兒科學(xué)課件-新生兒黃疸與溶血病課件

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)第一課件網(wǎng)()2020年10月2日1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)第一課兒科學(xué)PEDIATRICS

新生兒黃疸與溶血病neonataljaundiceandHemolyticDisease

2020年10月2日2兒科學(xué)PEDIATRICS

新生兒黃臨床病例2020年10月2日3臨床病例2020年10月2日3病史摘要女，44小時(shí)，因皮膚黃染32小時(shí)就診?；純合礕3P2，足月陰道產(chǎn)；于就診前32小時(shí)出現(xiàn)顏面皮膚黃染，逐漸累及軀干、四肢；精神稍差，無尖叫、抽搐。母血型O型，其兄生后4天夭折。體格檢查：W3250g，反應(yīng)稍差，哭聲可。全身皮膚黃染，累及顏面、軀干、四肢、手足心。鞏膜黃染，頸無抵抗，心肺（—）。腹軟，肝右肋下1cm，劍突下1cm，質(zhì)軟，脾左肋下未及。四肢肌張力偏低，握持、擁抱反射減弱，覓食、吸吮反射順引。輔助檢查：血常規(guī)提示，RBC3.20×1012/L，HGB133g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞21.6%；TB444.1μmol/L，DB35.6μmol/L。2020年10月2日4病史摘要女，44小時(shí)，因皮膚黃染32小時(shí)就診。患兒系G3P2臨床問題1、新生兒黃疸分為生理性和病理性，新生兒為什么會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸？2、該患兒屬于生理性黃疸嗎？為什么？3、導(dǎo)致病理性的可能原因有哪些？4、給予全面的可能診斷。如何確診該病人？5、如何處理這類病人？6、可能的預(yù)后？2020年10月2日5臨床問題1、新生兒黃疸分為生理性和病理性，新生兒為什么會(huì)出現(xiàn)目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日6目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白2020年10月2日7正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；白蛋白2020年10月2日7膽紅素的來源成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓2020年10月2日8膽紅素的來源成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇2020年10月2日9聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）2020年10月2日10新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄CB水溶腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道2020年10月2日11腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)膽紅素的腸肝循環(huán)門2020年10月2日122020年10月2日12膽紅素代謝簡圖RBC破壞未結(jié)合膽紅素UDPGT結(jié)合膽紅素腸道尿膽原未結(jié)合膽紅素第一課件網(wǎng)()2020年10月2日13膽紅素代謝簡圖RBC破壞未結(jié)合膽紅素UDPGT腸道第一課件網(wǎng)膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加?！?/p>

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日14膽紅素生成過多;新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日1目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日15目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）2020年10月2日16新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致2020年10月2日17病理性黃疸分類2020年10月2日17膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥靜脈血紅細(xì)胞＞6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細(xì)胞壓積＞65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等

血管外溶血較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

2020年10月2日18膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥2020年10月2日18膽紅素生成過多感染以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見腸肝循環(huán)增加先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等→胎糞排泄延遲→膽紅素吸收↑母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成↑2020年10月2日19膽紅素生成過多感染2020年10月2日19膽紅素生成過多血紅蛋白病α地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞膜異常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等→紅細(xì)胞膜異?！t細(xì)胞破壞↑2020年10月2日20膽紅素生成過多血紅蛋白病2020年10月2日20肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏)

Ⅰ型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活Ⅱ型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥)常染色體顯性遺傳肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙黃疸較輕，伴UDPGT活性降低時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好2020年10月2日21肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下缺氧2020年10月2日2肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時(shí)性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退;藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn);其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;2020年10月2日22肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下Lucey-Driscol膽汁排泄障礙

新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病Ⅳ型及脂質(zhì)累積?。崧タ瞬?、戈謝病）等有肝細(xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;2020年10月2日23膽汁排泄障礙新生兒肝炎2020年10月2日23膽汁排泄障礙

膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫→肝內(nèi)或肝外膽管阻塞→結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因;膽汁粘稠綜合征→膽汁淤積在小膽管中→結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病;肝和膽道的腫瘤→壓迫膽管造成阻塞;※肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時(shí)有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高

2020年10月2日24膽汁排泄障礙膽管阻塞2020年10月2日24目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類

新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日25目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日新生兒溶血病概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理與臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)前診斷生后診斷第一課件網(wǎng)()2020年10月2日26新生兒溶血病概述第一課件網(wǎng)2020年10月2日26有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血。占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;2020年10月2日27有報(bào)道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致其體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使致敏的紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。2020年10月2日282020年10月2日28ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或2020年10月2日29ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳母基因型OOAOABO血型抗體正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體（即抗A抗體或抗B抗體）為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕、類ABO物質(zhì)接觸的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。2020年10月2日30ABO血型抗體2020年10月2日30血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體2020年10月2日31血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親在第一次妊娠前，已接受過自然界A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價(jià)較高。懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。但是ABO血型不合中約1/5發(fā)病。血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。2020年10月2日32ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎2020年10月2日32Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。2020年10月2日33Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因2020年10月2日33Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強(qiáng)弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。2020年10月2日34Rh溶血病2020年10月2日34Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤2020年10月2日35Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。2020年10月2日36Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況2020年10月2日36病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病

血腦屏障胎兒紅細(xì)胞溶血輕2020年10月2日37病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原，胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周2020年10月2日38臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生的母子血型主實(shí)驗(yàn)室檢查

血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（第一天>6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個(gè)白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定2020年10月2日39實(shí)驗(yàn)室檢查血型檢查2020年10月2日39致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定試驗(yàn)名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)(改良Coombs試驗(yàn))測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，確診實(shí)驗(yàn)Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗(yàn)測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測致敏紅細(xì)胞的敏感試驗(yàn)，確診實(shí)驗(yàn)Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗(yàn)測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗(yàn)2020年10月2日40致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定試驗(yàn)名稱目的方法結(jié)果判定意義抗體釋放產(chǎn)前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫2020年10月2日41產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史2020年生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）2020年10月2日42生后診斷2020年10月2日42鑒別診斷先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;無重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可資鑒別;2020年10月2日43鑒別診斷先天性腎病2020年10月2日43目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日44目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀膽紅素腦病2020年10月2日45新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥膽紅素腦病2020年10月2日45病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，腦基底核等處最明顯UCB對腦細(xì)胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑2020年10月2日46病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，腦基底核等處最明顯2發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織。新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天。膽紅素的細(xì)胞毒性：基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死。神經(jīng)元的易感性：尸體解剖可見相應(yīng)的神經(jīng)核黃染，故又稱為核黃疸(Kernicterus)2020年10月2日47發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度2020年10月2日47臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥＞18個(gè)月2020年10月2日48臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告輔助檢查腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽神經(jīng)和腦干聽覺結(jié)構(gòu)的生物電反應(yīng)，對早期診斷核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽力喪失非常有益。頭部MRI掃描：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價(jià)值。雙側(cè)蒼白球急性期對稱性的T1WI高信號(hào)，慢性期T2WI高信號(hào)，提示預(yù)后不良。（見下圖）2020年10月2日49輔助檢查腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽神經(jīng)和腦目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類

新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日50目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查2020年10月2日512020年10月2日51詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥2020年10月2日52詢問病史母親孕期病史時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或A體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）2020年10月2日53體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2020年10月2日54黃染的色澤2020年10月2日54實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原2020年10月2日55實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查2020年10月2日55診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸2020年10月2日56診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類

新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日57目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日光照療法（光療）藥物治療換血療法其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等2020年10月2日58光照療法（光療）2020年10月2日58光療：是降低血清UCB簡單而有效的方法原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;2020年10月2日59光療：是降低血清UCB簡單而有效的方法原理2020年10月2設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時(shí)間以不超過3天為宜。2020年10月2日60設(shè)備和方法2020年10月2日60指征1.各種原因?qū)е碌淖阍聝焊呶唇Y(jié)合膽紅素血癥（>12mg/dl）；2.早產(chǎn)兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素易引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，治療應(yīng)更積極；3.高危新生兒，如窒息、低蛋白血癥、感染、酸中毒等，可放寬指征;4.極低和超低出生體重兒可預(yù)防性光療,VLBW＞103μmol/L(6mg/d)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl);5.新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L。2020年10月2日61指征2020年10月2日61副作用與注意事項(xiàng)可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時(shí)可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血

1.光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;光療后每日1次，連服3日2.血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;3.光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。2020年10月2日62副作用與注意事項(xiàng)2020年10月2日62藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值。第一課件網(wǎng)()2020年10月2日63藥物治療白蛋白第一課件網(wǎng)2020年10月2日63肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;共4～5日苯巴比妥2.5mg/kgBIid，或尼可剎米每日100mg/kg,分6次口服。茵梔黃60mg/kg.d靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。2020年10月2日64肝酶誘導(dǎo)劑2020年10月2日64換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。2020年10月2日65換血療法作用2020年10月2日65指征1.產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞4mg/dl，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L(0.7mg/dl)；3.光療失敗，經(jīng)光療4～6小時(shí)膽紅素上升＞0.5mg/dl.h；4.已有膽紅素腦病早期表現(xiàn);※大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;

2020年10月2日66指征2020年10月2日66血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時(shí)可選用O型血ABO溶血病母O型、子A或B型AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

2020年10月2日67血源的選擇新生兒換血血液的選擇ABO溶血病母O型、子換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體。所需時(shí)間較長對患兒循環(huán)影響較大。

換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血。動(dòng)、靜脈同步換血。2020年10月2日68換血量換血途徑2020年10月2日68演講完畢，謝謝觀看！Thankyouforreading!Inordertofacilitatelearninganduse,thecontentofthisdocumentcanbemodified,adjustedandprintedatwillafterdownloading.Welcometodownload!匯報(bào)人：XXX匯報(bào)日期：20XX年10月10日69演講完畢，謝謝觀看！Thankyouforreadin臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)第一課件網(wǎng)()2020年10月2日70臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)第一課兒科學(xué)PEDIATRICS

新生兒黃疸與溶血病neonataljaundiceandHemolyticDisease

2020年10月2日71兒科學(xué)PEDIATRICS

新生兒黃臨床病例2020年10月2日72臨床病例2020年10月2日3病史摘要女，44小時(shí)，因皮膚黃染32小時(shí)就診。患兒系G3P2，足月陰道產(chǎn)；于就診前32小時(shí)出現(xiàn)顏面皮膚黃染，逐漸累及軀干、四肢；精神稍差，無尖叫、抽搐。母血型O型，其兄生后4天夭折。體格檢查：W3250g，反應(yīng)稍差，哭聲可。全身皮膚黃染，累及顏面、軀干、四肢、手足心。鞏膜黃染，頸無抵抗，心肺（—）。腹軟，肝右肋下1cm，劍突下1cm，質(zhì)軟，脾左肋下未及。四肢肌張力偏低，握持、擁抱反射減弱，覓食、吸吮反射順引。輔助檢查：血常規(guī)提示，RBC3.20×1012/L，HGB133g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞21.6%；TB444.1μmol/L，DB35.6μmol/L。2020年10月2日73病史摘要女，44小時(shí)，因皮膚黃染32小時(shí)就診?；純合礕3P2臨床問題1、新生兒黃疸分為生理性和病理性，新生兒為什么會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸？2、該患兒屬于生理性黃疸嗎？為什么？3、導(dǎo)致病理性的可能原因有哪些？4、給予全面的可能診斷。如何確診該病人？5、如何處理這類病人？6、可能的預(yù)后？2020年10月2日74臨床問題1、新生兒黃疸分為生理性和病理性，新生兒為什么會(huì)出現(xiàn)目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日75目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白2020年10月2日76正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；白蛋白2020年10月2日7膽紅素的來源成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓2020年10月2日77膽紅素的來源成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇2020年10月2日78聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）2020年10月2日79新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄CB水溶腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道2020年10月2日80腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)膽紅素的腸肝循環(huán)門2020年10月2日812020年10月2日12膽紅素代謝簡圖RBC破壞未結(jié)合膽紅素UDPGT結(jié)合膽紅素腸道尿膽原未結(jié)合膽紅素第一課件網(wǎng)()2020年10月2日82膽紅素代謝簡圖RBC破壞未結(jié)合膽紅素UDPGT腸道第一課件網(wǎng)膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。※

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日83膽紅素生成過多;新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日1目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日84目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）2020年10月2日85新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致2020年10月2日86病理性黃疸分類2020年10月2日17膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥靜脈血紅細(xì)胞＞6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細(xì)胞壓積＞65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等

血管外溶血較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

2020年10月2日87膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥2020年10月2日18膽紅素生成過多感染以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見腸肝循環(huán)增加先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等→胎糞排泄延遲→膽紅素吸收↑母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成↑2020年10月2日88膽紅素生成過多感染2020年10月2日19膽紅素生成過多血紅蛋白病α地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞膜異常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等→紅細(xì)胞膜異常→紅細(xì)胞破壞↑2020年10月2日89膽紅素生成過多血紅蛋白病2020年10月2日20肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏)

Ⅰ型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活Ⅱ型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥)常染色體顯性遺傳肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙黃疸較輕，伴UDPGT活性降低時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好2020年10月2日90肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下缺氧2020年10月2日2肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時(shí)性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退;藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn);其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;2020年10月2日91肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下Lucey-Driscol膽汁排泄障礙

新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積?、粜图爸|(zhì)累積病（尼曼匹克病、戈謝?。┑扔懈渭?xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;2020年10月2日92膽汁排泄障礙新生兒肝炎2020年10月2日23膽汁排泄障礙

膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫→肝內(nèi)或肝外膽管阻塞→結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因;膽汁粘稠綜合征→膽汁淤積在小膽管中→結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病;肝和膽道的腫瘤→壓迫膽管造成阻塞;※肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時(shí)有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高

2020年10月2日93膽汁排泄障礙膽管阻塞2020年10月2日24目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類

新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日94目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日新生兒溶血病概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理與臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)前診斷生后診斷第一課件網(wǎng)()2020年10月2日95新生兒溶血病概述第一課件網(wǎng)2020年10月2日26有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血。占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;2020年10月2日96有報(bào)道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致其體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使致敏的紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。2020年10月2日972020年10月2日28ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或2020年10月2日98ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳母基因型OOAOABO血型抗體正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體（即抗A抗體或抗B抗體）為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕、類ABO物質(zhì)接觸的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。2020年10月2日99ABO血型抗體2020年10月2日30血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體2020年10月2日100血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親在第一次妊娠前，已接受過自然界A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價(jià)較高。懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。但是ABO血型不合中約1/5發(fā)病。血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。2020年10月2日101ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎2020年10月2日32Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。2020年10月2日102Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因2020年10月2日33Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強(qiáng)弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。2020年10月2日103Rh溶血病2020年10月2日34Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤2020年10月2日104Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。2020年10月2日105Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況2020年10月2日36病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病

血腦屏障胎兒紅細(xì)胞溶血輕2020年10月2日106病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原，胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周2020年10月2日107臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生的母子血型主實(shí)驗(yàn)室檢查

血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（第一天>6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個(gè)白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定2020年10月2日108實(shí)驗(yàn)室檢查血型檢查2020年10月2日39致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定試驗(yàn)名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)(改良Coombs試驗(yàn))測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，確診實(shí)驗(yàn)Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗(yàn)測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測致敏紅細(xì)胞的敏感試驗(yàn)，確診實(shí)驗(yàn)Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗(yàn)測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗(yàn)2020年10月2日109致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定試驗(yàn)名稱目的方法結(jié)果判定意義抗體釋放產(chǎn)前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫2020年10月2日110產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史2020年生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）2020年10月2日111生后診斷2020年10月2日42鑒別診斷先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;無重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可資鑒別;2020年10月2日112鑒別診斷先天性腎病2020年10月2日43目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日113目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀膽紅素腦病2020年10月2日114新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥膽紅素腦病2020年10月2日45病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，腦基底核等處最明顯UCB對腦細(xì)胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑2020年10月2日115病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，腦基底核等處最明顯2發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織。新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天。膽紅素的細(xì)胞毒性：基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死。神經(jīng)元的易感性：尸體解剖可見相應(yīng)的神經(jīng)核黃染，故又稱為核黃疸(Kernicterus)2020年10月2日116發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度2020年10月2日47臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥＞18個(gè)月2020年10月2日117臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告輔助檢查腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽神經(jīng)和腦干聽覺結(jié)構(gòu)的生物電反應(yīng)，對早期診斷核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽力喪失非常有益。頭部MRI掃描：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價(jià)值。雙側(cè)蒼白球急性期對稱性的T1WI高信號(hào)，慢性期T2WI高信號(hào)，提示預(yù)后不良。（見下圖）2020年10月2日118輔助檢查腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽神經(jīng)和腦目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類

新生兒溶血病新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的診斷程序新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防2020年10月2日119目錄正常膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2020年10月2日詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查2020年10月2日1202020年10月2日51詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥2020年10月2日121詢問病史母親孕期病史時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或A體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）2020年10月2日122體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2020年10月2日123黃染的色澤2020年10月2日54實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原2020年10月2日124實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查2020年10月2日55診斷步驟正常或降低

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲