膽囊結(jié)石病課件

四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科文天夫膽囊結(jié)石病四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科膽囊結(jié)石病1流行病學(xué)發(fā)病率：多為10.0%~16.3%>40歲21.6%~24.7%>70歲,有資料示高達(dá)70%流行病學(xué)發(fā)病率：多為10.0%~16.3%2年齡、性別與結(jié)石發(fā)病國(guó)外文獻(xiàn)中本病發(fā)病年齡最小為男孩出生后36天；我國(guó)文獻(xiàn)中最小年齡為3歲，最大為92歲低發(fā)與高發(fā)分界年齡為40歲老年人膽囊結(jié)石發(fā)病率高的原因：自然消石率極低;

膽汁酸池減少;老年人膽囊收縮功能滯緩。女性膽固醇結(jié)石發(fā)病率高：

雌激素可降低膽流；

雌激素可降低膽汁酸合成酶活性產(chǎn)生過(guò)飽和膽汁；

孕酮降低膽囊動(dòng)力。流行病學(xué)年齡、性別與結(jié)石發(fā)病流行病學(xué)3職業(yè)、肥胖與膽囊結(jié)石城市生活人群高于農(nóng)村腦力勞動(dòng)者發(fā)病率8.5%輕體力者5.1%重體力者2.3%肥胖是膽固醇結(jié)石病的高危因素，發(fā)病為正常體重人群的3倍流行病學(xué)職業(yè)、肥胖與膽囊結(jié)石流行病學(xué)4種族、環(huán)境與膽囊結(jié)石發(fā)病美國(guó)黑人的膽石發(fā)病率最低（黑人婦女僅4.5%)；白人其次；印第安人是膽石發(fā)病最高的人群，總患病率48%，成人婦女可達(dá)73%.

在我國(guó)北京、上海、西北、華北膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。飲食習(xí)慣是影響膽石的主要因素

西歐、北美飲食熱量高，膽石患病率也高；而非洲飲食熱量低，膽石病罕見(jiàn)近年我國(guó)生活改變，膽固醇結(jié)石發(fā)病率增加流行病學(xué)種族、環(huán)境與膽囊結(jié)石發(fā)病流行病學(xué)5生育與遺傳因素

妊娠可促進(jìn)膽石形成，孕次與膽石病存在正相關(guān)雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化；孕期與產(chǎn)后體重變化也影響膽汁成分

膽石發(fā)病種族差異；膽石病家族內(nèi)發(fā)病率高,發(fā)病年齡提前.

均提示膽石病可能有遺傳傾向流行病學(xué)生育與遺傳因素流行病學(xué)6其他肝硬化、糖尿病、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷、胃切除術(shù)后等可促進(jìn)膽石形成。流行病學(xué)其他流行病學(xué)7病因膽汁中膽固醇過(guò)飽合形成（成石膽汁）促核因子存在膽囊功能異常

膽囊粘膜功能異常；膽囊收縮功能異常；膽汁淤積與膽泥形成。病因膽汁中膽固醇過(guò)飽合形成（成石膽汁）8開(kāi)始形成結(jié)石至引起臨床癥狀的時(shí)間

Lund觀察，5年中90%的病人會(huì)出現(xiàn)癥狀膽囊切開(kāi)取石者，7.5年會(huì)再發(fā)生癥狀膽囊結(jié)石的自然過(guò)程開(kāi)始形成結(jié)石至引起臨床癥狀的時(shí)間膽囊結(jié)石的自然過(guò)程9是否所有膽石均有臨床癥狀？

50%的膽石無(wú)癥狀，30%伴嚴(yán)重癥狀，15%為非典型的消化不良，5%在其他檢查或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性膽石,經(jīng)5~10年隨訪,約50%會(huì)出現(xiàn)癥狀隨訪中,年輕病人并發(fā)癥較多,年老者死亡率較高，可達(dá)3%，多死于急性發(fā)作時(shí)的并發(fā)癥。如隨訪10年者，其膽總管含石率高達(dá)27%~30%長(zhǎng)期隨訪中，0.5%~1.0%的膽石患者發(fā)生膽囊癌膽囊結(jié)石的自然過(guò)程是否所有膽石均有臨床癥狀？膽囊結(jié)石的自然過(guò)程10

右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油膩飲食或睡眠時(shí)體位改變誘發(fā)或加重，痛可牽至右肩背，呈陣發(fā)性，多伴惡心、嘔吐。

消化不良等胃腸癥狀，多誤認(rèn)為“胃病”膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油11膽囊結(jié)石的并發(fā)癥

急性膽囊炎(acutecholecystitis)Mirizzisyndrome占膽切病人1.0%左右。該綜合征在不同階段有不同的臨床表現(xiàn):

①肝總管外源性受壓或推移;②發(fā)作性膽囊結(jié)石嵌頓、膽總管狹窄、梗阻性黃疸；③肝總管瘢痕性狹窄黃疸持續(xù)；④膽囊膽總管瘺

繼發(fā)性膽總管結(jié)石與急性膽管炎，約20%的膽囊結(jié)石病人會(huì)繼發(fā)性膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎:膽囊微小結(jié)石（microlithiasis,<3mm)22%，小結(jié)石5%，中結(jié)石3%，大結(jié)石1%引起AP，另一個(gè)原因是膽胰管共同通道膽囊腸內(nèi)瘺（十二指腸、結(jié)腸），膽石性腸梗阻膽囊癌（carcinomaofgallbladder)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的并發(fā)癥膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)12病史、體檢+B超B-US診斷正確率可達(dá)95%以上反復(fù)B-USMRCP診斷病史、體檢+B超診斷13膽囊結(jié)石治療方法選擇非手術(shù)治療：口服藥物溶石、接觸性溶石治療、體外震波碎石最終未能通過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)經(jīng)皮膽囊鏡取石、碎石保存病理性膽囊，結(jié)石再發(fā)LC開(kāi)腹膽囊切除術(shù)小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石治療方法選擇治療14無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(asymtomaticgallstone)的處理原則：①對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石勿需作預(yù)防性膽囊切除，也不應(yīng)用常規(guī)膽囊切除術(shù)來(lái)預(yù)防可能發(fā)生的膽囊癌。②膽囊結(jié)石病是一老年病，常伴有其他老年病如糖尿病,急性發(fā)作時(shí)結(jié)石性膽囊炎在糖尿病人的死亡率可高達(dá)15%。③老年人膽囊結(jié)石的死亡率高于年輕人，死亡率可達(dá)2.8%~9.8%(50歲以下0.6%)。

因此下列無(wú)癥狀膽囊結(jié)石應(yīng)手術(shù)：

①膽囊結(jié)石合并糖尿??；②膽囊無(wú)功能；③結(jié)石直徑>2cm；④瓷性膽囊；⑤上腹部擇期手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；⑥老年人(>60歲)和(或)有心肺功能問(wèn)題；

缺醫(yī)少藥地區(qū)、特殊工種等應(yīng)盡早手術(shù)。治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(asymtomaticgallstone15有癥狀膽囊結(jié)石（symtomaticgallstone)

癥狀即使很輕，有2/3會(huì)再發(fā)膽痛或并發(fā)癥；約30%有癥狀膽囊結(jié)石在5年之內(nèi)會(huì)發(fā)生膽道并發(fā)癥；有癥狀膽囊結(jié)石中約1%會(huì)發(fā)生膽囊癌。

伴膽道并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，同時(shí)應(yīng)做膽總管探查、取石、T型管引流術(shù)或其他手術(shù)。治療有癥狀膽囊結(jié)石（symtomaticgallstone)16結(jié)石性急性膽囊炎的治療問(wèn)題對(duì)以下病例可先采用非手術(shù)治療：初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者；在非手術(shù)治療下病情迅速緩解者；臨床癥狀不夠典型者；發(fā)病已3天以上，無(wú)緊急手術(shù)指征者。對(duì)下列病例，應(yīng)在短期(6~12h)準(zhǔn)備后施行手術(shù)：臨床癥狀重、膽囊腫大；腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征者；在治療觀察過(guò)程中，腹部體征加重者；60歲以上老年病人、癥狀較重者

急癥手術(shù)方式，根據(jù)術(shù)者與醫(yī)院水平與患者手術(shù)局部情況,可選擇作膽囊造瘺或膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性急性膽囊炎的治療問(wèn)題治療17膽囊切除術(shù)時(shí)漏診繼發(fā)膽總管結(jié)石問(wèn)題術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史：劇痛史、黃疸史、胰腺炎史排石CBD結(jié)石；重復(fù)B超檢查；術(shù)中首選膽囊管簡(jiǎn)單結(jié)扎；仔細(xì)清點(diǎn)結(jié)石數(shù)目；若膽囊管增粗，應(yīng)游離十二指腸降段仔細(xì)捫查CBD下端；導(dǎo)尿管插入CBD與腸道探查。治療膽囊切除術(shù)時(shí)漏診繼發(fā)膽總管結(jié)石問(wèn)題治療18膽囊殘留病變問(wèn)題——35例：

5例膽囊管變異，其中匯入左肝管1例，2例匯入十二指腸后方的肝總管，2例與肝總管并行后匯入。1例殘余膽囊?guī)缀跬耆度敫闻K。31例病灶中合并結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石，1例殘余膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并Oddi括約肌，3例單純膽囊及膽囊管殘余。

2例合并急性膽管炎行急癥手術(shù)，其余33例為擇期手術(shù)。17例行殘余膽囊切除術(shù)；16例同時(shí)行膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)；1例行肝門(mén)膽管成形加膽腸Roux-e-Y吻合術(shù)；1例合并十二指腸乳頭狹窄，行Oddi’s括約肌切開(kāi)成形加膽總管探查。

34例術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪1~4年，癥狀消失。1例Oddi’s括約肌狹窄患者因反復(fù)膽道逆行感染，最后行Roux=en-Y膽腸吻合后，痊愈出院。治療膽囊殘留病變問(wèn)題——35例：治療19膽囊結(jié)石病課件20四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科文天夫膽囊結(jié)石病四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科膽囊結(jié)石病21流行病學(xué)發(fā)病率：多為10.0%~16.3%>40歲21.6%~24.7%>70歲,有資料示高達(dá)70%流行病學(xué)發(fā)病率：多為10.0%~16.3%22年齡、性別與結(jié)石發(fā)病國(guó)外文獻(xiàn)中本病發(fā)病年齡最小為男孩出生后36天；我國(guó)文獻(xiàn)中最小年齡為3歲，最大為92歲低發(fā)與高發(fā)分界年齡為40歲老年人膽囊結(jié)石發(fā)病率高的原因：自然消石率極低;

膽汁酸池減少;老年人膽囊收縮功能滯緩。女性膽固醇結(jié)石發(fā)病率高：

雌激素可降低膽流；

雌激素可降低膽汁酸合成酶活性產(chǎn)生過(guò)飽和膽汁；

孕酮降低膽囊動(dòng)力。流行病學(xué)年齡、性別與結(jié)石發(fā)病流行病學(xué)23職業(yè)、肥胖與膽囊結(jié)石城市生活人群高于農(nóng)村腦力勞動(dòng)者發(fā)病率8.5%輕體力者5.1%重體力者2.3%肥胖是膽固醇結(jié)石病的高危因素，發(fā)病為正常體重人群的3倍流行病學(xué)職業(yè)、肥胖與膽囊結(jié)石流行病學(xué)24種族、環(huán)境與膽囊結(jié)石發(fā)病美國(guó)黑人的膽石發(fā)病率最低（黑人婦女僅4.5%)；白人其次；印第安人是膽石發(fā)病最高的人群，總患病率48%，成人婦女可達(dá)73%.

在我國(guó)北京、上海、西北、華北膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。飲食習(xí)慣是影響膽石的主要因素

西歐、北美飲食熱量高，膽石患病率也高；而非洲飲食熱量低，膽石病罕見(jiàn)近年我國(guó)生活改變，膽固醇結(jié)石發(fā)病率增加流行病學(xué)種族、環(huán)境與膽囊結(jié)石發(fā)病流行病學(xué)25生育與遺傳因素

妊娠可促進(jìn)膽石形成，孕次與膽石病存在正相關(guān)雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化；孕期與產(chǎn)后體重變化也影響膽汁成分

膽石發(fā)病種族差異；膽石病家族內(nèi)發(fā)病率高,發(fā)病年齡提前.

均提示膽石病可能有遺傳傾向流行病學(xué)生育與遺傳因素流行病學(xué)26其他肝硬化、糖尿病、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷、胃切除術(shù)后等可促進(jìn)膽石形成。流行病學(xué)其他流行病學(xué)27病因膽汁中膽固醇過(guò)飽合形成（成石膽汁）促核因子存在膽囊功能異常

膽囊粘膜功能異常；膽囊收縮功能異常；膽汁淤積與膽泥形成。病因膽汁中膽固醇過(guò)飽合形成（成石膽汁）28開(kāi)始形成結(jié)石至引起臨床癥狀的時(shí)間

Lund觀察，5年中90%的病人會(huì)出現(xiàn)癥狀膽囊切開(kāi)取石者，7.5年會(huì)再發(fā)生癥狀膽囊結(jié)石的自然過(guò)程開(kāi)始形成結(jié)石至引起臨床癥狀的時(shí)間膽囊結(jié)石的自然過(guò)程29是否所有膽石均有臨床癥狀？

50%的膽石無(wú)癥狀，30%伴嚴(yán)重癥狀，15%為非典型的消化不良，5%在其他檢查或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性膽石,經(jīng)5~10年隨訪,約50%會(huì)出現(xiàn)癥狀隨訪中,年輕病人并發(fā)癥較多,年老者死亡率較高，可達(dá)3%，多死于急性發(fā)作時(shí)的并發(fā)癥。如隨訪10年者，其膽總管含石率高達(dá)27%~30%長(zhǎng)期隨訪中，0.5%~1.0%的膽石患者發(fā)生膽囊癌膽囊結(jié)石的自然過(guò)程是否所有膽石均有臨床癥狀？膽囊結(jié)石的自然過(guò)程30

右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油膩飲食或睡眠時(shí)體位改變誘發(fā)或加重，痛可牽至右肩背，呈陣發(fā)性，多伴惡心、嘔吐。

消化不良等胃腸癥狀，多誤認(rèn)為“胃病”膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)右上腹痛甚至是膽絞痛(biliarycolic),在油31膽囊結(jié)石的并發(fā)癥

急性膽囊炎(acutecholecystitis)Mirizzisyndrome占膽切病人1.0%左右。該綜合征在不同階段有不同的臨床表現(xiàn):

①肝總管外源性受壓或推移;②發(fā)作性膽囊結(jié)石嵌頓、膽總管狹窄、梗阻性黃疸；③肝總管瘢痕性狹窄黃疸持續(xù)；④膽囊膽總管瘺

繼發(fā)性膽總管結(jié)石與急性膽管炎，約20%的膽囊結(jié)石病人會(huì)繼發(fā)性膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎:膽囊微小結(jié)石（microlithiasis,<3mm)22%，小結(jié)石5%，中結(jié)石3%，大結(jié)石1%引起AP，另一個(gè)原因是膽胰管共同通道膽囊腸內(nèi)瘺（十二指腸、結(jié)腸），膽石性腸梗阻膽囊癌（carcinomaofgallbladder)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的并發(fā)癥膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)32病史、體檢+B超B-US診斷正確率可達(dá)95%以上反復(fù)B-USMRCP診斷病史、體檢+B超診斷33膽囊結(jié)石治療方法選擇非手術(shù)治療：口服藥物溶石、接觸性溶石治療、體外震波碎石最終未能通過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)經(jīng)皮膽囊鏡取石、碎石保存病理性膽囊，結(jié)石再發(fā)LC開(kāi)腹膽囊切除術(shù)小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石治療方法選擇治療34無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(asymtomaticgallstone)的處理原則：①對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石勿需作預(yù)防性膽囊切除，也不應(yīng)用常規(guī)膽囊切除術(shù)來(lái)預(yù)防可能發(fā)生的膽囊癌。②膽囊結(jié)石病是一老年病，常伴有其他老年病如糖尿病,急性發(fā)作時(shí)結(jié)石性膽囊炎在糖尿病人的死亡率可高達(dá)15%。③老年人膽囊結(jié)石的死亡率高于年輕人，死亡率可達(dá)2.8%~9.8%(50歲以下0.6%)。

因此下列無(wú)癥狀膽囊結(jié)石應(yīng)手術(shù)：

①膽囊結(jié)石合并糖尿??；②膽囊無(wú)功能；③結(jié)石直徑>2cm；④瓷性膽囊；⑤上腹部擇期手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；⑥老年人(>60歲)和(或)有心肺功能問(wèn)題；

缺醫(yī)少藥地區(qū)、特殊工種等應(yīng)盡早手術(shù)。治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(asymtomaticgallstone35有癥狀膽囊結(jié)石（symtomaticgallstone)

癥狀即使很輕，有2/3會(huì)再發(fā)膽痛或并發(fā)癥；約30%有癥狀膽囊結(jié)石在5年之內(nèi)會(huì)發(fā)生膽道并發(fā)癥；有癥狀膽囊結(jié)石中約1%會(huì)發(fā)生膽囊癌。

伴膽道并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，同時(shí)應(yīng)做膽總管探查、取石、T型管引流術(shù)或其他手術(shù)。治療有癥狀膽囊結(jié)石（symtomaticgallstone)36結(jié)石性急性膽囊炎的治療問(wèn)題對(duì)以下病例可先采用非手術(shù)治療：初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者；在非手術(shù)治療下病情迅速緩解者；臨床癥狀不夠典型者；發(fā)病已3天以上，無(wú)緊急手術(shù)指征者。對(duì)下列病例，應(yīng)在短期(6~12h)準(zhǔn)備后施行手術(shù)：臨床癥狀重、膽囊腫大；腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征者；在治療