臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的現(xiàn)狀

關(guān)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的現(xiàn)狀第1頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六任何外科手術(shù)都可以在全麻下進(jìn)行，但麻醉醫(yī)生掌握了外周神經(jīng)阻滯并在臨床上靈活選擇應(yīng)用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術(shù)中術(shù)后更加舒適。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(下簡稱臂叢麻醉)不僅適用于手術(shù)麻醉，也可用于某些疾病和術(shù)后疼痛的治療。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六術(shù)前用藥所需的鎮(zhèn)靜程度因醫(yī)師而異。采用引出異感進(jìn)行神經(jīng)定位時僅需輕度鎮(zhèn)靜；采用神經(jīng)刺激儀時鎮(zhèn)靜程度較深。第3頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法

筋膜突破法筋膜突破感或突破聲的可靠性在兒童可能高于成人，但成功率變異性大。第4頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法異感法最早由DeJong

于1961年應(yīng)用于臨床。理論上引起神經(jīng)損傷的可能性增高，許多研究者建議避免刻意尋找異感。但其是否確實會增加神經(jīng)損傷發(fā)生率尚未被證實。因此，異感法仍然是臨床上被廣泛使用的技術(shù)。第5頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法血管旁法最早由Eriksson和Winnie提出。其方法為：上肢外展不超過90度并外旋，在腋部觸及腋動脈的搏動的最高點(diǎn)（大致在胸大肌止點(diǎn)處），使用短斜面的阻滯針于動脈的兩側(cè)分別進(jìn)針，如阻滯針進(jìn)入腋鞘，可感覺到一突破感并能見到針隨動脈搏動而擺動。隨后注入局麻藥。該方法依賴突破感和穿刺針的搏動為針進(jìn)入腋鞘的標(biāo)志，往往不甚可靠，造成其成功率不高，且肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)往往阻滯不全。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法動脈壁穿透法CT顯示通過透動脈法注入的局麻藥呈包繞腋動脈分布，有報道當(dāng)使用大劑量甲哌卡因其成功率可達(dá)90%以上。常用毒性較低的局麻藥。該方法實施簡單，費(fèi)時少，注藥標(biāo)志明顯。但透動脈法局麻藥吸收量較大，不適用于有心血管疾病的病人，且部分學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)人為有意損傷動脈。不過此方法仍不失為不經(jīng)意刺及動脈后的一種選擇。第7頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法電刺激法1962年開始使用手提式周圍神經(jīng)刺激器，并開始使用絕緣針。原理為通過電流刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮并以此作為定位的標(biāo)志。針尖同神經(jīng)的距離與可引發(fā)相應(yīng)肌肉運(yùn)動反應(yīng)的電流大小呈反比。該方法的優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，可為實施者提供反饋，便于教學(xué)，時效較高。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法局部浸潤法類似于血管旁法，不刻意尋找異感，而是以血管或神經(jīng)為中心在它的周圍各個象限內(nèi)作扇狀封閉，以期阻滯分布于各個不同象限的所有神經(jīng)。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)定位方法近期也有采用超聲、透視、CT或MRI影像來定位。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六臂叢神經(jīng)阻滯的入路

從頸椎橫突(C5～T1)至腋窩下數(shù)厘米，是臂叢鞘的行徑，其間各段都可做為臂叢阻滯的入路，可單次注射亦可持續(xù)阻滯。按進(jìn)針的部位進(jìn)行綜述如下第11頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

穿刺部位在第6頸椎橫突水平的前、中斜角肌間溝。國內(nèi)有作者選C7水平，鎖骨上1～1.5cm處進(jìn)針，取得良好效果[王秀麗，等.中華麻醉學(xué)雜志1994，14：63.]

。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)鎖骨上阻滯法；1964年Winnie根據(jù)臂叢鞘的解剖，對傳統(tǒng)的鎖骨上入路臂叢阻滯法提出異議，認(rèn)為：①從鎖骨中點(diǎn)上1cm處進(jìn)針，在第一肋面上找異感，氣胸的發(fā)生率可達(dá)1%；②從臂叢解剖關(guān)系分析，進(jìn)針方向不盡合理；③臂叢神經(jīng)干系上、下重迭越過第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺針沿第一肋面尋找異感，不夠合理。據(jù)此，Winnie提出鎖骨下血管旁阻滯法[莊心良等.現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版]

。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六喙突下臂叢神經(jīng)阻滯

有國內(nèi)學(xué)者在Whiffler喙突法的基礎(chǔ)上，對17例骨科臂叢神經(jīng)探查手術(shù)病人，測量了臂叢神經(jīng)的深度，即距胸廓的距離以及其在喙突下的位置，提出喙突下臂叢神經(jīng)阻滯的改進(jìn)方法。通過10,890例實踐，證實麻醉效果佳，成功率97.86%[崔永武，等.中華麻醉學(xué)雜志1993，增刊：104]

。第14頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六腋路臂叢神經(jīng)阻滯是臂叢麻醉的最低位阻滯法，多數(shù)在腋動脈的兩側(cè)注藥，即兩針法；本人認(rèn)為手指捫在腋窩的最高搏動點(diǎn)上，針頭與動脈成10～20度角推進(jìn)，以進(jìn)至較高的腋鞘位較好；在注射器內(nèi)保留2～3ml局麻藥，在退針少許后再注入，可同時阻滯肋間神經(jīng)。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六試驗劑量法

最好使用套管留置針或頭皮針，試驗劑量大約5毫升；可反復(fù)穿刺，直至引出確切阻滯效果；避免一次注入全量后無麻醉效果的尷尬場面。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六臂叢麻醉的工具

單次阻滯一般選用20～30ml注射器，便于單手回吸和注射；針頭采用6號、6號半、7號，根據(jù)各年齡組病人需要選用；有人采用6號動脈穿刺外套管針進(jìn)行穿刺，施行連續(xù)臂叢阻滯。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六局麻藥的應(yīng)用

取決于手術(shù)時間長效局麻藥可能不適合門診患者外周神經(jīng)阻滯選用高濃度局麻藥是不合理的。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六局麻藥的應(yīng)用國內(nèi)常用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，濃度和劑量依病人體質(zhì)和手術(shù)時間而定；氯普魯卡因1%～2%，最大劑量250mg；丁卡因0.15%～0.3%，最大劑量75mg；利多卡因1%～1.5%，最大劑量500mg；布比（羅哌）卡因0.25%～0.5%，最大劑量100mg。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六并發(fā)癥

胸部并發(fā)癥鎖骨上入路的氣胸發(fā)生率較其它入路最高，為1%~6%。氣胸癥狀通常延遲出現(xiàn)，甚至延遲到24小時后。因此臂叢阻滯后常規(guī)胸透并不恰當(dāng)。不合作患者或由于基礎(chǔ)疾病使患者不能耐受任何呼吸功能損害者最好避免使用此方法［米勒麻醉學(xué)第六版］

。第20頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六并發(fā)癥肌間溝入路導(dǎo)致膈肌麻痹，即使使用最低濃度局麻藥發(fā)生率仍高達(dá)100%，并伴肺功能降低25%。鎖骨上入路的發(fā)生率為40%~60%

[米勒麻醉學(xué)第六版]。其它常見的有頸交感神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復(fù)。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)損傷是外周神經(jīng)阻滯公認(rèn)的并發(fā)癥。一份涉及100,000例區(qū)域麻醉的系列報道顯示，外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率低于椎管內(nèi)麻醉；腋路的神經(jīng)損傷的發(fā)生率介于1～2%，有報道低于肌間溝入路，多為短暫的神經(jīng)功能障礙（持續(xù)時間小于3個月），永久的神經(jīng)損傷（持續(xù)時間大于3個月）的發(fā)生率要低得多（0.5:10000~4.8:10000）。第22頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六神經(jīng)損傷危險因素包括神經(jīng)缺血、穿刺或置管時損傷、感染、麻醉藥毒性，以及患者體位、外固定物或止血帶卡壓、手術(shù)損傷等。理論上使用神經(jīng)刺激器輔助定位有助于增加成功率和避免神經(jīng)損傷發(fā)生，但未被臨床確定。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)血藥峰值可發(fā)生于阻滯后的各個時期。毒性反應(yīng)尤以腋路阻滯者為高，發(fā)生率可達(dá)1%～10%

[莊心良等.現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版]

。預(yù)防措施：Yamamoto證實如果局麻藥被注射于腋鞘外，其血漿濃度藥高于鞘內(nèi)注射。因此，成功地定位并將局麻藥有效地注入腋鞘也是減少局麻藥吸收的因素。第24頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六并發(fā)癥血管損傷臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機(jī)會可達(dá)1/3，對于透動脈法而言，100%的病人有動脈損傷。其中發(fā)生包括短暫的動脈痙攣在內(nèi)的血管并發(fā)癥占1%，血腫的發(fā)生率占0.2%。在一些小樣本的研究中腋部血腫的發(fā)生率更高。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六并發(fā)癥硬膜外阻滯或全脊髓麻醉肌間溝穿刺入路可能發(fā)生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，可引起高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸驟停，應(yīng)引起高度警惕。第26頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六效果評定臂叢麻醉的效果評定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外70年代按完全、基本完全、部分阻滯和失敗四級標(biāo)準(zhǔn)評定。我國許多學(xué)者則認(rèn)為切皮不痛，術(shù)中平穩(wěn)即為完全。神經(jīng)阻滯的實施方法的多樣化，用藥量的差異，上肢手術(shù)的多樣化，加上對其成功的評價標(biāo)準(zhǔn)的不一致，使得許多不同的研究結(jié)果大相徑庭。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六成功率國內(nèi)報道單點(diǎn)法變異較大，在34%~70%間[胡欽擎等神經(jīng)刺激器輔助定位在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用.中華中西醫(yī)雜志2004.6.5-11]

異感法與神經(jīng)刺激器輔助定位法效果相似，達(dá)到了90%~97%左右超聲引導(dǎo)定位甚至有報道達(dá)到100%

[崔旭蕾等.超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用臨床麻醉學(xué)雜志2008年1月第24卷第1期]。各方法間缺乏大樣本、多中心的研究比較。也缺乏各種入路間效果的比較。第28頁，共31頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)58分，星期六其他影響臂叢效果的因素以往認(rèn)為注藥后上肢內(nèi)收可以促使局麻藥向近端擴(kuò)散從而改善阻滯效果，近期的兩項研究表明：即便這樣做可以使藥液更多地向頭端擴(kuò)散，但這并不能改善神經(jīng)阻滯效果遠(yuǎn)端壓迫技