心絞痛和急性心梗

心絞痛和急性心梗的診斷與治療滄州市人民醫(yī)院急診科提長(zhǎng)斌心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。依據(jù)發(fā)病機(jī)制及治療方案的不同可分為：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛（3）性質(zhì)：為鈍痛或不適感，常呈壓迫感、緊縮感、憋悶、窒息感、堵塞感、沉重感或燒灼感。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。（4）持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，然后在3-5分鐘內(nèi)漸消失，一般不超過(guò)十分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝。（5）緩解方式：含服硝酸甘油1-5分鐘或停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛3.放射性核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像。4.超聲心動(dòng)圖5.藥物負(fù)荷試驗(yàn)6.冠脈CT7.冠狀動(dòng)脈造影心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn)：（一）藥物治療：主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。1.改善預(yù)后的藥物（1）抗血小板藥物（2）β受體阻滯劑（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及受體拮抗劑（ARB）（4）調(diào)制治療心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛（二）非藥物治療1.血管重建治療主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）2.頑固性心絞痛的非藥物治療適用于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛患者。包括：1.外科激光血運(yùn)重建術(shù)。2.增強(qiáng)型體外反搏。3.脊髓點(diǎn)刺激。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!危險(xiǎn)分層2007年指南,提出了Grace危險(xiǎn)評(píng)分方法、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分方法、PRUSUIT危險(xiǎn)評(píng)分三種危險(xiǎn)評(píng)估方法且對(duì)這3種方法沒(méi)有限制。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!TIMI危險(xiǎn)評(píng)分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分:以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分。（1）年齡≥65歲；（2）至少有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3）既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄≥50％；（4）就診時(shí)心電圖ST段移位；（5）最近24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6）過(guò)去7d內(nèi)使用過(guò)阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。分別積分并加和（0～2分低危，3～4分中危，5～7分高危）。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!治療策略選擇

有創(chuàng)治療強(qiáng)化藥物治療仍有反復(fù)發(fā)作心絞痛或靜息/低活動(dòng)量時(shí)心肌缺血心肌生化標(biāo)記物升高(TnT或TnI)新發(fā)生或可能新發(fā)生的ST段壓低心衰的癥狀、體征出現(xiàn);或者新出現(xiàn)二尖瓣反流/二尖瓣反流惡化無(wú)創(chuàng)性檢查有高危表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6個(gè)月內(nèi)曾行PCI治療既往曾行CABG術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分為高危(例如:TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分)左室功能降低(LVEF<40%)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥物治療方案心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!藥物治療—抗血小板3、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅰ類）對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者在施行診斷性冠狀動(dòng)脈造影之前（上游）應(yīng)當(dāng)開(kāi)始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量）或靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）

對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反復(fù)出現(xiàn)癥狀/缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)當(dāng)施行診斷性血管造影（證據(jù)級(jí)別：A）。在診斷性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治療之外，還應(yīng)當(dāng)加用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（依替巴肽或替羅非班；證據(jù)級(jí)別：A）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量；證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建議使用靜脈內(nèi)血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）。

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!藥物治療

-β受體阻斷劑前24小時(shí)開(kāi)始口服?-受體阻滯劑治療，除外以下情況：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態(tài)證據(jù)；③發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；④其他應(yīng)用?-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（PR間期>0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）。強(qiáng)調(diào)要早用β-受體阻滯劑,越早應(yīng)用效果越好,并且不再常規(guī)應(yīng)用靜脈制劑。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!藥物治療—硝酸甘油進(jìn)行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有禁忌證則應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油（證據(jù)級(jí)別：C）前48小時(shí)有指征應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。決定使用靜脈內(nèi)硝酸甘油和所用劑量不應(yīng)當(dāng)影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療（例如?-受體阻滯劑或ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!藥物治療

-控制血脂（I類）入院24小時(shí)之內(nèi)評(píng)估空腹血脂（證據(jù)級(jí)別：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治療后的患者），如果沒(méi)有禁忌癥，無(wú)論基線LDL-C和飲食改善情況如何，均應(yīng)該給予羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀藥物）（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于住院患者，出院前就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始使用降脂藥物（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于LDL-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)開(kāi)始降低膽固醇治療或強(qiáng)化達(dá)標(biāo)至LDL-C<100mg/dL（證據(jù)級(jí)別：A）?？梢赃M(jìn)一步降低至<70mg/dL（IIa類，證據(jù)級(jí)別：A）。如果甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C應(yīng)當(dāng)<130mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。如果甘油三酯為500mg/dL，建議在降低LDL治療之前，使用貝特類藥物或煙酸。還建議在治療甘油三酯之后使LDL-C達(dá)標(biāo)。如果可能，建議使非HDL-C<130mg/dL（即超過(guò)LDL-C靶值30mg/dL）（證據(jù)級(jí)別：C）。

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!藥物治療--磷酸二酯酶抑制劑指南提出:使用西地那非24小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)治療勃起功能障礙的UA/NSTEMI患者不應(yīng)當(dāng)使用硝酸酯類藥物。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!藥物治療

-激素治療對(duì)于發(fā)生UA/NSTEMI絕經(jīng)后的女性患者，不應(yīng)當(dāng)開(kāi)始就給予雌激素加黃體酮或單獨(dú)使用雌激素治療進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件的二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!指南新特點(diǎn)4、對(duì)于植入藥物洗脫支架（DES）的患者，建議抗血小板藥物氯吡格雷75mg/d至少一年。對(duì)SES（西洛莫斯藥物洗脫支架），建議阿司匹林（162-325m/d）3個(gè)月，PES（紫杉醇藥物洗脫支架）6個(gè)月，然后（75-162mg/d）維持。

5、對(duì)于保守治療和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建議阿司匹林（75-162mg/d），以及氯吡格雷75mg/d服用至少1個(gè)月。而植入金屬裸支架（BMS）的患者，建議阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d）維持；氯吡格雷75mg/d服用至少1個(gè)月。

6、所有住院治療的UA/NSTEMI患者，應(yīng)避免使用除阿司匹林外的非甾體類抗炎藥。對(duì)于絕經(jīng)后婦女的激素替代療法也應(yīng)停止。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因（冠脈硬化、痙攣等）冠脈管腔嚴(yán)重狹窄、心肌供血不足冠脈血栓、粥斑破潰、痙攣休克、脫水、出血、手術(shù)、心律失常＊飽餐重體力活動(dòng)、激動(dòng)、血壓上升＊6-12Am用力排便冠脈血供急劇減少或中斷心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血AMI心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!先兆以下情況高度提示近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗死的可能：多數(shù)在病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較前頻、重、久、療效差；疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速，或伴心衰、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅波動(dòng)等疼痛發(fā)作時(shí)ECG示ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低、T波倒置或提高。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!癥狀全身癥狀出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC升高、ESR增快等。其特點(diǎn)為：（1）疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)；（2）程度與梗死范圍呈正相關(guān)；（3）持續(xù)約一周；（4）體溫一般在38℃左右。胃腸道癥狀

尤其以下壁心梗比較多見(jiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆等。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!三大急性并發(fā)癥2、低血壓和休克占20％；主要為心源性；為廣泛性心肌壞死（40％）所致。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!體征心臟體征：心界輕至中度增大；心尖區(qū)S1減弱、S3、S4

奔馬律等。血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者均有血壓降低，且不再恢復(fù)。其他：與心律失常、休克或心衰有關(guān)的其他體征。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖特征性改變急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)有Q波心肌梗死者：（1）寬而深的Q波；（2）ST段弓背向上抬高；（3）T波對(duì)稱深倒。（如圖）無(wú)Q波心肌梗死者：（1）無(wú)病理性Q波；（2）ST段壓低≥0.1mv，但avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!定位和定范圍高側(cè)壁ⅠⅡⅢavLavF下壁

V1V2V3V4V5V6V7V8

前間壁前壁正后壁

廣泛前壁

V5V6V7

為前側(cè)壁

Ⅰ

avL急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心肌壞死標(biāo)記物常用心肌壞死標(biāo)記物的特點(diǎn)項(xiàng)目開(kāi)始升高時(shí)間達(dá)峰時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間意義肌紅蛋白2h12h1-2d出現(xiàn)最早，敏感，但特異性不高肌鈣蛋白I3-4h11-24h7-10d出現(xiàn)稍遲，特異性高，但對(duì)在7-14d內(nèi)出現(xiàn)的新梗死判斷不利肌鈣蛋白T3-4h24-48h10-14d肌酸激酶同工酶MB＜4h16-24h3-4d對(duì)早期診斷有重要價(jià)值、特異性高急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)以往沿用多年的心肌酶測(cè)定，其特異性及敏感性均不如上述心肌壞死標(biāo)記物，但有一定的參考價(jià)值。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!鑒別診斷鑒別診斷心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置上或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3、誘因勞力、激動(dòng)等不常有4、時(shí)限短，1～5分鐘或15分鐘以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1～2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差心衰、心律失常、休克極少可有心電圖變化無(wú)或暫時(shí)性S－T、T變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化血清心肌壞死標(biāo)記物無(wú)有1、心絞痛心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂占50％2、心臟破裂少見(jiàn)，多出現(xiàn)在起病一周內(nèi)。3、栓塞

1％～6％，可致腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞，多出現(xiàn)在起病后1～2周內(nèi)。4、室壁瘤

5％～20％。5、心肌梗死后綜合征

10％，于起病后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!休息

急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動(dòng)監(jiān)測(cè)

必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)吸氧

護(hù)理

注意保持大便通暢、避免過(guò)度用力阿司匹林

確診AMI后無(wú)禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150～300mg，之后每日75～150mg清晨頓服，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用一、監(jiān)護(hù)和一般治療心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!再灌注治療方法*藥物溶栓*介入治療*CABG心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大。ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命！心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!溶栓療法絕對(duì)禁忌癥既往出血性腦卒中史3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時(shí)內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）可疑主動(dòng)脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!常用溶栓藥物代有尿激酶和鏈激酶

第二代有重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

第三代有葡激酶(SAK)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!可降低死亡率，改善左心功能，但存在以下不足：*血管開(kāi)通率低（＜75%）*血管開(kāi)通不充分，存在殘余狹窄*恢復(fù)灌注時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)*臨床上缺少可靠指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)再灌注滿意度*有些病人存在溶栓禁忌*有1%的病人發(fā)生腦出血藥物溶栓治療的不足心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!2即刻PCI（immediatePCI）可能優(yōu)勢(shì)：*能解除IRA殘余狹窄*防止IRA再閉塞發(fā)生*改善左心功能但由于溶栓后凝血與纖溶系統(tǒng)方面的復(fù)雜變化而會(huì)出現(xiàn)：*出血并發(fā)癥增多*急診CABG者增多介入治療（PCI）心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!可選用哌替啶、可待因、硝酸甘油等藥物解除疼痛心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!下列療法有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合的作用

?-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

如無(wú)禁忌癥應(yīng)及早期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑極化液抗凝療法

在溶栓后應(yīng)用，可選用肝素、低分子肝素、氯吡格雷，注意監(jiān)測(cè)出血情況。其他治療心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛即典型的勞力性心絞痛，其冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化板塊，造成管腔的固定狹窄，在勞力負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧增加誘發(fā)心肌缺血而致心絞痛。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛診斷要點(diǎn)：1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)為：（1）部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指，也可累及頸、后背、咽喉部、下頜、上腹部等。（2）誘因：常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛2.心電圖檢查（1）靜息心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)約半數(shù)患者的心電圖正常，部分患者出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。（2）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康脑谟诤Y選癥狀不典型或靜息狀態(tài)心電圖正常的患者有無(wú)心肌缺血，或?qū)颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)分層以決定進(jìn)一步的治療方案。采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低≥0.1mV（J點(diǎn)后60-80毫秒）持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。AMI急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心律失常或急性疾病者禁做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（3）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：有助于持續(xù)監(jiān)測(cè)心肌缺血發(fā)生的頻度、持續(xù)時(shí)間，并有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血、檢出心肌缺血相關(guān)的各種心律失常。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和上樓）不引起心絞痛發(fā)作僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!穩(wěn)定型心絞痛（一）藥物治療：2.減輕癥狀、改善缺血的藥物（1）β受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣拮抗劑（CCB）心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死同屬于非ST段抬高性急性冠脈綜合征。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Killip得分收縮壓得分心率得分年齡得分CK得分危險(xiǎn)因素得分分級(jí)（mmHg）(次／分)（歲）（mg／dl）Ⅰ0<8058<500<3000-0.391入院前心臟Ⅱ2080-905350-69330-3980.4-0.794停搏39Ⅲ39100-1194370-89940-49250.8-1.197ST段下移28Ⅳ59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910心肌酶升高14140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-8991>4.028≥90100根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，然后將各積分相加（＜85分低危，85～133分中危，＞133分高危）心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥物治療方案心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!治療策略選擇保守治療危險(xiǎn)評(píng)分為低危(例如:TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分)無(wú)高危情況下,患者及醫(yī)師首選心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!藥物治療—抗血小板1、阿司匹林（Ⅰ類）藥物治療未行支架植入,阿司匹林75~162mg/d,長(zhǎng)期應(yīng)用;對(duì)植入金屬裸支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少1個(gè)月,然后75~162mg/d;植入藥物洗脫支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少3~6個(gè)月,然后75~162mg/d。2、氯吡格雷（Ⅰ類）沒(méi)有置入支架（75mg/日）至少1個(gè)月置入金屬裸支架（75mg/日）至少1個(gè)月，理想的是1年藥物洗脫支架的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少12個(gè)月禁忌使用阿司匹林或由于過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸不適（可以加用胃腸保護(hù)劑，例如質(zhì)子泵抑制劑），則應(yīng)給予氯吡格雷（75mg/日）

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!藥物治療—抗凝對(duì)于選擇有創(chuàng)策略的患者，應(yīng)用證明有效的證據(jù)級(jí)別：A的方案（包括依諾肝素和普通肝素）和證明有效的證據(jù)級(jí)別：B的方案（包括比伐盧定和磺達(dá)肝睽鈉）。對(duì)于選擇保守治療策略的患者，應(yīng)用依諾肝素或普通肝素（證據(jù)級(jí)別：A）或磺達(dá)肝睽鈉（證據(jù)級(jí)別：B對(duì)于選擇保守治療策略并且有出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，優(yōu)先選擇磺達(dá)肝睽鈉（證據(jù)級(jí)別：B）。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!

藥物治療--ACEI和ARB

對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有低血壓（收縮壓<100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!藥物治療

-鈣通道阻滯劑對(duì)于持續(xù)性或頻繁反復(fù)發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受體阻滯劑的患者，如果沒(méi)有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據(jù)級(jí)別：B）。

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!藥物治療--非類固醇類抗炎藥物非類固醇類抗炎藥物（除阿司匹林）由于使用非類固醇類的抗炎藥物(阿司匹林除外)會(huì)增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此指南推薦UA/NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性藥物(Ⅰ)。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!藥物治療

-抗氧化維生素和葉酸在UA/NSTEMI患者，不應(yīng)當(dāng)將抗氧化的維生素補(bǔ)充品（維生素E、維生素C或β胡蘿卜素）及葉酸應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）。

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!指南新特點(diǎn)1、2002年UA/NSTEMI指南推薦早期的介入治療策略（診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建），2007年更新后的指南要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)評(píng)分。把患者分為為高危、中危和低危，然后再進(jìn)行治療策略選擇。肌鈣蛋白作為心肌損害的生化標(biāo)記物，BNP作為評(píng)價(jià)整體心臟風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)記物。

2、對(duì)不穩(wěn)定和高危的患者，推薦早期的介入策略，通過(guò)機(jī)械開(kāi)通冠脈血流手段，以恢復(fù)和保持心肌的正常灌注水平。3、對(duì)于穩(wěn)定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建議保守的治療策略，并進(jìn)行非侵入性的負(fù)荷試驗(yàn)（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷ECT等）。指南同時(shí)指出，盡管PCI可使高危患者獲益，但對(duì)于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治療的成功也部分依賴于疾病的危險(xiǎn)分層。

心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!指南新特點(diǎn)

7、為減少UA/NSTEMI患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，新指南強(qiáng)調(diào)出院后的二級(jí)預(yù)防治療。強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。推薦使用ACEI類以減少左室重構(gòu)，以及對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床和心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或LVEF降低的UA/NSTE-MI患者,均應(yīng)當(dāng)使用ARB類藥物(Ⅰa)。8、盡管2002年的指南中推薦補(bǔ)充高劑量的抗氧化劑維生素如β-胡蘿卜素、維生素E、維生素C以及葉酸，但更新的指南指出根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，提示這些藥物無(wú)益甚至有害。

9、與2002年指南相比，新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)低密度脂蛋白（LDL-C）和血壓的控制。要求將LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目標(biāo)70mg/dl；血壓140/90mmHg，對(duì)于糖尿病和慢性腎病患者，要求將血壓控制在130/80mmHg以下。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!定義是急性心肌缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)。心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!胸痛患者的臨床評(píng)估除部位和性質(zhì)同心絞痛外，其他不同：性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素緩解方式心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!三大急性并發(fā)癥1、心律失常占75％-95％；發(fā)生時(shí)間：多在起病1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)；類型：以室性心律失常最多見(jiàn)，尤其是室性期前收縮，表現(xiàn)為高危室早（頻發(fā)、成對(duì)出現(xiàn)、多源性、短陣室速、RonT），也有表現(xiàn)為AVB；后果：室顫、完全性AVB（多見(jiàn)于下壁）。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!三大急性并發(fā)癥3、心力衰竭占32％-48％；主要是急性左心衰竭；可在病初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖重要性：常有進(jìn)行性改變，對(duì)梗死的診斷、定位、定范圍、估計(jì)預(yù)后有幫助。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室和其他檢查●放射性核素檢查可顯示心肌梗死的部位和范圍、判斷左室功能、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。●超聲心動(dòng)圖可了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁(yè)!心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心絞痛和急性心梗共82頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁(yè)!2、急性心包炎①胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重；②全身癥狀輕；③早期即有心包摩擦音；④心電圖普遍導(dǎo)聯(lián)有S－T段向下的抬高，無(wú)病理Q波出現(xiàn)。3、急性肺動(dòng)脈栓塞①有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)；②心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變。4、急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有