2022年醫(yī)學(xué)專題-科室病例比賽

“看與斷”：簡約(jiǎnyuē)而不簡單郭浩山西省人民(rénmín)醫(yī)院麻醉科第一頁，共二十四頁?！坝^察與決斷(juéduàn)”的力量一例術(shù)后血壓異常升高和蘇醒延遲的病例(bìnglì)分析第二頁，共二十四頁。麻醉(mázuì)的“境界”應(yīng)當(dāng)細(xì)心地觀察，為的是理解；應(yīng)當(dāng)努力地理解，為的是行動(dòng)?！_曼羅蘭觀察與經(jīng)驗(yàn)和諧地應(yīng)用到生活上就是智慧?！獙炻宸蛴淳烤梗幪?chùchù)細(xì)留心?！畏?/p>

第三頁，共二十四頁?！翱磁c斷”——麻醉(mázuì)醫(yī)生所必須翻越的兩座大山01病例介紹02疑點(diǎn)重重03抽絲剝繭04蓋棺定論第四頁，共二十四頁。1病例(bìnglì)介紹第五頁，共二十四頁。病例(bìnglì)介紹一般(yībān)情況相關(guān)檢查既往(jìwǎnɡ)病史患者，中年男性，56歲；7年前做過結(jié)腸CA手術(shù)；糖尿病病史5年余，行胰島素控制血糖（早晚餐前23u胰島素）血糖控制不理想（空腹血糖17.8mmol/L）。無高血壓、冠心病病史，無肝炎結(jié)核病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能輕度異常，肌酐輕度升高。輔助檢查：ECG示完全性右術(shù)支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。其余未見明顯異常。第六頁，共二十四頁。雙腎多發(fā)結(jié)石并輕度積水，二型糖尿病，結(jié)腸CA術(shù)后。全麻下行雙側(cè)輸尿管鏡檢查+狹窄擴(kuò)張+雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)。病例(bìnglì)介紹目前(mùqián)診斷擬行手術(shù)(shǒushù)第七頁，共二十四頁。過程(guòchéng)詳解9:259:1510:40患者有自主呼吸，潮氣量250ML，有吞咽動(dòng)作，呼叫可以搖頭，煩躁，不能耐管。血壓急性升高達(dá)224/122mmHg?？紤]導(dǎo)管刺激，遂撥出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧。同時(shí)予500ug硝甘靜滴控制血壓。此時(shí)觀察(guānchá)雙側(cè)眼瞼水腫，雙肺聽診：左肺清晰，右肺偶聞到啰音，SPO290—98%。

5分鐘后測血壓基本沒變化210/118。9:25開始手術(shù)到10:30手術(shù)結(jié)束。整個(gè)手術(shù)過程順利(shùnlì)，共輸液500ML林格，尿量200ML，血壓波動(dòng)在120-84/76-50mmHg之間，HR67—103bpm，SPO2100%，PETCO238—48mmHg之間。誘導(dǎo)：舒芬20ug,地米10mg,依托14mg,丙泊酚50mg，羅庫溴銨50mg快誘導(dǎo)行氣管插管7.0#。術(shù)中麻醉維持：1%七氟烷+瑞芬1mg+丙泊酚，根據(jù)術(shù)中血壓和心率調(diào)整麻醉深度?；颊呷胧液笮谐Ｒ?guī)監(jiān)測，BP110/84mmHg,HR78bpm,SpO294%。三方核對(duì)病人無誤后，麻醉醫(yī)生主導(dǎo)，準(zhǔn)備進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。9:209:2510:40第八頁，共二十四頁。過程(guòchéng)詳解9:2510:5010:40立即請(qǐng)示二線老師。行動(dòng)(xíngdòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，加快硝甘泵注速度和量10mg+NS至20ML(20ml/h),給予速尿20mg，5%碳酸氫鈉診斷性輸注100ml，查血?dú)夥治?，呼之不?yīng)，SPO288%，對(duì)刺痛無反應(yīng)，雙眼瞼水腫，雙瞳孔無對(duì)光反射，遂插入喉罩控制呼吸。11:1011:3012:00請(qǐng)腦外科和心內(nèi)科會(huì)診（排除腦卒中以及控制高血壓）。腦外科考慮(kǎolǜ)顱內(nèi)出血？建議行CT，甘露醇500ML。心內(nèi)科無意見指示。此時(shí)血壓慢慢下降在150—106/108---60mmhg之間，停止泵注硝甘。查血糖12.3mmol/L，予5%碳酸氫鈉250ml，葡萄糖酸鈣1G,輸完復(fù)查血?dú)狻Ｓ?%碳酸氫鈉70ML，氯化鉀2g，此時(shí)患者呼之能應(yīng)，但患者此時(shí)仍舊非常煩躁，不耐受喉罩，遂撥出予以面罩吸氧。一直訴說要坐起來，雙腳麻，5個(gè)人才將其按住。給予力月西2mg，安靜入睡。觀察30分鐘，血壓在120—98/70---58mmhg之間，此階段輸入膠體500ML，NS500ML，林格500ML，尿量1500MLL。雙眼瞼水腫明顯減輕。送入CT室頭顱CT，胸腹CT，結(jié)果無異常。返回病房。第九頁，共二十四頁。病例(bìnglì)分析10:5011:3511:3012:00pH：6.74pCO2：106.5pO2：203.3HCO3ˉ：14.7BE：-22.5K+：3.59Na+：143.1Clˉ：106.5Ca2+：1.55Lac:2.8pH：7.17pCO2：56.0pO2：280.9HCO3ˉ：19.4BE：-7.3K+：2.8Na+：140.8Clˉ：103.6Ca2+：1.32Lac:2.5pH：7.27pCO2：30.0pO2：80.5HCO3ˉ：16.4BE：-10.7K+：3.96Na+：135.8Clˉ：102.3Ca2+：1.29Lac:1.8pH：7.34pCO2：32.5pO2：82.0HCO3ˉ：22.0BE：-3.8K+：3.80Na+：138.6Clˉ：101.2Ca2+：1.30Lac:1.2第十頁，共二十四頁。2疑點(diǎn)重重第十一頁，共二十四頁。疑點(diǎn)重重患者(huànzhě)在10：50到底發(fā)生了什么？患者(huànzhě)既往無高血壓病史，為什么術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血壓的急劇升高？患者(huànzhě)內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重變化，到底經(jīng)歷了什么？判斷與處理是否得當(dāng)？是否一開始就“誤入歧途”？第十二頁，共二十四頁。3抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)第十三頁，共二十四頁。高血壓04030201術(shù)后疼痛(téngtòng)所致二氧化碳(èryǎnghuàtàn)蓄積氣管(qìguǎn)導(dǎo)管刺激手術(shù)相關(guān)因素患者無高血壓的病史，整個(gè)術(shù)中血壓也保持平穩(wěn)。煩躁第十四頁，共二十四頁。抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)高血壓煩躁(fánzào)“看”與“斷”氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)刺激，予以果斷拔管！第十五頁，共二十四頁。血壓仍舊難以控制患者意識(shí)逐漸喪失對(duì)光反射甚至喪失機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)第十六頁，共二十四頁。抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)血?dú)?xuèqì)分析（第1次）血?dú)?xuèqì)分析（第2,3次）糾酸補(bǔ)鉀利尿硝甘降壓復(fù)插喉罩（機(jī)械通氣）糾酸、利尿、補(bǔ)鉀…血?dú)夥治觯ǖ?次）循環(huán)第十七頁，共二十四頁。我們(wǒmen)已經(jīng)忘了來時(shí)的路……我們只能(zhīnénɡ)“亦步亦趨”，只能“左顧右盼”……第十八頁，共二十四頁。4蓋棺定論(gàiguāndìnglùn)第十九頁，共二十四頁。“痛定思痛”的背后，我們只是想要(xiǎnɡyào)一個(gè)過程！結(jié)果雖然已經(jīng)發(fā)生，然而我們(wǒmen)翻過來討論——第二十頁，共二十四頁。蓋棺定論(gàiguāndìnglùn)1.病因分析10:50患者有自主呼吸(hūxī)，潮氣量250ML，有吞咽動(dòng)作，呼叫可以搖頭，煩躁，不能耐管?；颊叱睔饬枯^小，拔管時(shí)躁動(dòng)，且拔管時(shí)血壓高，是否考慮肌松殘余？在實(shí)際臨床工作中肌松殘余不難遇到，患者因躁動(dòng)，拔管后出現(xiàn)呼吸(hūxī)困難，不能完全自主運(yùn)動(dòng)，非常難受血壓異常升高，在給予鎮(zhèn)靜藥和肌松拮抗藥后患者好轉(zhuǎn)，患者自述呼吸(hūxī)困難，異常難受。此例患者肝功能輕度異常，且肌酐升高，且雙腎結(jié)石導(dǎo)致積水，考慮肝腎功能異常，肌松代謝緩慢導(dǎo)致肌松殘余作用。2.血壓增高不下的原因？血壓增高可能與患者肌松殘余，患者躁動(dòng)，且潮氣量不足導(dǎo)致二氧化碳嚴(yán)重蓄積導(dǎo)致的高血壓，患者眼瞼水腫也說明了患者存在二氧化碳蓄積的情況。當(dāng)然也不排除因體位原因?qū)е碌哪X水腫可能。長時(shí)間高血壓有可能導(dǎo)致腦水腫或肺水腫的可能。3.此時(shí)應(yīng)作哪些檢查和處理？處理應(yīng)該積極鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松拮抗。必要時(shí)氣管插管輔助通氣，檢查血?dú)夥治?，有條件做肌松監(jiān)測。待患者肌松代謝完全后及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后在嘗試拔出氣管導(dǎo)管。第二十一頁，共二十四頁。此病人(bìngrén)嚴(yán)重酸中毒的原因？此病人(bìngrén)術(shù)中診治有哪些不足？嚴(yán)重酸中毒可能是嚴(yán)重二氧化碳蓄積導(dǎo)致，此患者的血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮?08mmhg，PH6.75，BE-22，.此時(shí)在沒有輔助通氣的條件下給予(jǐyǔ)碳酸氫鈉只會(huì)加重患者體內(nèi)CO2的蓄積，可能會(huì)加重患者的CO2麻醉，導(dǎo)致對(duì)光反射消失。術(shù)前對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)不足，患者肝功能輕度異常，腎功能異常，肌松藥的代謝緩慢，可以考慮使用順阿曲庫銨且肌松藥的使用劑量可以減少。拔管時(shí)機(jī)掌握不足及拔管后肌松殘余處理不足。拔管后患者煩躁可以考慮在維持氣道的基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜藥或肌松拮抗有必要再次氣管插管。，若盲目使用降壓藥，治標(biāo)不治本，患者病情可能會(huì)加重。此病例患者在鎮(zhèn)靜和輔助通氣后病情逐漸好轉(zhuǎn)。蓋棺定論

第二十二頁，共二十四頁。第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)“看與