體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)配合

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)配合

第一頁(yè)，共21頁(yè)。一、心臟的正常解剖：第二頁(yè)，共21頁(yè)。心肌的血液由冠狀動(dòng)脈提供。左冠狀動(dòng)脈為左心室供血。右冠狀動(dòng)脈為右心室供血。第三頁(yè)，共21頁(yè)。二、概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╝theroscleroticcoronaryarterydisease）簡(jiǎn)稱冠心病。是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧而引起的心臟病，主要遍及冠狀動(dòng)脈主干及其近分支，左冠狀動(dòng)脈的前降支和回旋支的發(fā)病率高于右冠狀動(dòng)脈。此病多見(jiàn)于中年以上人群，男性發(fā)病率和死亡率明顯高于女性。第四頁(yè)，共21頁(yè)。病例：病例：徐樹(shù)全主訴：胸悶、胸痛1月﹢?；颊?月﹢前活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)胸悶，胸痛，位置局限在偏左胸前區(qū)，疼痛成壓榨感，伴心累，出汗，氣促，無(wú)放射痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)咯血。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，前間壁急性心肌梗死第五頁(yè)，共21頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要癥狀是心肌氧供需失衡引起一時(shí)性缺血而產(chǎn)生的心絞痛，大多在勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐或受冷時(shí)突然發(fā)作。常見(jiàn)的疼痛部位是胸骨后或心前區(qū)，可放射到左臂內(nèi)側(cè)、肩部、肩胛間區(qū)、頸、喉和下頜，有時(shí)位于上腹部。痛的性質(zhì)可為劇烈的絞痛、擠壓痛、壓迫痛、緊束痛，或疼痛很輕，僅感到脹悶不適。偶或劇痛發(fā)作時(shí)伴出汗和瀕死的恐懼感。疼痛一般歷時(shí)1～10分鐘，休息或含用硝酸甘油片后消失。第六頁(yè)，共21頁(yè)。四、處理原則：增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌減低病死率。治療方法包括：藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療。第七頁(yè)，共21頁(yè)。五、手術(shù)適應(yīng)癥：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證。第八頁(yè)，共21頁(yè)。1、術(shù)前物品準(zhǔn)備：體循手術(shù)器械，冠脈手術(shù)器械（插圖1,2），取大隱靜脈器械，打孔器（插圖3），取乳內(nèi)動(dòng)脈器械一套，銀夾鉗，銀夾（插圖4），彈力繃帶。2、儀器準(zhǔn)備：高頻電刀、除顫儀、電鋸、血液回收機(jī)、吸引器裝置、體外循環(huán)機(jī)。3、藥物準(zhǔn)備：抗生素，甲強(qiáng)龍，罌粟堿。六手術(shù)配合：第九頁(yè)，共21頁(yè)。第十頁(yè)，共21頁(yè)。第十一頁(yè)，共21頁(yè)。第十二頁(yè)，共21頁(yè)。第十三頁(yè)，共21頁(yè)。6、手術(shù)配合：4、病人體位安置：病人仰臥，全身麻醉后，胸骨正中下方用小薄枕墊高。5、皮膚消毒：上至下頜，下至腳部，軀干平腋中線。消毒時(shí)雙腿用繃帶吊于輸液架上。（插圖7）第十四頁(yè)，共21頁(yè)。6、手術(shù)配合：6、鋪巾（插入視頻）：（1）治療巾一張鋪于會(huì)陰部；（2）大桌布縱形1/4折后從病人頭側(cè)鋪至大腿下（左右兩側(cè)鋪法相同）；（3）對(duì)折一張大桌布鋪于懸吊的雙腿下；（4）治療巾2張包裹雙腳，巾鉗固定（暴露雙腳內(nèi)踝）；（5）3張小單對(duì)折后分別鋪于胸部切口的上方、對(duì)側(cè)、近側(cè)；（6）鋪大洞巾；（7）對(duì)折一張小單鋪于病人的大腿上（不取大隱靜脈側(cè)）第十五頁(yè)，共21頁(yè)。6、手術(shù)配合：⑴胸正中切口，電鋸鋸開(kāi)胸骨，用乳內(nèi)動(dòng)脈牽開(kāi)器牽開(kāi)(插圖9)；⑵主刀醫(yī)生坐于手術(shù)床右側(cè)，手術(shù)床整體抬高朝左傾斜；⑶配置罌粟堿溶液（30ml生理鹽水+30mg罌粟堿配成），注入乳內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)，解除乳內(nèi)動(dòng)脈痙攣，使組織水腫便于游離，在游離乳內(nèi)動(dòng)脈過(guò)程中，電凝功率調(diào)制20W，電刀分離血管，銀夾夾閉分支時(shí)刻準(zhǔn)備好銀夾，隨時(shí)夾閉側(cè)支止血；⑷乳內(nèi)動(dòng)脈游離出足夠長(zhǎng)后，遠(yuǎn)端離斷用7號(hào)絲線結(jié)扎近端保留，檢查近端血供后夾閉用浸濕了罌粟堿溶液的紗布卷好備用，保持濕潤(rùn)，避免牽拉損傷；第十六頁(yè)，共21頁(yè)。第十七頁(yè)，共21頁(yè)。6、手術(shù)配合：⑸在取乳內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)，另外兩個(gè)醫(yī)生取大隱靜脈。一般取病人的左側(cè)大隱靜脈，長(zhǎng)度根據(jù)搭冠脈的支數(shù)而定。取好的大隱靜脈用罌粟堿浸濕的小紗布包好保管好。切口用2∕0的無(wú)損傷縫線縫合，皮膚用細(xì)線縫合，用敷貼包好傷口，用彈力繃帶包緊傷口止血。⑹撤下取血管器械，換上建立體外循環(huán)的特殊器械，常規(guī)打開(kāi)心包，建立體外循環(huán)（分別插好主動(dòng)脈，腔旁管等）。體外循環(huán)開(kāi)始，阻斷主動(dòng)脈，灌注心臟停跳液，讓心臟停跳。第十八頁(yè)，共21頁(yè)。6、手術(shù)配合：⑺換上冠脈搭橋的手術(shù)器械，此時(shí)用冰鹽水和冰鹽水紗布填塞心臟下方，讓心尖抬高和保護(hù)心臟，用2∕0無(wú)損傷縫線帶大墊片縫合牽引心臟，當(dāng)主刀醫(yī)生確定目標(biāo)冠脈后（如果搭建三支，一般為右冠狀動(dòng)脈，左回旋支，左前降支），用小圓刀在心臟表面上分離出搭橋動(dòng)脈，再用冠脈刀切開(kāi)血管，用探條探查血管大小，用冠脈剪剪出吻合口大小，把取好的大隱靜脈修剪好用7∕0普理靈線分別與（右冠狀動(dòng)脈，左回旋支，左前降支）作端側(cè)連續(xù)吻合，在吻合血管的同時(shí)不斷用稀釋的罌粟堿水沖洗吻合口和用花生米鉗止血，血管吻合好后用前面插停跳液針時(shí)放出的血沖血管檢查吻合口有無(wú)漏血，檢查完后復(fù)溫開(kāi)放主動(dòng)脈讓心臟復(fù)跳，第十九頁(yè)，共21頁(yè)。6、手術(shù)配合：（8）另一端與主動(dòng)脈用5∕0普理靈線作端側(cè)吻合，吻合前先用側(cè)壁鉗夾部分主動(dòng)脈再用打孔器在主動(dòng)脈上打孔（搭孔的大小根據(jù)取下的大隱靜脈的大小而定）。吻合好后用1ml空針針頭排出搭建好血管內(nèi)的氣體。常規(guī)撤除體外循環(huán)，止血，給予魚(yú)精蛋白1：1中和，放置心包、縱隔引流管，沖洗胸腔，清點(diǎn)器械敷料數(shù)目關(guān)胸。第二十頁(yè)，共21頁(yè)。七、護(hù)理要點(diǎn)：1、電烙器、電刀各準(zhǔn)備2套；2、吻合血管前用冰鹽水及紗