肝炎綜合病例分析課件

肝炎綜合病例討論組別：第四組臨床背景患者，男，35歲。主訴：因乏力、納差、尿黃、眼黃、腹痛3d入院。查體：體溫39℃、脈搏108次/min、呼吸22次/min、血壓100/70mmHg。急性熱病容，皮膚鞏膜重度黃染，全身皮膚無瘀斑瘀點。牙齦出血，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹肌緊，腹部略有膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾腫大，肝區(qū)叩痛，移動性濁音(±)。既往無特殊病史。實驗室檢查：抗-HBVIgM(+)、總膽紅素357.3μmol/L（正常參考值1.7-17.2μmol/L）、直接膽紅素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30g,/L）、白細胞4.1×109/L(4-10×109/L)、紅細胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血紅蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒細胞45%(50-70%)、淋巴細胞55%(20-40%)、凝血酶原活動度23%、總膽固醇2.15mmol/L(2.86-5.96mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)。B超：肝體積無明顯改變，膽囊壁明顯水腫，囊腔縮小。胸片未見異常。心電圖未見異常。尸體剖檢所見（摘要）死者發(fā)育中等，營養(yǎng)中等，皮膚粘膜極度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大。切開胸腔，見雙側(cè)胸腔各有淡黃色積液200-220毫升，上呼吸道、氣管、支氣管及兩側(cè)肺切面未見病灶，氣管、支氣管、肺門淋巴結(jié)未見腫大。心包腔及心臟未見明顯病變。腹部膨隆，腹腔內(nèi)有淡黃色積液約300毫升。腸管高度擴張。食管和胃粘膜靜脈曲張，廣泛粘膜下出血，胃腔內(nèi)有少許咖啡樣物。腸粘膜高度水腫，粘膜下血管迂曲及出血。肝臟：請觀察并描述大體標本及切片所見。腦：重1450克，觀察并描述大體標本縮減，說明該病變產(chǎn)生的機制。思考題

請問患者的主要疾病是什么？其他臟器的病變有什么？你的診斷依據(jù)是什么？各臟器病變的關(guān)系怎么樣？該病例的病原體是什么？根據(jù)其形態(tài)和免疫學特征，說明目前臨床常用的檢查方法的原理，并請結(jié)合所提供的病例分析其致病機制。用你所學的生化、生理以及病理知識變化解釋患者為什么會出現(xiàn)出血、黃疸、肝功能改變、昏迷等臨床表現(xiàn)。拓展性訓練：解釋患者腎臟病變形成的機制，并解釋其臨床出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)（少尿、及電解質(zhì)等）各臟器病變的關(guān)系①肝門靜脈→胃左靜脈→胃左靜脈食管支→食管靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈②肝門靜脈→脾靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈當門靜脈壓力增高后，來自消化器官和脾臟的回心血量受阻，這樣在其他部位與體循環(huán)間就建立撤側(cè)枝循環(huán)，主要有：1.食道下端和胃底靜脈曲張，曲張的靜脈一旦破裂即引起上消化道出血。2.腹壁和臍周靜脈曲張，3.痣核形成，破裂引起便血。

出血、黃疸、肝功能障礙、昏迷黃疸：膽紅素、總膽紅素大量入血引起嚴重的肝細胞性黃疸。出血：血小板53×109/L(100-300×109/L)、全身散在瘀斑瘀點，由于血小板減少性紫癜肝功能障礙：抗-HBVIgM(+)——乙肝、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）ALT,AST/ALT>1嚴重肝病及肝病后期昏迷：由于肝性腦病。高血氨時腦中氨的增加可使腦細胞中的α-酮戊二酸減少，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)減弱，ATP生成減少，導(dǎo)致大腦功能障礙，嚴重時可發(fā)生昏迷。拓展性訓練多在快速利尿、上消化道出血、外科手術(shù)后、低鉀或低鈣血癥、感染及肝昏迷等誘因下，腎臟血液動力學發(fā)生改變及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致少(無)尿及氮質(zhì)血癥。參與這種功能性改變的因素甚多，主要包括以下幾個方面：1．交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加。2．腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動增強，致使。腎血流量與腎小球濾過率降低。3．腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加，前者有擴張腎血管和增加腎血流量的作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用非甾體抗炎藥(NSAI