第一節(jié)-消化系統(tǒng)疾病常見癥狀體征及護(hù)理-《內(nèi)科護(hù)理》課件

第4章消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第一節(jié)消化系統(tǒng)疾病常見癥狀

體征及護(hù)理

許昌衛(wèi)生學(xué)李蕾芳制作

第4章消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第一節(jié)消學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.惡心和嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血和便血、黃疸的護(hù)理2.消化系統(tǒng)疾病常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題3.急慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病患者的護(hù)理4.急性胰腺炎、上消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理措施5.了解消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理學(xué)習(xí)要點(diǎn)消化系統(tǒng)的主要功能吸收營養(yǎng)為生命活動(dòng)提供物質(zhì)和能量消化食物排出代謝產(chǎn)物消化系統(tǒng)的主要功能吸收營養(yǎng)為生命活動(dòng)提供消化食物排出代謝產(chǎn)物第一節(jié)概述一、消化系統(tǒng)解剖和生理二、消化系統(tǒng)疾病常見癥狀及其護(hù)理第一節(jié)概述消化系統(tǒng)解剖和生理消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩大部分組成

消化系統(tǒng)解剖示意圖（圖4－1）消化系統(tǒng)解剖和生理消化系統(tǒng)由消化管和消化系統(tǒng)解剖示意圖（圖口腔是消化管的起始部?？谇粌?nèi)有牙、舌和唾液腺等組織。牙的主要功能是切斷、撕裂、咀嚼和研磨。舌體上的乳頭上皮內(nèi)含有許多味蕾，能感受酸、甜、苦、咸等味覺刺激，唾液腺包括腮腺、頜下腺和舌下腺三對(duì)大的腺體唾液腺的分泌物稱為唾液，它具有濕潤粘膜和食物、抗菌滅菌、清洗口腔和便于吞咽等功能。口腔是消化管的起始部。咽自上而下分為三部分：即鼻咽部、口咽部和喉咽部。食管長約25cm，其功能是傳送食團(tuán)和防止反流。食管有3個(gè)生理性狹窄部。是食管癌的好發(fā)部位。咽自上而下分為三部分：即鼻咽部、口咽部和喉咽部。胃的主要功能包括暫時(shí)儲(chǔ)存食物，通過胃蠕動(dòng)和分泌胃液對(duì)食物進(jìn)行機(jī)械性和化學(xué)性消化，并將初步消化的食糜緩慢推進(jìn)至十二指腸。胃分為賁門、胃底、胃體、幽門四部分。胃壁由內(nèi)向外分為4層，即黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜。胃的主要功能包括暫時(shí)儲(chǔ)存食物，通過胃蠕動(dòng)和分泌胃液對(duì)食物進(jìn)行小腸由十二指腸、空腸、回腸組成，是消化道中最長的一段。十二指腸又分為4段，第一段為球部，是消化性潰瘍的好發(fā)部位。十二指腸與空腸連接處被屈氏韌帶固定，屈氏韌帶是上下消化道的分界線。小腸由十二指腸、空腸、回腸組成，是消化道中最長的一段。消化系統(tǒng)疾病常見癥狀及其護(hù)理常見癥狀惡心、嘔吐腹痛腹瀉便秘嘔血、黑便黃疸消化系統(tǒng)疾病常見癥狀及其護(hù)理常見癥狀惡心、嘔吐腹痛腹瀉便秘嘔護(hù)理評(píng)估問題目標(biāo)措施護(hù)理評(píng)估問題目標(biāo)措施致病因素輔助檢查

護(hù)理評(píng)估身體狀況心理一社會(huì)狀況致病因素輔助檢查護(hù)理評(píng)估身體狀況心理一社會(huì)狀況惡心、嘔吐的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估惡心、嘔吐的護(hù)理1致病因素（1）消化系統(tǒng)疾病（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）全身性疾病（4）前庭神經(jīng)病，如梅尼埃病。（5）精神因素，如胃腸神經(jīng)癥等。（6）藥物因素，如某些抗生素、抗癌藥及洋地黃等。（7）中毒1致病因素（1）消化系統(tǒng)疾病2身體狀況（1）時(shí)間（2）方式：①胃源性嘔吐，常先惡心，后嘔吐，吐后患者感到輕松；②反射性嘔吐，如腹腔臟器急性炎癥、穿孔、阻梗等，也先有惡心，但吐后不感輕松；③顱內(nèi)高壓所致者，多無惡心先兆，嘔吐呈噴射狀，且病情頑固，吐后無輕松感。（3）量與性狀（4）與進(jìn)食的關(guān)系（5）伴隨癥狀2身體狀況（1）時(shí)間3心理一社會(huì)狀況長期或反復(fù)惡心、嘔吐，常引起患者情緒煩躁不安，甚至產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。3心理一社會(huì)狀況長期或反復(fù)惡心、嘔吐，常引起患者情緒4輔助檢查嘔吐量大者，須做血液生化檢查等，判斷有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。疑為食物中毒者，可做嘔吐物毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。4輔助檢查嘔吐量大者，須做血液生化檢查等，判斷有無水、二護(hù)理問題

有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐導(dǎo)致丟失過多、攝人不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。二護(hù)理問題有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。三護(hù)理目標(biāo)患者嘔吐減輕或消失，無失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；嘔吐減輕或停止，逐步恢復(fù)進(jìn)食，體重和營養(yǎng)狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常；體力恢復(fù)，活動(dòng)耐力增加；患者焦慮程度減輕。三護(hù)理目標(biāo)患者嘔吐減輕或消失，無失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平四護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征嘔吐的觀察與處理觀察有無失水征象積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)協(xié)助患者完成生活活動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)四護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征腹痛的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估腹痛的護(hù)理1致病因素

（1）腹腔內(nèi)臟器炎癥，如胃腸炎、闌尾炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張，如腸梗阻、膽道結(jié)石等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、肝破裂。（4）胃及十二指腸潰瘍。（5）肝癌、胃癌、胰腺癌等腹部腫瘤。（6）腹外臟器疾病，如急性心肌梗死和下葉肺炎等。（7）某些全身性疾病，如糖尿病酮癥酸中毒、過敏性紫癜（腹型）及尿毒癥等。1致病因素

（1）腹腔內(nèi)臟器炎癥，如胃腸炎、闌尾炎等。2.身體狀況（1）影響因素：（2）性質(zhì)：（3）伴隨癥狀：

2.身體狀況3心理一社會(huì)狀況持續(xù)或劇烈的腹痛可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮等心理。3心理一社會(huì)狀況持續(xù)或劇烈的腹痛可使患者產(chǎn)生緊張、焦4.輔助檢查根據(jù)疾病不同進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查必要時(shí)需做B超X線腹部平片、X線鋇餐檢查消化道內(nèi)鏡等檢查4.輔助檢查根據(jù)疾病不同進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查二護(hù)理問題1.疼痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、潰瘍、腫瘤、缺血或功能性疾病等有關(guān)。2.焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。二護(hù)理問題1.疼痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、潰瘍、三護(hù)理目標(biāo)患者學(xué)會(huì)緩解疼痛的方法，腹痛逐漸減輕或消失；焦慮消除，情緒平穩(wěn)，能正確對(duì)待病情變化。三護(hù)理目標(biāo)患者學(xué)會(huì)緩解疼痛的方法，腹痛逐漸減輕或消失；四護(hù)理措施1.病情觀察

2.選擇合適的體位根據(jù)疾病取合適的體位，如急性腹膜炎，可取仰臥位，兩腿屈曲，以松弛腹壁，緩解疼痛；急性胰腺炎取彎腰、屈膝側(cè)臥位，可使腹痛減輕。3.飲食護(hù)理

4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，急性劇烈腹痛診斷不明或治療方案未確定時(shí)，應(yīng)禁止應(yīng)用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情。5.心理護(hù)理

四護(hù)理措施1.病情觀察腹瀉、便秘的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估腹瀉、便秘的護(hù)理1致病因素

（1）急性腹瀉：指腹瀉持續(xù)的時(shí)間小于2周。常見的病因有：①食物中毒，包括細(xì)菌和非細(xì)菌性兩種；②急性傳染病，如細(xì)菌性痢疾等；③飲食不當(dāng)，如過食生冷、油膩食物；④腸道變態(tài)反應(yīng)。（2）慢性腹瀉：指腹瀉起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，病程超過2個(gè)月，常導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、貧血、水腫。常見的病因有：①胃腸病變，如慢性萎縮性胃炎、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等；②肝膽胰腺病變，如肝硬化、慢性胰腺炎等；③其他，如消化道腫瘤、尿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃腸神經(jīng)官能癥等。（3）便秘：引起便秘的原因有腸道病變、全身性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中腸易激綜合征為常見的便秘原因。長期服用止痛劑、麻醉劑、抗抑郁劑、抗帕金森病藥物、抗膽堿能藥、阿片制劑、降壓藥、制酸劑和利尿劑等可引起便秘。環(huán)境改變，長期臥床也可引起便秘。1致病因素

（1）急性腹瀉：指腹瀉持續(xù)的時(shí)間小于2周。常2.身體狀況（1）腹瀉的量、次數(shù)：（2）糞便的顏色、性狀：①霍亂、副霍亂患者大便呈米泔樣；②阿米巴痢疾患者大便呈果醬樣；③膽汁淤積性黃疸患者大便呈白陶土色；④直腸癌患者大便呈細(xì)條狀；⑤合并有上消化道出血時(shí)，患者大便呈柏油樣；⑥食物中毒、腸道變態(tài)反應(yīng)患者常在進(jìn)食后不久即腹瀉，糞便呈水樣或粥樣；⑦腸道炎癥、癌癥患者糞便中含黏液、膿、血（3）腹瀉的伴隨癥狀：（4）便秘：2.身體狀況（1）腹瀉的量、次數(shù)：二護(hù)理問題1.腹瀉與腸道疾病、飲食不當(dāng)有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致失水有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉、消化吸收障礙有關(guān)。4.便秘與環(huán)境、生活習(xí)慣改變，腸道疾病等有關(guān)。二護(hù)理問題1.腹瀉與腸道疾病、飲食不當(dāng)有關(guān)。三護(hù)理目標(biāo)

患者恢復(fù)正常的排便狀態(tài)；保持體液充足，電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)狀態(tài)改善。三護(hù)理目標(biāo)

患者恢復(fù)正常的排便狀態(tài)；四護(hù)理措施1.病情監(jiān)測(cè)2.生活護(hù)理3.飲食護(hù)理4.用藥護(hù)理5.肛周皮膚護(hù)理6.心理護(hù)理四護(hù)理措施1.病情監(jiān)測(cè)嘔血、便血的護(hù)理上消化道出血時(shí)，胃內(nèi)或反流人胃的血液，經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。消化道出血經(jīng)肛門排出，稱為便血。嘔血、便血的護(hù)理上消化道出血時(shí)，胃內(nèi)或反流人胃的血液，經(jīng)口腔一護(hù)理評(píng)估1致病因素

（1）嘔血常見的原因：①食管疾?。虎谖改c疾?。虎鄹闻K疾?。虎苣懝芎鸵认俚难装Y、癌癥等。

（2）便血常見的原因：①能引起上消化道出血的疾?。虎谙孪兰膊?，如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、直腸癌、肛裂及痔瘡等。

（3）既能引起嘔血，又能引起便血的原因：血液病、尿毒癥、流行性出血熱等，它們可引起消化道任何部位出血，故既可表現(xiàn)為嘔血，又可表現(xiàn)為便血。一護(hù)理評(píng)估1致病因素

（1）嘔血常見的原因：①食管疾2.身體狀況嘔血與便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與便血的顏色、伴隨癥狀，取決于出血的部位、量及血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間。下消化道出血的典型表現(xiàn)是便血（1）出血量的判斷①糞便隱血試驗(yàn)陽性，提示消化道出血量在5ml以上；②出現(xiàn)黑便，提示消化道出血量在60ml以上；③出現(xiàn)嘔血，表明胃內(nèi)潴留的血液至少為250～300ml；④患者除嘔血和黑便外，無全身癥狀，提示本次出血量不超過400ml；⑤若患者嘔血和黑便，且伴有頭暈、乏力、口渴、心悸、皮膚和黏膜蒼白、脈搏增快、尿量減少、血壓開始下降等，提示出血量在500～1000ml；⑥若出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭甚至失血性休克表現(xiàn)，提示出血量在1000ml以上。（2）出血是否停止的判斷：2.身體狀況嘔血與便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血3.心理一社會(huì)狀況

長期或大量出血，易引起患者緊張和恐懼心理。4.輔助檢查

檢查血象、尿液有無變化，檢查血尿素氮有無異常。3.心理一社會(huì)狀況二護(hù)理問題1.有體液不足的危險(xiǎn)與消化道大量出血有關(guān)。2.恐懼與擔(dān)心出血危及生命及再出血有關(guān)。二護(hù)理問題三護(hù)理目標(biāo)

患者出血停止，生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)，以及皮膚和黏膜的顏色、溫濕度恢復(fù)正常；患者恐懼感消失，情緒平穩(wěn)。三護(hù)理目標(biāo)

四護(hù)理措施1.病情觀察2.臥床休息消化道大量出血時(shí)，患者應(yīng)取去枕平臥體位，絕對(duì)臥床休息。嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，以防誤吸。保持環(huán)境安靜，避免刺激。3.飲食護(hù)理嚴(yán)重嘔血或嘔血伴劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫禁食8～12h，通過靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)。4.迅速止血對(duì)食管和胃底靜脈出血者需要應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血，持續(xù)壓迫時(shí)間最長不超過24h；急性胃出血者，需協(xié)助進(jìn)行纖維胃鏡直視下止血。5.心理護(hù)理四護(hù)理措施1.病情觀察黃疸的護(hù)理黃疸的定義:是指由于膽紅素代謝障礙致血中膽紅素濃度增高，從而使皮膚、黏膜、鞏膜出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素為17～17.1umol／L，超過34.2umol／L時(shí)，臨床上即可觀察到黃疽。根據(jù)病因不同，可分為肝細(xì)胞性、溶血性和膽汁淤積性黃疸3種。黃疸的護(hù)理黃疸的定義:是指由于膽紅素代謝障礙致血中膽紅素濃度一護(hù)理評(píng)估1.致病因素（1）肝細(xì)胞性黃疽：（2）溶血性黃疸：（3）膽汁淤積性黃疸：一護(hù)理評(píng)估2.身體狀況（1）部位：黃疸在鞏膜和軟腭出現(xiàn)較早，顏面及前胸次之。（2）急緩：急驟出現(xiàn)的黃疸見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥和大量溶血；緩慢發(fā)生的黃疸常為癌性黃疽。（3）顏色：溶血性黃疸皮膚黏膜常呈淺檸檬色；急性肝細(xì)胞性黃疸多為金黃色；膽汁淤積引起的黃疸為暗黃色，嚴(yán)重時(shí)為黃綠色。（4）伴隨癥狀：①黃疸伴食欲缺乏、惡心、嘔吐、肝區(qū)輕度脹痛，多見于急性病毒性肝炎；②伴體重減輕和惡液質(zhì)多見于癌癥；③伴右上腹陣發(fā)性絞痛多見于膽石癥；④伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰部酸痛和醬油色尿應(yīng)警惕急性溶血；⑤伴脂肪性腹瀉、白陶土樣便、皮膚瘙癢、出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮膽汁淤積性黃疸。2.身體狀況3.心理一社會(huì)狀況患者常因鞏膜、體表皮膚發(fā)黃而產(chǎn)生病情嚴(yán)重的預(yù)感，心情抑郁。4.輔助檢查測(cè)定血清膽紅素、ALT和AST、堿性磷酸酶等以了解黃疸的原因。3.心理一社會(huì)狀況二護(hù)理問題

1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽刺激皮膚引起瘙癢，患者搔抓有關(guān)。2.焦慮與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、形象改變有關(guān)。二護(hù)理問題

三護(hù)理目標(biāo)患者黃疸減輕或消除，沒有發(fā)生皮膚破損；情緒平穩(wěn)，能選擇合適的飲食。三護(hù)理目標(biāo)四護(hù)理措施

1.病情觀察2.飲食護(hù)理3.皮膚護(hù)理4.心理護(hù)理

四護(hù)理措施

1.病情觀察思考題1、腹瀉的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2、惡心嘔吐的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。3、腹痛的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。思考題第4章消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第一節(jié)消化系統(tǒng)疾病常見癥狀

體征及護(hù)理

許昌衛(wèi)生學(xué)李蕾芳制作

第4章消化系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第一節(jié)消學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.惡心和嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血和便血、黃疸的護(hù)理2.消化系統(tǒng)疾病常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題3.急慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病患者的護(hù)理4.急性胰腺炎、上消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理措施5.了解消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理學(xué)習(xí)要點(diǎn)消化系統(tǒng)的主要功能吸收營養(yǎng)為生命活動(dòng)提供物質(zhì)和能量消化食物排出代謝產(chǎn)物消化系統(tǒng)的主要功能吸收營養(yǎng)為生命活動(dòng)提供消化食物排出代謝產(chǎn)物第一節(jié)概述一、消化系統(tǒng)解剖和生理二、消化系統(tǒng)疾病常見癥狀及其護(hù)理第一節(jié)概述消化系統(tǒng)解剖和生理消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩大部分組成

消化系統(tǒng)解剖示意圖（圖4－1）消化系統(tǒng)解剖和生理消化系統(tǒng)由消化管和消化系統(tǒng)解剖示意圖（圖口腔是消化管的起始部。口腔內(nèi)有牙、舌和唾液腺等組織。牙的主要功能是切斷、撕裂、咀嚼和研磨。舌體上的乳頭上皮內(nèi)含有許多味蕾，能感受酸、甜、苦、咸等味覺刺激，唾液腺包括腮腺、頜下腺和舌下腺三對(duì)大的腺體唾液腺的分泌物稱為唾液，它具有濕潤粘膜和食物、抗菌滅菌、清洗口腔和便于吞咽等功能?？谇皇窍艿钠鹗疾?。咽自上而下分為三部分：即鼻咽部、口咽部和喉咽部。食管長約25cm，其功能是傳送食團(tuán)和防止反流。食管有3個(gè)生理性狹窄部。是食管癌的好發(fā)部位。咽自上而下分為三部分：即鼻咽部、口咽部和喉咽部。胃的主要功能包括暫時(shí)儲(chǔ)存食物，通過胃蠕動(dòng)和分泌胃液對(duì)食物進(jìn)行機(jī)械性和化學(xué)性消化，并將初步消化的食糜緩慢推進(jìn)至十二指腸。胃分為賁門、胃底、胃體、幽門四部分。胃壁由內(nèi)向外分為4層，即黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜。胃的主要功能包括暫時(shí)儲(chǔ)存食物，通過胃蠕動(dòng)和分泌胃液對(duì)食物進(jìn)行小腸由十二指腸、空腸、回腸組成，是消化道中最長的一段。十二指腸又分為4段，第一段為球部，是消化性潰瘍的好發(fā)部位。十二指腸與空腸連接處被屈氏韌帶固定，屈氏韌帶是上下消化道的分界線。小腸由十二指腸、空腸、回腸組成，是消化道中最長的一段。消化系統(tǒng)疾病常見癥狀及其護(hù)理常見癥狀惡心、嘔吐腹痛腹瀉便秘嘔血、黑便黃疸消化系統(tǒng)疾病常見癥狀及其護(hù)理常見癥狀惡心、嘔吐腹痛腹瀉便秘嘔護(hù)理評(píng)估問題目標(biāo)措施護(hù)理評(píng)估問題目標(biāo)措施致病因素輔助檢查

護(hù)理評(píng)估身體狀況心理一社會(huì)狀況致病因素輔助檢查護(hù)理評(píng)估身體狀況心理一社會(huì)狀況惡心、嘔吐的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估惡心、嘔吐的護(hù)理1致病因素（1）消化系統(tǒng)疾?。?）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（3）全身性疾?。?）前庭神經(jīng)病，如梅尼埃病。（5）精神因素，如胃腸神經(jīng)癥等。（6）藥物因素，如某些抗生素、抗癌藥及洋地黃等。（7）中毒1致病因素（1）消化系統(tǒng)疾病2身體狀況（1）時(shí)間（2）方式：①胃源性嘔吐，常先惡心，后嘔吐，吐后患者感到輕松；②反射性嘔吐，如腹腔臟器急性炎癥、穿孔、阻梗等，也先有惡心，但吐后不感輕松；③顱內(nèi)高壓所致者，多無惡心先兆，嘔吐呈噴射狀，且病情頑固，吐后無輕松感。（3）量與性狀（4）與進(jìn)食的關(guān)系（5）伴隨癥狀2身體狀況（1）時(shí)間3心理一社會(huì)狀況長期或反復(fù)惡心、嘔吐，常引起患者情緒煩躁不安，甚至產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。3心理一社會(huì)狀況長期或反復(fù)惡心、嘔吐，常引起患者情緒4輔助檢查嘔吐量大者，須做血液生化檢查等，判斷有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。疑為食物中毒者，可做嘔吐物毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。4輔助檢查嘔吐量大者，須做血液生化檢查等，判斷有無水、二護(hù)理問題

有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐導(dǎo)致丟失過多、攝人不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。二護(hù)理問題有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。三護(hù)理目標(biāo)患者嘔吐減輕或消失，無失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；嘔吐減輕或停止，逐步恢復(fù)進(jìn)食，體重和營養(yǎng)狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常；體力恢復(fù)，活動(dòng)耐力增加；患者焦慮程度減輕。三護(hù)理目標(biāo)患者嘔吐減輕或消失，無失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平四護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征嘔吐的觀察與處理觀察有無失水征象積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)協(xié)助患者完成生活活動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)四護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征腹痛的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估腹痛的護(hù)理1致病因素

（1）腹腔內(nèi)臟器炎癥，如胃腸炎、闌尾炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張，如腸梗阻、膽道結(jié)石等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、肝破裂。（4）胃及十二指腸潰瘍。（5）肝癌、胃癌、胰腺癌等腹部腫瘤。（6）腹外臟器疾病，如急性心肌梗死和下葉肺炎等。（7）某些全身性疾病，如糖尿病酮癥酸中毒、過敏性紫癜（腹型）及尿毒癥等。1致病因素

（1）腹腔內(nèi)臟器炎癥，如胃腸炎、闌尾炎等。2.身體狀況（1）影響因素：（2）性質(zhì)：（3）伴隨癥狀：

2.身體狀況3心理一社會(huì)狀況持續(xù)或劇烈的腹痛可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮等心理。3心理一社會(huì)狀況持續(xù)或劇烈的腹痛可使患者產(chǎn)生緊張、焦4.輔助檢查根據(jù)疾病不同進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查必要時(shí)需做B超X線腹部平片、X線鋇餐檢查消化道內(nèi)鏡等檢查4.輔助檢查根據(jù)疾病不同進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查二護(hù)理問題1.疼痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、潰瘍、腫瘤、缺血或功能性疾病等有關(guān)。2.焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。二護(hù)理問題1.疼痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、潰瘍、三護(hù)理目標(biāo)患者學(xué)會(huì)緩解疼痛的方法，腹痛逐漸減輕或消失；焦慮消除，情緒平穩(wěn)，能正確對(duì)待病情變化。三護(hù)理目標(biāo)患者學(xué)會(huì)緩解疼痛的方法，腹痛逐漸減輕或消失；四護(hù)理措施1.病情觀察

2.選擇合適的體位根據(jù)疾病取合適的體位，如急性腹膜炎，可取仰臥位，兩腿屈曲，以松弛腹壁，緩解疼痛；急性胰腺炎取彎腰、屈膝側(cè)臥位，可使腹痛減輕。3.飲食護(hù)理

4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，急性劇烈腹痛診斷不明或治療方案未確定時(shí)，應(yīng)禁止應(yīng)用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情。5.心理護(hù)理

四護(hù)理措施1.病情觀察腹瀉、便秘的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估腹瀉、便秘的護(hù)理1致病因素

（1）急性腹瀉：指腹瀉持續(xù)的時(shí)間小于2周。常見的病因有：①食物中毒，包括細(xì)菌和非細(xì)菌性兩種；②急性傳染病，如細(xì)菌性痢疾等；③飲食不當(dāng)，如過食生冷、油膩食物；④腸道變態(tài)反應(yīng)。（2）慢性腹瀉：指腹瀉起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，病程超過2個(gè)月，常導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、貧血、水腫。常見的病因有：①胃腸病變，如慢性萎縮性胃炎、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等；②肝膽胰腺病變，如肝硬化、慢性胰腺炎等；③其他，如消化道腫瘤、尿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃腸神經(jīng)官能癥等。（3）便秘：引起便秘的原因有腸道病變、全身性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中腸易激綜合征為常見的便秘原因。長期服用止痛劑、麻醉劑、抗抑郁劑、抗帕金森病藥物、抗膽堿能藥、阿片制劑、降壓藥、制酸劑和利尿劑等可引起便秘。環(huán)境改變，長期臥床也可引起便秘。1致病因素

（1）急性腹瀉：指腹瀉持續(xù)的時(shí)間小于2周。常2.身體狀況（1）腹瀉的量、次數(shù)：（2）糞便的顏色、性狀：①霍亂、副霍亂患者大便呈米泔樣；②阿米巴痢疾患者大便呈果醬樣；③膽汁淤積性黃疸患者大便呈白陶土色；④直腸癌患者大便呈細(xì)條狀；⑤合并有上消化道出血時(shí)，患者大便呈柏油樣；⑥食物中毒、腸道變態(tài)反應(yīng)患者常在進(jìn)食后不久即腹瀉，糞便呈水樣或粥樣；⑦腸道炎癥、癌癥患者糞便中含黏液、膿、血（3）腹瀉的伴隨癥狀：（4）便秘：2.身體狀況（1）腹瀉的量、次數(shù)：二護(hù)理問題1.腹瀉與腸道疾病、飲食不當(dāng)有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致失水有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉、消化吸收障礙有關(guān)。4.便秘與環(huán)境、生活習(xí)慣改變，腸道疾病等有關(guān)。二護(hù)理問題1.腹瀉與腸道疾病、飲食不當(dāng)有關(guān)。三護(hù)理目標(biāo)

患者恢復(fù)正常的排便狀態(tài)；保持體液充足，電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)狀態(tài)改善。三護(hù)理目標(biāo)

患者恢復(fù)正常的排便狀態(tài)；四護(hù)理措施1.病情監(jiān)測(cè)2.生活護(hù)理3.飲食護(hù)理4.用藥護(hù)理5.肛周皮膚護(hù)理6.心理護(hù)理四護(hù)理措施1.病情監(jiān)測(cè)嘔血、便血的護(hù)理上消化道出血時(shí)，胃內(nèi)或反流人胃的血液，經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。消化道出血經(jīng)肛門排出，稱為便血。嘔血、便血的護(hù)理上消化道出血時(shí)，胃內(nèi)或反流人胃的血液，經(jīng)口腔一護(hù)理評(píng)估1致病因素

（1）嘔血常見的原因：①食管疾病；②胃腸疾?。虎鄹闻K疾??；④膽管和胰腺的炎癥、癌癥等。

（2）便血常見的原因：①能引起上消化道出血的疾?。虎谙孪兰膊?，如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、直腸癌、肛裂及痔瘡等。

（3）既能引起嘔血，又能引起便血的原因：血液病、尿毒癥、流行性出血熱等，它們可引起消化道任何部位出血，故既可表現(xiàn)為嘔血，又可表現(xiàn)為便血。一護(hù)理評(píng)估1致病因素

（1）嘔血常見的原因：①食管疾2.身體狀況嘔血與便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與便血的顏色、伴隨癥狀，取決于出血的部位、量及血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間。下消化道出血的典型表現(xiàn)是便血（1）出血量的判斷①糞便隱血試驗(yàn)陽性，提示消化道出血量在5ml以上；②出現(xiàn)黑便，提示消化道出血量在60ml以上；③出現(xiàn)嘔血，表明胃內(nèi)潴留的血液至少為250～300ml；④患者除嘔血和黑便外，無全身癥狀，提示本次出血量不超過400ml；⑤若患者嘔血和黑便，且伴有頭暈、乏力、口渴、心悸、皮膚和黏膜蒼白、脈搏增快、尿量減少、血壓開始下降等，提示出血量在500～1000ml；⑥若出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭甚至失血性休克表現(xiàn)，提示出血量在1000ml以上。（2）出血是否停止的判斷：2.身體狀況嘔血與便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血3.心理一社會(huì)狀況

長期或大量出血，易引起患者緊張和恐懼心理。4.輔助檢查

檢查血象、尿液有無變化，檢查血尿素氮有無異常。3.心理一社會(huì)狀況二護(hù)理問題1.有體液不足的危險(xiǎn)與消化道大量出血有關(guān)。2.恐懼與擔(dān)心出血危及生命及再出血有關(guān)。二護(hù)理問題三護(hù)理目標(biāo)

患者出血停止，生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)，以及皮膚和黏膜的顏色、溫濕度恢復(fù)正常