始治療與病情評(píng)估密切相關(guān)。對(duì)于危及生命的急腹癥要緊急處理，對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的急腹癥要判斷有無進(jìn)行手術(shù)的必要性，同時(shí)關(guān)注患者的全身情況，給予對(duì)癥治療（兩步法）。早期對(duì)患者給予鎮(zhèn)痛劑，緩解疼痛，有利于病情的觀察。與感染相關(guān)的急腹癥早期使用抗生素治療。急性腹痛患者常有脫水和食欲減退，液體攝入量減少，同時(shí)由于惡心、嘔吐和腹瀉，以及發(fā)燒出汗而使水排泄增加。49ppt課件急腹癥的初始治療急腹癥的初始治療與病情評(píng)估密切相關(guān)。對(duì)于危及急腹癥的初始治療當(dāng)腹腔感染時(shí)，即使循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，亦推薦［外科感染學(xué)會(huì)（SIS）和美國感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）指南］立即啟動(dòng)輸液初始治療。穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)對(duì)休克病例極為重要，在失血性休克或腹腔感染引起的膿毒性休克，應(yīng)快速輸液（必要時(shí)輸血）穩(wěn)定循環(huán)動(dòng)力學(xué)。應(yīng)使用晶體溶液，如林格溶液；不推薦使用羥乙基淀粉。與晶體溶液相比，白蛋白制劑并沒有降低患者死亡率或不良事件的發(fā)生，而且成本較高。需要大量輸液或有低蛋白血癥患者可考慮白蛋白制劑。輸血應(yīng)在血紅蛋白低于70g/L時(shí)實(shí)施，目標(biāo)為血紅蛋白升至70～90g/L。50p