等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容-第一部分

等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容-第一部分等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容-第一部分等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容-第一部分資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容-第一部分版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：目錄等級醫(yī)院評審相關(guān)政策等級醫(yī)院評審方法員工如何應(yīng)對查醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)政策一、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會(huì)是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。三、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第二章等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，2012醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。三、新的關(guān)注點(diǎn)：醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。四、方法：追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。五、追蹤檢查法的操作：追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)；員工參與為主；以開放式的問題發(fā)問；了解制度、流程與實(shí)際操作過程；確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。六、系統(tǒng)追蹤評估組織系統(tǒng)、而非單一部門；評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；深入一線工作人員，了解每一位一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。七、追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織、系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。八、追蹤評價(jià)方法學(xué)是對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲(chǔ)存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。九、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。十、追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：（1）新病人是系統(tǒng)焦點(diǎn)：A、面談焦點(diǎn)在于系統(tǒng)及過程；B、質(zhì)量改進(jìn)。（2）過去的部分功能焦點(diǎn)：A、以問題及回答方式而談；B、質(zhì)量控制。十一、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)第三章員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查者得提問：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項(xiàng)目）1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。第四章醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容十四項(xiàng)核心制度；主動(dòng)上報(bào)不良事件程序；危急值的報(bào)告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（非計(jì)劃再手術(shù)、住院超過30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。2、最大限度減少診療操作錯(cuò)誤。3、努力提高檢查、用藥的安全性。4、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。5、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。6、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院隱患與不良事件。7、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。8、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。10、建立臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度。11、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。12、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。13、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。二、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性的措施：1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。推廣請病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度。對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程1、熟練掌握本專業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。2、對患者進(jìn)行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。4、認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。5、建立、健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。6、開展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理。8、圍手術(shù)期管理措施到位。9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。四、如何提高患者用藥的安全性？1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識(shí)醒目。8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。9、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。（二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計(jì)入病程記錄。（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。（四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。2、對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。3、住院病人不準(zhǔn)請假離院回家。（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時(shí)護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容1、要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要?jiǎng)幽X筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺(tái),完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會(huì)各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。八、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)患關(guān)系辦公室（簡稱醫(yī)患辦，目前在醫(yī)教科下）報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。3、醫(yī)患辦接到科室報(bào)告或家屬投訴后，立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識(shí)和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4、對醫(yī)患辦已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行，可以選擇下述3種途徑之一：（1）唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)（醫(yī)調(diào)委）調(diào)解；（2）唐山市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定；（3）遷安市人民法院起訴。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)調(diào)委調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定會(huì)、法院訴訟。6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門陪同。7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個(gè)人提出行政處理意見，并提請?jiān)簞?wù)會(huì)決定。九、患者知情同意權(quán)是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。十、主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，鼓勵(lì)患者行使自己的權(quán)利的具體要求1、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的責(zé)任和義務(wù)。2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識(shí)的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)邀請和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，進(jìn)行診療活動(dòng)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認(rèn)。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行知情同意簽字確認(rèn)，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性。5、藥物治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時(shí)的查對。6、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。7、鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時(shí)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。9、對兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識(shí)等辦法邀請患方主動(dòng)參與防止患者跌倒的活動(dòng)。10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)。十一、患者有哪些權(quán)益？人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。十二、入院談話要求由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。十三、保護(hù)患者隱私制度1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時(shí)候向外泄露。3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。4、任何時(shí)候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)摚畲笙薅缺Ｗo(hù)病人不受傷害。5、在必要情況下要向患者保守或暫時(shí)保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。十四、保護(hù)患者隱私措施為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。4、對異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。6、為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門。7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。10、除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。十五、“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。十六、醫(yī)患溝通的技巧1、基本要求：尊重、誠信、同情、耐心；2、一個(gè)技巧：傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，3、二個(gè)掌握：掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。4、三個(gè)留意：留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。5、四個(gè)避免：避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。十七、醫(yī)患溝通的方法1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)-醫(yī)之間，醫(yī)-護(hù)之間，護(hù)-護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。十八、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識(shí)的宣教工作，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公共授課等形式宣傳少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知識(shí)。不定期組織全員性的少數(shù)民族風(fēng)俗和宗教信仰知識(shí)要點(diǎn)培訓(xùn)，重點(diǎn)了解飲食和生活習(xí)慣方面的禁忌。2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動(dòng)了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。4、患者在院期間進(jìn)行的宗教和民族活動(dòng)，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，在條件許可時(shí)，應(yīng)主動(dòng)提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。5、當(dāng)患者的宗教和民族活動(dòng)已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。十九、我院預(yù)約復(fù)診的流程1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時(shí)復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時(shí)間——復(fù)診前一天電話通知——掛號(hào)交費(fèi)——預(yù)約成功。2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時(shí)復(fù)診——患者到護(hù)士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時(shí)間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功二十、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行援救。2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點(diǎn)參加救治工作。3、各科門診、急診參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時(shí)聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點(diǎn)或急診室，參加搶救，同時(shí)將本專業(yè)患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時(shí)檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報(bào)告醫(yī)務(wù)科，夜間及周末報(bào)告行政總值班。7、急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時(shí)要有明確的記錄。二十一、我院急診綠色通道救治范圍需要進(jìn)入急救綠色通道的病人是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及病人生命或群體性事件。這些疾病包括但不限于：急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。急性心肌梗死、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等。宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血。消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥。群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。就診時(shí)無姓名、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員。其它可能在短時(shí)間內(nèi)危及病人生命的疾病。二十二、我院危重患者搶救制度1、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及分管院長。3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。4、各科應(yīng)有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查，隨時(shí)補(bǔ)充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。5、搶救時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。6、搶救時(shí)，非搶救人員和家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。7、認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。二十三、入院制度1、病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時(shí)護(hù)士應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。2、入院處辦理入院手續(xù)時(shí)，對再次入院患者應(yīng)明確上次住院費(fèi)用是否結(jié)算完畢。3、凡辦理入院手續(xù)的病人應(yīng)于當(dāng)日入科，如已辦理入院手續(xù)，但因我院醫(yī)療技術(shù)條件有限，無法為患者作有效治療，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治時(shí)，對未產(chǎn)生費(fèi)用的患者予以“取消入院”；對已發(fā)生費(fèi)用的患者按出院辦理。4、危重病人入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并于病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對行走不便的病人應(yīng)主動(dòng)攙扶、護(hù)送至病房。5、病區(qū)護(hù)士對入院病人應(yīng)熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并于10分鐘內(nèi)通知醫(yī)師進(jìn)行檢診處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)。二十四、出院制度1、病人出院須經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，并交代注意事項(xiàng)。2、病人出院需于出院前1日預(yù)約出院，如特殊情況需當(dāng)日出院者，應(yīng)請科主任批示后方可執(zhí)行。3、出院前，護(hù)士按規(guī)定注銷一切治療、護(hù)理，核算住院各項(xiàng)處置治療項(xiàng)目，認(rèn)真核查收費(fèi)項(xiàng)目，避免漏收或多收，做到費(fèi)用帳目清晰。4、病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅(jiān)決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負(fù)責(zé)”并簽名。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時(shí)通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴(yán)重干擾所在科室正常業(yè)務(wù)工作者予以強(qiáng)制出院。5、病人用過的物品要及時(shí)換洗消毒。病人出院前應(yīng)做好健康教育、征詢病人意見。二十五、轉(zhuǎn)科制度1、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭牌。2、轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。3、轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。二十六、轉(zhuǎn)院制度1、病人轉(zhuǎn)院，應(yīng)由業(yè)務(wù)院長簽字批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦或農(nóng)合科協(xié)同辦理。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。2、病人轉(zhuǎn)院時(shí)，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險(xiǎn)者不得轉(zhuǎn)院。二十七、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容1、做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。4、指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。5、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。6、護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。二十八、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容1、服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對。2、備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無配伍禁忌。5、注射、發(fā)藥時(shí)必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。二十九、輸血查對制度的內(nèi)容采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無誤后才能采血。病區(qū)內(nèi)同時(shí)有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。取血時(shí)必須和輸血科工作人員共同查對報(bào)告單上病人的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及供血員姓名、血型、血袋號(hào)和核對交叉試驗(yàn)結(jié)果，確實(shí)無誤后方可取血。取血時(shí)應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。輸血前在床旁，再次核對床號(hào)、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。開始輸血時(shí)速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時(shí)備查。三十、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容1、接病人時(shí)，必須查對科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、凡手術(shù)時(shí)醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿時(shí)必須交醫(yī)師檢查核對。5、查對標(biāo)本：需留標(biāo)本時(shí)要查對科別、姓名、時(shí)間、部位、數(shù)目。三十一、藥房查對制度的內(nèi)容1、配藥時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。三十二、檢驗(yàn)科查對制度的內(nèi)容1、采集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。三十三、病理科查對制度的內(nèi)容1、收集標(biāo)本及取材時(shí)，查對科別、姓名、標(biāo)本、固定液。2、取材后，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗(yàn)單上。3、出片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。4、診斷時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對舊病理診斷。5、發(fā)報(bào)告后，查對科別。三十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。三十五、理療科查對制度的內(nèi)容1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表，應(yīng)除去病人身上一切金屬品。三十六、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。三十七、“危急值”的定義“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。三十八、醫(yī)技科室的“危急值”報(bào)告程序1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。3、記錄報(bào)告：檢查日期、患者姓名、住院號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三十九、臨床科室的“危急值”報(bào)告程序1、臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。4、臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時(shí)與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。四十、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床