血管活性藥物課件

血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用1.1.第一節(jié)

概述

危重病救治除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。隨著臨床危重病監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷完善和深入，血管活性藥物日益廣泛而安全地應(yīng)用于臨床危重病救治。

2.第一節(jié)

概述

2.傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，隨著藥物細(xì)胞學(xué)機制研究的不斷深入和危重病臨床實踐經(jīng)驗的積累，對血管活性藥應(yīng)用范圍和價值的認(rèn)識也在不斷加深。3.傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時效應(yīng)。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。以藥物臨床實際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴張劑三類，由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中兼具升降血壓和增強心肌收縮力。

4.血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個第二節(jié)

血管加壓藥的臨床應(yīng)用

血管加壓藥物多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。多數(shù)ICU病人需要這類藥物治療，但常見不合理應(yīng)用現(xiàn)象。合理應(yīng)用的前提是理解調(diào)控心臟、血管、支氣管及胃腸道平滑肌張力的腎上腺素能受體（AR）的分類、分布和生理功能。5.第二節(jié)

血管加壓藥的臨床應(yīng)用

5.AR主要分為三種，即a-AR（a1-和a2-AR）、?-AR（?1-和?2-AR）和多巴胺能受體（DA1和DA2）。6.AR主要分為三種，即a-AR（a1-和a2-?1-AR存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動脈收縮，?1-AR激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)，而?2-AR的激活引起血管擴張和支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛，腎臟?2-AR激活后自球旁器釋放的腎素增加；7.?1-AR存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，冠狀動脈共有a-和?-AR，前者主要分布于較大的心臟外冠狀動脈，激活后導(dǎo)致冠脈收縮或痙攣，而后者主要分布于冠狀動脈樹中較小的阻力血管，激活后一般引起冠脈擴張；DA1受體激活引起腎臟、冠脈、腦和腸系膜血管擴張，具有利鈉效應(yīng)，而DA2受體激活增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。8.冠狀動脈共有a-和?-AR，前者主要分布于較血管加壓藥物主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動脈壓上升，危重病救治中主要將這一類藥用于抗休克。該類藥物多數(shù)兼具?-腎上腺素能受體或其他受體激動作用，因而作用多樣化。

9.血管加壓藥物主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使一.多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。

10.一.多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎(一)藥理作用

多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、?-腎上腺素能受體激動作用，生理狀態(tài)下通過a-受體和?-受體作用于心血管系統(tǒng)，也可以釋放神經(jīng)末梢內(nèi)的去甲腎上腺素作用于周圍血管，但這一縮血管作用多被多巴胺受體2活性抵抗，因此，生理狀態(tài)下多巴胺既是強有力的腎上腺素能樣受體激動劑，也是強有力的周圍血管多巴胺受體激動劑，其受體激活作用呈劑量依賴性：

11.(一)藥理作用

多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴1．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴張作用，尿量可能增加；同時興奮心臟?1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。12.1．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦2．中等劑量（5-15ug/kg.min）主要起?1-受體、?2-受體激動作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。

13.2．中等劑量（5-15ug/kg.min）主要起?3．大劑量（>20ug/kg.min）使用時，a1-受體激動效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴張作用，使其血流量減少，同時使心率加快，甚至引起心律失常。>25ug/kg.min的劑量其血流動力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素。

14.3．大劑量（>20ug/kg.min）使用時，a1（二）臨床應(yīng)用

臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多用于：

1．各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。15.（二）臨床應(yīng)用

臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多目前對小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點也不一致，最近，《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》指出小劑量多巴胺盡管有時增加尿量，但不代表腎小球濾過率的改善，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。

16.目前對小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點也不2．心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復(fù)蘇時合用多巴胺（15ug/kg.min）

3．心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時有正性肌力作用，同時無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

17.2．心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)4．機械通氣時的輔助治療。長時間機械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。

18.4．機械通氣時的輔助治療。長時間機械通氣治療可反射性引起（三）劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動力學(xué)監(jiān)測下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時，一般起始劑量為5-10ug/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。

19.（三）劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注（四）副作用

1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。

2．由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。

3．減少內(nèi)臟血液灌注。

4．較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。

20.（四）副作用

1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epinephrine）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

兼具a-和?-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起?-AR興奮，中等劑量時a-AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強。

21.二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epin1．小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用時，擴張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。

2．中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）使用時，仍擴張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。

3．較大劑量時，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮?1-受體，使冠狀動脈擴張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。

22.1．小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用4．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。

5．使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。23.4．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并（二）臨床應(yīng)用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功率。但心臟復(fù)蘇時的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭議。《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005》不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。24.（二）臨床應(yīng)用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用2．對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

4．支氣管哮喘：腎上腺素較強的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。

5．粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

25.2．對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊（三）副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

26.（三）副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

主要興奮a-受體，對阻力血管和容量血管均有強烈的收縮作用，是一強效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其?1-AR興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強，但不是主要作用；無?2-AR作用。

27.三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）

為內(nèi)源性兒（二）臨床應(yīng)用

由于去甲腎上腺素強烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，故臨床上很少應(yīng)用。僅在下列情況下考慮使用。

28.（二）臨床應(yīng)用

由于去甲腎上腺素強烈收縮外周血管，不利于微循1．各類難治性休克的外周血管擴張，對其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。國外臨床研究表明在容量復(fù)蘇效果差的感染性休克病人中聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲腎上腺素（0.05-1ug/kg.min），可明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率。

2．嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。

3．應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。

29.1．各類難治性休克的外周血管擴張，對其他血管收縮劑反應(yīng)（三）劑量與用法

常以公斤體重X0.03需血壓監(jiān)測，并與血管擴張劑合用以減輕臟器灌注不良。

（四）副作用

長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。

30.（三）劑量與用法

常以公斤體重X0.03需血壓監(jiān)測，并與血四．間羥胺（Metaraminat），又名阿拉明（Aramine）

為效應(yīng)較強的擬交感胺。

（一）藥理作用

直接興奮a-受體，主要通過促進神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。

31.四．間羥胺（Metaraminat），又名阿拉明（Aram（二）臨床應(yīng)用

適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。

（三）劑量與用法

以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測血壓水平調(diào)節(jié)滴速。

32.（二）臨床應(yīng)用

適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低（四）副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。

33.（四）副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血五．異丙腎上腺素(isoprenaline)

為合成的擬交感胺

（一）藥理作用

純?-AR激動劑，興奮?1-AR使心肌收縮力增強，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴張，所以CI增加的同時平均動脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動脈灌注壓；興奮?2-AR使支氣管平滑肌松弛。

34.五．異丙腎上腺素(isoprenaline)

為合成的擬交感（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。

2．可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。

（三）劑量與用法

起始劑量為0.02ug/kg.min可逐漸增至1ug/kg.min。

35.（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品（四）副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。

36.（四）副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時性效六．血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

（一）藥理作用

給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴張作用。

37.六．血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，（二）適應(yīng)證

1．心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物?！吨改?005》指出，血管加壓素和腎上腺素對短時間心臟停搏的CPR效果相似，而對于心臟停搏時間較長、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時使用劑量有報道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。

2．感染性休克伴血管擴張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué)。

3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。4.臟器出血、滲血伴休克。

38.（二）適應(yīng)證

1．心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的（三）副作用

有報道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，冠狀動脈缺血，胃腸蠕動增快等。

39.（三）副作用

有報道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減第三節(jié)正性肌力藥物(PositiveInotropicAgents)

具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮β1-AR的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類。

40.第三節(jié)正性肌力藥物(PositiveInotrop一．

多巴酚丁胺（Dobutamine）

為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。

（一）藥理作用

包括D-異構(gòu)體和L-異構(gòu)體，前者為選擇性b1-受體激動劑，增強心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動脈楔壓，同時反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮?2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。

41.一．

多巴酚丁胺（Dobutamine）

為多巴胺的前體，（二）臨床應(yīng)用

臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。

2．心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。

42.（二）臨床應(yīng)用

臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性（三）劑量與用法

常用2.5-10ug/kg.min，最大劑量不宜超過30ug/kg.min。43.（三）劑量與用法

常用2.5-10ug/kg.min，最大劑二．米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinoneand

amrinone)

屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。氨力農(nóng)，米力農(nóng)和依諾昔酮（一）藥理作用

選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。因此，本品應(yīng)用時在心肌收縮力增強的同時，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時效應(yīng)小，一般不引起心率加快。44.二．米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinoneand

amri（二）臨床應(yīng)用1，強心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生中毒2，兒茶酚胺類長時間應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，且常引起心律失常不良反應(yīng)。3，磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴血管作用，也有人稱之為變力擴血管藥45.（二）臨床應(yīng)用45.（三）劑量與用法

氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農(nóng)靜注時一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。

46.（三）劑量與用法

氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0三．洋地黃類（digitalis）

根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等，②中效類：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。

47.三．洋地黃類（digitalis）

根據(jù)作用強度快慢和維（一）藥理作用

洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進一步促進肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強，起到強心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。

48.（一）藥理作用

洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/A（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。

49.（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。

50.（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，，避免擴大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。

4．洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。51.（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療第四節(jié)血管擴張劑的臨床應(yīng)用

臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘?，病情發(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。近年來，病理生理學(xué)研究的不斷深入和血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷完善，為血管擴張劑應(yīng)用于臨床救治這些危重病癥提供了理論依據(jù)和安全保障。血管擴張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。

52.第四節(jié)血管擴張劑的臨床應(yīng)用

52.一、

常用血管擴張劑分類

根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)將血管擴張劑分為擴張小動脈為主、擴張靜脈為主和均衡擴張小動脈和靜脈三類

二、

血管擴張劑治療心力衰竭

（一）

適應(yīng)證，包括：

1．

難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。

3．

心臟術(shù)后心泵衰竭，等。53.一、

常用血管擴張劑分類

根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)將血管（二）

作用機理

血管擴張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。54.（二）

作用機理

血管擴張劑用于治療心力衰竭的理論心力衰竭時后負(fù)荷增高包括主動脈和主動脈流出道阻抗和系統(tǒng)性血管阻力的增高，使收縮期心室壁應(yīng)力增加，惡化心臟收縮功能，此時應(yīng)用擴張小動脈為主的血管擴張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。

55.心力衰竭時后負(fù)荷增高包括主動脈和主動脈流出道阻抗和系1.

硝酸鹽類血管擴張劑

盡管該類藥是臨床實踐中最老的擴血管藥之一，但對治療心力衰竭很有作用。這類藥導(dǎo)致血管平滑肌松弛的細(xì)胞機制才認(rèn)識10年余，目前認(rèn)為這類藥類似于一氧化氮及其類似物的作用。每一種硝酸酯擴血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮。

56.1.

硝酸鹽類血管擴張劑

盡管該類藥是臨床實踐中最（1）

硝普鈉

一種有效的靜脈和動脈擴張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，通常通過調(diào)節(jié)低速能迅速達(dá)到理想和預(yù)期的血流動力學(xué)作用。由于這些原因，硝普鈉常用于重癥監(jiān)護情況下，當(dāng)患者的血壓尚能維持腦、冠狀動脈和腎灌注時，處理急性失代償性心力衰竭，在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。在血流動力學(xué)監(jiān)測下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個起始療法。起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。

57.（1）

硝普鈉

一種有效的靜脈和動脈擴張劑，其作用（2）

有機硝酸鹽

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管作用，有機硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。

58.（2）

有機硝酸鹽

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管2．鈣通道拮抗劑

硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈和周圍小動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。

59.2．鈣通道拮抗劑

硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)3．

腎素—血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑

卡托普利和依那普利

為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平以減輕心臟前、后負(fù)荷。初劑偶可引起血壓突然下降，尤其在血管內(nèi)容量不足的病人，因此，使用時建議以小劑量短效藥開始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），對明顯左心功能不全或已接受大劑量利尿劑的病人開始應(yīng)用這類藥物時應(yīng)小心。60.3．

腎素—血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑

卡托普利和依那普利

為血值得注意的是，由于這一類藥對腎臟出球小動脈張力的選擇性作用，它們和其他血管擴張劑不同，限制了腎臟對腎小球灌注壓自主調(diào)節(jié)從而維持腎小球濾過的能力，因此，對于心排量或血壓處于臨界狀態(tài)的病人，長期或大量使用該類藥可能引起腎小球濾過率下降，導(dǎo)致血清肌酐升高，必要時可換用其他類擴血管藥物。

61.值得注意的是，由于這一類藥對腎臟出球小動脈張力的選擇4．

交感神經(jīng)阻滯劑

酚妥拉明

又名立及丁，為α-受體阻滯劑，以擴張小動脈為主，也擴張靜脈，可降低肺動脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，增強心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣，并有消除室性早搏作用，對急性左心衰竭肺水腫具有良好療效。該藥起效快（5分鐘），作用時間短，停藥15分鐘作用消失。應(yīng)注意靜注劑量過大時可引起低血壓，使用時需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心臟情況。

62.4．

交感神經(jīng)阻滯劑

酚妥拉明

又名立及丁，為5．

直接血管擴張劑

肼苯噠嗪

對其作用的細(xì)胞機制所知甚少，是一個有效的抗高血壓藥。在心力衰竭時，它通過降低體動脈和肺動脈輸入端阻抗和血管阻力而降低右心室和左心室后負(fù)荷，從而使前向性每搏容量增加。與大多數(shù)其他擴血管藥相比，肼苯噠嗪能更大程度地降低腎血管阻力和增加腎血流，因此，對不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的腎功能不全的心力衰竭患者是一個可供選擇的擴血管劑。另外，由于對靜脈容積的作用很小，當(dāng)它與靜脈擴張劑（如有機硝酸鹽）合用時最有效。

63.5．

直接血管擴張劑

肼苯噠嗪

對其作用的細(xì)胞機三、

血管擴張劑在感染性休克治療中的應(yīng)用

（一）

理論依據(jù)

感染性休克是由各種病原微生物及其毒素，或通過抗原抗體復(fù)合物激活機體潛在反應(yīng)系統(tǒng)，其中包括交感-腎上腺髓系統(tǒng)、補體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)等，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)強烈，分泌過量兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致微血管痙攣，微循環(huán)障礙，代謝紊亂，重要臟器灌注不足等征象。64.三、

血管擴張劑在感染性休克治療中的應(yīng)用

（一）

理論依據(jù)

臨床上根據(jù)血流動力學(xué)改變，將感染性休克分為低排高阻型、高排低阻型和低排低阻型三個類型。由于感染性休克的本質(zhì)是血管痙攣，尤其在低排高阻型休克時，機體防御系統(tǒng)受到刺激后分泌大量兒茶酚胺，引起微動脈和微靜脈痙攣，動靜脈短路開放，回心血量減少，同時毒素和代謝產(chǎn)物對心肌抑制，造成心排血量降低，所以，在這種情況下加用血管擴張劑是合理的，不僅可解除微動脈痙攣，而且能降低心臟前后負(fù)荷，解除支氣管痙攣，有利于通氣改善和恢復(fù)有效循環(huán)血量與組織灌注，使組織代謝酸性產(chǎn)物進入血循環(huán)從而及時糾正酸中毒，達(dá)到消除休克之目的。

65.臨床上根據(jù)血流動力學(xué)改變，將感染性休克分為低排高阻型、（二）

實際應(yīng)用注意事項

1．

必須在有效血容量得到充分補充情況下才可加用血管擴張劑，條件允許應(yīng)盡可能在血流動力學(xué)監(jiān)測下使用。

2．

劑量應(yīng)逐步升降，防止機體不適應(yīng)和反跳現(xiàn)象發(fā)生。

66.（二）

實際應(yīng)用注意事項

1．

必須在有效血容量得到充分補充3．

注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對某種擴血管藥特別敏感，首次使用后可能產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，所以藥物種類和劑量需因人而異。

4．

單一長期應(yīng)用一種擴血管藥可能產(chǎn)生“受體脫敏”現(xiàn)象，對藥物不敏感，故應(yīng)及時更換。

5．

聯(lián)合用藥法，近年來提倡升壓藥與血管擴張劑聯(lián)合使用，并建議將升壓藥和擴血管藥分開靜脈使用，以便根據(jù)血壓等指標(biāo)調(diào)整各藥滴速。67.3．

注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對某種擴血管藥特別Thanksforyouattention68.Thanksforyouattention68.

血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用69.1.第一節(jié)

概述

危重病救治除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。隨著臨床危重病監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷完善和深入，血管活性藥物日益廣泛而安全地應(yīng)用于臨床危重病救治。

70.第一節(jié)

概述

2.傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，隨著藥物細(xì)胞學(xué)機制研究的不斷深入和危重病臨床實踐經(jīng)驗的積累，對血管活性藥應(yīng)用范圍和價值的認(rèn)識也在不斷加深。71.傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時效應(yīng)。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。以藥物臨床實際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴張劑三類，由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中兼具升降血壓和增強心肌收縮力。

72.血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個第二節(jié)

血管加壓藥的臨床應(yīng)用

血管加壓藥物多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。多數(shù)ICU病人需要這類藥物治療，但常見不合理應(yīng)用現(xiàn)象。合理應(yīng)用的前提是理解調(diào)控心臟、血管、支氣管及胃腸道平滑肌張力的腎上腺素能受體（AR）的分類、分布和生理功能。73.第二節(jié)

血管加壓藥的臨床應(yīng)用

5.AR主要分為三種，即a-AR（a1-和a2-AR）、?-AR（?1-和?2-AR）和多巴胺能受體（DA1和DA2）。74.AR主要分為三種，即a-AR（a1-和a2-?1-AR存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動脈收縮，?1-AR激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)，而?2-AR的激活引起血管擴張和支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛，腎臟?2-AR激活后自球旁器釋放的腎素增加；75.?1-AR存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，冠狀動脈共有a-和?-AR，前者主要分布于較大的心臟外冠狀動脈，激活后導(dǎo)致冠脈收縮或痙攣，而后者主要分布于冠狀動脈樹中較小的阻力血管，激活后一般引起冠脈擴張；DA1受體激活引起腎臟、冠脈、腦和腸系膜血管擴張，具有利鈉效應(yīng)，而DA2受體激活增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。76.冠狀動脈共有a-和?-AR，前者主要分布于較血管加壓藥物主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動脈壓上升，危重病救治中主要將這一類藥用于抗休克。該類藥物多數(shù)兼具?-腎上腺素能受體或其他受體激動作用，因而作用多樣化。

77.血管加壓藥物主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使一.多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。

78.一.多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎(一)藥理作用

多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、?-腎上腺素能受體激動作用，生理狀態(tài)下通過a-受體和?-受體作用于心血管系統(tǒng)，也可以釋放神經(jīng)末梢內(nèi)的去甲腎上腺素作用于周圍血管，但這一縮血管作用多被多巴胺受體2活性抵抗，因此，生理狀態(tài)下多巴胺既是強有力的腎上腺素能樣受體激動劑，也是強有力的周圍血管多巴胺受體激動劑，其受體激活作用呈劑量依賴性：

79.(一)藥理作用

多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴1．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴張作用，尿量可能增加；同時興奮心臟?1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。80.1．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦2．中等劑量（5-15ug/kg.min）主要起?1-受體、?2-受體激動作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。

81.2．中等劑量（5-15ug/kg.min）主要起?3．大劑量（>20ug/kg.min）使用時，a1-受體激動效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴張作用，使其血流量減少，同時使心率加快，甚至引起心律失常。>25ug/kg.min的劑量其血流動力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素。

82.3．大劑量（>20ug/kg.min）使用時，a1（二）臨床應(yīng)用

臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多用于：

1．各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。83.（二）臨床應(yīng)用

臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多目前對小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點也不一致，最近，《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》指出小劑量多巴胺盡管有時增加尿量，但不代表腎小球濾過率的改善，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。

84.目前對小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點也不2．心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復(fù)蘇時合用多巴胺（15ug/kg.min）

3．心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時有正性肌力作用，同時無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

85.2．心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)4．機械通氣時的輔助治療。長時間機械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。

86.4．機械通氣時的輔助治療。長時間機械通氣治療可反射性引起（三）劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動力學(xué)監(jiān)測下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時，一般起始劑量為5-10ug/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。

87.（三）劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注（四）副作用

1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。

2．由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。

3．減少內(nèi)臟血液灌注。

4．較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。

88.（四）副作用

1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epinephrine）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

兼具a-和?-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起?-AR興奮，中等劑量時a-AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強。

89.二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epin1．小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用時，擴張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。

2．中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）使用時，仍擴張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。

3．較大劑量時，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮?1-受體，使冠狀動脈擴張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。

90.1．小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用4．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。

5．使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。91.4．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并（二）臨床應(yīng)用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功率。但心臟復(fù)蘇時的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭議?！秶H心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005》不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。92.（二）臨床應(yīng)用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用2．對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

4．支氣管哮喘：腎上腺素較強的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。

5．粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

93.2．對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊（三）副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

94.（三）副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

主要興奮a-受體，對阻力血管和容量血管均有強烈的收縮作用，是一強效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其?1-AR興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強，但不是主要作用；無?2-AR作用。

95.三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）

為內(nèi)源性兒（二）臨床應(yīng)用

由于去甲腎上腺素強烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，故臨床上很少應(yīng)用。僅在下列情況下考慮使用。

96.（二）臨床應(yīng)用

由于去甲腎上腺素強烈收縮外周血管，不利于微循1．各類難治性休克的外周血管擴張，對其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。國外臨床研究表明在容量復(fù)蘇效果差的感染性休克病人中聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲腎上腺素（0.05-1ug/kg.min），可明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率。

2．嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。

3．應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。

97.1．各類難治性休克的外周血管擴張，對其他血管收縮劑反應(yīng)（三）劑量與用法

常以公斤體重X0.03需血壓監(jiān)測，并與血管擴張劑合用以減輕臟器灌注不良。

（四）副作用

長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。

98.（三）劑量與用法

常以公斤體重X0.03需血壓監(jiān)測，并與血四．間羥胺（Metaraminat），又名阿拉明（Aramine）

為效應(yīng)較強的擬交感胺。

（一）藥理作用

直接興奮a-受體，主要通過促進神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。

99.四．間羥胺（Metaraminat），又名阿拉明（Aram（二）臨床應(yīng)用

適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。

（三）劑量與用法

以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測血壓水平調(diào)節(jié)滴速。

100.（二）臨床應(yīng)用

適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低（四）副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。

101.（四）副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血五．異丙腎上腺素(isoprenaline)

為合成的擬交感胺

（一）藥理作用

純?-AR激動劑，興奮?1-AR使心肌收縮力增強，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴張，所以CI增加的同時平均動脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動脈灌注壓；興奮?2-AR使支氣管平滑肌松弛。

102.五．異丙腎上腺素(isoprenaline)

為合成的擬交感（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。

2．可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。

（三）劑量與用法

起始劑量為0.02ug/kg.min可逐漸增至1ug/kg.min。

103.（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品（四）副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。

104.（四）副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時性效六．血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

（一）藥理作用

給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴張作用。

105.六．血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，（二）適應(yīng)證

1．心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物?！吨改?005》指出，血管加壓素和腎上腺素對短時間心臟停搏的CPR效果相似，而對于心臟停搏時間較長、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時使用劑量有報道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。

2．感染性休克伴血管擴張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué)。

3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。4.臟器出血、滲血伴休克。

106.（二）適應(yīng)證

1．心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的（三）副作用

有報道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，冠狀動脈缺血，胃腸蠕動增快等。

107.（三）副作用

有報道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減第三節(jié)正性肌力藥物(PositiveInotropicAgents)

具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮β1-AR的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類。

108.第三節(jié)正性肌力藥物(PositiveInotrop一．

多巴酚丁胺（Dobutamine）

為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。

（一）藥理作用

包括D-異構(gòu)體和L-異構(gòu)體，前者為選擇性b1-受體激動劑，增強心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動脈楔壓，同時反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮?2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。

109.一．

多巴酚丁胺（Dobutamine）

為多巴胺的前體，（二）臨床應(yīng)用

臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。

2．心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。

110.（二）臨床應(yīng)用

臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性（三）劑量與用法

常用2.5-10ug/kg.min，最大劑量不宜超過30ug/kg.min。111.（三）劑量與用法

常用2.5-10ug/kg.min，最大劑二．米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinoneand

amrinone)

屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。氨力農(nóng)，米力農(nóng)和依諾昔酮（一）藥理作用

選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。因此，本品應(yīng)用時在心肌收縮力增強的同時，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時效應(yīng)小，一般不引起心率加快。112.二．米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinoneand

amri（二）臨床應(yīng)用1，強心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生中毒2，兒茶酚胺類長時間應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，且常引起心律失常不良反應(yīng)。3，磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴血管作用，也有人稱之為變力擴血管藥113.（二）臨床應(yīng)用45.（三）劑量與用法

氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農(nóng)靜注時一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。

114.（三）劑量與用法

氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0三．洋地黃類（digitalis）

根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等，②中效類：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。

115.三．洋地黃類（digitalis）

根據(jù)作用強度快慢和維（一）藥理作用

洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進一步促進肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強，起到強心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。

116.（一）藥理作用

洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/A（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。

117.（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。

118.（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，，避免擴大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。

4．洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。119.（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療第四節(jié)血管擴張劑的臨床應(yīng)用

臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘?，病情發(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。近年來，病理生理學(xué)研究的不斷深入和血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷完善，為血管擴張劑應(yīng)用于臨床救治這些危重病癥提供了理論依據(jù)和安全保障。血管擴張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。

120.第四節(jié)血管擴張劑的臨床應(yīng)用

52.一、

常用血管擴張劑分類

根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)將血管擴張劑分為擴張小動脈為主、擴張靜脈為主和均衡擴張小動脈和靜脈三類

二、

血管擴張劑治療心力衰竭

（一）

適應(yīng)證，包括：

1．

難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。

3．

心臟術(shù)后心泵衰竭，等。121.一、

常用血管擴張劑分類

根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)將血管（二）

作用機理

血管擴張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。122.（二）

作用機理

血管擴張劑用于治療心力衰竭的理論心力衰竭時后負(fù)荷增高包括主動脈和主動脈流出道阻抗和系統(tǒng)性血管阻力的增高，使收縮期心室壁應(yīng)力增加，惡化心臟收縮功能，此時應(yīng)用擴張小動脈為主的血管擴張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。

123.心力衰竭時后負(fù)荷增高包括主動脈和主動脈流出道阻抗和系1.

硝酸鹽類血管擴張劑

盡管該類藥是臨床實踐中最老的擴血管藥之一，但對治療心力衰竭很有作用。這類藥導(dǎo)致血管平滑肌松弛的細(xì)胞機制才認(rèn)識10年余，目前認(rèn)為這類藥類似于一氧化氮及其類似物的作用。每一種硝酸酯擴血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮。

124.1.

硝酸鹽類血管擴張劑

盡管該類藥是臨床實踐中最（1）

硝普鈉

一種有效的靜脈和動脈擴張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。由