內(nèi)科吉蘭-巴雷綜合征護理教學(xué)查房

吉蘭-巴雷綜合征護理教學(xué)查房查房內(nèi)容：吉蘭-巴雷綜合征致呼吸肌麻痹的護理查房形式：三級查房查房地點：示教室參加人員：護士長、責(zé)任護士小王、護師小姜、護師小蔣、護師小陳、護師小李、護師小楊、護師小吳、護士小汪、護士小顧、護士小秦、護士小劉、護士小何、護士小胡護士長：吉蘭-巴雷綜合征（Guillaine-Barresyndrome，GBS）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是周圍神經(jīng)及神經(jīng)根脫髓鞘病變和小血管炎性細(xì)胞浸潤為病理特點的自身免疫性疾病。本病病因尚未充分闡明，多數(shù)患者病前1～4周有消化道或上呼吸道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史。首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，肢體呈對稱性、弛緩性癱瘓，可累及軀干，嚴(yán)重者可因累及肋間肌和膈肌而致呼吸麻痹。呼吸肌麻痹引起的通氣障礙性呼吸衰竭是本病致死的主要原因。本病通常在病后2～3周腦脊液呈蛋白-細(xì)胞分離的特征性改變。據(jù)來自歐洲、澳大利亞等許多不同國家和地區(qū)對吉蘭-巴雷綜合征的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GBS年發(fā)病率波動在（0.6～4.0）/10萬，平均為1.3/10萬。我國GBS的年發(fā)病率兒童高于成年人，兒童的年發(fā)病率接近西方國家的發(fā)病率，各個年齡組的平均發(fā)病率為0.66/10萬。本病男性多于女性，一年四季均有發(fā)病，農(nóng)村高于城市。今天我們結(jié)合11床病例進行GBS護理查房。首先，請責(zé)任護士匯報患者病情。責(zé)任護士小王：患者，男性，56歲，因四肢麻木無力22d，加重3d，于2013年5月5日收入我科。入科查體：T36.1℃，P80/min，R18/min，BP120/85mmHg；神志清楚，精神一般，言語含糊；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；咽反射減弱；眼裂以下面部痛覺有所減退，其余腦神經(jīng)檢查未見異常。自述胸部有束帶感，但尚能辨別針刺覺，無明顯感覺障礙平面。四肢遠(yuǎn)端痛覺明顯減退，呈手套襪套樣改變；雙下肢遠(yuǎn)端音叉振動覺輕度減退；關(guān)節(jié)位置覺正常。雙上肢近端肌力4級，屈肌肌力大于伸肌，遠(yuǎn)端肌力3級；雙下肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力2級；四肢肌張力減退，腱反射減弱，病理征未引出。雙側(cè)直腿抬高試驗陽性；指鼻試驗、跟膝脛試驗不能完成。留置導(dǎo)尿管帶入。5月6日腦脊液檢查示：蛋白為913mg/L，白細(xì)胞為0×10?/L，紅細(xì)胞為0×10?/L，明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征。入科后給予血漿置換、化痰、抗感染、營養(yǎng)支持等治療?；颊哂?月9日出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難、口唇發(fā)紺、血氧飽和度為72%，急查血氣分析示：pH7.22、PaO?61mmHg、PaCO?81mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭。立即給予經(jīng)口氣管插管及呼吸機輔助呼吸，留置胃管予以鼻飼流質(zhì)，于5月11日行氣管切開及呼吸機輔助呼吸。護士長：根據(jù)責(zé)任護士的病史匯報，請分析一下患者目前存在哪些現(xiàn)存或潛在的護理問題？護士小秦：根據(jù)病史，我認(rèn)為患者現(xiàn)存的護理問題有：①低效性呼吸形態(tài)；②軀體移動障礙；③吞咽障礙；④恐懼；⑤清理呼吸道無效；⑥語言溝通障礙。潛在的護理問題有：①有感染的危險；②有皮膚完整性受損的危險。護士長：我同意你的看法。今天我們就主要針對患者現(xiàn)存的護理問題——低效性呼吸形態(tài)開展此次教學(xué)查房。首先誰來說一下什么是低效性呼吸形態(tài)，有哪些證據(jù)支持患者目前存在“低效性呼吸形態(tài)”這一護理問題呢？護士小姜：低效性呼吸形態(tài)主要是指個體呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴張和排空的狀態(tài)。表現(xiàn)為呼吸形態(tài)異常，如呼氣延長、噘嘴呼吸，脈搏頻率、節(jié)律、性質(zhì)異常。患者出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸、三凹征、桶狀胸、使用輔助呼吸肌、肺活量下降等。護士小陳：患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、SaO?為72%，急查血氣分析示pH7.22、PaO?61mmHg、PaCO?81mmHg。因此，患者存在“低效性呼吸形態(tài)”這一護理問題。護士長：說得很好，請大家再仔細(xì)考慮一下，GBS是怎么引起低效性呼吸形態(tài)的呢？護師小李：GBS是一種自身免疫性疾病，病原體某些成分的結(jié)構(gòu)與周圍神經(jīng)的組分相似，機體發(fā)生錯誤的免疫識別，自身免疫性T細(xì)胞及自身抗體對周圍神經(jīng)組分進行免疫攻擊，導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘。運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)同樣受損，交感神經(jīng)鏈和神經(jīng)節(jié)也可受累，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙。這種周圍神經(jīng)脫髓鞘往往由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，當(dāng)頸胸髓神經(jīng)脫髓鞘后，它所支配的肋間肌與膈肌受累而致呼吸麻痹，患者便出現(xiàn)低效性呼吸形態(tài)。護士長：回答得不錯?；颊叱霈F(xiàn)呼吸肌麻痹時的緊急救護措施有哪些？護師小楊：緊急救護：①立即將患者安置于便于觀察和護理的急救間內(nèi)，迅速備好氧氣、吸痰器、氣管插管和氣管切開用品、呼吸氣囊和呼吸機以及呼吸興奮藥、強心藥等搶救器械與用品。②爭取盡早實施氣管切開，便于清除呼吸道分泌物，減少呼吸道解剖無效腔，增強有效通氣量，并為使用呼吸機打下基礎(chǔ)。必須用帶套囊的氣管套管，使用前注意檢查有無漏氣與粘連。③若患者突然呼吸停止或通氣量下降嚴(yán)重，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以維持生命的基本需要時，應(yīng)立即氣管插管，以便于吸痰，解除呼吸道梗阻和呼吸機輔助呼吸。待患者缺氧糾正。病情趨于穩(wěn)定后再在氣管插管下行氣管切開。經(jīng)口氣管插管不宜超過24h，以免引起喉頭水腫。護士長：回答得很好，針對這樣一位吉蘭-巴雷綜合征出現(xiàn)呼吸肌麻痹的患者，在治療上醫(yī)生先后給予經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸和氣管切開呼吸機輔助呼吸，對于這樣的患者，護理上我們應(yīng)該注意什么呢？護士小汪：我來說一下經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸的相關(guān)護理。①插管固定：經(jīng)口腔插管采用交叉固定，兩條延長膠布交叉固定管壁，此法既牢固又不易壓傷，每日擦洗面部后更換膠布一次，防止脫落。②保持口、鼻腔清潔：病人插管后不利于口腔清潔，除用過氧化氧液加生理鹽水沖洗，去除口腔異味，減少潰瘍面發(fā)生外，還應(yīng)用濕水棉簽擦洗鼻腔，濕潤鼻黏膜，保持清潔。③濕化氣道：氣管插管本身增加了氣道的長度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常保護，因此，宜經(jīng)氣道滴注適量的藥液，刺激病人咳嗽，防止黏稠的分泌物結(jié)痂。液體內(nèi)加適量抗生素，每次吸痰前滴注氣道5~10ml。④吸痰：及時吸出口腔及插管內(nèi)的分泌物及痰液，痰液黏稠時可行氣道沖洗吸痰或霧化吸入，操作同氣管切開的病人吸痰。⑤插管管理：及時更換固定插管的膠布，防止插管脫出，定時松氣囊，每隔2～4h松氣囊1次，松氣囊時吸凈口腔內(nèi)分泌物。⑥密切觀察病人生命體征及血氧飽和度，保證血氧飽和度達(dá)到95%以上，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧流量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。⑦拔管過程：吸凈口腔及氣管插管內(nèi)分泌物，將氣囊放氣，然后將吸痰管插入氣管深部，開放負(fù)壓，邊拔管邊吸痰，防止附著物掉入氣管內(nèi)。護師小蔣：我說一下經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸的注意事項及對策。①首先檢查其深度：保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰?？墒褂脷夤懿骞茏o理卡（自制：時間、長度、氣囊放氣、口腔內(nèi)牙齒有無缺失、破潰等病變等）。②心律失常：常見有心動過緩或心搏驟停，易發(fā)生于病情嚴(yán)重及全身狀況不穩(wěn)定的患者。插管時常因?qū)Ч艽虃屎聿糠瓷湫砸鹈宰呱窠?jīng)或交感神經(jīng)興奮所致。措施為插管時一旦出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物。發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復(fù)蘇，同時要繼續(xù)完成氣管插管。③低氧血癥：常見呼吸道分泌物阻塞。措施為充分開放氣道，及時吸盡痰液。④誤吸：多為氣囊充氣不充分、有嚴(yán)重的顱底骨折，胃內(nèi)容物反流所致。⑤口腔、牙齒、聲帶損傷：由于未使用插管輔助用藥或使用藥物后肌肉松弛不完全或操作粗暴不熟練。責(zé)任護士小王：下面我說一下氣管切開呼吸機輔助呼吸的相關(guān)護理：①將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室內(nèi)溫度宜保持在21～22℃，濕度保持在60%～70%，氣管套口覆蓋2～4層紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣。②妥善固定，預(yù)防患者因煩躁而自己將套管拔出，固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜。每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。③嚴(yán)密監(jiān)護：對氣管切開患者首先要實施心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，并勤于觀察患者唇色、神色、尿管、引流管等，注意體位，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。④基礎(chǔ)護理：每日2～3次口咽部護理，防止細(xì)菌向下移行，口腔護理應(yīng)在氣囊充氣情況下進行。⑤謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、患者煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。保持套管的系帶松緊適度，使套管固定在合適的位置。⑥及時有效吸痰：吸痰過于頻繁可導(dǎo)致患者氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心衰竭。我們在患者出現(xiàn)吸痰指征，如出現(xiàn)呼吸不暢、痰液黏稠、聞及痰鳴音、呼吸機通氣壓力增高、血氧分壓下降、血氧飽和度下降、翻身拍背后、氣囊放氣前等情況下，才予以有效吸痰。我們采用的吸痰管為質(zhì)軟、與負(fù)壓吸引器連接一端帶有側(cè)孔、外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2的硅膠管。吸痰前給予2min的純氧吸入，用生理鹽水試吸并沖洗吸痰管，在無負(fù)壓情況下將吸痰管插入氣管深部，再給予負(fù)壓邊吸引邊旋轉(zhuǎn)緩慢上提，同時在吸痰過程中間斷的堵塞吸痰管上的側(cè)孔以達(dá)到間斷的阻斷負(fù)壓，從而避免了傳統(tǒng)吸痰中持續(xù)負(fù)壓吸引對氣道黏膜的損傷。遇到分泌物多時稍作停留，吸痰后給予2min的純氧吸入，補償吸痰時引起的暫時性缺氧。每次吸痰時間不超過15s，以免引起患者低氧血癥和氣道黏膜損傷。吸痰過程中我們嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，一次性吸痰管每次更換，先吸盡氣管內(nèi)分泌物，再吸盡口鼻咽部分泌物。本患者在應(yīng)用呼吸機初期，痰液黏稠，我們采用吸痰前用注射器抽5ml濕化液注入氣道，一方面稀釋痰液，濕潤氣道黏膜，另一方面刺激患者咳嗽，使黏著在管壁上的分泌物易于脫落和咳出，小氣道內(nèi)的分泌物也會隨著咳嗽進入大氣道內(nèi)而便于吸出。經(jīng)過有效的濕化吸痰，患者未出現(xiàn)痰液結(jié)痂堵塞管道現(xiàn)象且痰液量逐漸減少。⑦充分氣道濕化：氣管切開的患者失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。臨床常規(guī)用的濕化液為生理鹽水，有文獻(xiàn)報道，濕化液采用無菌蒸餾水和0.45%鹽水效果優(yōu)于生理鹽水，當(dāng)0.45%淡鹽水進入氣道，水分蒸發(fā)后接近生理鹽水狀態(tài)，對氣道壁無任何刺激，有利于痰液的稀釋與排出，而生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。我們采用呼吸機持續(xù)加溫濕化和間斷氣管內(nèi)注入濕化液等方法加強氣道濕化。間斷氣管內(nèi)注入的濕化液為生理鹽水250ml加α-糜蛋白酶4000U、慶大霉素8萬U，沿著氣管壁緩慢向氣管內(nèi)注入，每次3～5ml，1～2h注入1次，或在吸痰操作前予以氣道濕化，引發(fā)患者咳嗽反射，使深部痰液易于咳出，濕化液應(yīng)在患者吸氣時注入。應(yīng)用呼吸機期間，護士及時向濕化罐內(nèi)添加無菌蒸餾水，積水瓶處于朝下方向，隨時傾倒積水瓶內(nèi)的冷凝水，避免反流入機器或患者氣道內(nèi)。有文獻(xiàn)報道，調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持在32～36℃，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝，降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。⑧堅持無菌操作，預(yù)防局部感染。⑨定時松氣囊，每4～6小時氣囊放氣1次，每次放氣時間5～10min，放氣時患者取平臥位，先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻分泌物。⑩做好非語言溝通交流：對于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作。護士長：回答得非常全面。對于氣管切開患者，氣道濕化及吸痰尤為重要，臨床上通常根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)整氣道濕化，那誰來回答一下痰液黏稠分度及濕化效果評價？護士小顧：（1）痰液黏稠分三度：I度痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度痰液較I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。（2）濕化效果評價：①濕化滿意，氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象；②濕化不足，分泌物黏稠、有黏液塊咳出，吸引困難，可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂；③濕化過度，分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重。護士長：回答得不錯。下面由誰來回答一下，停用氣管切開拔管指征及拔管的護理？護士小劉：（1）拔管指征：患者病情平穩(wěn)，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，痰液能從氣管套管中噴出，無發(fā)熱、膿痰、肺部濕啰音等肺部感染癥狀。神志清楚者先進行心理護理，解除其對氣管套管的依賴心理。（2）拔管的護理：①拔管前應(yīng)試堵管，觀察呼吸，尤其在夜間觀察有無呼吸困難，待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常，觀察24～48h無變化時方可拔管，拔管時間以上午為宜。②留下的切口用油紗布團填塞，注意大小松緊合適，太小有吸入氣管和周圍漏氣可能，太大則影響切口愈合、壓迫周圍組織。③定時更換敷料，直至切口完全愈合。④拔管后24～48h內(nèi)，持續(xù)多參數(shù)心電監(jiān)護，密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、咳嗽反射、排痰情況，加強肺部聽診，復(fù)查血氣分析。⑤注意觀察有無發(fā)熱、痰液增多或痰色由白轉(zhuǎn)黃、血常規(guī)異常等肺部感染跡象。⑥神志清楚者，鼓勵患者做吞咽動作及講話，使患者盡早恢復(fù)進食與交流。⑦拔管后床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，以防患者呼吸困難、血氧飽和度低于90%或深部痰液無力排出時，立即配合醫(yī)生開放瘺道，重新插入套管并吸痰。護士長：說的很好。對于此患者，我們還應(yīng)該給予哪些護理措施呢？護士小何：基礎(chǔ)護理：保持病室安靜、空氣新鮮及床單位清潔、干燥?；颊唧w型消瘦，予以應(yīng)用氣墊床，骨隆突處墊軟枕，翻身、叩背每2小時1次。應(yīng)用復(fù)方替硝唑漱口液進行口腔護理每天2次?；颊咭虼嬖谀蜾罅舳糁脤?dǎo)尿管，我們采用氯己定溶液進行會陰護理每天2次。因自主神經(jīng)功能障礙，患者出汗多，予以溫水勤擦洗、勤更換，保持皮膚清潔干燥?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡及泌尿道感染等。護師小吳：我來講飲食護理和心理疏導(dǎo)，①飲食護理：我們及時給患者及家屬講解留置胃管的必要性及注意事項。治療上，我們除了給予靜脈補充能量合劑，瑞代及佳維體混懸液交替胃管注入外，還適當(dāng)?shù)靥砑优Ｄ?、米湯汁，魚湯、雞湯、菜汁、果汁等加強營養(yǎng)。進食時和進食后30～60min內(nèi)抬高床頭30°~45°，防止食物反流引起窒息，鼻飼1/（2～4）h，每次不超過200ml，鼻飼液的溫度為38～40℃，鼻飼前后注入適量溫開水并固定好胃管。②心理疏導(dǎo)：患者入院后有焦慮、緊張的情緒，我們及時對患者及家屬講解疾病有關(guān)知識，耐心指導(dǎo)患者改善呼吸的方法，說明積極配合治療后，此病絕大多數(shù)預(yù)后良好，同時我們加強巡視，耐心傾聽患者表達(dá)自己的感受。護士小胡：康復(fù)護