齊魯醫(yī)學水腫的概念

第二章

水、鈉代謝紊亂P697

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?細胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?有哪些脫水的類型?脫水病人都有哪些表現(xiàn)?水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!教學要求（一）掌握各型水、鈉代謝紊亂概念及體液變動規(guī)律和病理生理學特點；水腫的概念；水腫發(fā)生的基本機制。（二）熟悉水鈉代謝障礙的分類，體液及血漿滲透壓的變化特點；各型水腫特點及對機體的影響。（三）了解水、鈉的正常代謝及調(diào)節(jié)；各類水、鈉紊亂的臨床表現(xiàn)及治療原則。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!成人體重60%ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:15%一、體液的含量和分布第三間隙液水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!二、體液的滲透壓

滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無關。

主要的電解質(zhì)：

陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。

陰離子：Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-、有機酸和蛋白質(zhì)。體液的電解質(zhì)的特點：

1、細胞內(nèi)外分布不均

2、各部分體液陰、陽離子總數(shù)相等

3、細胞內(nèi)外總滲透壓基本相等

4、組織液和血漿的電解質(zhì)在構(gòu)成和數(shù)量上大致相等5、血漿蛋白（7%）＞組織間液蛋白（0.05%～0.35%）

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是

Na+濃度的高低。膠體滲透壓占總滲透壓的1/200

作用：維持血管內(nèi)外液體交換水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ONaNa問題：當體液滲透壓變化時如何平衡？？水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（1）細胞內(nèi)外水的平衡

水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過（2）血管內(nèi)外水的平衡

水和電解質(zhì)自由交換蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水平衡水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）----低滲液胃液、腸液、胸腔積液、腹腔積液----等滲液水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!調(diào)節(jié)系統(tǒng)：1.渴感中樞（位于下丘腦視上核）2.抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)4.心房利鈉肽（心房利鈉因子）感受器：渴感中樞；容量感受器、壓力感受器；滲透壓感受器五、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!1.口渴中樞口渴中樞血漿滲透壓，[Na+]

血容量渴則思飲尋水，飲水降滲透壓止渴感血管緊張素Ⅱ水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素壓力感受器血壓↓水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!體液容量和滲透壓調(diào)節(jié)小結(jié)1.ADH：減少水的排出，主要維持水的平衡。2.醛固酮：減少鈉的排出，主要維持鈉的平衡。3.利鈉肽：促進水、鈉排出。4.血漿滲透壓升高：ADH分泌增多，醛固酮分泌減少5.血漿滲透壓降低：醛固酮分泌增多，ADH分泌減少6.循環(huán)血量降低：ADH和醛固酮的分泌都增加。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!第二節(jié)脫水dehydration脫水：指體液量明顯減少（超過體重2%），并出現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過程。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!一、高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥

（hypertonicdehydration）

定義：

以失水多于失鈉，血清[Na+]＞150mmol/L，血滲＞310mmol/L，伴有細胞內(nèi)外液量均減少。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2．功能代謝變化：體液分布改變：口渴中樞興奮：口渴、飲水。ADH分泌改變：腎小管重吸收水增多（尿崩癥除外）。細胞外液水增多，血漿滲透壓和血容量恢復。低容量高滲細胞外液減少

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

4.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補充足量的水5-10%葡萄糖等不含鈉的液體

3）適當補鈉高滲糾正后

4）適當補鉀

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!1.原因和機制——失液后處理不當（1）經(jīng)腎丟失：

①長期使用利尿劑

②腎上腺皮質(zhì)功能不全③腎功能衰竭

（2）腎外丟失

皮膚——大汗，大面積燒傷消化道——劇烈嘔吐、腹瀉積聚于第三間隙——炎癥、癌癥只補充不足量的水低容量體內(nèi)水＞鈉水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!（2）ADH分泌的變化：早期，ADH↓，腎排水增加，有利于提高細胞外滲透壓；晚期或重癥，血容量減少明顯，ADH分泌↑，腎小管重吸收水增加，有利于血容量的維持。（3）醛固酮分泌增多：血容量降低、腎血流量減少、鈉濃度降低，都導致腎小管對鈉水重吸收增加。（4）組織液入血：提高血容量

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正確的補液。

3）補充等張液和高張液。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!三、等滲性脫水(isotonicdehydration)

定義：鈉水成比例丟失血清[Na+]和血滲在正常范圍伴有細胞外液量減少。等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少，短期內(nèi)均屬于此。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!病例討論男性、40歲，因飯店進食后劇烈嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體查：T38℃，BP110/80mmHg，皮膚黏膜干燥。實驗室檢查：血[Na+]158mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L，尿比重>1.020。處理：立即靜脈滴注5%葡萄糖溶液1500ml/d和抗生素治療。2天后尿量恢復，無渴感。但出現(xiàn)頭昏、厭食、眼窩凹陷和皮膚彈性減退、淺表靜脈萎陷。檢查發(fā)現(xiàn)血[Na+]120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L。問題：1.患者治療前后的主要病理變化是什么？2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!水腫：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。積水(hydrops)/積液：過多體液在體腔積聚。

*是病理過程*是等滲液的積聚

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!水腫的發(fā)病機制※血管內(nèi)外液體交換失衡——組織液生成多于回流※體內(nèi)外液體交換失衡——鈉、水潴留水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!血管內(nèi)外的液體流動方向取決于：①有效流體靜壓（促組織液生成）

=毛細血管平均內(nèi)壓-組織間液流體靜壓

=17-（-6.5）=23.5mmHg血漿濾出生成組織間液

②有效膠體滲透壓（促組織液回流）

=毛細血管膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓

=28-5=23mmHg組織間液回流入毛細血管

有效濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓

淋巴回流

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!血漿膠體滲透壓降低（白蛋白減少）：合成減少：肝硬變和嚴重營養(yǎng)不良丟失過多：腎病綜合癥分解增強：慢性消耗性疾病水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!營養(yǎng)不良性水腫水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!（二）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

（鈉、水潴留）水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!鈉水潴留的機制：

（1）腎小球濾過率下降（2）腎小管重吸收鈉、水增多

1)近曲小管重吸收水、鈉增多（腎小球濾過分數(shù)增加）2)腎血流重分布3)遠曲小管和集合管重吸收水、鈉增加(醛固酮、ADH↑)H2OH2OH2O水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!濾過分數(shù)=腎小球濾過率腎血漿流量

有效循環(huán)血量不足；腎血流減少，RAAS激活腎小球出球小動脈收縮》入球小動脈收縮血管血壓升高，腎小球濾過率增加與腎血漿流量減少相比，相對增高，從而使濾過分數(shù)增加。出球小動脈流體靜壓下降、膠體滲透壓升高；對近曲小管內(nèi)的水的重吸收增加。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（2）水腫的皮膚特點

凹陷性水腫：皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，手指按

壓有凹陷，數(shù)秒到1分鐘才平復。又稱

顯性水腫。

隱性水腫：全身性水腫的病人在出現(xiàn)凹陷性水腫前

已有組織液的積聚，并可達原體重10%。

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!（二）全身性水腫的分布特點

心性水腫：低垂部位重力效應

（靜脈回流阻力↑）

腎性水腫：眼瞼和面部組織結(jié)構(gòu)特點

（疏松伸展度大）

肝性水腫：腹水多見局部血流動力學

（CT，再生結(jié)節(jié)壓迫→肝靜脈回流受阻）

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!腎炎性水腫水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!水腫的發(fā)生機制①血管內(nèi)外液體交換組織液生成＞回流水鈉潴留

②體內(nèi)外液體交換毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性淋巴回流腎小球濾過率↓腎小管重吸收↑心、肝、腎水腫首發(fā)部位水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!本章節(jié)作業(yè)：名詞解釋1.低容量性低鈉血癥2.低容量性高鈉血癥3.等滲性脫水4.水腫5.積水問答題1.低容量性高鈉血癥和低容量性低鈉血癥時機體病理生理變化有哪些不同之處？對機體的主要危害有何不同？2.水腫的發(fā)生機制?水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!節(jié)正常水、鈉代謝

體液

細胞內(nèi)液(intracellularfluid)

細胞外液(extracellularfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)

分布于細胞內(nèi)的液體。

（ICF）分布于細胞外的液體。

（ECF）水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。特點：年齡越小體液越多

體液隨脂肪的增加而減少脂肪﹤肌肉

10-30%25-80%故極度肥胖和老年患者對缺水性疾病均較難耐受。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!正常血漿滲透壓為280--310mmol/L

<280mmol/L低滲>310mmol/L高滲正常情況下，細胞內(nèi)液與細胞外液滲透壓是相等的。當出現(xiàn)滲透壓差時，主要依靠水的移動來維持細胞內(nèi)液與細胞外液之間滲透壓的平衡。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!水的生理功能：

三、水的平衡1.構(gòu)成組織細胞、促進物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤滑、運輸作用

4.各器官的堅實柔韌程度不同與結(jié)合水有關

如：心臟--堅實柔韌血液--循環(huán)流動水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000－25002000－2500水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!四、鈉的平衡含鈉量:40—50mmol/kg來源:食鹽分布:40%儲存在骨骼---不可交換50%在ECF，10%在ICF—可交換排出：腎（主要）：多吃多排、少吃少排、不吃不排汗腺（少量）血清[Na+]正常范圍：130-150mmol/L

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!感受器位置刺激因素效應滲透壓感受器下丘腦血漿滲透壓ADH分泌醛固酮分泌容量感受器心房胸腔大靜脈血容量壓力感受器頸動脈竇主動脈弓血壓渴感中樞下丘腦血漿滲透壓血容量水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!作用：提高遠曲小管、集合管上皮細胞對水的通透性，增加腎對水的重吸收，減少水的排出。調(diào)節(jié)因素

主：血漿滲透壓、血鈉

次：細胞外液容量（如血容量）、血壓

2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!3.醛固酮(aldosterone，ALD)

作用——保Na+、保水、排K+、排H+

調(diào)節(jié)因素

主：血容量、血壓

次：血滲、血鈉和血鉀

水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!4.心房肽（atriopeptin，ANP）（心房利鈉因子）產(chǎn)生部位：心房肌細胞生理作用：利鈉、利水、舒血管、抗高血壓刺激因素：血容量↑、心房擴張、血鈉↑、血管緊張素↑作用機制：抑制近曲小管對鈉的重吸收減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應拮抗醛固酮的保鈉作用水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!體液的容量和分布正常水鈉代謝小結(jié)體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!幾個概念低滲性脫水——低容量性低鈉血癥高滲性脫水——低容量性高鈉血癥等滲性脫水——正常血鈉性水過少低鈉血癥——血清鈉離子濃度＜130mmol/L，（低滲）血漿滲透壓＜280mmol/L.高鈉血癥——血清鈉離子濃度＞150mmol/L，（高滲）血漿滲透壓＞310mmol/L.水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!1.原因和機制

1）水攝入不足

水源斷絕、消化道疾病不能飲水、嬰兒不能表達，

渴感障礙、長時間禁食等。

2）水丟失過多

呼吸道——過度通氣

皮膚——高熱、大汗、甲亢

腎——大量使用利尿劑、脫水劑、尿崩癥等

消化道——嘔吐、腹瀉、消化道引流

純水低滲等滲失液特點：水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!3.臨床表現(xiàn)（1）口渴:最早出現(xiàn)（2）細胞內(nèi)液明顯減少（3）尿量減少：ADH分泌↑（4）尿鈉變化：早期或輕度脫水—尿鈉↑晚期或重度脫水—尿鈉↓（5）脫水熱：皮膚蒸發(fā)水減少致散熱減弱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱，導致體溫升高。嬰幼兒多見。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：腦出血，以蛛網(wǎng)膜下腔出血常見。頭痛、煩躁、抽搐、昏迷、死亡。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!二、低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥（hypotonicdehydration）

定義：

以失鈉多于失水，血清[Na+]＜130mmol/L，血滲＜280mmol/L，伴有細胞外液量的減少。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!

2.功能代謝變化

（1）體液分布的改變：低鈉水水細胞水水ECFICF低容量水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!ICF↑→細胞腫脹、神經(jīng)細胞功能障礙

ECF↓↓

組織間液↓↓→脫水征+

皮膚彈性減退、皮膚干皺、粘膜干裂（體重減輕）,眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷,哭時無淚等體征。

血漿↓↓→易發(fā)生低血容量性休克、直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細速3.臨床表現(xiàn)水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴重？胞內(nèi)水外移渴感中樞＋水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!不處理呼吸不感蒸發(fā)低滲液過多等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!水鈉代謝障礙小結(jié)掌握：低（高）滲性脫水的概念低（高）滲性脫水對機體有哪些影響。（注意比較二者之間的不同）

熟悉：各種水鈉代謝紊亂的主要病因。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!第三節(jié)水腫(edema)P705水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!分類顯性隱性(4)按外觀表現(xiàn)皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(3)按部位局部性全身性(1)按范圍心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性(2)按原因水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!

正常血漿和組織間液間的平衡24L/D21L/D3L/D水腫的概念共74頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!

（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1