流產與異位妊娠課件

假如你是大夫...1例1患者停經57天,陰道出血,想到什麼?例2患者停經58天,淋漓流血,并有陣發(fā)性下腹痛,怎麼辦?例3患者停經60天,陰道流血伴下腹痛,自述有爛肉樣物掉出,建議?流產2概念:妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產。時間分類:早期流產<12周，晚期流產12—不足28周臨床類型：自然流產，人工流產。生化妊娠自然流產按發(fā)展的不同階段分為先兆流產難免流產不全流產完全流產臨床表現(xiàn)6主要癥狀為停經后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。1、孕12周前的早期流產：絨毛與蛻膜剝離，血竇開放，出血；剝離的胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎，產生陣發(fā)性下腹疼痛。胚胎完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。早期自然流產的全過程：先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。2、孕12周后的晚期流產：過程與早產及足月產相似，先出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。臨床類型7先兆流產threatenedabortion難免流產inevitableabortion不全流產incompleteabortion完全流產completeabortion三種特殊情況：稽留流產missedabortion習慣性流產habitualabortion流產感染septicabortion1.病史及癥狀2.查體及體癥3.輔助檢查4.鑒別診斷5.處置先兆流產8先少量陰道出血，無妊娠物的排出，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠周數(shù)相符。若流血量繼續(xù)增多，可發(fā)展為難免流產。彩超示妊娠囊規(guī)則，胚胎存活。休息，酌情用藥：黃體功能不足者可給予黃體酮10-20毫克肌注。兩周之后，流血停止，胚胎存活，繼續(xù)妊娠。心理治療繼續(xù)妊娠難免流產要點：處置：結局：不全流產11部分妊娠物排出體外，尚有殘留。影響子宮收縮，陰道流血多，可發(fā)生休克。宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內有部分胚胎組織。及時清宮，清除殘留組織。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。要點：處置：鑒別診斷13病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢查：宮頸口開大與否子宮大小先兆流產難免流產不全流產完全流產習慣性流產15要點：連續(xù)自然流產三次或以上。常見原因：特點：每次流產多發(fā)生在同一妊娠月份，臨床經過與一般流產相同。早期流產—黃體機能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等晚期流產—子宮畸形或發(fā)育不良、子宮頸機能不全（宮頸內口松弛癥）、子宮肌瘤等近年常用復發(fā)性流產：改為連連續(xù)2次或以上的自然流產。孕前及孕早期全面檢查；確定是否可以妊娠。于流產發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內口修補術或于妊娠14~18周行宮頸內口環(huán)扎術產前早期入院待產。對有此病史的孕婦，出現(xiàn)妊娠征兆時應及時補充VE、肌注黃體酮10周或超過以往發(fā)生流產的周數(shù)，此外注意穩(wěn)定孕婦的情緒。處置：復發(fā)性流產16流產合并感染17不全流產或人流史；有組織殘留于宮腔內，有可能引起宮腔感染。陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；嚴重時可擴展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內有殘留。控制感染。盡快清除殘留組織，積極控制感染。要點：處置：Ectopicpregnancy1異位妊娠定義definition

2受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。是常見的婦產科急腹癥之一,發(fā)病率1%,是孕產婦主要的死亡原因之一.多見的是輸卵管妊娠,占95%其中壺腹部妊娠最多見約占78%.其次是峽部、傘部、間質部妊娠較少見。病因etiology41.輸卵管炎癥：黏膜炎，周圍炎等2.輸卵管手術史：絕育術，成型術等3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常：過長，畸形等4.輔助生殖技術：5.放置宮內節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物：受精卵運行受阻等輸卵管妊娠的病理5

輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內膜蛻膜反應輸卵管妊娠破裂7多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎陳舊性宮外孕9輸卵管妊娠流產或破裂，也可能內出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復內出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠10

輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎可排入腹腔內或闊韌帶內，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內妊娠A-S反應12鏡下見子宮內膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞漿有空泡。這種子宮內膜過度增生和分泌的反應，可能為甾體激素過度刺激所引起。臨床表現(xiàn)manifestation13

癥狀:

停經

腹痛

陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀14停經史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產或破裂時，突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征15一般情況：腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆腔檢查：子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產或破裂時，在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛，流產或破裂后，因內出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側出血，形成血性包塊。診斷

16癥狀體征輔助檢查輔助檢查17妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。當血?—HCG≥18kU/L時，引導B型超聲便可看到妊娠囊，若宮腔內未見妊娠囊，則應高度懷疑宮外孕！超聲檢查：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。輔助檢查18陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血腹腔鏡檢查：金標準!可診斷并同時治療。子宮內膜病理檢查：有絨毛宮內孕，僅有蛻膜可能為外孕。故以上輔助檢查應結合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結果加以綜合分析才能確診。后穹隆穿刺鑒別診斷20具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產：臨床上早期異位妊娠最易與流產相混肴，有時尚需與宮內妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等如何鑒別21

停經史有無腹痛性質陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結果后穹隆穿刺結果治療22治療包括手術、化療及期待治療1.手術治療：保守手術：保留輸卵管，根治手術：切除輸卵管

手術治療適用于：1.生命體征不穩(wěn)或有內出血征象者;2.診斷不明者;3.異位妊娠進展的(血?-HCG高水平,附件區(qū)包塊大的);4.隨診不可靠的;5.期待或藥物療法有禁忌的。（1）根治手術：有內出血并發(fā)休克的急癥患者應在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質部妊娠時，應盡早手術，避免嚴重的內出血。治療23（2）保守手術：適用于有生育要求的年輕婦女；對側輸卵管已切除或已有病變，如切除患側再無機會；在輸卵管妊娠流產或破裂前，或已流產或破裂但內出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術）。（3）腹腔鏡手術是近年來治療外孕的主要方法?？稍谥币曄率中g。同時可注入藥物。

治療242.藥物治療: