齊魯醫(yī)學(xué)如何找到一個好的病人

如何選擇一個理想的病人作為范例

2009.07上海如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!PiCCO技術(shù)Q&APiCCO實現(xiàn)了哪兩個技術(shù)的結(jié)合？經(jīng)肺熱稀釋方法和脈搏輪廓分析方法PiCCO技術(shù)中的校準指的是什么？為什么要校準？通過經(jīng)肺熱稀釋方法得到單次CO對脈搏輪廓校準。通過校準連續(xù)心排量更加準確，即使病人血流動力學(xué)發(fā)生巨大改變，也能及時修正。PiCCO導(dǎo)管的放置位置在哪里？最佳位置：股動脈PiCCO技術(shù)能不能用在兒科病人身上，兒童病人體重不得少于幾公斤？可以用在兒科病人身上，體重大過5kg(技術(shù)熟練以后，根據(jù)臨床經(jīng)驗)2如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!PiCCO技術(shù)用到的脈搏輪廓分析法和Flotrac有什么不同？PiCCO是經(jīng)肺熱稀釋和脈搏輪廓分析的結(jié)合，有外部來源的CO做校準，PCCO更加準確。PiCCO技術(shù)的絕對禁忌癥有哪些？沒有絕對禁忌癥，但是左向右分流的時候，所有參數(shù)無法顯示。在使用過程中，為了避免導(dǎo)管的阻塞，需要提醒臨床醫(yī)護人員什么？用加壓輸液袋維持300mmHg汞柱的壓力，連續(xù)肝素生理鹽水滲透沖洗導(dǎo)管。請在2分鐘內(nèi)，連接導(dǎo)管和電纜線，到達開機待機狀態(tài)。PiCCO技術(shù)Q&A3如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!這是一個理想的病人嗎？4如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!避免非常穩(wěn)定以及過度重危的病人:+

即使不使用PiCCO，中心靜脈導(dǎo)管和動脈通路也是要放置+

中等劑量的兒茶酚胺類藥物以及需要容量管理病人沒有進行高劑量兒茶酚胺類藥物治療-不要選擇無藥可救的病人作為臨床試用的例常規(guī)注意事項－病人狀態(tài)

5如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!正在使用IABP(主動脈內(nèi)球囊反搏泵)體重低于5公斤的兒童已知的心內(nèi)分流已知的嚴重瓣膜問題正在進行腎臟替代治療（一般來說對PiCCO使用沒有影響）嚴重的肺部問題(栓塞,肺切除):導(dǎo)致肺水測量的偏差不熟悉Seldinger穿刺技術(shù)的醫(yī)生有時間壓力不建議初次試用的狀態(tài)6如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!找到最適合作為初次試用的病癥－關(guān)鍵SepsisShock感染性休克Cardiogenicshock

心源性休克ALI/ARDS急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥7如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!?治療感染性休克最首要的就是穩(wěn)定病人的血流動力學(xué)狀態(tài)，保證病人的生存“nachHollenbergM,CritCare20041)PiCCO技術(shù)－>感染性休克8如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!心排量是否足夠？氧供依賴于足夠的心排量沒有經(jīng)過校準的脈搏輪廓系統(tǒng)，還不足以準確的反映連續(xù)心排量PiCCO技術(shù)－>感染性休克9如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!兒茶酚胺類藥物：什么時候開始，什么時候結(jié)束？如果容量足夠（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么應(yīng)當(dāng)選擇正性肌力藥物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是動脈壓依然偏低應(yīng)當(dāng)選擇血管收縮藥

vasoconstrictors(SVRI)此外

，CFI(心功能指數(shù))

和GEF(全心射血分數(shù))

能夠就心功能狀態(tài)給予更多的信息PiCCO技術(shù)－>感染性休克10如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:?灌注壓在評估擴容治療中已經(jīng)被證實有局限性...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢…這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實現(xiàn)…?PiCCO技術(shù)－>感染性休克11如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!定義:?由于急性心衰導(dǎo)致的臟器灌注不足?繼發(fā)氧供不足和組織缺氧主要癥狀:?持續(xù)低血壓，超過30分鐘收縮壓<90mmHg?CI<1,8l/min/m2?S(c)vO2<65%?其他臨床癥狀顯示灌注不足PiCCO技術(shù)－>心源性休克12如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

低心排CO心收縮力損傷GEF(全心射血分數(shù)),CFI(心功能指數(shù))組織缺氧ScvO2(CeVOX)容量過度GEDV(舒張末全心血容量)肺水腫EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù))右心功能不全——PiCCO技術(shù)－>心源性休克心源性休克會發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來偵測這些問題?13如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!EVLW和PVPI在監(jiān)測心源性休克病人中的價值：肺水腫是左心功能障礙以及氣體交換受損后常見的并發(fā)癥EVLW能夠準確的甄別肺水腫以及其后續(xù)發(fā)展EVLW比常規(guī)方法如X光片敏感度高的多前負荷以及EVLW應(yīng)該同時監(jiān)測，以達到最佳補液量，防止肺水腫發(fā)生PVPI可以區(qū)分肺水腫類型（心源性，高滲透型）PiCCO是唯一能夠床邊直接量化肺水并且甄別肺水腫類型的技術(shù)！PiCCO技術(shù)－>心源性休克14如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!一直記得使用PiCCO對比治療前后的改變i.e.擴容治療以后，用熱稀釋方法來監(jiān)測CI，GEDVPiCCO不僅僅是一個監(jiān)測心輸出量的設(shè)備強調(diào)容量管理前負荷，床邊量化肺水以及甄別肺水腫類型，優(yōu)化兒茶酚胺類藥物使用如果遇到很復(fù)雜的問題：和市場部相關(guān)人員溝通！注意15如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!如何找到一個合適的病人首次試用？

－關(guān)鍵行為16如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!常規(guī)注意事項－防止穿刺問題

-避免特別肥胖病人

避免嚴重動脈硬化病人

避免凝血障礙病人

避免在穿刺點做過血管修復(fù)的病人17如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!理想的:對治療方案有置疑的病人：加容量還是加藥?避免:嚴重心率不齊(ECG)注明：使用SVV的必要條件:完全機械通氣常規(guī)注意事項－病人狀態(tài)18如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!找一個比較開闊的環(huán)境試著讓護士也參與進來只使用新的導(dǎo)絲(FDA認證)至少每隔8小時重新校準其他19如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!PiCCO技術(shù)－>感染性休克現(xiàn)狀：27%的ICU每24小時內(nèi)，都會有感染性休克病人

在美國,每小時有25人死于感染性休克，全球每年1800萬人發(fā)生嚴重感染

感染性休克有47%的院內(nèi)死亡率（美國）20如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

低血容量GEDV(舒張末全心血容量)，SVV/PPV

氧供下降CO

組織缺氧ScvO2（CeVOX）血管滲透性上升EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù))肺水腫EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù))氧萃取受損ScvO2(CeVOX)PiCCO技術(shù)－>感染性休克感染性休克(Septicshock)會發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來偵測這些問題?21如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!是否需要容量管理？如果需要，如何管理？灌注壓（CVP/PAOP）無法準確反映心內(nèi)血容量/前負荷GEDI可以準確的反映血容量狀態(tài)，GEDI不會收到外界，例如腹腔內(nèi)高壓，呼吸機的影響PPV和SVV能夠動態(tài)的顯示容量反應(yīng)性PiCCO技術(shù)－>感染性休克22如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!監(jiān)測肺水對于感染性休克病人重要么？感染性休克病人可能會因為血管通透性上升出現(xiàn)肺水腫在擴容治療中，過度補充液體心肌功能受損監(jiān)測ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長時才能甄別PiCCO技術(shù)－>感染性休克23如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會選擇擴容治療嗎？Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock積極的利尿+去甲腎上腺素!X24如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!心源性休克死亡率：70－80％PiCCO技術(shù)－>心源性休克25如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!前負荷，后負荷以及心肌收縮力之間的關(guān)聯(lián)心源性休克的病人心肌收縮力一定是下降的前負荷不足（低血容量）會進一步惡化心臟功能 ?但是:過度擴容又會導(dǎo)致進一步心衰!?后負荷過高

–外周阻力過高也會進一步惡化心衰PiCCO是唯一能夠監(jiān)測前負荷，后負荷和心肌收縮力之間平衡的技術(shù)！PiCCO技術(shù)－>心源性休克26如何找到一個好的病人共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!肺血管通透性增高PVPI(血管通透性指數(shù))肺水腫EVLW(血管外肺水)右心壓力增高－低心排CO容量相對過量