經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影導(dǎo)致假性動脈瘤課件

橈動脈介入術(shù)后遲發(fā)假性動脈瘤一例晏彪解放軍113醫(yī)院患者女性，83歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1月，加重3日”入院。既往史：高血壓史10年，最高180/100mmHg，

長期口服非洛地平等降血壓治療。

糖尿病病史5年

病

史冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定期）高血壓病（3級，極高危）2型糖尿病

入院診斷術(shù)后橈動脈壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)，患者順利返回病房。8小時(shí)后移除橈動脈壓迫器，觀察穿刺點(diǎn)無明顯出血，局部皮膚、皮下無明顯腫脹，無疼痛。術(shù)后第三天患者病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后恢復(fù)病情變化

出院后

第三天患者主訴右上臂極短時(shí)間內(nèi)突發(fā)腫脹疼痛，劇痛難忍。橈動脈彩超右側(cè)腕部橈動脈可見一大小約48x38mm的不規(guī)則異?；旌闲园鼔K回聲，部分呈云霧狀，彩色多普勒顯示:包塊內(nèi)內(nèi)可見紅藍(lán)相間的渦流,脈沖多普勒檢測為高速動脈血流300cm/s。介入所致右側(cè)腕部橈動脈假性動脈瘤伴血栓形成假性動脈瘤處理予超聲引導(dǎo)下橈動脈壓迫器壓迫假腔與橈動脈通道24小時(shí)，次日移除壓迫器后手臂再次出現(xiàn)腫脹。失敗橈動脈壓迫器壓迫法補(bǔ)救治療①超聲指導(dǎo)下壓迫假腔與橈動脈連接通道，無明顯血流進(jìn)出后假腔內(nèi)注射凝血酶，5秒鐘后見假腔內(nèi)血液凝固，無血液進(jìn)出假腔。②但15秒后患者訴右手麻木，超聲下見右側(cè)橈動脈完全閉塞。2分鐘后患者右手麻木劇烈，甲床蒼白，皮膚冰冷，考慮凝血酶進(jìn)入橈動脈導(dǎo)致橈動脈完全閉塞。腔內(nèi)注射凝血酶法緊急予重組人組織纖溶酶原激酶衍生物18毫克稀釋后靜推→5分鐘后超聲下橈動脈仍無血流通過→再次予重組人組織纖溶酶原激酶衍生物18毫克稀釋后靜推→10分鐘后超聲下見橈動脈部分再通，15分鐘后橈動脈完全再通，患者右手麻木明顯好轉(zhuǎn)，手指顏色漸紅潤，皮溫回暖。30分鐘后右手麻木消失，顏色恢復(fù)正?！曄聵飫用}血流通暢，假性動脈瘤仍呈閉合狀態(tài)，返回病房。失敗假性動脈瘤閉合聯(lián)系血管外科行血管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見橈動脈掌側(cè)一明顯破口，縫合破口后反復(fù)放血檢查無遺漏。半月后切口愈合正常，予拆線，復(fù)查橈動脈彩超示正常。處理方案優(yōu)點(diǎn)：1、橈動脈位置表淺，易于壓迫，術(shù)后不需臥床24小時(shí)，減輕了患者的不適感；2、橈動脈周圍神經(jīng)分布相對于股動脈少，迷走反射發(fā)生率低；3、經(jīng)橈動脈途徑可通過5F多功能造影導(dǎo)管完成左、右冠狀動脈造影，無需反復(fù)進(jìn)出血管，減輕血管壁損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低輻射量；4、橈動脈周邊無靜脈伴行，術(shù)后動靜脈瘺發(fā)生率低。缺點(diǎn)：由于橈動脈遠(yuǎn)較股動脈細(xì)小，因血管痙攣導(dǎo)致穿刺或造影不能成功，術(shù)后的橈動脈閉塞發(fā)生率亦明顯高于股動脈組。［1］AmorosoG，LaarmanGJ，KiemeneiJF．Overviewofthetransradialapproachinpercutaneouscoronaryintervention．JCardiovascMed，2007，8：230-237．［2］呂國菊,林祖近,謝江文,等.高齡患者經(jīng)橈動脈和股動脈冠狀動脈造影和支架植入術(shù)的效果分析.心腦血管病防治，2009，2：2O-21．橈動脈穿刺優(yōu)缺點(diǎn)定義：指動脈血液通過動脈壁破口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙，收縮期動脈血液經(jīng)過動脈與瘤腔的通道流入瘤腔，舒張期血流回到動脈內(nèi)。冠狀動脈造影導(dǎo)致的假性動脈瘤以股動脈多見，經(jīng)橈動脈途徑引起者極其少見，發(fā)生率與術(shù)者穿刺技巧有很大關(guān)系。假性動脈瘤劉菁晶,林文華,王曉冬,等.橈動脈入路冠狀動脈造影后遲發(fā)肱動脈假性動脈瘤1例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:2983.本例患者第一次穿刺時(shí)使用的圣猶達(dá)橈動脈鞘，相較于泰爾茂等廠家同類產(chǎn)品，鋼絲頭端尖且硬，穿透血管壁后阻力亦不明顯，加之術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，誤以為鋼絲仍在血管內(nèi)，沿鋼絲送入血管鞘后回抽無血液時(shí)才發(fā)現(xiàn)已進(jìn)入血管外組織?；颊弋?dāng)時(shí)及術(shù)后前兩日并無明顯不適，術(shù)后第三天才發(fā)生右上肢腫脹，經(jīng)超聲診斷為橈動脈假性動脈瘤。遲發(fā)的原因考慮與患者為老年女性，多年高血壓病史，血管壁硬化彈性差，穿刺點(diǎn)破口不易愈合有關(guān)。過程反思假性動脈瘤的治療關(guān)鍵是封閉破口，阻止瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大。常用的方法有超聲引導(dǎo)下壓迫法、凝血酶注射法、腔內(nèi)栓塞法和外科動脈修補(bǔ)法。本例患者最開始嘗試使用超聲引導(dǎo)下壓迫法閉合破口，但經(jīng)嘗試后無效。后改用超聲引導(dǎo)下向凝血酶注射法，但因未完全壓閉血管與瘤腔之間的破口，凝血酶順血流進(jìn)入橈動脈，導(dǎo)致橈動脈遠(yuǎn)端血管閉塞。經(jīng)緊急使用溶栓藥物，打通橈動脈遠(yuǎn)端血管。最后采用外科動脈修補(bǔ)法治愈。處理方法穿刺橈動脈進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)一定要動作輕柔，不能有任何阻力，最好在透視下確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)后再沿導(dǎo)絲進(jìn)入血管鞘；當(dāng)發(fā)生血管壁損傷后，適當(dāng)延長橈動脈壓迫時(shí)間，特別當(dāng)患者為高齡且合并多年高血壓、糖尿病等病史時(shí)，由于血管彈性差，穿刺點(diǎn)破口愈合時(shí)間明顯延長。本例患者若術(shù)后適當(dāng)增加橈動脈壓迫時(shí)間，待穿刺點(diǎn)破口慢慢愈合，也許就不會發(fā)生遲發(fā)性假性動脈瘤；采用腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動脈瘤時(shí)，一定要確保已完全壓閉瘤腔與血管之間的通道后才能注射凝血酶，因橈動脈遠(yuǎn)端血管細(xì)小，極少量的凝血酶進(jìn)入動脈血管內(nèi)均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血管閉塞；