2022年醫(yī)學專題-甲狀腺癌中文幻燈知識

甲狀腺癌

ThyroidCarcinoma第一頁，共三十七頁。1流行病學Epidemiology2病因Etiology3應用解剖Anatomy4病理(bìnglǐ)Pathology5臨床表現(xiàn)ClinicalPresentation6診斷和鑒別診斷Diagnosis7治療Treatment內(nèi)容(nèiróng)第二頁，共三十七頁。1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%。2據(jù)中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計，甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。3女性多于男性，一般為2～4：1，發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右(zuǒyòu)中年人居多。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)第三頁，共三十七頁。甲狀腺癌的病因(bìngyīn)尚不明了，可能與下列因素有關：（1）放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫。（3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。病因(bìngyīn)第四頁，共三十七頁。應用(yìngyòng)解剖形態(tài)位置：甲狀腺呈“H”型,由兩個側葉和峽部構成。約半數(shù)可見錐體葉。側葉位于喉與氣管的兩側，下極多數(shù)位于第４～５氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第２～４氣管軟骨環(huán)的前面。甲狀腺側葉的背面有甲狀旁腺，它調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。內(nèi)側毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉通過，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過(jīngguò)甲狀腺上動脈入喉內(nèi)。第五頁，共三十七頁。第六頁，共三十七頁。應用(yìngyòng)解剖甲狀腺的被膜：甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質表面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實質，將甲狀腺分隔成許多小葉。假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結締組織，易于分離(fēnlí)，甲狀腺手術時，從真假被膜之間分離(fēnlí)較容易進行。第七頁，共三十七頁。應用(yìngyòng)解剖血液供應：

甲狀腺動脈：

甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。前者起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側葉上極處分為前后兩支進入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動脈后方至甲狀腺側葉的外后方分上下兩支進入甲狀腺。甲狀腺靜脈：

甲狀腺的靜脈在腺體形成(xíngchéng)網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi)靜脈。中靜脈注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。第八頁，共三十七頁。第九頁，共三十七頁。應用(yìngyòng)解剖甲狀腺淋巴引流：

甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈(jìngmài)淋巴結鏈、氣管前和咽后淋巴結，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導管或鎖骨上淋巴結。第十頁，共三十七頁。一、病理類型1.乳頭狀腺癌(PapillaryAdenocarcinoma)

甲狀腺癌中最常見的類型。2.濾泡性腺癌(FollicularAdenocarcinoma)甲狀腺癌中次常見的類型。3.髓樣癌(MedullaryCarcinoma,MTC)

甲狀腺濾泡旁細胞（也稱C細胞）發(fā)生(fāshēng)的癌,惡性度較高。4.未分化癌（UndifferentiatedCarcinoma）

惡性度極高。根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細胞癌、巨細胞癌和梭形細胞癌。病理(bìnglǐ)第十一頁，共三十七頁。二、擴散與轉移(zhuǎnyí)甲狀腺內(nèi)擴散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴散。甲狀腺外擴展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結轉移：常可轉移至頸深上、中、下組淋巴結，以中、下組為常見；喉前淋巴結，喉返神經(jīng)淋巴鏈，鎖骨上淋巴結和縱隔淋巴結也可以轉移遠處轉移：甲狀腺癌?？砂l(fā)生遠處轉移，以肺轉移最多，其次為骨轉移。病理(bìnglǐ)第十二頁，共三十七頁。1、甲狀腺腫大或結節(jié)。為常見癥狀(zhèngzhuàng)，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅硬之結節(jié)，可隨吞咽上下移動。2、

壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)

聲音嘶啞。3、頸淋巴結腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結，該處可摸到腫大淋巴結。臨床表現(xiàn)第十三頁，共三十七頁。不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點：（1）乳頭狀腺癌最常見，約占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結轉移(zhuǎnyí)灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預后好。臨床表現(xiàn)第十四頁，共三十七頁。（2）濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠處轉移，以血行轉移為主，常轉移到肺和骨。原發(fā)瘤一般(yībān)較大，多為單側。淋巴結轉移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十七頁。（3）髓樣癌本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。甲狀腺髓樣癌病人(bìngrén)大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20年不等，部分患者以頸淋巴結腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患者有遠處轉移癥狀。MTC來源于濾泡旁細胞（C細胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等?；颊呖捎懈篂a、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào)

的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十七頁。（4）未分化(fēnhuà)癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊，質硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。

頸部淋巴結轉移率高，常發(fā)生血道轉移。臨床表現(xiàn)第十七頁，共三十七頁。

1、臨床檢查應注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的質地、活動程度、表面是否光滑(guānghuá)，有無壓痛、能否隨吞咽上下活動。此外，還應注意頸部淋巴結有無腫大、有無聲嘶及聲帶活動情況等。如有下列表現(xiàn)者，應考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者，癌的可能性大。（2）短期內(nèi)突然增大。但應注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。（6）頸淋巴結腫大。某些病例淋巴結穿刺可抽出草黃色液體。診斷(zhěnduàn)第十八頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)2、穿刺細胞學檢查

使用細針穿刺活檢(FineNeedleAspirationBiopsy,FNAB)原發(fā)灶或頸淋巴結?？傻玫酱_診。由于FNAB僅從細胞學角度作出診斷，對腫瘤的組織分型有一定(yīdìng)的困難。頸淋巴結腫大的病例還可行頸淋巴結活檢或冰凍切片檢查。第十九頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)3、X線檢查(jiǎnchá)頸部正側位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉移。第二十頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)4、甲狀腺掃描：99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結節(jié)分為四類：①熱結節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)。②溫結節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。③涼結節(jié)：表示結節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。④冷結節(jié)：表示結節(jié)完全沒有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結節(jié)和涼結節(jié)，很少溫結節(jié)，熱結節(jié)罕見。第二十一頁，共三十七頁。診斷(zhěnduàn)5、B型超聲檢查：

可獲得早期甲狀腺癌及腫瘤實性和囊性的圖象。6、CT和MRI掃描：

CT對判斷甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實性和囊性有一定的臨床意義。7、甲狀腺球蛋白測定(cèdìng)：對甲狀腺癌的鑒別診斷有幫助。第二十二頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷1、甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）。2、結節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）。3、亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)。4、慢性(mànxìng)淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）。5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）（FibrousThyroiditis）。第二十三頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷1、甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當腫塊較大時，可有呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結轉移和遠處轉移灶，一般無神經(jīng)(shénjīng)損害癥狀。第二十四頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷2、結節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）。多見于中年以上婦女，病程可長達十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側甲狀腺，為多結節(jié)，大小不一，結節(jié)表面光滑，可隨吞咽(tūnyān)上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。第二十五頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷3、亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)。本病較常見于中壯年婦女，常認為是由于病毒感染所引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病(fābìng)前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量碘、強的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效果良好。第二十六頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進行性雙側甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，表面有結節(jié)(jiéjié)，臨床上與癌難于鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對腎上腺皮質激素反應較敏感，一般口服強的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。第二十七頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）（FibrousThyroiditis）

本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史較長，平均病期2－3年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質硬如木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。放射治療無效(wúxiào)，可行手術探查，并切除峽部，以緩解或預防壓迫癥狀。第二十八頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)一、手術治療(zhìliáo)二、非手術治療1、放射治療2、內(nèi)分泌治療3、化學藥物治療第二十九頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)一、手術治療

手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法(fāngfǎ)也不同。(1)

甲狀腺單葉加峽部切除術(2)

甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術(3)

甲狀腺癌聯(lián)合根治術第三十頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)二、非手術治療

1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。（2）內(nèi)放射治療：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床(línchuánɡ)上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉移灶（肺、骨）。第三十一頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)2、內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌的激素(jīsù)依賴現(xiàn)象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺