體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋的手術(shù)配合

體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋的手術(shù)配合

第一頁，共21頁。一、心臟的正常解剖：第二頁，共21頁。心肌的血液由冠狀動脈提供。左冠狀動脈為左心室供血。右冠狀動脈為右心室供血。第三頁，共21頁。二、概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╝theroscleroticcoronaryarterydisease）簡稱冠心病。是由于冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧而引起的心臟病，主要遍及冠狀動脈主干及其近分支，左冠狀動脈的前降支和回旋支的發(fā)病率高于右冠狀動脈。此病多見于中年以上人群，男性發(fā)病率和死亡率明顯高于女性。第四頁，共21頁。病例：病例：徐樹全主訴：胸悶、胸痛1月﹢?；颊?月﹢前活動后出現(xiàn)心前區(qū)胸悶，胸痛，位置局限在偏左胸前區(qū)，疼痛成壓榨感，伴心累，出汗，氣促，無放射痛，無惡心，嘔吐，無咯血。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，前間壁急性心肌梗死第五頁，共21頁。三、臨床表現(xiàn)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要癥狀是心肌氧供需失衡引起一時性缺血而產(chǎn)生的心絞痛，大多在勞動、情緒激動、飽餐或受冷時突然發(fā)作。常見的疼痛部位是胸骨后或心前區(qū)，可放射到左臂內(nèi)側(cè)、肩部、肩胛間區(qū)、頸、喉和下頜，有時位于上腹部。痛的性質(zhì)可為劇烈的絞痛、擠壓痛、壓迫痛、緊束痛，或疼痛很輕，僅感到脹悶不適。偶或劇痛發(fā)作時伴出汗和瀕死的恐懼感。疼痛一般歷時1～10分鐘，休息或含用硝酸甘油片后消失。第六頁，共21頁。四、處理原則：增加冠狀動脈血供和減少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌減低病死率。治療方法包括：藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療。第七頁，共21頁。五、手術(shù)適應(yīng)癥：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證。第八頁，共21頁。1、術(shù)前物品準(zhǔn)備：體循手術(shù)器械，冠脈手術(shù)器械（插圖1,2），取大隱靜脈器械，打孔器（插圖3），取乳內(nèi)動脈器械一套，銀夾鉗，銀夾（插圖4），彈力繃帶。2、儀器準(zhǔn)備：高頻電刀、除顫儀、電鋸、血液回收機(jī)、吸引器裝置、體外循環(huán)機(jī)。3、藥物準(zhǔn)備：抗生素，甲強(qiáng)龍，罌粟堿。六手術(shù)配合：第九頁，共21頁。第十頁，共21頁。第十一頁，共21頁。第十二頁，共21頁。第十三頁，共21頁。6、手術(shù)配合：4、病人體位安置：病人仰臥，全身麻醉后，胸骨正中下方用小薄枕墊高。5、皮膚消毒：上至下頜，下至腳部，軀干平腋中線。消毒時雙腿用繃帶吊于輸液架上。（插圖7）第十四頁，共21頁。6、手術(shù)配合：6、鋪巾（插入視頻）：（1）治療巾一張鋪于會陰部；（2）大桌布縱形1/4折后從病人頭側(cè)鋪至大腿下（左右兩側(cè)鋪法相同）；（3）對折一張大桌布鋪于懸吊的雙腿下；（4）治療巾2張包裹雙腳，巾鉗固定（暴露雙腳內(nèi)踝）；（5）3張小單對折后分別鋪于胸部切口的上方、對側(cè)、近側(cè)；（6）鋪大洞巾；（7）對折一張小單鋪于病人的大腿上（不取大隱靜脈側(cè)）第十五頁，共21頁。6、手術(shù)配合：⑴胸正中切口，電鋸鋸開胸骨，用乳內(nèi)動脈牽開器牽開(插圖9)；⑵主刀醫(yī)生坐于手術(shù)床右側(cè)，手術(shù)床整體抬高朝左傾斜；⑶配置罌粟堿溶液（30ml生理鹽水+30mg罌粟堿配成），注入乳內(nèi)動脈兩側(cè)，解除乳內(nèi)動脈痙攣，使組織水腫便于游離，在游離乳內(nèi)動脈過程中，電凝功率調(diào)制20W，電刀分離血管，銀夾夾閉分支時刻準(zhǔn)備好銀夾，隨時夾閉側(cè)支止血；⑷乳內(nèi)動脈游離出足夠長后，遠(yuǎn)端離斷用7號絲線結(jié)扎近端保留，檢查近端血供后夾閉用浸濕了罌粟堿溶液的紗布卷好備用，保持濕潤，避免牽拉損傷；第十六頁，共21頁。第十七頁，共21頁。6、手術(shù)配合：⑸在取乳內(nèi)動脈的同時，另外兩個醫(yī)生取大隱靜脈。一般取病人的左側(cè)大隱靜脈，長度根據(jù)搭冠脈的支數(shù)而定。取好的大隱靜脈用罌粟堿浸濕的小紗布包好保管好。切口用2∕0的無損傷縫線縫合，皮膚用細(xì)線縫合，用敷貼包好傷口，用彈力繃帶包緊傷口止血。⑹撤下取血管器械，換上建立體外循環(huán)的特殊器械，常規(guī)打開心包，建立體外循環(huán)（分別插好主動脈，腔旁管等）。體外循環(huán)開始，阻斷主動脈，灌注心臟停跳液，讓心臟停跳。第十八頁，共21頁。6、手術(shù)配合：⑺換上冠脈搭橋的手術(shù)器械，此時用冰鹽水和冰鹽水紗布填塞心臟下方，讓心尖抬高和保護(hù)心臟，用2∕0無損傷縫線帶大墊片縫合牽引心臟，當(dāng)主刀醫(yī)生確定目標(biāo)冠脈后（如果搭建三支，一般為右冠狀動脈，左回旋支，左前降支），用小圓刀在心臟表面上分離出搭橋動脈，再用冠脈刀切開血管，用探條探查血管大小，用冠脈剪剪出吻合口大小，把取好的大隱靜脈修剪好用7∕0普理靈線分別與（右冠狀動脈，左回旋支，左前降支）作端側(cè)連續(xù)吻合，在吻合血管的同時不斷用稀釋的罌粟堿水沖洗吻合口和用花生米鉗止血，血管吻合好后用前面插停跳液針時放出的血沖血管檢查吻合口有無漏血，檢查完后復(fù)溫開放主動脈讓心臟復(fù)跳，第十九頁，共21頁。6、手術(shù)配合：（8）另一端與主動脈用5∕0普理靈線作端側(cè)吻合，吻合前先用側(cè)壁鉗夾部分主動脈再用打孔器在主動脈上打孔（搭孔的大小根據(jù)取下的大隱靜脈的大小而定）。吻合好后用1ml空針針頭排出搭建好血管內(nèi)的氣體。常規(guī)撤除體外循環(huán)，止血，給予魚精蛋白1：1中和，放置心包、縱隔引流管，沖洗胸腔，清點(diǎn)器械敷料數(shù)目關(guān)胸。第二十頁，共21頁。七、護(hù)理要點(diǎn)：1、電烙器、電刀各準(zhǔn)備2套；2、吻合血管前用冰鹽水及紗