腹腔鏡保膽取石的術式選擇與適應癥

關于腹腔鏡保膽取石的術式選擇與適應癥第1頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

一、概訴：20世紀以來科學技術迅猛發(fā)展，醫(yī)學也取得了巨大進步。過去很多臟器疾病即使為良性，傳統(tǒng)的外科治療也常常將其切除或部分切除，如胃，脾，扁桃體，子宮，乳腺等。這些器官的疾病如今大多數(shù)只需要藥物或實施保留器官手術治療，使很多患者的器官功能得以保留和恢復，避免了臟器切除的不良影響與并發(fā)癥，提高了人的生存質量。膽囊疾病也一樣，隨著膽囊功能研究的深入和對其功能的進一步了解；隨著腔鏡外科和現(xiàn)代保膽技術的發(fā)展和提高；隨著現(xiàn)代保留膽囊（簡稱保膽）理念的推廣與治療技術的應用，膽囊結石和膽囊息肉保膽取石（息肉）術后近遠期復發(fā)率大幅降低。張寶善等臨床研究應用新式內鏡保膽取石術，術后隨訪10年膽石復發(fā)率≤7℅。劉京山等報告一組膽石癥術后不良反應多中心大宗比例聯(lián)合調查，保膽術后結石復發(fā)率為9.76℅，而膽囊切除術后的并發(fā)癥與不良反應明顯多于保膽囊手術。第2頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

越來越多的證據(jù)證明保留膽囊及其功能，患者的生存質量更高，身體更加健康。越來越的實踐證明現(xiàn)代保膽取石（息肉）技術的應用能夠使大部分患者的膽囊及其功能能較長期間保留下來。越來越多的老一輩普通外科專家和著名內鏡專家，如黃志強院士﹑裘法祖院士﹑陳訓如﹑周殿元﹑張寶善﹑張陽德﹑董家鴻等教授都呼吁保膽；我國越來越多的患者要求保膽；越來越多醫(yī)生接受現(xiàn)代保膽手術的理念與方法。保膽取石（息肉）的熱潮正在我國掀起。第3頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六二、膽囊的功能：1、膽汁的濃縮和儲存：膽囊粘膜具有很強的吸收水和電解質的作用，可使肝膽汁濃縮5—10倍，儲存在膽囊內。2、分泌功能：能分泌粘性物質，保護膽囊粘膜。3、膽囊的收縮和排空。第4頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

三、膽囊切除帶來的問題：膽囊切除后，雖然避免了膽石再發(fā)，但也帶來了失去膽囊引發(fā)的問題。膽囊切除后病人喪失了膽囊濃縮，儲存、排放膽汁的功能，造成進食，尤其進食高脂肪、高蛋白質食物時，機體無法提供足夠的膽汁。因此病人消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。膽囊切除后膽總管代償性擴張，造成膽總管末端開口相對狹窄，膽總管內膽汁流體力學特征發(fā)生改變，膽總管結石發(fā)生率增高。膽囊切除后肝臟分泌的初級膽汁酸持續(xù)不斷地排至腸道，在大腸桿菌的作用下生成次級膽酸。次級膽酸增加、肝腸循環(huán)次數(shù)增加容易導致腸粘膜增生異常，可能導致結腸癌發(fā)病率增高。可見，腹腔鏡下膽囊切除術成為膽囊結石治療的金標準只是相對的。優(yōu)點是微創(chuàng)、無膽石的復發(fā)，但喪失了膽囊功能，同時有一定的手術并發(fā)癥，尤其是膽管損傷的問題。因此腹腔鏡下膽囊切除術尚不是真正理想的膽囊結石的治療方法。第5頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

四、保膽取石的術式和適應癥目前我國保膽取石（息肉）方法主要有小切口和腹腔鏡保膽取石（息肉）兩種，前者切口稍大，但操作方便，麻醉簡單，費用少。后者微創(chuàng)傷口小，美容效果好，適應范圍更大。介紹腹腔鏡保膽取石（息肉）術式選擇及適應癥。第6頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六1腹腔鏡內鏡保膽術式和術式選擇目前腹腔鏡保膽取石（息肉）術式有腹腔鏡輔助小切口保膽手術術式和完全腹腔鏡保膽手術術式。完全腹腔鏡保膽術式中又有普通腹腔鏡保膽手術術式和經臍單孔腹腔鏡保膽手術術式。1.1、腹腔鏡輔助小切口保膽取石術式手術時先在臍窩作小切口入腹腔鏡，在腹腔鏡輔助下找膽囊確定腹壁切口位置，再作小切口。將膽囊底提到腹壁切口切開膽囊內鏡取石（息肉）。膽囊修復操作也在腹腔外進行。手術切口小，操作方便快捷，膽汁不容易流入腹腔。鏡下一旦發(fā)現(xiàn)肝膽位置過高，膽囊底不能在肋緣下腹壁切口提出可即轉為完全腹腔鏡保膽術式。膽囊的形態(tài)及其與周圍有無粘連都看得很清楚并可以即行粘連松解和防粘連處理。此術式設計合理，操作容易，過程順暢，費時短，優(yōu)點較多，病人損傷也小，是越來越多醫(yī)生的第一選擇。但對那些膽囊底不游離或肝膽位置較高不能在肋緣下腹壁切口提出者不適應。另外，將膽囊套拉到切口，持續(xù)牽扯，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對膽囊功能有一定影響。第7頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六1.2、完全腹腔鏡保膽取石（息肉）術本術式全部操作包括粘分離，膽囊切開﹑取石﹑修復﹑腹腔沖洗﹑鋪貼防粘連物等都在腹腔鏡下進行，不需要將膽囊提到腹壁切口，所以腹壁傷口微小。上腹部可見傷口兩個，每個只有5mm,或一個2mm，（用微型器械）另一個5mm。臍窩切口隱藏，長15mm,是腹腔鏡和結石標本的出入通路。本術式手術傷口比上述術式更小，手術后數(shù)月幾乎看不到手術疤痕，美容效果好，適合對美容要求較高的人群。另外，本術式保膽手術范圍更廣，無論肝膽位置高低，即使膽囊底在肋緣上方不能提到腹壁者也可選用。但本術式對腹腔鏡技術要求較高，醫(yī)生需有一定的鏡下縫合和取石技術。腹腔鏡下切開膽囊取石過程，膽汁容易溢出污染腹腔，取出標本后及時置入標本袋內，避免遺失腹腔。修復膽囊后需清洗腹腔吸凈積液。手術費時稍長。

第8頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六經臍單孔腹腔鏡內鏡保膽取石（息肉）術也是完全腹腔鏡下操作的術式，目前處臨床應用研究階段。全部操作經臍單孔三通道裝置進入腹腔操作。腹腔鏡和膽囊內鏡輪換使用，將膽囊切開，取石再修復。手術大都成功并安全。但因目前器械尚未完善，手術操作困難?？p合時采用外打結法來降低手術難度，費時仍較長。本術式只有臍部一個傷口，長3～4cm，比完全腹腔鏡術式大，但臍切口較隱藏，經醫(yī)生認真修復可使疤痕隱匿臍窩，上腹部無任何傷口疤痕，美容效果最佳。但要進一步推廣應用，有待器械與技術的進一步改進與完善。第9頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

現(xiàn)行的新式內鏡保膽取石（息肉）術無論是小切口還是腹腔鏡保膽術式，其共同特征是：（1）微創(chuàng)，手術中應用腹腔鏡和膽道鏡，努力使手術對病人﹑對膽囊的創(chuàng)傷達到最小。（2）內鏡進入膽囊腔直視下取石，膽囊內的結石﹑結石碎片﹑息肉﹑血塊﹑膿栓壞死組織﹑蟲體及膽囊壁粘膜層羅阿氏竇內的結石都必須取凈。（3）膽囊內不放置引流，并提倡應用防粘連膜，避免粘連對膽囊運動功能的影響。但急性膽囊炎患者取石后膽囊炎癥水腫嚴重，膽囊管欠通暢者，有報告認為膽囊內置管引流有利于炎癥的消退與功能恢復。（4）術后護膽防石治療。保膽手術本身對膽囊功能有不同程度的影響，時間持續(xù)1～6個月，這一段時間內需醫(yī)生的指導與防石治療。第10頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六2保膽手術適應癥腹腔鏡保膽手術的適應癥與小切口保膽手術的適應癥基本一致。從新式內鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）技術操作規(guī)范（討論稿）已于2007年在全國首屆保膽取石（息肉）論文匯編中列出。

2.1、膽囊息肉膽囊息肉B超的檢出率很高，近年來因膽囊息肉到醫(yī)院就診和手術的比例增加。因患者擔心息肉癌變，而醫(yī)生按傳統(tǒng)治療方法非切除膽囊不能明確其息肉的病理性質，近十年來由于腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，膽囊切除“輕而易舉”，每年有大量的膽囊被切除。實際上，膽囊息肉患者的膽囊大多數(shù)功能良好，絕大多數(shù)的息肉為良性息肉，大多數(shù)的良性息肉為非腫瘤性息肉。病理資料統(tǒng)計，因膽囊息肉為良性息肉，大多數(shù)的良性息肉為非腫瘤性息肉。病理資料統(tǒng)計，因膽囊息肉切除膽囊的標本中有惡變傾向上以惡變者不足5%，然而，大多數(shù)有良好功能的膽囊無辜的被廢除了，給患者帶來了輕重不同的不良反應甚至發(fā)生較嚴重的手術并發(fā)癥。近年來，內鏡技術發(fā)展，高精的膽囊內內鏡影像。可以對膽囊息肉做出初步診斷，還可以將息肉完整摘除并及時送冰凍切片病理檢查。良性息肉摘除后有功能的膽囊可以保留下來。膽囊息肉是保膽手術的第一適應癥，絕大多數(shù)膽囊息肉患者都適合行膽囊息肉摘除，保留膽囊的手術。第11頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

膽囊息肉保膽手術的適應癥：（1）膽囊功能好;脂肪餐前后，超聲檢查膽囊體積較餐前縮小1

/3以上。（2）息肉直徑>5mm；息肉大小不是切膽或保膽的標準，息肉>10mm大多數(shù)仍為良性，而息肉>6mm也有惡變者。膽息肉太小，冰凍切片快速診斷有一定的困難。（3）息肉經快速病理切片檢查證實為良性并細胞增生部活躍；有經驗的醫(yī)生憑高精的內鏡影像在術中也可對大部分膽囊息肉做出初步診斷。（4）息肉基底小，容易完全切除或徹底破壞。禁忌癥：（1）快速病理切片檢查報告息肉惡變或者細胞增生活躍未能排除癌變；（2）息肉基底寬，息肉未能完全切除；（3）膽囊功能差，餐后膽囊體積縮小<1/3，尤其合并結石者。（4）患者心肺、凝血功能異常，不能耐受手術。第12頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六2.2膽囊結石保膽手術適應癥：（1）膽囊有收縮功能除了膽囊急性梗阻、急性炎癥以外，所有患者都須經B超或核素膽道顯像檢查證實有收縮功能。膽囊功能欠佳者，只要收縮排空表現(xiàn)，取石后膽囊功能也有不同程度改善。（2）膽囊管膽總管通暢取石后見膽囊管口有膽汁進出。膽總管有繼發(fā)結石者必須經EST同時取出。近幾年有些膽囊管急性梗阻并急性炎癥患者也要求施行保膽手術，而這些患者不能進行膽囊收縮功能檢測，是否施行保膽手術，醫(yī)生必須根據(jù)患者的病史，影像資料，術中所見膽囊的病變程度，取石后膽管的通暢情況，對其潛在的功能情況進行評估后左術式選擇。臨床實踐發(fā)現(xiàn)這些患者經抗炎和手術取石治療，梗阻解除后有部分患者膽囊功能恢復。尤其那些初次發(fā)作，時間<24小時，或解痙抗炎治療已緩解，取石后膽囊管口有膽汁進入者，術后膽囊功能有不同程度恢復。取石后膽囊仍無膽汁進出，不能排除膽囊管內結石梗阻，預計術后也無法取出者不適合保留膽囊。有無癥狀不是保膽手術選擇的標準（條件），無癥狀有功能的膽囊結石，取石后效果更佳。（3）膽囊壁厚<5mm，壁間結石局限于粘膜層而且能取凈。（4）排除膽囊癌。第13頁，共15頁，2022年，5月20日，6點57分，星期六

禁忌癥：（1）膽囊已發(fā)生器質性病變與不可逆的功能損害。比如瓷化膽囊、萎縮性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎；（2）未排除膽囊癌；（3）膽囊管或/和膽總管阻塞未能及時解除；（4）畸形膽囊，如中隔膽囊、小膽囊、雙膽囊。