第7章臨床研究文獻的閱讀與評價課件

臨床研究文獻的閱讀與評價1臨床研究文獻的閱讀與評價1評價臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況2評價臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復雜23評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義：作為實踐者：你可以判斷這篇文章的觀點是否可靠，能否被用于你的臨床實踐。你別指望醫(yī)學期刊上的文章是100%的正確。作為作者：當你寫成一篇論文，準備投給醫(yī)學期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率。實際上，如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研究，寫文章時已經(jīng)注意了這方面的問題，有何須擔心退稿呢。作為期刊審稿人：可以幫助提高期刊的質(zhì)量。33評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義：作為實踐者：你可以1.明確閱讀文獻的目的2.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文獻如何高效率閱讀醫(yī)學文獻41.明確閱讀文獻的目的如何高效率閱讀醫(yī)學文獻41.明確閱讀文獻的目的:

例如:要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應用價值，應先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類文獻濃縮了大量原始文獻信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴格的方法學使文獻的結(jié)論具有很高的真實性和可信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。

如何高效率閱讀醫(yī)學文獻51.明確閱讀文獻的目的:如何高效率閱讀醫(yī)學文獻52.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)

例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法（或?qū)ο蠛头椒ǎ?、結(jié)果、討論（包括結(jié)論）和參考文獻6個部分，如果想了解某篇文獻的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標準等以判斷其結(jié)論的應用范圍，無需從頭讀到尾。如何高效率閱讀醫(yī)學文獻62.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)如何高效率閱讀醫(yī)學文獻63.選擇性地閱讀文獻

只閱讀感興趣和有臨床應用價值的文獻快速瀏覽文獻集中閱讀文獻的方法學部分可保留對文獻的最后裁決權(quán)如何高效率閱讀醫(yī)學文獻73.選擇性地閱讀文獻如何高效率閱讀醫(yī)學文獻7臨床研究文獻評價的基本觀點方法學是基礎(chǔ)評價的重點是結(jié)果的真實性和實用性評價的指標選擇要恰當力求全面系統(tǒng)要有建設(shè)性，不要求全責備對“陰性”結(jié)果要有公正的認識8臨床研究文獻評價的基本觀點方法學是基礎(chǔ)8臨床研究文獻評價的基本內(nèi)容研究的目的和假說研究設(shè)計觀察或測量方法結(jié)果的表達結(jié)果的分析研究結(jié)論的評價建設(shè)性的建議9臨床研究文獻評價的基本內(nèi)容研究的目的和假說9評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性二、確定研究證據(jù)的類型三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性評價臨床研究證據(jù)的步驟10評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：評價臨床研究證據(jù)的步驟10一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性

表1初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性評價臨床研究證據(jù)的步驟11一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性表1二、確定研究證據(jù)的類型

表2原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案臨床問題常用設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)

隊列研究或病例－對照研究

診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性？斷面研究（將新的試驗與金標準進行比較）或評價某一試驗在應用于人群時檢測臨床前期病例的準確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)，隨機、雙盲、安慰劑對照實驗或其他干預措施的效果預后：確定疾病的結(jié)局隊列研究評價臨床研究證據(jù)的步驟12二、確定研究證據(jù)的類型表2原始研究涉及的主三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性2.研究證據(jù)的臨床重要性

3.研究證據(jù)的外在真實性

評價臨床研究證據(jù)的步驟13三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性：內(nèi)在真實性是評價研究證據(jù)的核心。

141.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性：內(nèi)在真實2.研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。

152.研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價3.研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應用價值。

例如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用?-受體阻滯劑,就需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。163.研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)17各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價(Meta分析）臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南18各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價(Meta分各類研究證據(jù)的評價原則研究結(jié)果的真實性是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價的“方法學”部分，是否描述了檢索和納入所有相關(guān)研究的方法評價單個研究證據(jù)的方法不同研究的結(jié)果是否一致統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性治療效果的強度大小如何治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不可用系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行你的患者從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀和選擇如何表7評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原則19各類研究證據(jù)的評價原則研究結(jié)果的真實性表7評價治療性研究證各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南20各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價20各類研究證據(jù)的評價原則臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis,CDA）：

是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。21各類研究證據(jù)的評價原則臨床決策分析（clinicalde各類研究證據(jù)的評價原則表8評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預措施）和可能的結(jié)果有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、可靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、可靠是否驗證了結(jié)論的論證強度結(jié)果的重要性該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案適當改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應用于你的患者你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用22各類研究證據(jù)的評價原則表8評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南23各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價23各類研究證據(jù)的評價原則患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。24各類研究證據(jù)的評價原則患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既各類研究證據(jù)的評價原則表9評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題是否比較了所有的備選方案（干預措施）是否指定從什么角度來估計成本和效果該經(jīng)濟學分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實該經(jīng)濟學分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準確的估計方法針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學分析類型是否恰當是否驗證了該經(jīng)濟學分析結(jié)果的論證強度結(jié)果的重要性該經(jīng)濟學分析所產(chǎn)生的成本或每健康單位所獲得的成本是否有臨床意義合理改變成本和效果的估計，是否會改變經(jīng)濟學分析的結(jié)果結(jié)果的應用性該經(jīng)濟學分析的成本估計是否可應用于你的醫(yī)院該經(jīng)濟學分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效25各類研究證據(jù)的評價原則表9評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)的基本26.............26各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南27各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價27各類研究證據(jù)的評價原則臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline）:是針對某種具體疾病，組織該領(lǐng)域?qū)＜也⒔Y(jié)合大量文獻研究證據(jù)制定而成，是臨床醫(yī)師進行疾病診治的規(guī)范。28各類研究證據(jù)的評價原則臨床實踐指南（clinicalpra各類研究證據(jù)的評價原則表10評價臨床實踐指南的基本原則指南的真實性指南的制定是否對過去12個月的文獻資料進行了綜合性、可重復的查閱指南的每條推薦意見是否標明了引用證據(jù)的級別強度和引文信息指南的適用性（該指南是否能夠應用于你的患者/臨床實踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？）疾病的負擔（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應用你的患者或社區(qū)對指南提供的干預措施或干預措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符實施此指南的機會成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況是否實施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想法克服29各類研究證據(jù)的評價原則表10評價臨床實踐指南的基本原則指南文獻評閱報告的結(jié)構(gòu)標題文獻信息：題目，作者，出處研究的臨床問題類型（目的）：病因，診斷，治療及預后等真實性評價重要性評價臨床適用性評價結(jié)論30文獻評閱報告的結(jié)構(gòu)標題30臨床研究文獻的閱讀與評價31臨床研究文獻的閱讀與評價1評價臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況32評價臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復雜233評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義：作為實踐者：你可以判斷這篇文章的觀點是否可靠，能否被用于你的臨床實踐。你別指望醫(yī)學期刊上的文章是100%的正確。作為作者：當你寫成一篇論文，準備投給醫(yī)學期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率。實際上，如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研究，寫文章時已經(jīng)注意了這方面的問題，有何須擔心退稿呢。作為期刊審稿人：可以幫助提高期刊的質(zhì)量。333評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義：作為實踐者：你可以1.明確閱讀文獻的目的2.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文獻如何高效率閱讀醫(yī)學文獻341.明確閱讀文獻的目的如何高效率閱讀醫(yī)學文獻41.明確閱讀文獻的目的:

例如:要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應用價值，應先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類文獻濃縮了大量原始文獻信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴格的方法學使文獻的結(jié)論具有很高的真實性和可信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。

如何高效率閱讀醫(yī)學文獻351.明確閱讀文獻的目的:如何高效率閱讀醫(yī)學文獻52.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)

例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法（或?qū)ο蠛头椒ǎ?、結(jié)果、討論（包括結(jié)論）和參考文獻6個部分，如果想了解某篇文獻的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標準等以判斷其結(jié)論的應用范圍，無需從頭讀到尾。如何高效率閱讀醫(yī)學文獻362.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)如何高效率閱讀醫(yī)學文獻63.選擇性地閱讀文獻

只閱讀感興趣和有臨床應用價值的文獻快速瀏覽文獻集中閱讀文獻的方法學部分可保留對文獻的最后裁決權(quán)如何高效率閱讀醫(yī)學文獻373.選擇性地閱讀文獻如何高效率閱讀醫(yī)學文獻7臨床研究文獻評價的基本觀點方法學是基礎(chǔ)評價的重點是結(jié)果的真實性和實用性評價的指標選擇要恰當力求全面系統(tǒng)要有建設(shè)性，不要求全責備對“陰性”結(jié)果要有公正的認識38臨床研究文獻評價的基本觀點方法學是基礎(chǔ)8臨床研究文獻評價的基本內(nèi)容研究的目的和假說研究設(shè)計觀察或測量方法結(jié)果的表達結(jié)果的分析研究結(jié)論的評價建設(shè)性的建議39臨床研究文獻評價的基本內(nèi)容研究的目的和假說9評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性二、確定研究證據(jù)的類型三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性評價臨床研究證據(jù)的步驟40評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：評價臨床研究證據(jù)的步驟10一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性

表1初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性評價臨床研究證據(jù)的步驟41一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性表1二、確定研究證據(jù)的類型

表2原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案臨床問題常用設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)

隊列研究或病例－對照研究

診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性？斷面研究（將新的試驗與金標準進行比較）或評價某一試驗在應用于人群時檢測臨床前期病例的準確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)，隨機、雙盲、安慰劑對照實驗或其他干預措施的效果預后：確定疾病的結(jié)局隊列研究評價臨床研究證據(jù)的步驟42二、確定研究證據(jù)的類型表2原始研究涉及的主三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性2.研究證據(jù)的臨床重要性

3.研究證據(jù)的外在真實性

評價臨床研究證據(jù)的步驟43三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性：內(nèi)在真實性是評價研究證據(jù)的核心。

441.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性：內(nèi)在真實2.研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。

452.研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價3.研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應用價值。

例如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用?-受體阻滯劑,就需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。463.研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)47各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價(Meta分析）臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南48各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價(Meta分各類研究證據(jù)的評價原則研究結(jié)果的真實性是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價的“方法學”部分，是否描述了檢索和納入所有相關(guān)研究的方法評價單個研究證據(jù)的方法不同研究的結(jié)果是否一致統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性治療效果的強度大小如何治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不可用系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行你的患者從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀和選擇如何表7評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原則49各類研究證據(jù)的評價原則研究結(jié)果的真實性表7評價治療性研究證各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南50各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價20各類研究證據(jù)的評價原則臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis,CDA）：

是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。51各類研究證據(jù)的評價原則臨床決策分析（clinicalde各類研究證據(jù)的評價原則表8評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預措施）和可能的結(jié)果有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、可靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、可靠是否驗證了結(jié)論的論證強度結(jié)果的重要性該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案適當改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應用于你的患者你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用52各類研究證據(jù)的評價原則表8評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析臨床實踐指南53各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價23各類研究證據(jù)的評價原則患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。54各類研究證據(jù)的評價原則患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既各類研究證據(jù)的評價原則表9評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題是否比較了所有的備選方案（干預措施）是否指定從什么角度來估計成本和效果該經(jīng)濟學分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實該經(jīng)濟學分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準確的估計方法針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟