繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理及生活護(hù)理課件

繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理及生活護(hù)理要素目錄日常治療管理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955n=7,970歐洲血液透析患者21個(gè)月SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):PTH和鈣、磷

與死亡率均相關(guān)鈣PTH磷隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶

U/L11.KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011；2.RegidorDL,etal.JAmSocNephrol.2008Nov;19(11):2193-203.n=1,158

男性

CKD1–5（非透析）單中心1990.1.1–2007.6.30隨訪到2009.4.1SHPT

并不是只有一個(gè)指標(biāo):堿性磷酸酶與CKD死亡率相關(guān)Log危險(xiǎn)度95%CI----有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2心血管疾病死亡率全因死亡率對(duì)444例eGFR<60mL/min/1.73m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為

9.4年

25(OH)D<10ng/mL25(OH)D<10ng/mL25(OH)D≥30ng/mL25(OH)D≥30ng/mLPilzS,etal.NephrolDialTransplant2011;26:3603–3609SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):

維生素D水平與死亡率相關(guān)累計(jì)生存率累計(jì)生存率隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）為取得最佳效果

需綜合評(píng)估，兼顧治療甲狀旁腺激素磷鈣堿性磷酸酶/骨特異堿性磷酸酶維生素D孤立的單個(gè)指標(biāo)不能反映全部情況規(guī)范血透好處多一般建議每周三次，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來(lái)充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理是保障臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/周，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40.7％非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑H

NF3CCH3●HCl骨化三醇1a,25-二羥維生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2007.Zemplar[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2009.Hectorol[packageinsert].Cambridge,MA:GenzymeCorp.;2008.Sensipar[packageinsert].ThousandOaks,CA:Amgen,Inc.;2010.選擇性VDR激動(dòng)劑擬鈣劑模擬內(nèi)源性VDR激素溉純?(Calcijex,靜脈IV)羅蓋全?

(Rocaltrol,口服Oral)仿制藥(靜脈及口服,IV&Oral)激素原經(jīng)由肝臟催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2對(duì)分子的支鏈進(jìn)行修飾阿法迪三?OneAlpha?Hectorol?帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2對(duì)分子的支鏈和A環(huán)進(jìn)行修飾勝普樂(lè)?

(Zemplar)西那卡塞鈣敏感受體激動(dòng)劑Sensipar?Mimpara?勝普樂(lè)?（帕立骨化醇注射液）國(guó)內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動(dòng)劑*在WHO分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素D3非同類藥物SPTH治療選擇溉純?國(guó)內(nèi)唯一的VD針劑選擇性VD受體激動(dòng)劑-帕立骨化醇一項(xiàng)國(guó)際、多中心研究顯示：應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療iPTH達(dá)標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，iPTH即達(dá)標(biāo)，骨化三醇未達(dá)標(biāo)美國(guó)一項(xiàng)為期36個(gè)月的、針對(duì)血透患者的研究，臨床研究顯示：對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療長(zhǎng)期血透患者的生存優(yōu)勢(shì)比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險(xiǎn)更小維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展用藥原則尿毒癥患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測(cè)藥物濃度，必要時(shí)減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間；透析患者根據(jù)血透或腹透時(shí)對(duì)血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來(lái)決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測(cè)下使用。丁小強(qiáng)，鄒建洲。<尿毒癥>中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15用藥注意事項(xiàng)一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。應(yīng)用維生素D（如骨化三醇注射液）、選擇性VD受體激動(dòng)劑（如帕立骨化醇）抑制PTH升高時(shí)忌隨意停藥應(yīng)用鈣劑磷結(jié)合劑時(shí)注意鈣片咀嚼，磷結(jié)合劑研碎后進(jìn)餐時(shí)與食物同服，才會(huì)有效果。降壓藥要按時(shí)吃，定時(shí)測(cè)量、記錄血壓。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141定期監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)并記錄CKD分期血鈣血磷ALP(堿性磷酸酶)iPTH(全段甲狀旁腺激素)CKD1-2期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定CKD3期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月-17-2013CSNCKD-MBD診治指導(dǎo)使用小工具：微信平臺(tái)“腎斗士”電子日記加強(qiáng)患者自我監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)H每次透析前定時(shí)、定秤；

1?2次/天

≤原體重的5%尿量監(jiān)測(cè)

7點(diǎn)至次日早7點(diǎn)用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)24小時(shí)尿量緊急問(wèn)題處理心力衰竭原因：多數(shù)患者因體液過(guò)剩所致；透析間期飲食無(wú)節(jié)制、勞累、情緒激動(dòng)也易誘發(fā)。預(yù)防：嚴(yán)格控制入量、調(diào)整飲食、充足睡眠、節(jié)制煙酒、勞逸結(jié)合、免情緒激動(dòng)。處置：立即行端坐位，雙下肢下垂，有條件者給予氧氣吸入，立即就診。出血、血腫原因：穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間短或偏移，凝血機(jī)制異常，置管處導(dǎo)管松動(dòng)、脫出。預(yù)防處置：穿刺點(diǎn)壓迫松緊適宜、位置得當(dāng)，壓迫時(shí)間應(yīng)當(dāng)在15~20min，凝血功能障礙者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，置管者注意保劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無(wú)力，腹痛腹瀉，知覺(jué)遲鈍麻木，意識(shí)障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防：嚴(yán)格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)就診。瘺的消失原因：使用保護(hù)不當(dāng)，低血壓、動(dòng)脈硬化等。預(yù)防：注意保護(hù)，每天按時(shí)熱敷，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意隨時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立即就診。緊急問(wèn)題處理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141低蛋白血癥體重迅速減輕食欲差營(yíng)養(yǎng)不良……能量營(yíng)養(yǎng)不良是與透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一透析患者面臨的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題據(jù)估計(jì)：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營(yíng)養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)腎病專業(yè)組提出的最新指南認(rèn)為，飲食營(yíng)養(yǎng)治療目的是：維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏；減少鉀、鈉、液體、磷和尿素在血液中的堆積。應(yīng)該圍繞此目的嚴(yán)格制定符合病情的飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時(shí)注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的維生素、微量元素。指導(dǎo)患者管理每天需要重要的營(yíng)養(yǎng)素的量，即通過(guò)每日的飲食應(yīng)該要達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是什么？謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來(lái)源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日飲食磷攝入：800～1000

毫克磷的種類不同，人體吸收不同在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：

有機(jī)磷：動(dòng)物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）

無(wú)機(jī)磷：食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收2022/11/25每日牛奶和奶制品攝入量不要超過(guò)2份；在無(wú)需限制鉀攝入量的情況下，每天高鉀

蔬菜和水果均不宜超過(guò)1份；不宜使用代用鹽；如果需要限磷，應(yīng)限制

麥麩谷物、全麥面包、堅(jiān)果等食物；每隔一天早餐食用1只雞蛋。制定血透SHPT病患食譜早餐牛奶1份，120ml晚餐米飯240g雞蛋1個(gè)草頭25g小餐包120g芹菜肉絲肉85g；芹菜100g蘋果110g烹食用油15g午餐米飯240g點(diǎn)心藕粉22.5g清蒸青魚(yú)塊88g獼猴桃120g炒青菜150g牛奶1份，120ml烹食用油15g藕粉22.5g指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)哪些運(yùn)動(dòng)適合透析患者？哪些患者不適合運(yùn)動(dòng)治療伸展腰身運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)肢體、體操、散步、太極拳等；自身狀況好的患者還可進(jìn)行：游泳、羽毛球、飛盤、快走、自行車等。透析治療不充分、患有貧血、食欲差、精神差等不具備運(yùn)動(dòng)的體力；血壓高，水、鈉潴留嚴(yán)重，心率快；嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；心臟差、血壓不穩(wěn)定；有急性感染或出血的患者孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147血透SHPT病患的心理特征疲憊/與末期腎病長(zhǎng)期血液透析有關(guān)無(wú)望感與長(zhǎng)期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)社會(huì)支持需求(精神/經(jīng)濟(jì))1.2.3.困擾血透SHPT病患的其他因素血透引起并發(fā)癥血透SHPT風(fēng)險(xiǎn)性對(duì)血透不了解/不適應(yīng)幫助血透SHPT患者調(diào)整心態(tài)現(xiàn)在尿毒癥的治療手段比較多，各種腎臟替代治療也非常成熟，治療效果也非常好。鼓勵(lì)病患保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在保證充分血透的情況下，回歸正常的生活。積極溝通：通過(guò)溝通、訴說(shuō)等方式進(jìn)行自我疏導(dǎo)，敞開(kāi)心扉，多與家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員交流；培養(yǎng)興趣、愛(ài)好：培養(yǎng)一些興趣愛(ài)好，參加一些業(yè)余活動(dòng)，如賞花養(yǎng)魚(yú)、練習(xí)書法、下下棋、聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)等。適量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)自己體力狀況，適當(dāng)參加一些諸如散步、慢跑、旅游、釣魚(yú)燈體育活動(dòng)，以達(dá)到消除疲勞，放松心情、穩(wěn)定病情的效果。積極投身社會(huì)：經(jīng)歷一段時(shí)間治療后，嘗試著去工作去娛樂(lè)。大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)透析治療后，原有的尿毒癥癥狀得到改善，精神體力恢復(fù)，完全可以積極的心態(tài)參與各種活動(dòng)，也可以做一些家務(wù)勞動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)乃至恢復(fù)工作開(kāi)出血透SHPT心理調(diào)節(jié)“處方”孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版日常護(hù)理的重要性加強(qiáng)日常治療管理綜合評(píng)估血透SHPT患者的治療情況，定期檢測(cè)用藥及監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑用藥，不要擅自減少藥物劑量，或停、加用藥物。透析日記可幫助患者發(fā)現(xiàn)平時(shí)未注意到的問(wèn)題，以便患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員判斷病情變化，調(diào)整治療方案。加強(qiáng)