腹內疝影像診斷

關于腹內疝影像診斷第1頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六腹內疝定義腹內疝是指腹腔內臟器或組織通過腹膜或腸系膜正常或異常的孔道、裂隙離開原有位置而進入腹腔內的某一解剖間隙。其發(fā)病率低(約0.2%~0.9%)，為小腸梗阻一少見病因（約5.8%）。然而，腹內疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期診斷和手術治療至關重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無關，其術前診斷困難第2頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六腹內疝的分型

根據(jù)發(fā)生位置Meyers提出的腹內疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受，包括十二指腸旁疝（53%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔(網膜孔)疝（8%）、經腸系膜疝（8%）、乙狀結腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）。此外尚有較少見的經網膜疝及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、經子宮闊韌帶疝、Douglas疝、直腸旁隱窩疝等。

第3頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六根據(jù)發(fā)生原因腹內疝又可分為先天性和后天性兩類：先天性：是指因胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉或腹膜附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網膜或腸系膜存在缺損，或Winslow孔過大，腸管可經此疝入。包括十二指腸旁疝、Winslow孔疝、部分乙狀結腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分經腸系膜疝等是指后天因素如手術、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異常孔隙，腸管可經此疝入。包括部分經腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等。第4頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六根據(jù)疝的結構可按有無疝囊分為真疝和假疝。臟器疝至另一個腹膜囊隱窩，具有疝囊而稱真疝。先天性腹內假疝指腸管經大網膜、腸系膜裂孔疝入的內疝，而后天性腹內疝均為假疝。第5頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六腹膜皺襞、隱窩和凹陷

腹膜皺襞是臟器之間或臟器與腹壁之間腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。在腹膜皺襞之間或皺襞與腹、盆壁之間的凹陷稱隱窩，較大的隱窩則稱陷凹。

（一）腹后襞的皺襞和隱窩

在胃后方、十二指腸、盲腸和乙狀結腸系膜附近有較多的皺襞和隱窩，其大小和深淺可隨年齡不同或腹膜外脂肪的多少而變化。十二指腸上囊位于十二指腸升部左側，相當?shù)?腰椎平面，呈半月形，下緣游離。皺襞深面為口向下方的十二指腸上隱窩（國人50％有此窩），其左側有腸系膜下靜脈通行于壁腹膜深面。此隱窩下方有三角形的十二指腸下襞，其上緣游離。此皺襞深面為口向上的十二指腸下隱窩（國人75％存在）。盲腸后隱窩位于盲腸后方，盲腸后位的闌尾常位于其內。乙狀結腸間隱窩位于乙狀結腸左后方，在乙狀結腸系膜與腹后壁之間，其后壁內有左輸尿管經過。肝腎隱窩位于肝右葉下方與右腎之間，仰臥時為腹膜腔最低處，是液體易于積聚的部位。在腹膜皺襞和隱窩較發(fā)達處可為內疝好發(fā)位置。

第6頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六腹膜皺襞、隱窩和凹陷

（二）覆膜陷凹

主要陷凹位于盆腔內，男性在膀胱與直腸之間有直腸膀胱陷凹，凹底距肛門約7.5cm。女性在膀胱與子宮之間有膀胱子宮陷凹;直腸與子宮之間為直腸子宮陷凹，也稱Douglas腔，較深，與陰道后穹間僅隔以薄的陰道壁，凹底距肛門約3.5cm。第7頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六A:paraduodenal十二指腸旁

B:foramenofwinslow網膜孔C:intersigmoid乙狀結腸間的

D:pericecal盲腸周圍

E:transmesenteric腸系膜缺口疝

F:retroanastomotic吻合口后間隙第8頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六不同類型腹內疝的臨床和影像學表現(xiàn)

十二指腸旁疝此型為最常見類型，約占全部內疝的53%。與其他類型內疝不同，十二指腸旁疝的發(fā)生有性別傾向，男性發(fā)病率約為女性的3倍。包括左側及右側兩種亞型，其中前者常見（約占3/4），二者臨床表現(xiàn)相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學發(fā)育病理基礎卻不同。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六左側十二指腸旁疝為小腸腸袢經Landzert’s陷窩（十二指腸旁隱窩）向后下疝至十二指腸升段的左側，可達左側結腸系膜深面。Landzert’s陷窩位于十二指腸升段的左后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側的腸系膜下靜脈及左結腸動脈升支的腹膜皺襞，認為其形成與發(fā)育中降結腸系膜的先天性缺損有關第10頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六左側十二指腸旁疝臨床表現(xiàn)：慢性食后腹痛、惡心，癥狀可追溯至兒時。十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發(fā)作。消化道造影檢查：左上腹十二指腸升段左側的小腸腸袢聚集成團，可致遠端橫結腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。

CT：疝入腸袢的位置，可位于Treitz韌帶左側、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結腸及左側腎上腺之間，腸系膜血管的改變包括供應疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴張充血，腸系膜下靜脈及左結腸動脈升支位于疝囊頸前界并可向左側移位。第11頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六左側十二指腸旁疝示意圖第12頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Left-sidedparaduodenalhernia42-year-oldwomanwithleft-sidedperiumbilicalpainandapalpablemass.SBFTimage:asaclikemassofmildlydilatedjejunalloops(solidarrows)totheleftoftheligamentofTreitz.Masseffectisnotedandcausesdisplacementofthegreatercurvatureandposteriorwallofthestomach(openarrow).第13頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Left-sidedparaduodenalherniaina55-year-oldmanwithchronicabdominalpain.(a)TransverseCTscanthroughtheupperabdomenshowsasaclikemassofjejunalloops(arrows)intheleftupperquadrantinterposedbetweenthepancreas(P)andstomach(S).(b)CTscanatalowerlevelshowsthattheencapsulatedclusterofjejunalloops(arrows)causesindentationoftheposteriorwallofthestomach(S).Themesentericvesselswithintheherniaappearsomewhatcrowdedandengorged.第14頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六A:axialcontrast-enhancedCTscanin11-year-oldboyshowssmall-bowelloops(arrow)betweenstomachandpancreas.

B:A:axialcontrast-enhancedCTscanin28-year-oldmanshowssmall-bowelloopsbehindpancreasblackarrowindicatesstomach.第15頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六C:axialcontrast-enhancedCTscanin36-year-oldmanshowssmall-bowelloops(arrow)displayinginferiormesentericvein(arrowhead)toleft.

D:coronalconstructionofcontrast-enhancedCTdetasetin28-year-oldmanshowssmall-bowelloopsbetweentransversecolon(T)andleftadrenalgland(arrow).第16頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六A:contrast-enhancedCTscanoftheupperabdomenshowsasaclikemassofdilatedjejunalloopsbetweenthepancreatichead(P)andstomach.Thedescendingmesocolon(D)andstomacharedisplacedlaterally.Thedilatedinferiormesentericveinislocatedattheanteriorborderoftheencapsulatedloops.

B:CTscanobtained20mmashowscrowedandengorgedmesentericvessels(arrow)atthefossaofLandzert(L)。J(jejunalloops),S(stomach),arrowhead(theinferiormesentericvein)第17頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六E:unenhancedaxialCTscanin35-year-oldmenshowenvidenceofsmall-bowelobstructionofherniatedcontentsasmultipleloopsofdilatedsmallbowel(arrow)withfluid-fluidlevelsnoted.

D:纜繩征第18頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六右側十二指腸旁疝為小腸腸袢經Waldeyer’s陷窩（十二指腸結腸系膜隱窩）疝至十二指腸降段后下方，可達右側結腸系膜深面。該陷窩位于十二指腸降段下方、腸系膜上動脈后方，回結腸系膜動脈分支位于疝囊表面，疝囊一般較大，而且位置比較固定，可以向外、向下擴張。

臨床表現(xiàn)與左側十二指腸旁疝相似，可表現(xiàn)為慢性食后痛。

消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較大且固定的卵圓形團塊。CT表現(xiàn)：右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結構包繞所形成的團塊，可見腸梗阻表現(xiàn)第19頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六右側十二指腸旁疝示意圖第20頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Rightparaduodenalherniaina23-year-oldmanwithoutsignificantclinicalsymptoms.A,B,Contrast-enhancedCT：theclusteredandcollapsedilealloops(arrowheads)intherightupperquadrantabdomen,locatedlaterallyandinferiorlyagainstthethirdportionoftheduodenum(openarrow).Theseherniatedbowelloopsprotrudetowardtherightabdomenthroughthespacebetweentheportalveinandinferiorvenacavaandshowright-sideddisplacementordistortionofmesentericvesselswithinornearthehernialsac.Notetheileocolicbranch(arrow)ofthesuperiormesentericarterylocatedattheanteriormarginofthehernialsac.C,Therightparaduodenalherniaduetotheanomalyofintestinalrotationwasfoundatsurgery.第21頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六cbaa:enhancedaxialCTscanofupperabdomenssuggestpresenceorright-sideparaduodenalhemia:distendedsmall-bowelloopwithair-fluidlevelprotrudesbehindsecondportionduodenum.

b:arrowhead,herniatedloops.

c:arrow,superiormesentericarterylocatedatanteriormarginorneckofhernialsac.第22頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六右側十二指腸旁疝A:abdomenrevealspresenceoflargeright-sideparaduodenalhemiamarkedbyclusteringencapsulationofsmallbowelloopsinrightmidabdomen.

B:arrowhead,superiormesentericartery.第23頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六盲腸周圍疝約占全部內疝的13%，可為先天性或后天性。盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個不同的隱窩，分別為位于升結腸內側回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側的結腸旁溝，腸管可向以上4個隱窩疝入。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因導致的腸梗阻相混淆，臨床診斷難。此型疝?？焖龠M展至腸絞窄，據(jù)文獻報道致死率高達75％。平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位及側位顯示回腸固定在盲腸的后外方。

CT表現(xiàn)為盲腸及升結腸后外方的一簇固定擴張的小腸腸袢，可占據(jù)右結腸旁溝，可見腸梗阻征象，盲腸受壓向前內方移位。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六盲腸周圍疝示意圖第25頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Pericecalherniaina73-year-oldmanwithintenseabdominalpainandnauseaCT：thecounterclockwisewhirlingofilealloopsaswellasadjacentmesenteryanditsvesselsatileocecalregion.Theascendingcolon(AC)andcecumaredisplacedanteromediallybydilatedilealloops.D,Intraoperativefindingsshowherniatedilealloopsthroughadefectoftheileocecalmesentery,whichoccurredthroughpostinflammatoryeffectsofappendicitis.第26頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六盲腸周圍疝A:singleanteroposteriorradiographfrombariumenemastudyshowsretrogradefillingofherniateddistalileum(arrow)asloopofileumpassposteriortocecum(C)throughdefectileocecal.

B:arrowhead,smallbowelloops.asterisk,cecum第27頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Winslow孔(網膜孔)疝為小腸或其他臟器經Winslow孔疝入網膜囊內，為先天性，約占全部內疝的8%。Winslow孔（網膜孔）為一正常解剖結構，位于小網膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶及其內走行的膽總管、肝固有動脈及肝門靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結腸，偶有膽囊、橫結腸及網膜疝入。臨床多為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴重、進展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內容物壓迫胃而產生相應癥狀，偶見因疝內容物壓迫膽總管導致的黃疸或膽囊擴張。癥狀發(fā)作前常有腹內壓增高，如分娩、排便等。Winslow孔的擴大、小腸系膜過長或升結腸系膜未與壁腹膜融合而持續(xù)存在所導致腸管的活動度增加均為易患因素。第28頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Winslow孔疝示意圖第29頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Winslow孔(網膜孔)疝立位平片平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內方有聚集的局限性含氣腸袢，伴小腸梗阻。第30頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Winslow孔(網膜孔)疝CT表現(xiàn)門腔靜脈間隙、胃與胰之間多發(fā)充氣的腸袢，管腔內可見氣液平面，朝向Winslow孔的腸袢逐漸變尖呈“鳥嘴征”，且腸系膜血管拉直、進入網膜孔內，胃受壓向前移位。如果胃結腸韌帶或肝胃韌帶存在缺損，疝入網膜囊內的腸管可再次疝入腹膜腔，此時易致腸絞窄、缺血。因盲腸及膽囊可疝入，所以必須確定二者的位置，以防漏診。

Winslow孔疝的影像學表現(xiàn)常與左側十二指腸旁疝相似，二者之間重要的鑒別點為后者有包繞疝入腸管的膜性結構，而前者則無；此外前者疝入點相對較高，且位于脊柱的右側，前方有肝門，而后者疝入點相對較低，且位于脊柱的左側，前方有腸系膜下靜脈及升結腸動脈左支，而橫結腸受壓向下移位更多見于左側十二指腸旁疝。第31頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Winslow孔(網膜孔)疝第32頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六經腸系膜疝為腸管經小腸系膜或結腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無疝囊，約占全部內疝的8%。近年來隨原位肝移植及胃分流術等伴有Roux-en-Y吻合術式的廣泛應用，經腸系膜疝發(fā)病率增加，在某一研究中已超過十二指腸旁疝。在兒童中，經腸系膜疝為腹內疝的最常見類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損。在成人中，病因多為醫(yī)源性，與以往的腹部手術有關，尤其是Roux—en—Y吻合術，此外還可因創(chuàng)傷或炎癥所致。臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見。癥狀發(fā)生較其他類型內疝迅速，經腸系膜疝多數(shù)發(fā)生于術后1個月之后，而不同于術后第一個月內最常見并發(fā)癥的腸粘連。第33頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六經腸系膜疝影像學表現(xiàn)平片可顯示腸梗阻。

CT表現(xiàn)為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無網膜脂肪被覆，聚集成簇，位于結腸外側，致鄰近結腸向中央移位（如橫結腸向背側和/或尾側移位，升、降結腸向內側移位）。輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥嘴征”改變；并可見腸梗阻征象，近段腸管擴張，遠端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動、靜脈主干向右側移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發(fā)生扭轉，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血，出現(xiàn)相應表現(xiàn)。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。第34頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六經腸系膜疝示意圖第35頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Transmesentericherniaina51-year-oldwomanwithacuteandchronicabdominalpain,nausea,vomiting,andpriorabdominaloperationsincludingcreationofRoux-en-Yanastomosistobypassapartiallyobstructedduodenum(superiormesentericarterysyndrome).

(a)SBFTimage:theabnormalpositionanddilatationofthejejunalloops(J).

(b)TransverseCT:throughthemidabdomendemonstratesadilatedsmallbowel(J)lateraltoandmediallydisplacingtheascendingcolon(AC).第36頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六

Transmesenterichernia6yearsafterOLTina56-year-old

manwhohadchronicintermittentabdominalpainforseveralyears.

TransverseCTscanshowsamildlydilatedjejunum(J)lateraltoandmediallydisplacingtheascendingcolon(C).(Despiteuseofalargefieldofview,aportionoftheherniatedbowelisoutsidethescanning

field.)Notethestretchedengorgedmesentericvessels(solidarrow),

displacedduodenum(D)andduodenojejunaljunction(djj),andmarked

rightwarddisplacementofthesuperiormesenterictrunks(openarrow).Djj:十二指腸、空腸匯合點；C:升結腸；J：空腸；D：十二指腸；

彎箭：腸系膜血管；直箭頭：腸系膜血管主干。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Transmesentericherniawithvolvulusina82-year-oldwomanwithacuteabdominalpainandhistoryofresectionofajejunalleiomyoma32yearsprior.CT:aclassicwhirlsign(curvedarrow),whichisindicativeofvolvuluswithtwistingofthemesentericroot.Dilatedsmallbowel(straightarrow)liesadjacenttotheabdominalwallandmediallydisplacestheascendingcolon(AC).Othergas-distendedjejunalloops(J)dorsallydisplacethetransversecolon(TC).第38頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Transmesentericherniawithstrangulationandischemia2yearsafterOLTina47-year-oldmanwithsevereabdominalpain,distention,andnausea.

(a)CT:markedlydilatedjejunalloops(J),crowdedandengorgedmesentericvessels(arrow),andascites.

(b)CT:markedventralandrightwarddisplacementofthemesentericvessels(SMA,SMV).第39頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六乙狀結腸周圍疝約占全部內疝的6%，分為三種類型即乙狀結腸間疝、經乙狀結腸系膜疝和乙狀結腸系膜內疝。其中第一型最常見，是指腸管（多為回腸）疝至由相鄰兩段乙狀結腸及其系膜之間所形成的乙狀結腸間隱窩內，為先天性，有疝囊，?？勺孕袕臀弧＿@三型在影像學上鑒別困難，但因外科治療術式近似，故鑒別并不重要。第40頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六臨床及影像學表現(xiàn)臨床上，這種類型疝在病史及體格檢查上并無確切或特征性表現(xiàn)。鋇灌腸檢查顯示囊袋狀的回腸袢占據(jù)左下腹，乙狀結腸受壓向右前移位。CT可顯示擴張的小腸腸管疝人乙狀結腸的左后方，乙狀結腸受壓向右前移位，疝口多位于乙狀結腸及左側腰大肌之間，或乙狀結腸腸袢之間。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六乙狀結腸周圍疝示意圖第42頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六乙狀結腸周圍疝小腸腸管突入乙狀結腸旁，疝口多位于乙狀結腸及左側腰大肌之間，位于乙狀結腸的后外側第43頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六吻合口后疝是指腸管向后疝入手術吻合口后方的間隙，約占全部內疝的5%，為后天性，無疝囊。此型疝同樣多發(fā)生于Roux-en-Y吻合術后，近年來其發(fā)病率增加。此型疝多發(fā)生于術后第1個月內(約占50％)，25％發(fā)生于手術1a后，25％發(fā)生在術后第2-12個月內，而不同于好發(fā)于手術1個月之后的經腸系膜疝。臨床表現(xiàn)與術式有關。若為結腸后術式，癥狀可有腹痛、惡心，嘔吐較少見，體格檢查中，有時可觸及左上腹包塊。若為結腸前術式，多表現(xiàn)為持續(xù)上腹痛及觸痛，不含膽汁的嘔吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口較大，較少發(fā)生腸絞窄。

第44頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六吻合口后疝影像表現(xiàn)因腸管多自右向左疝入吻合口后方間隙，平片可顯示左上腹聚集擴張的腸袢，亦可見殘胃明顯擴張。胃腸道造影及CT可顯示胃腸吻合口左后方異常聚集的腸袢（扭曲、環(huán)形腸管走行），多伴有一定程度的擴張及積氣、積液；腸系膜血管改變；腸管周邊無網膜脂肪。由于這類疝位置多變，沒有疝囊，所以影像學診斷困難第45頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六吻合口后疝示意圖第46頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Roux-en-Y（膽管空腸端-側吻合術

）吻合術后。大黑星：擴張十二指腸；白星：擴張空腸；箭頭：吻合口；第47頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六直腸旁隱窩疝盆腔腹內疝很少見，包括膀胱上隱窩疝、經子宮闊韌帶疝、Douglas疝、直腸旁隱窩疝；其中以子宮闊韌帶疝最為多發(fā)CT掃描表現(xiàn)有時難以區(qū)分第48頁，共52頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六a48-year-oldwomanwithmild

abdominalpainA10-mmthickcontrast-enhancedCTscanofthepelvisshowsdilatationofsmall-bowelloopsandadecompressedcolonandrectum.B10-mmthickcontrastenhancedCTscanobtainedatthelevelofthepelvicfloorshowsanilealloop(arrow)ontherightsideoftherectum(arrowhead)andbehindtheuterinecervix(asterisk).C2-mmthickcontrast-enhancedCTscanobtainedatthelevelofthehilusshowsproximal(arrow)anddistal(arrowhead)tr