齊魯醫(yī)學(xué)鎖骨下深靜脈穿刺

鎖骨下靜脈徑路的技巧鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!鎖骨下路鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!穿刺點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)下1-1.5cm處（或內(nèi)或外側(cè)1cm處）為穿刺點(diǎn)穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。穿刺點(diǎn)靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進(jìn)針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15°角，肥胖或胸廓較厚時(shí)，可30°角左右。瘦或胸廓較薄時(shí)，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10°角即可。針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0-10°時(shí)，穿刺針要通過鎖骨與肋骨之間的筋膜，鞘管及導(dǎo)絲進(jìn)入困難）穿刺方向鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!注意可能出現(xiàn)的情況1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈。

2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。

3、空氣栓塞。4、心包填塞。

5、斷管。

6、進(jìn)入胸腔→液胸。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!前斜角肌動(dòng)靜脈緊鄰，靜脈在前，中間有前斜角肌鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!表現(xiàn)：鮮紅色血液；去掉注射器血液從針口噴出；穿刺成功后，要常規(guī)送導(dǎo)絲要頂端到達(dá)下腔靜脈；如頂端到主動(dòng)脈根部或左心室，則穿刺入鎖骨下動(dòng)脈，注意個(gè)別情況，穿刺入鎖骨下動(dòng)脈后導(dǎo)絲能夠經(jīng)降主動(dòng)脈到達(dá)隔肌下，右前及正位不能判斷，左前斜位判斷（導(dǎo)絲在脊柱前時(shí)，導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)）。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!常規(guī)采用外套管穿刺針或?qū)б摻z導(dǎo)入導(dǎo)管，血腫很少發(fā)生。由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在用抗凝治療的病人，血種形成的機(jī)會(huì)就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。同時(shí)穿刺入胸腔，會(huì)造成血胸。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!（二）透視下將第1肋環(huán)外緣的中點(diǎn)作骨性標(biāo)志，鎖骨下動(dòng)脈常在該點(diǎn)0.5cm上下范圍走行。當(dāng)常規(guī)穿刺不易成功時(shí)，此標(biāo)志十分有用。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈穿刺不成功的主要原因術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉穿刺深度不夠是主要原因，一般人鎖骨下動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距皮膚垂直距離3cm，較股動(dòng)脈明顯深在，深度不夠時(shí)，即便對(duì)準(zhǔn)了動(dòng)脈亦不能刺入。由于解剖變異或血管迂曲，使該段動(dòng)脈偏高或偏低，采用扇形穿刺法較易成功。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!3、空氣栓塞：

體位不當(dāng)（穿刺時(shí)未頭低位），低血容量，穿刺時(shí)又不注意針孔的密閉而發(fā)生心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。鎖骨下靜脈管壁與各種筋膜結(jié)構(gòu)緊密，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!５、心包填塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導(dǎo)管過硬，置入過深有關(guān)。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!并發(fā)癥比例并發(fā)癥一般后期1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈

1-20%1-2%2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸〈1-10%〈1%3、空氣栓塞〈1%少見4、心包填塞

少見罕見5、其它（神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷等）

少見罕見鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!體位病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。

鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!失誤防范(1)穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。

(2)與頸內(nèi)靜脈相同，鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。

鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!徑路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)下路臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；穿刺過外時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大或過深有穿破胸膜和肺組織的可能。上路在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)，所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。使用少。在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。永久起博器不適用。進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)３－４cm，直徑1－2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈→上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!操作通常多選用左側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有七種之多，但可分為上路和下路，多采用下路。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。需要時(shí)：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。體位鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)；應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽；仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向；數(shù)次進(jìn)針失敗時(shí)，可謹(jǐn)慎增加進(jìn)針的深度。直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無誤后便可置管。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈

→血腫、血胸

鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為前斜角肌及鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開。

鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!原因穿刺點(diǎn)及穿刺方向偏外非負(fù)壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!處理：撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關(guān)的并發(fā)癥；懷疑時(shí)，不要送入鞘管；已經(jīng)送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科處理。預(yù)防：穿刺點(diǎn)不要太偏外；鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!鎖骨下動(dòng)脈穿刺方法穿刺常按體表標(biāo)志或透視下骨性標(biāo)志進(jìn)行。（一）以鎖骨中點(diǎn)外1/3處為體表標(biāo)志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一針不成功時(shí)，針尖向下移約0.3cm，依次進(jìn)行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!左鎖骨下動(dòng)脈的骨性標(biāo)志BC為第1肋兩端的連線，其中點(diǎn)垂直線D與肋環(huán)的交點(diǎn)為較恒定的鎖骨下動(dòng)脈走行區(qū)鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。鎖骨下靜脈下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm。肺尖與胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方約2~3cm鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動(dòng)而引起CP管折斷。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!成功率主要是根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，后期的成功率多在99%以上。鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!鎖骨上路鎖骨下深靜脈穿刺共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!穿刺點(diǎn)：在胸鎖乳突