顯微手術(shù)切除蝶骨嵴腦膜瘤38例分析課件

顯微手術(shù)切除蝶骨嵴腦膜瘤38例分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科目的：總結(jié)蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。方法：對38例蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：34例達(dá)SimpsonⅠ～Ⅱ級切除，4例達(dá)SimpsonⅢ～Ⅳ級切除。術(shù)后偏癱2例，無死亡病例。結(jié)論：熟練掌握術(shù)區(qū)顯微解剖，保護(hù)重要神經(jīng)和血管，顯微鏡下切除腫瘤可提高腫瘤切除率，減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蝶骨嵴腦膜瘤(sphenoidridgemeningiomas,SRMs)較為常見，發(fā)生率僅次于矢狀竇旁腦膜瘤和大腦凸面腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的12%[1]。其中內(nèi)側(cè)型SRMs因解剖部位深，手術(shù)暴露困難，腫瘤常包繞頸內(nèi)動脈和大腦中動脈[2]、視神經(jīng)，與海綿竇關(guān)系緊密，其全切除仍是目前神經(jīng)外科的難題之一。近年來，隨著顱底外科的發(fā)展和對海綿竇的深入了解，使得手術(shù)切除這些腫瘤的治療理念發(fā)生了巨大變化，術(shù)后療效明顯提高。2001年6月至2010年1月，我科采用顯微手術(shù)切除SRMs38例，療效滿意，現(xiàn)作報道。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1資料與方法1.1一般資料本組男13例，女25例；年齡18～65歲；病程2～15個月。腫瘤部位：蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型11例，外側(cè)型27例；直徑2～7.5cm。臨床表現(xiàn)：28例有顱內(nèi)壓升高癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重時意識模糊，甚至昏迷；9例有癲癇發(fā)作癥狀；21例出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，偏癱，失語等；2例有顱骨局部隆起。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1資料與方法1.2影像學(xué)檢查患者均行頭顱CT及MRI檢查，4例行腦血管造影。CT表現(xiàn)為平掃下腫瘤區(qū)呈均勻的略高密度或等密度影像，少數(shù)瘤內(nèi)有大小不等的低密度區(qū)，增強(qiáng)CT顯示腫瘤明顯強(qiáng)化，與周圍正常腦組織有明顯分界，瘤周有不同程度的低密度水腫區(qū)；MRI圖像顯示腫瘤在T1加權(quán)像表現(xiàn)為等信號，少數(shù)為低信號，T2加權(quán)像可表現(xiàn)為高信號，和周圍腦組織有明顯分界。腦血管造影顯示部分腫瘤染色，有的腫瘤可能存在頸外、頸內(nèi)動脈雙重供血。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1資料與方法1.3手術(shù)入路及方法患者均采用仰臥位，頭略偏向健側(cè)約30°，mayfield頭架固定，外側(cè)型SRMs均采用低位的改良翼點(diǎn)入路，內(nèi)側(cè)型SRMs采用低位的改良翼點(diǎn)入路或者顴弓翼點(diǎn)入路。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1資料與方法術(shù)中先處理硬膜外血供，阻斷硬膜對腫瘤的供血，然后沿蝶骨嵴弧形切開硬膜，釋放外側(cè)裂池腦脊液后，盡可能分開腫瘤部分基底，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，充分減壓后，再進(jìn)一步分離腫瘤基底和周邊，最后徹底處理腫瘤在蝶骨嵴硬腦膜的基底。腦膜瘤的內(nèi)側(cè)主要與頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、海綿竇、顱神經(jīng)粘連，甚至包裹動脈，在顯微鏡放大10倍下仔細(xì)分離，分小塊切除腫瘤，對與大動脈或重要動脈粘連緊密的腫瘤組織難以分離時，為防止大出血及術(shù)后嚴(yán)重動脈痙攣，可殘留少量腫瘤。常規(guī)翼點(diǎn)入路關(guān)顱，骨瓣和顴弓用鈦鏈固定。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2結(jié)果38例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中13例為內(nèi)皮型腦膜瘤，11例為沙粒型腦膜瘤，8例為成纖維型腦膜瘤，6例為血管型腦膜瘤。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2結(jié)果根據(jù)Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)，全切34例(SimpsonⅠ～Ⅱ級)，4例腫瘤巨大，與頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)關(guān)系密切，行大部切除(SimpsonⅢ～Ⅳ級)。2例術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)后對側(cè)肢體完全偏癱，復(fù)查頭顱CT顯示腫瘤側(cè)大腦半球大面積腦梗死，其中1例出現(xiàn)腦疝，予以去骨瓣減壓，給予加強(qiáng)脫水及大劑量地塞米松治療，患者無死亡。3例出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷和下丘腦損傷，術(shù)后高熱、尿崩、眼球活動障礙，給予同樣治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論SRMs是顱底腫瘤之一，因其位置深在，手術(shù)操作空間小，暴露困難，周圍有重要的神經(jīng)與血管，如視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等，腫瘤常將這些重要結(jié)構(gòu)推擠甚至包繞，內(nèi)側(cè)型腦膜瘤常侵犯海綿竇，因此給手術(shù)全切除帶來很大困難。目前最主要的治療方法仍是顯微手術(shù)治療，但要達(dá)到腫瘤全切，控制腫瘤復(fù)發(fā)仍需采用個體化策略。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論3.1術(shù)前的全面分析與判斷目前對SRMs的手術(shù)治療入路主要是低位的改良翼點(diǎn)入路、眶顴入路、顴弓翼點(diǎn)入路等。術(shù)前需行全面的分析與判斷方可決定采用何種入路。頭部CT、MRI、全腦數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)可從不同側(cè)面了解腫瘤特點(diǎn)及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，三者應(yīng)結(jié)合起來互相補(bǔ)充。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論本組38例均行CT、MRI檢查，有4例行術(shù)前的DSA檢查，認(rèn)真分析這些信息，充分估計手術(shù)難度，在充分保護(hù)神經(jīng)功能最大限度地切除腫瘤的基礎(chǔ)上，選擇最佳的手術(shù)入路，確定合理的骨質(zhì)磨除范圍。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論本組30例采用低位的改良翼點(diǎn)入路，8例內(nèi)側(cè)型SRMs采用顴弓翼點(diǎn)入路，均達(dá)到滿意的暴露效果；我們認(rèn)為眶顴入路創(chuàng)傷大、費(fèi)時間，故未采用。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論3.2術(shù)中的注意要點(diǎn)⑴盡可能減少對正常腦組織的牽拉:我們通過在術(shù)前腰穿、術(shù)中放腦脊液，術(shù)中放外側(cè)裂池腦脊液，盡量磨除蝶骨嵴，增加手術(shù)的操作空間；處理腫瘤時，待瘤內(nèi)充分減壓后，再分離腫瘤界限，這樣均能減少對正常腦組織的牽拉，減輕術(shù)后反應(yīng)，本組術(shù)中術(shù)野對腫瘤的暴露均滿意。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論⑵術(shù)中的血管處理:根據(jù)磁共振成像血管造影(MRA)或者DSA可初步了解鄰近血管受腫瘤影響后推移方向，術(shù)前熟知患者病變處大血管的走行。術(shù)中血管的分離可采用逆行追蹤法，即在腫瘤內(nèi)側(cè)找到大腦中動脈遠(yuǎn)端，再向血管近端追蹤，直至顯露頸內(nèi)動脈，也可用順行法，即先在床突后方找到頸內(nèi)動脈，然后逐漸向遠(yuǎn)端分離。由于頸內(nèi)動脈與腫瘤間大多有蛛網(wǎng)膜界面，包繞頸內(nèi)動脈的腫瘤剝離并不困難。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論本組均采用順行法分離血管，沿頸內(nèi)動脈主干向遠(yuǎn)端分離過程中，應(yīng)注意保護(hù)由大腦前動脈發(fā)出的穿通支，以及大腦中動脈向內(nèi)側(cè)發(fā)出的深穿支。這些小血管常被拉長，附于腫瘤表面，在顯微鏡高倍視野下，發(fā)現(xiàn)血管后先予保留，待分辨清楚是供血血管還是穿通血管后，再決定是否保留。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論⑶對顱神經(jīng)的處理:腫瘤對視神經(jīng)和動眼神經(jīng)的壓迫往往導(dǎo)致神經(jīng)變薄但多有蛛網(wǎng)膜間隔，分離常不困難，但需注意對營養(yǎng)神經(jīng)的血管的保護(hù)。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)功能麻痹，估計和術(shù)中腫瘤切除時神經(jīng)營養(yǎng)血管的保護(hù)不夠有關(guān)。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論⑷對海綿竇的處理:近年來，隨著顱底外科的發(fā)展和對海綿竇解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，手術(shù)切除侵及海綿竇腫瘤的治療理念發(fā)生了巨大變化[5]，術(shù)中對于僅僅壓迫海綿竇的腫瘤用剝離子容易和海綿竇剝開，但是對于侵潤入海綿竇的腫瘤，腫瘤常與顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈粘連嚴(yán)重，不宜強(qiáng)行切除，以免神經(jīng)功能嚴(yán)重喪失。殘留的腫瘤應(yīng)長期隨訪觀察并根據(jù)具體條件行放射治療[6]。本組2例僅行海綿竇內(nèi)腫瘤的姑息性切除。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3討論總之，SRMs的手術(shù)是極為高難的課題，仍然需要我們不斷的探索和努力。只要充分了解腫瘤與周圍神經(jīng)、血管可能存在的關(guān)系，運(yùn)用熟練的顯微外科技巧，SRMs的手術(shù)治療效果將會不斷地得到改善。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科參考文獻(xiàn)[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:429-445.[2]RimNJ，KimHS，KimSY.A"benign"sphenoidridgemeningiomamanifestingasasubarachnoidhemorrhageassociatedwithtumorinvasionintothemiddlecerebralartery[J].KoreanJRadiol，2008，Suppl:S10-S13.[3]DayJD.Cranialbasesurgicaltechniquesforlargesphenoca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